INAIL SEDE DI TERNI Via F.TURATI 18/20 05100 TERNI
OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA PER IL CONFERIMENTO DI N.2 INCARICHI DI COLLABORAZIONE ESTERNA COME ODONTOIATRA – DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE ex art 46/47 DPR 445/2000.
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
Nato a _________________________________________________ il __________________
Residente in _______________________ Via ______________________________________
Tel. Cell. _______________ @MAIL: ________________________
DICHIARA
di voler partecipare alla procedura comparativa per l’effettuazione delle prestazioni odontoiatriche indicate nell’avviso pubblico in oggetto, presso lo studio ove esercita la professione, sito in _______________________________________________________, per la seguente zona (vedere avviso pubblico):_____________________________________
A tale scopo PRENDE ATTO ED ACCETTA IN OGNI SUA PARTE L’AVVISO PUBBLICO oggetto della presente domanda e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, previste dall’art.76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 nonché di quelle amministrative conseguenti,
DICHIARA
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m. di essere attualmente in possesso dei seguenti requisiti:
di non trovarsi in conflitto di interesse e incompatibilità con riferimento all’incarico da conferire;
di non essere titolare di un rapporto di lavoro subordinato presso Ente pubblico o privato con divieto di esercizio di attività libero professionale;
di essere in regola con tutte le norme che disciplinano la professione esercitata;
l’assenza di situazioni comportanti l’incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione;
di non aver subito da parte di una Pubblica Amministrazione risoluzione di contratto per inadempimento negli ultimi cinque anni;
di non aver contenziosi civili e amministrativi pendenti nei confronti dell’I.N.A.I.L.;
di non trovarsi in stato di interdizione legale ovvero di interdizione temporanea dagli uffici direttivi delle persone giuridiche e delle imprese;
di non essere mai stato destituito né dispensato da pubbliche amministrazioni;
Firma del dichiarante _________________________________
Pag.1
di non aver riportato condanne penali e di non essere stato oggetto di provvedimenti a carico riguardanti l’applicazione di misure di prevenzione, decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziario;
di non essere indagato o imputato in procedimenti penali in corso;
di non essere sottoposto a misure di prevenzione e quant’altro previsto dalle leggi antimafia;
di godere dei diritti politici e civili ;
di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli stati membri dell’unione europea, indicare quale ;
di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
laurea in _________________________________________________________________ conseguita c/o __________________________ il _____________ voto ______________ specializzazione in _________________________________________________________ conseguita c/o _________________________ il _____________ voto ________________
di essere abilitato all’esercizio della professione di odontoiatra a decorrere dal _________;
di essere iscritto all’Albo degli Odontoiatri della provincia di ____________________ al nr.
____________________________________________ dal ____________________
che il suddetto Albo ha costituito una specifica cassa previdenziale con obbligo di versamento contributivo: SI NO
l’insussistenza di errori o inadempienze nell’ambito della propria attività, per effetto dei quali ne sia conseguita l’inabilitazione all’esercizio dell’attività stessa o sia in corso procedura di accertamento delle suddette infrazioni;
di essere in possesso del seguente codice fiscale: _________________________________
di essere titolare di Partita IVA n°: ____________________________________________
di aver fatto opzione al competente Ufficio Iva per il regime fiscale agevolato (art. 13 legge 388/2000) SI NO
oppure
di avere aderito al regime fiscale dei “contribuenti minimi” di cui all’art. 1 comma 96 della legge finanziaria 2008: SI NO
di rispettare la riservatezza dei dati, delle situazioni o di quanto venga a conoscere in conseguenza dell’opera svolta ai sensi anche del D.Lgs. 196/2003, e d’impegnarsi a non divulgare dette informazioni, anche al fine scientifico e/o di studio, senza preventiva autorizzazione scritta dell’INAIL.
Infine il sottoscritto DICHIARA di essere consapevole che i dati forniti saranno utilizzati ai fini del presente incarico e comunque nel rispetto del D.lgs n. 196/2003 s.m., quindi, ne autorizza il trattamento da parte dell’I.N.A.I.L. – SEDE DI TERNI e si impegna a comunicare le variazioni che dovessero intervenire nelle situazioni sopra indicate - nel periodo di vigenza dell’incarico, se
Firma del dichiarante _________________________________
Pag.2
conferito – o nel periodo di vigenza della graduatoria.
La presente dichiarazione è costituita di n. 3 pagine (apporre la propria firma su tutte le pagine).
Si allega alla presente domanda, A PENA DI ESCLUSIONE se non allegate:
Copia semplice fotostatica del documento d’ identità in corso di validità
Curriculum formativo e professionale
Copia delle documentazioni e certificazioni comprovanti il curriculum professionale e formativo posseduto e prodotto
IN FEDE
Luogo e data____________________
Firma Leggibile ________________________________
Firma del dichiarante _________________________________
Pag.3
