Allegato A
I candidati dovranno altresì indicare sulla busta il concorso a cui si partecipa
Al Direttore Generale Università degli Studi di Roma
“Foro Italico”
Direzione Affari Generali e Risorse Umane P.zza Lauro de Bosis, 15 00135 ROMA Il/La sottoscritto/a _________________________(1) codice fiscale __________________________
chiede di partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami, per il conferimento di n. 1 posto di categoria C posizione economica C1 area tecnica, tecnico-scientifica ed elaborazione dati con rapporto di lavoro a tempo indeterminato, per le esigenze dell’Amministrazione Centrale – Area Infrastrutture e Sicurezza dell’Università degli Studi di Roma “Foro Italico”, riservato esclusivamente a favore dei soggetti disabili di cui all’art. 1 e 8 della Legge n. 68/99, il cui avviso è pubblicato nella Gazzetta Ufficiale – 4° serie speciale – n …….. del ……..
A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76, D.P.R. 445/2000)
Dichiara
Ai seni degli artt. 19, 19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000
1) di essere nat …. il ……… a ………. (Prov.
…………..)
2) di risiedere in ……… (Prov. ………..) in Via ……….. n ……… CAP
………. Tel ………..
3) di essere in possesso della cittadinanza italiana o di altro paese
dell’Unione Europea
………
4) di aver adeguata conoscenza della lingua italiana (se cittadino membro dell’Unione Europea);
5) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ……….
(Prov. ………..), in caso di mancata iscrizione o cancellazione dalle liste
medesime, specificare i motivi
………..
6) di appartenere alla seguente categoria di cui all’art. 1 della legge 12.03.1999, n. 68 (indicare la categoria ) come risulta dalla certificazione allegata ………..
……… . 7) di essere scritto nell’elenco del collocamento obbligatorio di cui all’art. 8
della legge 68/99 presso
………...
………
8) di non avere riportato condanne penali e di non avere in corso procedimenti penali ed amministrativi per l’applicazione di misure di sicurezza o di prevenzione, né di avere a proprio carico precedenti penali iscrivibili nel casellario giudiziario ai sensi dell’art. 686 del c.p.p.
In caso contrario, indicare la data del provvedimento e l’autorità giudiziaria che lo ha emesso (indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono giudiziale, non menzione, ecc.) e di
procedimenti penali pendenti
……….
9) di essere idoneo a svolgere l’attività prevista all’art. 1 del presente bando di concorso compatibilmente con la propria situazione di disabilità;
10) di essere in possesso del titolo di studio previsto per la partecipazione al concorso (specificare l’Istituto, la data di conseguimento e la votazione riportata):
Diploma in ……….…..
conseguito presso l’Istituto………
in data……….
con votazione o giudizio………
11) di essere in regola con gli obblighi militari;
12) di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale ai sensi dell’art. 127, lett. d) T.U. approvato con D.P.R. 10.01.1957 n. 3 per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
13) di aver/di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni e le causa di eventuali risoluzioni di precedenti rapporti di pubblico impiego (2); ……….
………
14) di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza di cui all’art. 8 del bando di concorso (3)
………
15) di avere effettuato il versamento di € 20,00 (venti/00) a favore di questa Università degli Studi di Roma “Foro Italico” – P.zza Lauro de Bosis, 15- 00135 Roma sul conto corrente:
Istituto Cassiere: BANCA POPOLARE DI SONDRIO filiale: 153 - ROMA - AGENZIA 15 FARNESINA
PAES
E CIN EUR CIN ABI(Banca) CAB(Banca) CONTO CORRENTE
IT 92 B 05696 03215 000004910X56
IBAN:IT92B0569603215000004910X56 BIC/SWIFT: POSOIT22XXX
CONTO DI TESORERIA N° 0178121
Indicando sulla causale “Contributo partecipazione concorso pubblico Area Infrastrutture e Sicurezza.”. Il contributo non sarà rimborsabile per la partecipazione al concorso stesso.
15) di avere necessità dei seguenti ausili e/o tempi aggiuntivi, ai sensi dell’art. 20 della L. 104/92
(come risulta da allegata certificazione)
………...
………
………
Il sottoscritto dichiara di allegare:
1) copia fotostatica di un documento, sottoscritto, in corso di validità 2)copia della ricevuta di versamento di 20,00 €.
e i seguenti titoli valutabili:
□ n. __ titoli in originale
□ n. __ titoli in copia con allegata la dichiarazione di conformità agli originali (Allegato B).
□ n. __ titoli in dichiarazioni sostitutive di atto notorio e di certificazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28.12.2000 n. 445 relative ai titoli valutabili (Allegato C)
Il sottoscritto elegge, ai fini del concorso il proprio domicilio in
Via……….. n. ………Città
………..
Prov. ……….. CAP……… telefono ………..; cell.
……….
Indirizzo di posta elettronica
……….
impegnandosi a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione.
Dichiara di essere consapevole che l’Amministrazione non assume nessuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario o per le dispersioni di comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del concorrente o da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento dell’indirizzo indicato nella domanda, né per gli eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore.
Dichiara inoltre di essere consapevole che l’Università degli Studi di Roma
“Foro Italico” può utilizzare i dati contenuti nella presente dichiarazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione (D.Lgs 196/2003, art. 189)
Data, ……….. Firma
………..
Allegati:
(1)Le candidate coniugate dovranno indicare, nell’ordine, il cognome da nubile, il nome proprio e il cognome del coniuge.
(2)Indicare le pubbliche amministrazioni, il tipo di servizio, la durata e le eventuali cause di risoluzione del rapporto di impiego.
(3)Indicare l’eventuale possesso di uno o più titoli a parità di valutazione, come previsto dal presente bando.
