Area Tematica 6

Piano Triennale Sicurezza Alimentare e Sanità Animale Regione Veneto 2008-2010

Area Tematica 6 “Sicurezza Nutrizionale”

S.I.A.N. Servizi di Igiene Alimenti e Nutrizione delle Aziende U.L.S.S. del Veneto

Aprile 2012

Documento redatto a cura di:

BERNARDI ANNAMARIA Direttore Nefrologia Dialisi e Nutrizione Clinica- Ospedale di Rovigo- ULSS 18-Rovigo

BUZZACARO ELISABETTA Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 4-Alto vic.no CAREGARO LORENZA U.O.C. Dietetica e Nutrizione- Università di Padova

CHILESE SAVERIO Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 4 Alto Vicentino- Thiene

CIBIN MONICA Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 19-Adria CORTESE LUCIA Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 15-Cirttadella-

Camposampiero

COSTA FIORELLA Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 18-Rovigo DE PAOLI NORMA Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 20-Verona DRIGHETTO BARBARA Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 16-Padova FRISO MICHELA Associazione Italiana Celiachia Veneto

GALESSO RICCARDO Regione Veneto- Servizio Sanità Animale e Igiene Alimenti Direzione Prevenzione

PACCAGNELLA AGOSTINO Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica-ULSS 9-Treviso PALLINI PAOLO Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica U.O.C. di

Gastroenterologia-ULSS 12 -Venezia

REBESAN FRANCO Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 5-Arzignano RONZANI GIOVANNI Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica- ULSS 5-Arzignano SCREMIN SILVIA Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 6-Vicenza SPINELLA PAOLO U.O.C. Dietetica e Nutrizione- Università di Padova TESSARI STEFANIA Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 16-Padova TRONCON MARIA LUIGIA Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 2-Feltre VANZO ANGIOLA Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 6-Vicenza Ha collaborato al documento:

SENESI GUIDO Servizio di Nefrologia Dialisi e Nutrizione Clinica- Ospedale di Rovigo-ULSS 18-Rovigo

PREMESSA 9 LA QUALITÀ TOTALE (QT) NELLA RISTORAZIONE

OSPEDALIERA: IGIENICO-SANITARIA, DIETETICO- NUTRIZIONALE, SENSORIALE-ORGANOLETTICA E

COMUNICAZIONALE 11

RUOLI, RESPONSABILITÀ E COMPETENZE IN AMBITO

OSPEDALIERO 16

LINEE DI INDIRIZZO PER LA RISTORAZIONE

OSPEDALIERA 17

INTRODUZIONE 17

EPIDEMIOLOGIA DELLA MALNUTRIZIONE 17

L’ALIMENTAZIONE IN OSPEDALE 19

VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE 21

SCREENING NUTRIZIONALE (L.G. Nazionali) 21

LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO 22

IL MENÙ’ 22

IL PRONTUARIO DIETETICO 24

DIETE RICETTATE 24

SUPPLEMENTAZIONE PER I PAZIENTI SOTTOPOSTI A DIALISI 25

ALLEGATO 1: CRITERI E CARATTERISTICHE PER PREDISPORRE LE DIETE DEL PRONTUARIO

DIETETICO NELL’ADULTO 26

ESEMPIO DI DIETA IPOCALORICA 26

ESEMPIO DI DIETA IPERCALORICA O MEGLIO AD ALTA DENSITÀ CALORICA 26

ESEMPIO DI DIETA IPOPROTEICA 27

ESEMPIO DI DIETA IPOSODICA 27

ESEMPIO DI DIETA CON RIDOTTO APPORTO DI FIBRA ALIMENTARE 28

ESEMPIO DI DIETA PER LE PIÙ FREQUENTI REAZIONI VERSO GLI ALIMENTI (LATTOSIO,

GLUTINE, PROTEINE DEL LATTE 28

ESEMPIO DI DIETA A CONSISTENZA VARIABILE PER DISFAGIA LIEVE 29

ESEMPIO DI DIETA DA RIALIMENTAZIONE NON COMPLICATA DA PATOLOGIA 29

ESEMPIO DI DIETA NUOVO ENTRATO 30

ESEMPI DI SCHEMI DIETETICI 31

DIETA IPOCALORICA DA 1200 KCAL 31

DIETA IPOPROTEICA DA 1800 KCAL 33

DIETA IPOSODICA DA 2000 KCAL 35

DIETA CON RIDOTTO APPORTO DI FIBRE 37

DIETA A CONSISTENZA VARIABILE PER DISFAGIA LIEVE DA 2000 KCAL 39

DIETA DA RIALIMENTAZIONE DA 1600 KCAL 41

DIETA NUOVO ENTRATO DA 1800 KCAL 43

ALLEGATO 2: CRITERI E CARATTERISTICHE PER

PREDISPORRE IL PRONTUARIO PEDIATRICO 45

INTRODUZIONE 45

ESEMPIO DI DIETA PER PAZIENTI IN ETÀ PEDIATRICA 45

TABELLA DEL FABBISOGNO ENERGETICO PER FASCE D’ETÀ 46

TABELLA DEL FABBISOGNO ENERGETICO GIORNALIERO 46

TABELLA DEL FABBISOGNO PROTEICO 47

TABELLE DIETETICHE E GRIGLIE MENÙ PER LE VARIE FASCE DI ETÀ 47

DIETA PER PAZIENTI IN ETÀ PEDIATRICA DA 1300 KCAL 58

ALLEGATO 3: DIETE PER ALLERGIA E INTOLLERANZA 60

INTRODUZIONE 60

INFORMAZIONI SULLA PRESENZA DI SOSTANZE ALLERGENICHE 62

ALLERGIA ALLE PROTEINE DELLE UOVA 63

ALLERGIA ALLE PROTEINE DEL LATTE VACCINO 66

ALLERGIA AI LEGUMI 69

ALLERGIA ALLE ARACHIDI 71

ALLERGIA ALLA FRUTTA A GUSCIO (FRUTTA SECCA 72

ALLERGIA ALLA SOIA 73

INTOLLERANZA AL GLUTINE (CELIACHIA) 74

ALLEGATO 4: CAPITOLATO D'APPALTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE NELLE STRUTTURE OSPEDALIERE

82

PREMESSA 82

TIPOLOGIE DI GARE DI APPALTO 83

ANALISI DEL COSTO PASTO 83

LINEE GUIDA GENERALI PER LA STESURA DI UN CAPITOLATO DI APPALTO 87

CUCINA 87

PERSONALE 88

PRONTUARIO DIETETICO 88

MENÙ 88

GRUPPI DI ALIMENTI 91

TIPOLOGIA ALIMENTI 94

MODALITÀ DI COTTURA DEGLI ALIMENTI 96

CRITERI DI ELABORAZIONE DI UN MENÙ BASE: indicazioni pratiche per la preparazione, distribuzione e

somministrazione dei pasti. 101

TABELLA ESEMPLIFICATIVA PER ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO DEI PARAMETRI QUALITÀ 107

CARATTERISTICHE DI MASSIMA DEGLI ALIMENTI ALLA SOMMINISTRAZIONE O AL CONSUMO 111

ALLEGATO 5: “NUTRIVENDING” 116

LINEE GUIDA PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ NUTRIZIONALE NEI CAPITOLATI D’APPALTO PER DISTRIBUTORI AUTOMATICI DI ALIMENTI E BEVANDE 116

PREMESSA 116

LE ATTIVITÀ: IL MARKETING MIX 116

FORNITURA ALIMENTI 117

FORMAZIONE DEL PERSONALE 118

VISITE E VERIFICHE DEL SERVIZIO 118

CONTROLLI E PENALITÀ 118

MODALITÀ DI AGGIUDICAZIONE 119

TABELLA ESEMPLIFICATIVA PER ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO DEI PARAMETRI QUALITÀ 121

ALLEGATO 6: MONITORAGGIO MALNUTRIZIONE 123

RACCOMANDAZIONI VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE 123

FLOW CHART OPERATIVA PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE 124

NRS: Nutritional Risk Screening 126

MUST: Malnutrition Universal Screening Tool per adulti 127

MNA Mini Nutritional Assessment per anziani 130

ALLEGATO 7: CORSO DI FORMAZIONE DEL PERSONALE DELLE STRUTTURE OSPEDALIERE

ADDETTO ALLA CUCINA ED ALL’ASSISTENZA 131

ESEMPIO 1: DI CORSO DI FORMAZIONE PER IL PERSONALE DELLE STRUTTURE OSPEDALIERE 134

OBIETTIVI FORMATIVI 134

METODO 135

CONTENUTI 135

ESEMPIO 2: CORSO DI FORMAZIONE PER IL PERSONALE DELLE STRUTTURE OSPEDALIERE

(attuato dall’Azienda ULSS 19 di Adria) 136

ALLEGATO 8: PROPOSTA PER LA REALIZZAZIONE DI UN PROGETTO DI EDUCAZIONE ALIMENTARE

DEDICATO AL PERSONALE DIPENDENTE 139 ALLEGATO 9: VALUTAZIONE DEL SERVIZO DI

RISTORAZIONE OSPEDALIERA 141

VALUTAZIONE DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE OSPEDALIERA 141

VALUTAZIONE DI RISULTATO PRESSO I REPARTI/MENSE 142

VALUTAZIONE DEL PARAMETRO TEMPERATURA 144

VALUTAZIONE PARAMETRO GRAMMATURA 145

VALUTAZIONE PARAMETRO SCARTI 148

ESEMPIO DI NON CONFORMITÀ E DELLE RELATIVE AZIONI CORRETTIVE 152

VALUTAZIONE DI PROCESSO PRESSO IL CENTRO COTTURA 154

VALUTAZIONE DELLA GESTIONE DELLE DIETE SPECIALI PRESSO IL CENTRO COTTURA E

PRESSO IL REPARTO/MENSA 156

ALLEGATO 10: SCHEDE DEI PRODOTTI 167

PREMESSA

Al fine di favorire interventi di prevenzione nutrizionale nella produzione alimentare e nella ristorazione collettiva, la Regione Veneto ha costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare con il compito di redigere documenti di indirizzo nell’ambito della ristorazione scolastica, delle strutture residenziali extraospedaliere e delle strutture ospedaliere.

Nell'ambiente ospedaliero si svolgono e si intersecano tra loro molte attività diverse, e la ristorazione non può costituire un fatto a sé stante, ma deve integrarsi nel complesso funzionamento di tutta la struttura.

Negli ospedali italiani vengono distribuiti ogni anno circa 240 milioni di pasti comprensivi di colazioni, pranzi e cene. Garantire la loro sicurezza e qualità nutrizionale è necessario per garantire l’effettiva tutela della salute di ogni paziente. Una migliore qualità della nutrizione in ospedale deve passare soprattutto attraverso un processo mirato di riorganizzazione e miglioramento dei sistemi deputati alla gestione della ristorazione ospedaliera e/o con la definizione di capitolati di appalto in grado di garantire medesima elevata qualità.

Per ciò che riguarda la gestione della ristorazione ospedaliera in appalto, è bene rammentare come la loro assegnazione sia generalmente basata più sulla logica del miglior prezzo che sull’ attenzione della qualità del prodotto e del servizio offerto. Troppo spesso il menù è unico ed imposto al paziente senza una visione terapeutica, mentre i tempi e luoghi dell’alimentazione del malato rispondono alle esigenze dell’organizzazione ospedaliera piuttosto che a quelle del degente.

Uno dei principali problemi che la ristorazione ospedaliera deve affrontare è il rischio di malnutrizione del paziente ricoverato. Sebbene i motivi per la ridotta assunzione del cibo siano i più vari, spesso riconducibili alla stessa patologia che ha indotto il ricovero (es. neoplasie del tratto enterico), ai digiuni imposti dal personale medico in previsione di accertamenti clinici (es. digiuni in fase di diagnostica strumentale) o interventi chirurgici, non di rado la scarsa qualità del cibo offerto può diventare concausa di un digiuno con peggioramento dello stato di nutrizione.

I dati della letteratura evidenziano come il 40-50% dei soggetti ricoverati sia a rischio di malnutrizione all’ingresso in ospedale e come in un terzo di questi lo stato nutrizionale peggiori con la degenza, provocando un aumento dei tempi di ospedalizzazione o di riabilitazione. Le conseguenze più eclatanti sono l’incremento delle complicanze da malnutrizione, della mortalità, la riduzione della qualità di vita del paziente e l’aumento dei costi a carico del Servizio Sanitario.

Il presente documento, dedicato all’organizzazione del servizio di ristorazione delle strutture ospedaliere, si propone di fornire un supporto metodologico flessibile e adattabile alle differenti realtà per affrontare e migliorare le criticità in tale ambito.

Esso comprende:

- linee guida per la gestione del servizio di ristorazione ospedaliera e per l'appalto a strutture specializzate

- linee di indirizzo tecnico-scientifico per gli aspetti dietetico nutrizionali, mediante la realizzazione di tabelle dietetiche

diversificate per fasce di età e per tipologia di dieta (comune, standard e speciale personalizzata) (Allegati:1,2,3)

- indicatori essenziali per la stesura del capitolato d'appalto per l’affidamento del servizio di ristorazione ospedaliera (Allegato 4)

- linee guida per la valutazione del rischio nutrizionale nei pazienti ospedalizzati (Allegato 6)

- valutazione del servizio di ristorazione ospedaliera. (Allegato 9)

Correlato a quanto esposto, sono anche allegate:

- linee di indirizzo per migliorare la qualità nutrizionale (nutrivending) dei distributori automatici di alimenti e bevande presenti in ambito ospedaliero;

(Allegato 5)

- un esempio di corso di formazione per il personale delle strutture ospedaliere addetto alla cucina ed all’assistenza; (Allegato 7)

- proposte per progetti di educazione alimentare destinate al personale dipendente (es. per le mense aziendali); (Allegato 8)

Si è ritenuto utile, inoltre, fornire dei suggerimenti per quanto concerne il servizio di ristorazione offerto al personale dipendente e ad utenti non degenti (es: donatori di sangue), nonché quello prestato in sede congressuale o nei lunch nutrizionali.

La qualità ottimale della nutrizione in ambito ospedaliero è prerequisito per ogni altro tipo di trattamento terapeutico e con tale importanza deve essere presa in considerazione.

Assessore alle politiche sanitarie della Regione

Veneto Luca Coletto

LA QUALITÀ TOTALE (QT) NELLA RISTORAZIONE OSPEDALIERA: IGIENICO-SANITARIA, DIETETICO- NUTRIZIONALE, SENSORIALE-ORGANOLETTICA E COMUNICAZIONALE

Da uno studio PIMAI ( Projet Iatrogenic Malnutrition in Italy) del 2005 che ha coinvolto 13 strutture ospedaliere in 13 regioni per un campione di 1830 soggetti è emerso che il vitto ospedaliero è il parametro maggiormente percepito dal paziente ricoverato, che gli attribuisce significati che vanno oltre il mero aspetto alberghiero.

Gli attori del processo del sistema qualità sono:

 I pazienti ricoverati e i loro famigliari che devono conoscere le modalità di esecuzione del servizio e l’eventuale terapia dietetica prescritta, rispettandola al pari di una reale terapia.

 Il personale dedicato all’assistenza sanitaria e i Responsabili Sanitari che devono essere consci che :

 ogni paziente deve essere valutato con apposito screening nutrizionale

 la malnutrizione interferisce con il recupero accrescendo i tempi di degenza e i costi di dell’assistenza sanitaria

 ogni trattamento nutrizionale nei soggetti malnutriti riduce le complicanze e i tempi di degenza

 tutti i pazienti hanno diritto a soddisfare i loro fabbisogni nutrizionali

 i pasti serviti devono soddisfare le esigenze organolettiche

 Il Governo politico della sanità a livello regionale e locale che deve rendersi conto che si possono generare ingenti risparmi economici sulla spesa sanitaria tramite il controllo della malnutrizione e il soddisfacimento delle esigenze nutrizionali ed organolettiche dei pazienti ospedalizzati.

La sorveglianza sulla ristorazione collettiva è quindi un’attività assai importante, complessa e funzionale a più obiettivi quali la tutela dell’igienicità del pasto ma anche dell’equilibrio nutrizionale e della qualità organolettica.

Nell’ambito della Ristorazione Collettiva la filosofia della Qualità Totale, quindi, prevede la soddisfazione dei seguenti standard di:

- sicurezza igienica, - supporto nutrizionale,

- coerenza clinica con gli obiettivi terapeutici (clinico - terapeutico) - qualità sensoriale del pasto

- completezza del servizio anche sotto l’aspetto comunicativo.

- qualità ambientale

La gestione della Qualità Totale, quindi, riguarda l’insieme di questi aspetti sopraindicati che rappresentano un concetto che prevede il coinvolgimento di tutto il sistema operativo.

La sorveglianza igienico-sanitaria e quella nutrizionale rappresentano due aspetti sinergici del medesimo sistema di gestione dietetico-nutrizionale, finalizzato a una buona assistenza nutrizionale; infatti, talune decisioni (dietoterapia, supplementazioni, N.A.) sono dettate dai risultati dei processi clinico-nutrizionali (es. esito dello screening per la valutazione del rischio di malnutrizione) ma anche dalle evidenze fornite dagli indicatori di qualità del sistema. Ad esempio, l'inappetenza o un basso gradimento del vitto, con

conseguente rifiuto di pietanze, è presupposto di probabili carenze nutrizionali che certamente incidono sulle cause della malnutrizione ospedaliera e sull’outcome clinico del paziente ricoverato.

Ai fini della qualità igienico-sanitaria, secondo le normative comunitarie vigenti (“Pacchetto Igiene”), è necessario definire i processi e gli indicatori atti a verificare il rispetto della sicurezza alimentare. Per il monitoraggio è necessario avvalersi di specifici indicatori di processo: es. applicazione e verifica del sistema HACCP, controllo delle temperature, dei programmi di sanificazione degli ambienti e delle attrezzature, verifica delle grammature, verifica dei tempi di trasporto e stazionamento del vitto rispetto alla tempistica prevista, giudizio sulla tempistica e sulla organizzazione della distribuzione (carrelli, stoviglie, utensili e vassoi etc.). Tali indicatori permettono di verificare se le attività programmate sono state effettivamente realizzate.

Ai fini della qualità nutrizionale sarà necessario verificare se il parametro malnutrizione viene monitorato periodicamente (NRS 2002, MUST, MNA), se esistono nelle cartelle cliniche informazioni circa lo stato di nutrizione e se, una volta individuati i pazienti a rischio malnutrizione, ci sono dei piani di trattamento con verifica periodica dei risultati con indicazione della dieta prescritta, dell’effettivo apporto di cibo (anamnesi alimentare, valutazione degli scarti), così come gli eventuali supporti nutrizionali (N.A.).

Per il monitoraggio è necessario avvalersi di specifici indicatori di risultato: es.

rapporto tra pasti distribuiti a temperatura di somministrazione corretta e totale pasti, pasti con grammature corrette/totale dei pasti, totale pietanze non consumate/totale pietanze erogate; n° di pietanze gradite/n° totale di pietanze erogate, etc. Tali indicatori permettono di verificare se l'insieme dei risultati ottenuti abbiano prodotto il raggiungimento degli obiettivi.

Ai fini della coerenza clinica con gli obiettivi terapeutici sarà necessario definire gli obiettivi terapeutici in dettaglio ed in base alla priorità clinica coordinare un intervento nutrizionale adeguato che deve assolutamente spaziare da una nutrizione per os ad una nutrizione artificiale (entrale e/o parenterale). Se si sceglie l’ alimentazione spontanea per os, bisogna tenere conto che in ospedale questa verrà eseguita per pochi giorni in genere e che i cardini della sana alimentazione in ospedale non hanno un ruolo vincolante perché subordinati alla brevità del tempo di permanenza, all’ esigenza di garantire un’azione rapida nei confronti della malnutrizione ed alla situazione clinica e psichica del paziente. Tali considerazioni vanno tenute presenti soprattutto nei pazienti affetti da patologie gravi ed invalidanti che richiedono interventi terapeutici molto intensi e spesso gravati da effetti collaterali.

Le caratteristiche sensoriali del piatto in termini di palatabilità (aroma-gusto- consistenza), ma anche in relazione alle caratteristiche estetiche (aspetto- colore), di presentazione dello stesso, alle modalità di erogazione del servizio ed alle caratteristiche ambientali in cui si svolge, sono un elemento che condiziona fortemente l’accettazione da parte dei consumatori, incidendo fortemente sulla copertura dei fabbisogni nutrizionali. Importante è quindi anche la rilevazione degli scarti presenti presso il carrello e nel piatto del paziente. Quello che avanza dal carrello dopo la distribuzione è importante perché permette di valutare l’adeguatezza della porzione e la coerenza tra la

porzione inviata dalla cucina e quella distribuita dall’operatore. Quello che avanza nel piatto dopo il consumo da parte del paziente è importante perché ci permette di valutare la quantità di alimenti consumati dall’ospite e la coerenza tra la porzione distribuita dall’operatore e quella consumata dal paziente.

Gli “scarti” costituiscono un costo di termini di salute perché determinano la non copertura dei fabbisogni nutrizionali ed interferiscono sul processo di terapia, ma costituiscono un indiscusso “spreco” anche in termini economici sia direttamente che indirettamente.

In un ospedale tipo di 600 p.l. la stima del costo annuo del cibo sprecato è di circa 136.000 euro (fonte: Corriere della sera 8/2/2010).

Un’indagine precedente condotta nei principali ospedali di Parigi nel 2004 ha rilevato che il 40% del cibo preparato per i pazienti viene gettato via, perché consumato parzialmente (non gradito o non adatto ai pazienti) o richiesto ma non servito per problemi organizzativi (pazienti già dimessi o in regime di digiuno). Analoghi risultati si sono ottenuti in indagini svolte presso ospedali di Danimarca e Regno Unito; in quest’ultimo Paese il costo dello spreco del vitto ospedaliero è stato quantificato in 200 milioni di euro/anno.

I motivi del rifiuto e quindi dello scarto possono essere vari:

 gastronomici (alimenti cucinati male/non graditi, porzione abbondante, monotonia dei piatti, odore sgradevole, alimenti poco conditi),

 organizzativi (non è stato chiesto al paziente cosa volesse mangiare, insufficiente aiuto al pasto, non corrispondenza con prenotazione, temperatura inadeguata, assenza al momento del pasto, ambiente caotico),

 clinici (scarso appetito, dolore, nausea, vomito, dieta restrittiva poco gradita, indicazione medica a non mangiare),

 mancanza di informazioni date ai pazienti sul ruolo degli alimenti e delle preparazioni che spesso vengono modulate solo sulle esigenze cliniche e quindi possono risultare molto differenti da quelle abitualmente consumate e spesso non gradite e non accettate perché non comprese.

L’Audit Commission del governo inglese ha messo in luce le situazioni che più frequentemente causano un’insufficiente assunzione alimentare nei ricoverati:

 cibo caldo servito freddo;

 somministrazione di cibo scelto dal personale e non dal paziente;

 mancata fornitura del cibo scelto dal paziente per errori nella distribuzione;

 paziente incapace di utilizzare le posate, di aprire gli involucri o di portare il cibo alla bocca;

 pasti “disturbati” dalla visita medica o da esami diagnostici.

Tale valutazione rappresenta un momento di estrema importanza nella gestione degli aspetti nutrizionali dei pazienti, sia per la valutazione e il monitoraggio dello stato nutrizionale sia per l’impostazione di un adeguato supporto nutrizionale. A tale scopo possono essere impiegati strumenti di rilevazione anche di semplice utilizzazione e lettura quali, ad esempio, questionari semi-quantitativi in grado di valutare se l’assunzione da parte del paziente degli alimenti previsti dalla dieta è totale o parziale.

Un aspetto spesso poco considerato è quello della comunicazione nei confronti dell’utenza.

Per il servizio di Ristorazione Ospedaliera, la Carta del Servizio è il "biglietto da visita" della struttura, va stilata e aggiornata periodicamente dalla Direzione Sanitaria e dalla Direzione Amministrativa ospedaliera (o Servizio Economato) in accordo con la ditta di ristorazione se la gestione è esterna. Deve contenere almeno:

 menù, per i degenti/fruitori, completo anche di piatti speciali per i giorni festivi e/o nei quali la tradizione locale preveda il consumo di cibi particolari con la descrizione degli alimenti, modalità e tempi di prenotazione e distribuzione dei pasti

 ubicazione dei luoghi dedicati e adeguatamente attrezzati al consumo dei pasti per gli utenti non immobilizzati a letto al fine di favorire la convivialità

 presenza nella struttura di associazioni di volontariato e loro impegno con indicazione delle figure (professionali/familiari/di volontariato) e relative modalità di attivazione, che assistono l’utente incapace di alimentarsi autonomamente

 indicazione degli orari di visita per gli esterni (familiari ecc..)

 indicazione dell’eventuale presenza di una mensa per i dipendenti e i visitatori con orari, modalità di prenotazione e accesso, menù e relativi costi, presenza o meno di distributori automatici di alimenti (scelta

“guidata” degli alimenti con attenzione a quelli nutrizionalmente corretti presenti all’interno del dei distributori)

La Carta va consegnata all'utente all' atto dell' ammissione nella struttura, in formato cartaceo di rapida consultazione; si può prevedere, inoltre, la consultazione on-line sul sito web della struttura.

Si potrà prevedere una rilevazione della qualità percepita da parte dell’utenza esterna riguardo la modalità di preparazione dei pasti, la qualità organolettica del cibo, la presenza di piatti tipici della tradizione gastronomica, la varietà dei piatti proposti e la possibilità di scelta.

Come previsto dal Decreto Interministeriale n.135 dell’ 11.04.2008 (G.U. n.

107 del 08.05.2008) del Ministero dell’ Ambiente, della Tutela del Territorio e del Mare, di concerto con i Ministeri dello Sviluppo Economico, dell’Economia e delle Finanze e dal Decreto 25.07.2011 (G.U. n. 220 del 21.09.2011) del Ministero dell’ Ambiente, della Tutela del Territorio del Mare, tutti gli Enti Pubblici sono invitati ad adottare pratiche di Green Public Procurement (G.P.P.), in modo da favorire gli approvvigionamenti di prodotti e servizi meno dannosi per l’ambiente e la salute.

Per quanto riguarda le modalità di approvvigionamento esistono oggi pregevoli esperienze inerenti l’introduzione di criteri ecologici e sociali nelle procedure di acquisto di beni e servizi da parte delle pubbliche amministrazioni. Un esempio sono gli acquisti pubblici verdi (Green Public Procurement), acquisti che perseguono obiettivi di sostenibilità ambientale con scelte di prodotti provenienti da agricoltura biologica o da lotta integrata, eco-certificati o del commercio equo e solidale e che considerano, inoltre, nei processi, l’impatto dei mezzi di trasporto, la quantità e la tipologia degli imballaggi, la quantità e il tipo di smaltimento dei rifiuti.

Un altro esempio interessante che coniuga aspetti di sostenibilità ambientale, legame con il territorio e sostegno all’economia locale, è l’utilizzo di prodotti locali attraverso convenzioni con fornitori di zona, in un processo definito filiera

corta o chilometri zero che, accorciando le distanze tra luogo di produzione e consumo, determina un minor utilizzo di sistemi di trasporto, imballaggio, energia, minor numero di passaggi, con evidenti effetti sull’ambiente. Scelte di questo tipo attivano processi di tipo partecipativo, percorsi di salvaguardia dell’ambiente e sostegno all’economia locale e inoltre determinano una maggiore responsabilità e controllo sociale con ricadute in termini di salute sulla collettività.

Ultimo elemento ma non meno importante, di recente introduzione nei capitolati di gara è quello dell'audit. L'audit è uno strumento organizzativo di grande importanza in quanto costituisce il sottosisterna di controllo e regolazione dell' intero sistema di gestione. L'audit può essere definito come un "processo strutturato per la raccolta delle informazioni sull' efficienza, efficacia e affidabilità del sistema di gestione del rischio al fine di pianificare le azioni correttive e più generalmente per determinare un continuo miglioramento delle prestazioni".

Lo svolgimento regolare degli audit può venire programmato con tre modalità tra loro interconnesse.

L'audit interno di miglioramento ha lo scopo di verificare costantemente che le metodologie ed i processi trasmessi al personale attraverso la formazione vengano attuati in fase di esecuzione del servizio. Tale audit deve essere effettuato dal responsabile della qualità o dal capo servizio della ditta di ristorazione contraente.

L'audit programmatico del risultato ha lo scopo di verificare che il livello di qualità del servizio erogato corrisponda agli standard prefissati. Deve essere svolto da personale dell'azienda sanitaria in collaborazione con personale della ditta di ristorazione contraente.

L’audit autoreferenziale o esterno ha lo scopo di verificare la corrispondenza dei risultati ottenuti con gli audit programmatici mediante la verifica da parte di un organo indipendente rispetto alle parti. Ciò può avvenire mediante i comitati consultivi misti (audit autoreferenziale) o mediante organi accreditati (audit esterno).

Si può concludere dunque che la gestione del servizio di ristorazione ospedaliera in particolare con esternalizzazione richiede un costante impegno sia da parte dell' azienda sanitaria sia da parte del contraente al fine di ottenere servizi del livello qualitativo atteso. Si consiglia di utilizzare delle checklist (lista di controllo) come elenco completo di cose da controllare e verificare. Tale metodo permette di non dimenticare nulla nella verifica e di portare a termine l’attività con particolare attenzione e in modo minuzioso. La checklist è lo strumento per la "verifica procedurale" del processo stesso e serve a segnalare le eventuali non conformità, per poi andare a individuare le azioni correttive.

È evidente che una appropriata redazione del capitolato di gara, preciso e trasparente sui livelli di qualità attesi, e del successivo contratto, consente di predisporre gli strumenti di controllo che saranno fondamentali nella fase esecutiva del contratto stesso e che, se correttamente e costantemente verificati, consentiranno all'azienda sanitaria di ottenere adeguati riscontri in tema di qualità del servizio di ristorazione secondo la logica della qualità totale che comprende aspetti igienico-sanitari, dietetico-nutrizionali, sensoriali- organolettici e di comunicazione e che prevede competenze e ruoli diversificati all’interno della struttura sanitaria.

RUOLI, RESPONSABILITÀ E COMPETENZE IN AMBITO OSPEDALIERO

Direzione Generale Direzione Sanitaria

 Scelta tipologia del Servizio di ristorazione

 Programmazione di investimenti e risorse

 Controllo complessivo sul Servizio

 Sorveglianza sul buon andamento della ristorazione

 Ruolo di collegamento tra l’utenza e i vari Servizi preposti

Direzione Medica e/o Servizio (UO) di

Dietetica e

Nutrizione Clinica

 Partecipazione alla stesura del capitolato d’appalto

 Elaborazione Prontuario Dietetico ospedaliero

 Rilevazione qualità percepita tramite l’utilizzo di questionari e interviste ai pazienti in collaborazione con la Direzione Sanitaria

 Sorveglianza nutrizionale integrando gli aspetti clinici con quelli ristorativi

 Valutazione rischio nutrizionale e impostazione intervento dietoterapico

 valutazione periodica degli scarti, della conformità del menù e delle grammature adottate

 Sorveglianza igienica degli alimenti

 Stesura di indicazioni nutrizionali e/o dietetiche specifiche da consegnare al paziente al momento della dimissione

Servizio

Approvvigionamenti

 Stesura dei capitolati d’appalto per i servizi di ristorazione

 Recepimento dei verbali di non conformità inoltrati dagli operatori e invio delle eventuali penali alla ditta

 Gestione non conformità

 Congruità della spesa corrente

Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione (alcune della attività

elencate possono essere svolte anche

dalla Direzione Medica Ospedaliera)

 Attività di vigilanza e controllo in conformità con le normative vigenti

 Registrazione delle strutture (centri cottura, cucine) come previsto dai Regolamenti CE (pacchetto igiene)

 Controllo igienico sanitario e verifica del piano autocontrollo (HACCP)

 Campionamento di alimenti e bevande

 Indagine epidemiologica in caso di episodi di tossinfezione

 Informazione ed educazione sanitaria abbinata all’igiene degli alimenti e delle preparazioni alimentari

 Controllo sulla qualità nutrizionale dell’intero servizio di ristorazione (capitolato d’appalto, derrate alimentari, modalità cottura, conformità menù, grammature adottate)

 Consulenza sui capitolati per i servizi di ristorazione sia in fase di elaborazione che di aggiudicazione

Servizio di Ristorazione

 Svolgimento del Servizio nel rispetto della normativa vigente e degli impegni contrattuali

 Elaborazione menù standard e personalizzati

 Offerta di prodotti-pasto nella logica di un sistema di qualità

 Rispetto delle grammature nell’elaborazione dei piatti del menù standard e dei menù dietoterapici

 Applicazione di criteri di manipolazione e preparazione degli alimenti che garantiscano la sicurezza nutrizionale

 Formazione/aggiornamento costante del personale addetto al servizio di ristorazione ospedaliera

 Interazione con gli altri Servizi

LINEE DI INDIRIZZO PER LA RISTORAZIONE OSPEDALIERA

INTRODUZIONE

Nel redigere le linee di indirizzo per la ristorazione ospedaliera, il gruppo di lavoro si è posto come obiettivo principale quello di fornire uno strumento utile alle strutture sanitarie per un’efficace ed appropriata attuazione del servizio. A tal fine sono stati definiti metodi di lavoro, ruoli, responsabilità, procedure gestionali e operative che, pur rispettando le norme ed i vincoli di budget, non trascurino l’importante ruolo dell’alimentazione adeguata nella persona ricoverata, in stretta correlazione con la sua patologia.

La persona malata in ospedale è il centro cui tutte le attività devono convergere in modo sinergico per contribuire al raggiungimento degli obiettivi terapeutici e per garantire la soddisfazione dei bisogni della persona stessa.

Questa vision del ruolo della ristorazione determina la necessità di:

a) far crescere sensibilità ed attenzione alle reali esigenze degli utenti per offrire un servizio qualitativamente appropriato, efficace ed efficiente;

b) garantire la sicurezza alimentare in modo completo ed integrato;

c) far crescere la consapevolezza che la ristorazione è parte essenziale delle cure fornite, ha quindi funzione terapeutica e deve essere adattata alla patologia e alla fascia di età cui è destinata;

d) integrare la ristorazione nella complessità organizzativa dell’Ospedale, garantendo aiuto al personale che lavora in Ospedale e che opera nell’assistenza sanitaria (migliorare la comunicazione e la collaborazione);

e) garantire collaborazione e dialogo con i servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica per predisporre strategie di intervento terapeutico flessibili e finalizzate alla singola situazione, nel rispetto dei vincoli di budget;

f) instaurare un dialogo efficace e proficuo con “il territorio”, inteso sia come cultura e tradizioni locali, sia come ambiente ecologico da rispettare ma soprattutto come ambito dove la persona malata vive e continua il percorso terapeutico iniziato in ospedale e quindi luogo dove si continuerà a curare e nutrire;

g) predisporre una comunicazione adeguata con gli utenti, (ad es.esempio con la Carta del Servizio).

EPIDEMIOLOGIA DELLA MALNUTRIZIONE

Numerosi studi hanno dimostrato che la prevalenza di malnutrizione calorico- proteica nell'ambito della popolazione ospedaliera sia tra il 20 e il 50%

(Edington J, Boorman J, Durrant ER, Perkins A, Giffin CV, James R, et al.

Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England. The Malnutrition Prevalence Group. Clin Nutr 2000;19:191–5; Correia MI, Campos AC. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN

study. Nutrition 2003;19:823–5; Thomas DR, Zdrowski CD, Wilson MM, et al.

Malnutrition in subacute care. Am J Clin Nutr 2002;75:308e13; Lazarus C, Hamlyn J. Prevalence and documentation of malnutrition in hospitals: A case study in a large private hospital setting. Nutr Diet 2005;26:41e7; Naber TH, Schermer T, de Bree A, et al. Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its association with disease complications. Am J Clin Nutr 1997;66:1232e9; Vanderwee K, Clays E, Bocquaert I, Gobert M, Folens B, Defloor T Malnutrition and associated factors in elderly hospital patients: A Belgian crossectional, multi-centre study. Clin Nutr. 2010 Jan 22. [Epub ahead of print];Mould J. Nurses “must control of the nutritional needs of stroke patients Br J Nurs 2009 dec 10-2010 Jan 13; 18(22):1410-4), sia variabile in relazione alle caratteristiche della patologia e vi sia un deterioramento dello stato nutrizionale entro due settimane dall’ammissione in ospedale nel 60%

circa dei ricoverati (Kyle UG, Schneider SM, Pirlich M, et al. Does nutritional risk, as assessed by Nutritional Risk Index, increase during hospital stay? A multinational population-based study. Clin Nutr 2005; 24:516e24; McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994;308:945e8). La malnutrizione è stata associata ad un aumento della morbidità e mortalità, prolungamento della degenza e dei costi sanitari (Gallagher-Allred CR, Voss AC, Finn SC, et al. Malnutrition and clinical outcomes: the case for medical nutrition therapy. J Am Diet Assoc 1996;96:361e6 [369]; Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Combined analysis of the effects of oral nutritional supplements and enteral tube feeding, Disease- related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Wallingford:

CABI Publishing; 2003. p. 276e87).

Lo stato di malnutrizione dovrebbe essere prevenuto in fase di pre- ospedalizzazione con adeguati counseling nutrizionali, che considerino la patologia di base. La malnutrizione, una volta instaurata, può essere ridotta utilizzando la dietetica tradizionale eventualmente associata all’uso di integratori orali (forniti durante l’ospedalizzazione in fase precoce) o con il supporto della nutrizione artificale. La riduzione della malnutrizione porta ad un miglioramento dell'outcome clinico, purché sia precocemente diagnosticata e correttamente gestita (Edington J, Boorman J, Durrant ER, Perkins A, Giffin CV, James R, et al. Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England. The Malnutrition Prevalence Group. Clin Nutr 2000;19:191–5;

Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M, Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003;22:415–21; S.E. Campbell, A. Avenell and A.E. Walker for the TEMPEST group Assessment of nutritional status in hospital in-patients Q J Med 2002;

95: 83-8)

In Italia circa il 50% dei pazienti ricoverati risulta malnutrito (30,7% per malnutrizione per difetto e 21,0% per eccesso). Il rischio globale di malnutrizione per difetto è del 28.6% con percentuali più alte in ambito medico (33.6%) rispetto ai contesti chirurgici (22.8%).( L.Lucchin, A. D’Amicis, MG Gentile et al. - A nationally representative survey of hospital malnutrition: the Italian PIMAI (Project: Iatrogenic MAlnutrition in Italy). - Mediter J Nutr Metab. 2009; 2: 171- 179)

Fra i fattori che concorrono al peggioramento dello stato nutrizionale durante il ricovero, la palatabilità del vitto ospedaliero gioca un ruolo importante. È opportuno però precisare che l’anoressia o l’alterata percezione sensoriale scatenate dalla malattia stessa possono incidere negativamente, peggiorando lo stato di malnutrizione con conseguente aumento della mortalità. Pertanto il paziente inappetente può essere indotto ad alimentarsi offrendo pietanze appetibili e a lui gradite.

L’ALIMENTAZIONE IN OSPEDALE

In ambito ospedaliero si osserva l’esasperazione del concetto di dualismo tra nutrizione (intesa come introduzione per via naturale o artificiale di calorie, macro e micro-nutrienti trascurando gli aspetti culinari, culturali, sociali e simbolici del cibo) ed alimentazione (intesa come introduzione di alimenti in risposta a stimoli fisici e psichici quali fame ed appetito). A differenza della nutrizione, infatti, l’alimentazione assume un valore emozionale in grado di influenzare comportamenti, abitudini e relazioni a loro volta modificate dalla malattia; di conseguenza interagisce inevitabilmente con le dinamiche organizzative di un reparto ospedaliero.

L’alimentazione è un bisogno primario e, in condizioni fisiologiche, un adeguato stato di nutrizione è una condizione essenziale per il benessere dell’organismo.

Lo stato nutrizionale, infatti, influenza il decorso delle malattie e condiziona la qualità della vita.

Considerando gli effetti benefici di una corretta alimentazione e ricordando l’elevata percentuale di pazienti denutriti (o malnutriti) negli ospedali europei, il Comitato dei Ministri del Consiglio d’Europa (2003) raccomandava ad ogni Stato membro di stilare proprie linee guida sull’alimentazione e sulla terapia nutrizionale degli ospedali.

Questo ha portato all'istituzione dal 2005 del “Nutrition Day in European Hospitals” : un audit multicentrico tra gli ospedali europei per valutare in un giorno prefissato gli introiti alimentari e la loro influenza sulla prognosi dei pazienti ricoverati (.Research Project: Nutrition Day in European Hospitals.

Available at: www.nutritionday.org. Accessed May 31^st, 2010.

http://www.nutritionday.org)

I dati Italiani relativi al 2010 dimostravano come il 63,8% avesse una dieta ospedaliera “standard”, mentre il 14,3% utilizzasse una dieta personalizzata.

Il campione dimostrava inoltre che il 38% fosse nutrito artificialmente, prevalentemente per via enterale.

Il 43,9% dei pazienti aveva perso peso negli ultimi 3 mesi (pre-ricovero) mentre il 9,27% aveva avuto un aumento del proprio peso.

Durante il ricovero il 33,9% aveva mangiato da metà a un quarto rispetto a quanto previsto, prevalentemente per uno stato di anoressia o inappetenza; il 18% non aveva mangiato nulla. Fra le cause del digiuno andavano segnalati gli esami strumentali o gli interventi chirurgici (14,7%). Il 16,25% non aveva mangiato tutto per una scadente percezione (odore o gusto) del cibo sia legata alla qualità del cibo stesso che alle modifiche sensoriali prodotte dalle terapie in atto (es. sensazione di amaro da chemioterapia).

In tale contesto, la ristorazione ospedaliera acquisisce un ruolo fondamentale.

Attraverso l’elaborazione di pietanze appetibili e ben presentate il paziente potrebbe essere stimolato ad alimentarsi nel modo corretto, soddisfacendo, quindi sia l’aspetto nutrizionale che alimentare.

È opportuno precisare però che questo è un compito tutt’altro che semplice.

In ospedale, per quanto paradossale possa sembrare, l’alimentazione sana ed equilibrata è ancora un obiettivo secondario rispetto alla priorità di coprire fabbisogni nutrizionali profondamente modificati dalla malattia che ha determinato il ricovero. L’obiettivo principale dell’alimentazione in ospedale è che il paziente mangi in maniera adeguata in modo che l’equilibrio tra calorie e proteine introdotte sia adeguato alla spesa energetica e/o al catabolismo indotto dalla malattia acuta in atto. Se questo equilibrio non fosse raggiunto, la conseguente malnutrizione potrebbe interferire in modo negativo sul processo di guarigione.

Nella Regione Veneto i ricoveri negli ospedali pubblici per acuti hanno una durata media di 7,6 giorni; si calcola che al paziente vengano forniti i pasti per un intervallo di tempo massimo di 4 giorni (condizioni del paziente, anoressia, dolore, farmaci anoressizzanti, digiuni per esami diagnostici, interventi). Da ciò risulta evidente come, nella maggior parte dei casi, per ottenere una adeguata assunzione calorico-proteica sia indispensabile

“integrare” (con l’uso di integratori alimentari) o “sostenere”, con una nutrizione artificiale totale o parziale, l’alimentazione orale. (Rapporto annuale sull’attività di ricovero anno 2009 - Ministero della Salute (http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1491_allegato.pdf) D’altro canto studi recenti (indicati in letteratura con il termine “Reverse epidemiology”) dimostrano come consigli ed obiettivi nutrizionali consoni per la persona sana (ridurre l’eccesso ponderale, ridurre il carico di lipidi con la dieta, ecc.) non solo non siano utili per le persone con patologia cronica, ma addirittura possano costituire elemento di ulteriore danno alla salute. (K.

Kalantar-Zadeh, TB Horwich, A. Oreopulus et al. Risk factor paradox in wasting diseases – Curr Opin. Clin. Metab. Care 2007; 10 (4) 433-42; TE Corner, A Rieder – Obesità Paradox or riverse epidemiology: is high body weight a protective factor for various chronic conditions. Dtsc Med Wochenschr 2010;

135 (9): 413-418; K. Kalantar-Zadeh, K Block, MH Humphreys et al. – Reverse epidemiology of cadiovascular risk factors in maintenance dialysis patientes – Kideny Int 2003; 63 (3) 793-808).

La priorità, dunque, per i pazienti ricoverati è quella di coprire i fabbisogni nutrizionali con l’utilizzo di qualsiasi mezzo a nostra disposizione. È perciò necessario che la ristorazione ospedaliera faccia propria la filosofia di utilizzare proposte nutrizionali modulari (con uso della dietetica tradizionale) da integrare, quando clinicamente necessario, con la terapia nutrizionale di tipo artificiale: quest’ultima deve essere realizzata “ad personam” in relazione allo stato di malattia ed alla capacità cognitiva del paziente, pur contraddicendo con frequenza i principi di sana e buona alimentazione tipici dell’individuo sano.

Affinché quanto riferito non sia esclusivamente una teoria, è necessario che ogni ospedale abbia specifiche modalità di rilevazione del rischio nutrizionale (screening codificati) e sia in grado di monitorare la qualità e la quantità degli

“scarti” in modo da mettere in relazione la fase clinica con quella gestionale della ristorazione ospedaliera.

VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE

Al momento del ricovero, ogni paziente dovrebbe essere pesato e misurato in altezza. Queste due semplici misure permetterebbero di classificare il paziente in base all’Indice di Massa Corporea (kg/m²). Un ospedale che non sia in grado di misurare periodicamente il peso del paziente (es. una volta alla settimana dal giorno del ricovero) non dovrebbe ottenere adeguata certificazione perché nessuna terapia, basata sul peso o sulla superficie corporea, potrebbe essere attuata in maniera adeguata.

Al paziente in sottopeso dovrebbe essere fornita sempre una consulenza dietologica per una valutazione degli introiti calorico-proteici e per stabilire la capacità reale di assunzione del cibo.

Le linee di indirizzo del Ministero della Salute attribuiscono queste attività alle UUOO di Dietetica e Nutrizione, laddove esistono, ma ovviamente sono procedure che devono e possono essere attuate da tutte le unità operative ospedaliere, previo adeguato training.

Sia per la valutazione dello stato di nutrizione (es BMI o, in maniera più complessa mediante Malnutrizion Universal Screening Tool) che per la rilevazione degli scarti provenienti dai reparti esistono procedure codificate che dovrebbero rientrare nel piano di accreditamento di un ospedale. In tal senso si muovono anche le linee di indirizzo del Ministero della Salute, approvate dalla conferenza stato-regioni, che invitano le strutture ospedaliere, tramite i Servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica, laddove esistano o tramite le Direzioni Mediche, a rilevare ed elaborare dati epidemiologici per programmare interventi e strategie utili ad attuare la “governance clinico nutrizionale”.

SCREENING NUTRIZIONALE

Nel 2002 l’Education and Clinical Pratice Committee dell’ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) ha elaborato il documento Guidelines for Nutrition Screening 2002 con lo scopo di fornire linee guida in merito allo screening del rischio nutrizionale, attraverso strumenti applicabili a diversi contesti (comunità, ospedale, popolazione anziana) e basati su evidenze validate.

� Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) per adulti residenti in comunità (v. allegato 6)

Lo scopo del MUST, che è stato sviluppato principalmente per essere usato nelle comunità, è di identificare la malnutrizione sulla base di conoscenze circa l’associazione tra stato nutrizionale deteriorato ed alterazioni funzionali.

Questo strumento è stato recentemente esteso ad altri contesti di cura, inclusi gli ospedali, dove si è riscontrata un'elevata attendibilità tra operatori-rilevatori e una notevole validità predittiva (durata della degenza, mortalità).

� Nutritional Risk Screening (NRS) per pazienti ricoverati in ospedale (v.

allegato 6).

Lo scopo è determinare la presenza di malnutrizione ed il rischio di svilupparla in ambiente ospedaliero. Il NRS contiene i componenti nutrizionali del MUST e, in aggiunta, il grado di severità di malattia come responsabile delle maggiori richieste nutrizionali. Anche l’età viene inclusa come un fattore di rischio nell’anziano.

� Mini Nutritional Assessment (MNA) nell’anziano (v. allegato 6)

Lo scopo del MNA è di identificare la malnutrizione e il rischio di svilupparla negli anziani ricoverati in strutture di riposo, in case di cura ed in ospedale.

Questo strumento è in grado di identificare il rischio di malnutrizione nella maggior parte degli anziani ed è ancora più utile per identificare la malnutrizione nel suo stadio iniziale. Include infatti anche aspetti fisici e mentali, che frequentemente riguardano lo stato nutrizionale dell’anziano, così come un questionario sull’alimentazione.

Per attuare tale test occorrono meno di 10 minuti per paziente e la sua utilità è stata dimostrata dall’impiego di questa metodica in un ampio numero di studi.

LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO IL MENÙ’

Ogni Azienda Sanitaria dovrà possedere menù e una raccolta di singole ricette con analisi bromatologica completa, sulla base delle seguenti indicazioni generali:

-strutturazione almeno su 2/4 settimane a rotazione (tenendo presente i tempi medi di degenza di pazienti acuti e non acuti);

-stagionalità:autunno-inverno, primavera-estate;

-descrizione analitica delle ricette con precisazione quantitativa dei singoli ingredienti;

-capacità di formulare menù diete speciali;

-capacità di garantire all’occorrenza pasti alternativi per richieste etniche, etico-religiose e/o culturali;

-adozione del modello alimentare mediterraneo, con apporto consistente di cereali e loro derivati (es.: pasta, riso, polenta, ecc.) con apporto sostanziale di legumi, verdure, frutta e di olio extravergine di oliva. L'impiego di carni rosse e bianche sarà all'occorrenza ridimensionato a favore di altre fonti proteiche quali: pesce, uova e formaggi.

La giornata alimentare, salvo altra indicazione clinica, dovrà essere così articolata:

-Colazione:20% calorie totali giornaliere -Pranzo:40% calorie totali giornaliere -Cena: 40% calorie totali giornaliere

Vedi esempio giornata alimentare di vitto comune per pazienti adulti (pag 90) I singoli pasti devono prevedere un’equilibrata ripartizione tra i vari principi nutritivi. Ad eccezione delle patologie per le quali è necessario una differente ripartizione dei nutrienti.

Al paziente dovrà essere assicurato, se necessario, uno spuntino di metà mattina e/o di metà pomeriggio. Esso dovrà essere effettuato con alimenti facilmente consumabili e gestibili dal paziente stesso (scelti tra quelli previsti dal dietetico), purché fornito tramite distribuzione personalizzata o tramite distributori automatici di cibo e bevande presenti in struttura sanitaria.

Per garantire una adeguata idratazione, soprattutto nei confronti di pazienti fragili (anziani, bambini), va prevista la distribuzione di bevande calde e fredde durante la giornata.

In tal senso è opportuno ricordare che la disidratazione nell’anziano ha conseguenze spesso gravi. A causa di un fisiologico calo del senso della sete o di complicanze neurologiche, psichiche o motorie, queste persone non assumono spontaneamente liquidi a sufficienza; oltre a ciò, situazioni particolari quali, difficoltà deglutitorie (disfagia), diarrea, vomito e febbre, patologie come diabete o lieve insufficienza renale e alcune terapie farmacologiche, aumentano il fabbisogno idrico.

Per garantire un adeguato apporto di liquidi si consiglia pertanto:

-far assumere almeno 1 litro e mezzo di acqua al giorno possibilmente sotto forma anche di bevande varie

-organizzare almeno due somministrazioni giornaliere di idratazione tra i pasti principali offrendo bevande tiepide o calde, senza zucchero o poco zuccherate quali tisane, tè leggero, acqua, camomilla, caffè d’orzo ecc…

-far in modo che ad ogni pasto principale il degente assuma almeno mezzo litro di liquidi

-accompagnare la somministrazione della terapia farmacologica con un abbondante bicchiere d’acqua.

-limitare le bevande eccessivamente zuccherate e non eccedere con le bibite gassate che danno senso di pienezza gastrica e apportano calorie;

eventualmente può essere suggerito il consumo di acqua leggermente frizzante -incentivare l’uso di frutta e verdura di stagione.

IL PRONTUARIO DIETETICO

Esso rappresenta la raccolta delle diete standardizzate, a composizione definita, disponibili in ambito ospedaliero, per poter pianificare ed ottimizzare l’alimentazione delle persone ricoverate.

Scopo del prontuario dietetico ospedaliero è quello di rendere più facile e consapevole la “prescrizione” terapeutica, per soddisfare le esigenze nutrizionali delle persone ricoverate.

In sintesi il prontuario dietetico deve contenere:

Una serie di schemi dietetici (diversamente definito come “vitto comune”,

“dieta libera”, “dieta fisiologica ed equilibrata”, “dieta standard”) indicati in tutte quelle condizioni patologiche che non richiedono un trattamento dietetico particolare. Un ospedale di buona qualità, tra le sue diete standard dovrebbe avere, per ogni pasto, almeno un “piatto del giorno” con caratteristiche di elevata appetibilità e almeno altre 3 alternative sia per il primo (a base di carboidrati) che per il secondo (a base di prodotti proteici); dovrà avere contorni variegati (“crudi” e “cotti”) e possedere frutta di stagione e dessert;

Una serie di schemi dietoterapeutici adatti a specifiche patologie (diete speciali) con composizione bromatologica definita; queste diete, che non richiedono ricettazione specialistica ma che rientrano tra le diete prescrivibili dal personale del reparto, devono comprendere almeno le seguenti:

 Dieta ipocaloria

 Dieta ipercalorica

 Dieta ipoproteica

 Dieta iposodica

 Dieta con ridotto apporto di fibra

 Dieta per le più frequenti reazioni verso gli alimenti (lattosio, glutine, proteine del latte)

 Dieta a consistenza variabile per disfagia

 Dieta da rialimentazione non complicata da patologia

 Dieta per pazienti di età pediatrica

 Dieta “Nuovo entrato”

DIETE RICETTATE

Ognuna delle diete suddette, così come eventuali altri schemi dietetici che richiedono specifica personalizzazione su base clinica, dovranno essere calcolate sulle effettive necessità cliniche del malato, tenendo conto dei suoi fabbisogni calorico-nutrizionali o di una specifica patologia di base. Esse devono essere prescritte dal medico, elaborate dal dietista ed allestite utilizzando grammature, alimenti e modalità di preparazione specifici. Devono essere anche confezionate sotto la supervisione di personale competente e specializzato (es. dietista), in una cucina dietetica dedicata, all’interno della cucina ospedaliera o dell’azienda appaltatrice.

Particolare attenzione dovrà essere prevista anche per le esigenze personali del paziente dettate dal suo modo di pensare individuale, dalla sua cultura, dalle sue credenze e dalla sua religione, purché questi non siano in contraddizione

con la salvaguardia dello stato nutrizionale, ovvero non interferiscano sulla prognosi di malattia. L’ospedale potrà cercare di rispettare queste singole esigenze nei limiti concessi dall’organizzazione, dalle disponibilità e dai vincoli che le prestazioni di diagnosi e cura, prioritarie su ogni altro aspetto, impongono.

SUPPLEMENTAZIONE PER I PAZIENTI SOTTOPOSTI A DIALISI

I pazienti con insufficienza renale cronica sono pazienti ad alto rischio di malnutrizione. La maggior parte dei pazienti in dialisi si reca nelle UUOO di Nefrologia e Dialisi periodicamente dal proprio domicilio e vi rimane per il tempo necessario (alcune ore) per eseguire la procedura: non sono pazienti ricoverati.

Alla fine della procedura dialitica, tutti i Centri forniscono un piccolo spuntino che deve essere previsto nel capitolato. Il piccolo pasto va considerato come integrazione all’alimentazione standard in soggetti malnutriti e come mezzo per interrompere il digiuno prima del rientro a casa che in alcune situazione può richiedere tempi lunghi (disponibilità ambulanze, distanza casa –centro di dialisi).

ALLEGATO 1: CRITERI E CARATTERISTICHE PER PREDISPORRE LE DIETE DEL PRONTUARIO DIETETICO NELL’ADULTO

ESEMPIO DI DIETA IPOCALORICA

Definizione Ogni dieta che copre solo in parte i fabbisogni energetici cercando nel limite del possibile di fornire in modo equilibrato macro , micro ed oligonutrienti

A chi prescrivere questa tipologia di dieta Persone che hanno necessità per la loro situazione clinica di perdere peso corporeo

Caratteristiche

 Si prevede in genere di togliere da 400 ad un massimo di 600 kcal dalla dieta, rispetto al fabbisogno giornaliero

 Alta frequenza di pesce e carni bianche

 Alta frequenza di verdura e frutta di stagione

 Riduzione dei glucidi semplici e relativo aumento di zuccheri complessi a lento assorbimento

 Bassa frequenza di insaccati, scelti fra quelli a minore contenuto lipidico

 Bassa frequenza di formaggi, scelti tra i tipi non stagionati e/o a minore contenuto lipidico

 Preparazione e cottura dietetica degli alimenti Per i sistemi di preparazione e cottura vedi pag. 96 Precauzioni Non è prudente scendere al di sotto di 1200 kcal perché

sarebbe impossibile fornire in modo adeguato micro ed oligonutrienti

Annotazioni

Anche se questa non rientra tra quelle fortemente ipocaloriche come nel caso delle Low Calorie Diet , non permette nel medio-lungo termine una copertura ottimale di tutti i fabbisogni

È pertanto consigliabile prescriverla per non più di 15 giorni sotto stretto controllo medico e con un programma definito di visite e controlli di laboratorio

ESEMPIO DI DIETA IPERCALORICA O MEGLIO AD ALTA DENSITÀ CALORICA

Definizione Dieta che fornisce più calorie di quelle necessarie a coprire i fabbisogni, con la caratteristica di un volume degli alimenti ridotto

A chi prescrivere questa tipologia di dieta Indicata per pazienti malnutriti con scarso appetito e con facile saziabilità

Caratteristiche Pasti di piccolo volume, con alimentazione frazionata in più spuntini

Precauzioni Monitorare la compliance alla dieta in quanto spesso questi pazienti non riescono ad assumere quanto previsto nella loro giornata alimentare.

Annotazioni Se non si ottiene una buona compliance va valutata la opportunità di utilizzare supplementazione per os e/o una nutrizione artificiale parziale o totale.