ALLEGATO 3 dichiarazione sostitutiva di certificazione PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA GIUGNO 2013
PER IL CONFERIMENTO DI INCARICO DI
MEDICO AUTORIZZATO PER LA SORVEGLIANZA MEDICA DEL PERSONALE ESPOSTO A RADIAZIONI IONIZZANTI
PRESSO I CENTRI MEDICO-LEGALI INAIL DELLA SARDEGNA (autodichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000)
Il sottoscritto _________________________________ nato a _________________________ il ___________
residente nel Comune di __________________________ Provincia ________ in Via _______________________________, in qualità di ____________________________
con sede in Via ______________________________ del Comune di __________________ Provincia __________ codice fiscale ___________________ Partita Iva n. ________________
consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti
DICHIARA
– di essere in possesso di diploma di laurea in medicina e chirurgia;
- di essere iscritto negli elenchi di cui all’art. 88 D. Lgs. 230/1995 e successive modifiche e integrazioni.
E, inoltre, dichiara:
– il possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell'Unione europea;
– il godimento dei diritti civili e politici;
– l'assenza di condanne penali o di provvedimenti a carico riguardanti l'applicazione di misure di prevenzione, decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
– l'assenza di procedimenti penali in corso, per quanto a conoscenza dell'interessato;
– di non avere in corso provvedimenti penali pendenti collegati a inadempienze nell’ambito della propria attività, per effetto dei quali possa conseguire l’inabilitazione all’esercizio dell’attività stessa;
– l’insussistenza di incompatibilità circa l’esecuzione dell’attività di cui all’oggetto;
– l’assenza di situazioni comportanti l’incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;
– non aver subito da parte di una Pubblica Amministrazione risoluzione di contratto per inadempimento negli ultimi cinque anni;
– di essere in regola con le norme disciplinanti l’attività in oggetto;
– di dare garanzia di reperibilità e copertura durante la prestazione da svolgere;
– di avere visionato tutta la documentazione di procedura e di accettare integralmente e senza riserve prescrizioni, condizioni e oneri in essa contenuti;
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– di rispettare la riservatezza su dati e situazioni di cui venga a conoscenza in conseguenza dell’opera svolta, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, e di impegnarsi altresì a non divulgare detti elementi, anche al fine scientifico, senza un esplicito e preventivo assenso dell’Inail.
E, inoltre, se dipendente di Pubblica Amministrazione, dichiara:
– di essere autorizzato dalla propria Amministrazione di appartenenza allo svolgimento delle prestazioni di che trattasi.
AI FINI DELLA VALUTAZIONE DELLE DOMANDE, DICHIARA:
1
VALUTAZIONE CURRICULA FORMATIVI MAX PUNTI
30
1.a. Tesi specialistica su argomenti attinenti ai profili oggetto della presente valutazione
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10 punti
1.b. Master e corsi di specializzazione universitaria attinenti l'ambito del servizio oggetto della presente selezione I. ________________________________________
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II. ________________________________________
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III. ________________________________________
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5 punti per ogni master o corso di specializzazione
1.c. Altri corsi attinenti l'ambito del servizio oggetto della presente selezione
I. ________________________________________
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II. ________________________________________
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III. ________________________________________
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2 punti per ogni master o corso di specializzazione
1.d. Seminari e/o convegni nazionali con valore di credito formativo
I. ________________________________________
________________________________________
II. ________________________________________
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0,10 punti per ogni seminario e/o convegno
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III. ________________________________________
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2
VALUTAZIONE ESPERIENZE LAVORATIVE ANALOGHE MAX PUNTI
40
2.1. Presso strutture INAIL
Specificare di seguito, tipo incarico, data inizio e fine e i dati dell’INAIL committente.
I. ________________________________________
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II. ________________________________________
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III. ________________________________________
________________________________________
IV. ________________________________________
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V. ________________________________________
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VI. ________________________________________
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VII. ________________________________________
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5 punti x anno
2.2. Presso strutture pubbliche
Specificare, di seguito, tipo incarico, data inizio e fine e i dati del committente.
I. ________________________________________
________________________________________
II. ________________________________________
________________________________________
III. ________________________________________
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IV. ________________________________________
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V. ________________________________________
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VI. ________________________________________
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VII. ________________________________________
3 punti x anno
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2.3. Presso strutture private (anche non accreditate SSN)
Specificare, di seguito, tipo incarico, data inizio e fine e i dati del committente.
I. ________________________________________
________________________________________
II. ________________________________________
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III. ________________________________________
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IV. ________________________________________
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V. ________________________________________
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VI. ________________________________________
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VII. ________________________________________
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1 punto x anno
Tutte le autodichiarazioni/autocertificazioni sono successivamente verificabili dall’INAIL e, per i servizi analoghi svolti dovrà essere elencato: tipo incarico, data inizio e fine e dati del committente, specificando se trattasi di Ente pubblico o privato accreditato, presso il quale si è svolto l’incarico.
In fede: ________________________ _____________________________
(data) (firma)
Il firmatario dichiarante allega alla presente fotocopia del proprio documento di identità valido a tutti gli effetti di legge.
In fede: ________________________ _____________________________
(data) (firma)
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