Pagine elettroniche

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Pagine elettroniche

Speciale Linee Guida: le linee guida NICE, AAP e PREDICT per la bronchiolite

La linea guida integrata attività motoria, attività sedentarie e sonno nei primi 5 anni di vita

Si può prevedere e modificare il comportamento delle persone nei confronti dell’ambiente?

Punizioni corporali: una pratica educativa in declino?

I poster degli specializzandi (4° parte) - “Da Tabiano a Parma...”, 14-16 febbraio 2019

Settembre - Ottobre 2019 / Vol. 26 n.5

Poster pag. p.1 L’articolo del mese pag. am.1 Ambiente & Salute pag. a&s.1 Documenti pag. d.2 Newsletter pediatrica pag. n.4

In questo numero:

Caspar David Friedrich, Monaco in riva al mare, 1808-1810 (particolare)

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Pagine elettroniche di Quaderni acp Settembre - Ottobre 2019 / Vol. 26 n.5

Newsletter pediatrica ACP

n.1 Psicoterapia sull’educazione alla gestione dell’asma ai n.1 genitori riduce gli accessi al PS nei figli asmatici:

n.1 un RCT

n.2 Inquinanti ambientali in gravidanza e associazione con n.1 lo sviluppo di disturbi dello spettro autistico: i dati di n.1 un ampio studio di coorte canadese

n.3 Esposizione a pesticidi nell’ambiente e disturbi dello n.1 spettro autistico: uno studio caso controllo

n.4 Speciale Linee Guida: le linee guida NICE, AAP e n.1 PREDICT per la bronchiolite

n.5 Linea guida clinica dell’American Academy of

n.1 Pediatrics (AAP) per la diagnosi, gestione e prevenzio- n.1 ne della bronchiolite 2014

n.6 Linea guida australiano-neozelandese (PREDICT) per n.1 la bronchiolite 2019

n.7 Linea guida per la bronchiolite del National Institute n.1 for Health and Care Excellence (NICE) 2015

n.8 Cochrane Database of Systematic Review: revisioni n.1 nuove o aggiornate settembre-ottobre 2019

Documenti

d.1 Report Osservatorio GIMBE sui trasferimenti di valore n.1 dall’industria farmaceutica a operatori e organizzazioni n.1 sanitarie

n.1 Commento a cura di Sergio Conti Nibali

d.2 La linea guida integrata attività motoria, attività seden- n.1 tarie e sonno nei primi 5 anni di vita

n.1 Commento a cura di Stefania Manetti

d.3 Il Rapporto dell’AIFA 2018 sulla sorveglianza degli n.1 effetti avversi delle vaccinazioni

n.1 Commento a cura di Rosario Cavallo

Ambiente & Salute

a&s.1 Si può prevedere e modificare il comportamento delle a&s.1 persone nei confronti dell’ambiente?

L’ Articolo del Mese

am.1 Punizioni corporali: una pratica educativa in declino?

am.1 Commento a cura di Costantino Panza

Poster congressi

p.1 Poster specializzandi (4° parte)

p.1 “Da Tabiano a Parma...”, 14-16 febbraio 2019

Narrare l’immagine

ni.1 Caspar David Friedrich, Monaco in riva al mare, ni.1 1808-1810

ni.1 Descrizione a cura di Cristina Casoli ni.1 Impressioni di Laura Mauri e Fabio Capello

Direttore Michele Gangemi Coordinatore Costantino Panza Comitato editoriale Laura Brusadin Claudia Mandato Maddalena Marchesi Costantino Panza Patrizia Rogari Giacomo Toffol Collaboratori Gruppo PuMP ACP Gruppi di lettura della Newsletter Pediatrica Redazione di Quaderni acp

Presidente ACP Federica Zanetto

Progetto grafico ed editing Programmazione web Gianni Piras

Internet

La rivista aderisce agli obiettivi di diffusione gratuita della letteratura medica ed è disponibi- le integralmente all’ indirizzo:

www.acp.it/pagine-elettroni che

Redazione

redazione@quaderniacp.it

Electronic pages Quaderni ACP index (number 5, 2019) ACP Paediatric Newsletter

n.1 Psychotherapy for parents in the management of asthma reduces access to the emergency in asthmatic children: an RCT n.2 Environmental pollutants in pregnancy and association with the development of autism spectrum disorders: data from a large Canadian cohort study

n.3 Exposure to pesticides in the environment and autism spectrum disorders: a case control study

n.4 Special Guidelines: NICE, AAP and PREDICT guidelines for bronchiolitis

n.5 Clinical guideline of the American Academy of Pediatrics (AAP) for the diagnosis, management and prevention of bronchiolitis - 2014

n.6 Australian-New Zealand guideline (PREDICT) for bronchiolitis - 2019

n.7 Guideline for bronchiolitis from the National Institute for Heal- th and Care Excellence (NICE) - 2015

n.8 Cochrane Database of Systematic Review: new and updated revisions september-october 2019

Documents

d.1 GIMBE Observatory Report on Value Transfers from the Pharmaceutical Industry to health professionals and organiza- tions. Comment by Sergio Conti Nibali

d.2 The integrated guideline on motor activity, sedentary activities and sleep in the first 5 years of lifes

Comment by Stefania Manetti

d.3 The 2018 AIFA Report on the surveillance of adverse effects of vaccinations. Comment by Rosario Cavallo

Environment & Health

a&s.1 Can we predict and change people’s behavior towards the ni.1 environment?

Article of the month

am.1 Corporal punishment: a declining educational practice?

Congress Posters

p.1 “Da Tabiano a Parma...” (fourth part) Telling the image

ni.1 Caspar D. Friedrich, Monaco in riva al mare, 1808-1810ni.1 ni.1 Description by Cristina Casoli

ni.1 Impression of Laura Mauri e Fabio Capello

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Newsletter Pediatrica

Psicoterapia sull’educazione alla gestione dell’asma ai genitori riduce gli accessi al PS nei figli asmatici: un RCT

Uno studio dell’asma, corretto dal punto di vista metodologico, che mette in luce come nella gestione di una patologia cronica per ottenere buoni risultati occorre prendersi cura anche degli aspetti psicologici dei caregiver. Anche se il follow-up è limitato a 6 mesi chi riceve un ciclo breve di psicoterapia ACT riduce di un quinto gli accessi in PS, inoltre migliora il benessere psicologico dei genitori.

Psychotherapy for parents in the management of asthma re- duces access to the emergency in asthmatic children: an RCT A methodologically correct study on asthma highlights on how it is necessary, in the taking care process of a chronic disease, to con- sider the psychological aspects of the caregiver. Even if the follow up is limited at 6 months, a brief ACT psychotherapy reduced ac- cesses in the emergency ward to one-fifth and it also improved the psychological wellbeing of parents.

Metodo

Obiettivo (con tipo studio)

Valutare l’efficacia di un ciclo breve di terapia cognitivo comportamentale (ACT) (Box 1) per i genitori in associazione all’educazione usuale per l’asma dei figli, nel migliore la gestione dell’asma attraverso un aumento della flessibilità psicologica.

P^opolazione

Sono stati valutati 1.727 bambini con i loro genitori, di questi 302 sono risultati eleggibili e 168 (84 versus 84) allocati secondo i seguenti criteri:

- criteri di inclusione: madre o padre, caregiver principale del bambino, di età compresa tra i 18 e i 65 anni, in grado di parlare Cantonese, con residenza ad Hong Kong per almeno i successivi 6 mesi e accessibile via email o telefono. Il bambino doveva avere età compresa tra i 3 e i 18 anni, diagnosi di asma registrata (secondo la International Classification Diseases) e convivente con il genitore;

- criteri di esclusione: partecipazione ad altri studi sull’asma, patologia congenita, ossigeno-dipendenza, epilessia, deficit di attenzione o iperattività, autismo, sindrome di Down, paralisi cerebrale o ritardo psicomotorio.

- setting: due strutture ambulatoriali di due cliniche di malattie respiratorie pediatriche di un ospedale pubblico di Honk Kong.

I^ntervento

84 genitori hanno effettuato 4 sessioni settimanali a piccolo gruppo (6-8 partecipanti) di 90 minuti di Acceptance and Com- mitment Therapy (ACT), adattata e testata in un precedente studio pilota per l’asma, e 30 minuti di educazione usuale per la

gestione dell’asma nei bambini, sovrapponibile a quella dei controlli. L’intervento era effettuato da un’infermiera con esperienza in counselling e cure pediatriche che aveva effettuato un training di 5 giorni sull’ACT. E’ stata considerata e valutata fidelity dell’intervento (Box 2), infatti: l’infermiera lavorava sotto la su- pervisione settimanale di un ricercatore ACT e di uno psicologo.

Ogni sessione era videoregistrata e veniva discussa con i revisori.

L’aderenza al protocollo è stata giudicata buona per la maggior parte delle sessioni.

Controllo

84 genitori hanno effettuato un incontro di 2 ore di educazione usuale alla gestione dell’asma (secondo il Global Initiative Y. Chong, Y. Mak, S.Leung et al.

Acceptance and Commitment Therapy for Parental Management of Childhood Asthma: An RCT Pediatrics 2019, 143(2), 1-16

Box 1

Che cos’è l’Acceptance and Commitment Therapy (ACT) L’ACT è una psicoterapia cognitivo comportamentale basata sulla consapevolezza: prendere coscienza dell’esperienza interiore del qui e ora senza valutazione o giudizi per ottenere una modificazio- ne profonda delle relazioni che abbiamo con i pensieri disfunzio- nali e le emozioni negative. Promuove il cambiamento e il benessere sviluppando abilità di contatto consapevole con il momento presente e motivando all’impegno attraverso un aumento della flessibilità psicologica, la competenza che permette di adattarsi in maniera efficace alle situazioni che si devono affrontare.

E’ una tecnica EBM e ad oggi vi sono oltre 280 studi randomizza- ti e controllati su ACT, che coinvolgono quasi 33.000 partecipanti, praticamente in tutte le principali aree della salute mentale e comportamentale, e anche in molte aree sociali e ricreative e 40 meta-analisi di questa letteratura, di cui undici solo nell’ultimo anno.

Si basa su 3 concetti principali:

1. la sofferenza psicologica è normale e adattativa;

2. non è possibile sbarazzarsi volontariamente della propria sofferenza psicologica ma si può cercare di non incrementarla;

3. si può vivere la vita con traiettorie personali (“valori”) impe- gnandosi nel momento presente e per farlo si deve “uscire dalla propria mente” per “entrare nella propria vita”.

Quindi:

a. accettare le esperienze interiori ed essere presenti a se stessi;

b. scegliere una direzione di valore;

c. agire.

In questo studio l’ACT includeva esercizi di consapevolezza per guidare i caregivers nell’osservare le emozioni dolorose che stava- no provando nella gestione dell’asma dei figli ed esercizi esperien- ziali stressanti così che potessero realizzare cosa accade quando si affronta uno stress psicologico. I caregivers sono stati facilitati nel riflettere se la loro gestione dell’asma e le strategie andavano verso o contro i loro valori e nello stabilire se i loro piani d’azione erano basati su quei valori.

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for Asthma guidelines) focalizzata al monitoraggio dei sintomi, l’utilizzo appropriato dei farmaci e la gestione dell’attacco acuto, sovrapponibile al gruppo d’intervento, inoltre hanno effettuato 3 interviste telefoniche settimanali di 15 minuti a compendio della sessione di gruppo.

Outcome / Esiti

Outcome primario: variazione della frequenza degli accessi in pronto soccorso nei 6 mesi precedenti all’intervento versus i 6 mesi successivi.

Outcome secondari: variazione della frequenza delle visite am- bulatoriali non programmate, delle visite private, dei ricoveri, del numero di giorni di ricovero per riacutizzazione d’asma nei 6 mesi precedenti all’intervento e nei 6 mesi successivi. Valuta- zione tramite questionario autosomministrato all’inizio, a 3 e a 6 mesi dall’intervento di: numero medio di giorni con sintomi di asma, risvegli notturni legati a sintomi asmatici, giorni con limitazione dell’attività dovuta a sintomi di asma e giorni in cui è stato necessario utilizzare broncodilatatori. Valutazione nei genitori con test strutturati all’inizio dell’intervento e 6 mesi dopo di:

flessibilità psicologica, aggiustamento psicologico alla malattia del bambino, ansia e depressione, conoscenza dell’asma, auto- efficacia nella gestione dell’asma, qualità di vita come caregiver di un bambino con asma. Questi test sono stati preventivamente testati su una popolazione pilota analoga a quella in studio e hanno presentato una consistenza interna ed una stabilità adeguata.

Tempo

Tra il 06 gennaio e il 26 maggio 2016 con follow-up di 6 mesi.

Risultati principali

I bambini i cui genitori hanno effettuato terapia ACT nei successivi 6 mesi all’intervento hanno hanno presentato un quinto degli accessi in PS rispetto ai controlli (rapporto tra il tasso d’inciden- za aggiustato a 6 mesi = 0.20, IC 95% 0.08, 0.53; p=0.001). Inoltre hanno effettuato un minor numero di visite private per asma e hanno riferito meno giorni e notti con sintomi asmatici. I genitori hanno segnalato minor inflessibilità psicologica (Cohen’s d: 0.80) (Glossario), meno esperienze emotive negative come senso di colpa e preoccupazione (d=0.46), minor ansia (d=0.47), minor dispiacere e rabbia (d=0.39) e stress (d=0.35), miglior qualità di vita come caregiver di bambini con asma (d=0.36).

Conclusioni

Un ciclo breve di terapia psicologica cognitivo-comportamentale ACT associato all’educazione sulla gestione dell’asma riduce in modo molto significativo gli accessi in PS nei 6 mesi dopo l’intervento e migliora il funzionamento psicologico dei genitori, migliorando in particolare la flessibilità psicologica.

Altri studi sull’argomento

Alcuni studi supportano l’efficacia di interventi a sostegno della genitorialità per migliorare la morbilità dell’asma in età pediatrica affrontando questioni pratiche nella gestione dell’asma come la scarsa aderenza al trattamento, i conflitti famigliari e

le difficoltà dei genitori [1-3]. Un RCT statunitense del 2009 su 250 famiglie, ha evidenziato una riduzione degli accessi in PS per asma nel gruppo di bambini che riceveva un programma di educazione alla gestione dell’asma domiciliare (5 incontri di 30-45 min) associato a monitoraggio e feedback dell’aderenza al trattamento verso la sola educazione domiciliare o le usuali cure [4]. Un altro studio statunitense del 2010 ha dimostrato l’efficacia di un programma di coaching telefonico mensile per un anno per i genitori basato sulla teoria del cambiamento dei compor- tamenti di Prochaska nel migliorare la qualità di vita dei genitori e dei bambini affetti da asma anche se non riduce il numero di visite urgenti per asma [5]. Una recente revisione Cochrane identifica 4 RCT relativi a interventi psicologici su genitori di bambini asmatici (506 partecipanti). Gli studi utilizzavano: Tri- ple P intervention, terapia multisistemica intensiva domiciliare, training sul problem solving o un programma per promuove- re l’empowerment della famiglia. Il confronto avveniva con un gruppo di controllo che riceveva un intervento alternativo al parent training. La popolazione riguardava popolazioni di basso stato socio economico e culturale (in 2 studi). La qualità delle evidenze è considerata molto bassa e gli autori non evidenziano benefici sui sintomi asmatici dei bambini nei 3 studi che li hanno valutati [6]. Una revisione sistematica del 2016 ha individuato 18 studi (8 RCT) sull’ACT nelle condizioni di cronicità, valutati di qualità generalmente bassa. Gli autori, pur sottolinenando che l’ACT non è ancora un intervento di supporto riconosciuto per le condizioni di cronicità, hanno evidenziato dati promettenti in alcuni campi come: il supporto ai genitori con bambini affetti da malattie croniche, il controllo delle convulsioni negli epiletti- ci, il miglioramento della flessibilità psicologica e l’autogestione della malattia [7]. In un recente studio gli stessi autori dell’RCT in oggetto, hanno trovato un’associazione significativa tra la fles- sibilità psicologica dei genitori e l’espressione della malattia nei bambini asmatici suggerendo che, se i genitori hanno una maggior flessibilità psicologica nel gestire la malattia asmatica, mi- gliori saranno le risposte terapeutiche [8]. Questo risulta in linea con i bisogni espressi dai genitori dei bambini con patologie croniche, tra cui anche l’asma, in un recente workshop australiano che ha indagato le priorità di ricerca nelle condizioni pediatriche di cronicità: fortificare la capacità di adattamento, sostenere uno sguardo positivo e sviluppare una maggior resilienza sono sentiti

Box 2

Treatment fidelity

La ‘treatment fidelity’, fedeltà del trattamento, si riferisce alle stra- tegie metodologiche utilizzate per monitorare e migliorare l’affi- dabilità e la validità degli interventi comportamentali. Si riferisce anche alle pratiche metodologiche utilizzate per garantire che uno studio di ricerca verifichi in modo affidabile e valido un intervento clinico. Alcune strategie per migliorare la fedeltà del trattamento nella ricerca sono: l’uso di manuali di trattamento, la videoregistra- zione dell’aderenza del terapeuta ai protocolli di ricerca, e il testare l’acquisizione delle competenze (skill) necessarie per effettuare il trattamento. Anche in ambito sanitario è molto importante assicu- rare una buona fedeltà al trattamento. Le raccomandazioni di fide- lizzazione del trattamento riguardano cinque aree: progettazione dello studio, la formazione, la somministrazione del trattamento, il ricevimento del trattamento e la messa in pratica delle abilità di trattamento da parte dei trattati [10,11].

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dalle persone coinvolte temi centrali per migliorare la gestione della malattia e la qualità di vita delle famiglie (Box 3) [9].

Che cosa aggiunge questo studio

E’ il primo che dimostra l’efficacia della terapia ACT rivolto ai genitori nella gestione dell’asma dei figli con miglioramento della salute psicologica dei genitori e diminuzione degli accessi in PS dei bambini per asma.

Commento

Validità interna

Disegno dello studio: lo studio ha un protocollo registrato [www.clinicaltrials.gov, numero identificativo: NCT02405962].

La qualità metodologica dello studio è buona (punteggio 5 alla scala Jadad). La randomizzazione e la cecità sono gestite in modo adeguato. È da considerare la presenza di un bias di selezione:

da 1.727 bambini valutati per l’eligibilità, solo 302 diadi genitore-bambino presentavano i necessari criteri di inclusione; di queste 134 (44%) ha rifiutato di partecipare. E’ fornita una descrizione accurata dei persi al follow-up (19%), bilanciati tra i due gruppi. L’analisi è stata realizzata per intention to treat, ed è stata aggiustata in relazione a: età e relazione del genitore con il bambino, reddito mensile, stato civile, età e sesso del bambino, tipo di corticosterioidi inalatori utilizzati e stagione di arruola- mento. I due gruppi sono sovvraponibili per le caratteristiche sociodemografiche.

Esiti: clinicamente rilevanti e ben definiti.

Conflitto di interesse: gli autori negano conflitto di interessi.

Trasferibilità

Popolazione studiata: la popolazione studiata è parzialmente so- vrapponibile a quella che incontriamo nei nostri ambulatori a causa del possibile bias di selezione. I bambini studiati erano pre- valentemente affetti da asma lieve (più della metà non utilizzava ICS e il 75% non era mai stato ospedalizzato per asma).

Tipo di intervento: esiste un’associazione ACT Italia che promuove questo tipo di terapia nel nostro paese. Per nostra cono-

scenza non esistono esperienze in cui l’ACT sia stata utilizzata a supporto di genitori con asma o altre malattie croniche.

1. Duncan CL, Hogan MB, Tien KJ, et al. Efficacy of a parent-youth teamwork intervention to promote adherence in pediatric asthma. J Pe- diatr Psychol. 2013;38(6):617–628

2. Yeh HY, Ma WF, Huang JL, Hsueh KC, Chiang LC. Evaluating the effectiveness of a family empowerment program on family function and pulmonary function of children with asthma: a randomized control trial. Int J Nurs Stud. 2016;60:133–144

3. Morawska A, Mitchell AE, Burgess S, Fraser J. Effects of Triple P pa- renting intervention on child health outcomes for childhood asthma and eczema: randomised controlled trial. Behav Res Ther. 2016;83: 35–44 4. Otsuki M, Eakin MN, Rand CS, et al.Adherence feedback to improve asthma outcomes among inner-city children: a randomized trial. Pedia- trics. 2009; 124(6):1513–1521

5. Garbutt JM, Banister C, Highstein G, et al. Telephone coaching for parents of children with asthma: impact and lessons learned. Arch Pe- diatr Adolesc Med. 2010;164(7): 625–630

6. Law E, Fisher E, Eccleston C. Psychological interventions for parents of children and adolescents with chronic illness.Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 18;3:CD009660

7. Graham CD, Gouick J, Krahé C,Gillanders D. A systematic review of the use of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) in chronic disease and long-term conditions. Clin Psychol Rev. 2016;46:46–58 8. Chong YY, Mak YW, Loke AY. Psychological flexibility in parents of children with asthma: analysis using a structural equation model. J Child Fam Stud. 2017;26(9):2610–2622

9. Lopez-Vargas P, Tong A, Crowe S, et al. Research priorities for childhood chronic conditions: a workshop report. Arch Dis Child 2019;104:237–245

10. Bellg AJ, Borrelli B, Resnick B, et al. Enhancing treatment fideli- ty in health behavior change studies: best practices and recommendations from the NIH Behavior Change Consortium. Health Psychol.

2004;23(5):443-5111

11. Carroll C, Patterson M, Wood S, et al. A conceptual framework for implementation fidelity. Implement Sci. 2007;2:40

Scheda redatta dal gruppo di lettura di Parma:

Sandra Mari, Maria Cristina Cantù, Maria Teresa Bersini, Musetti Manuela, Seletti Luisa, Maria Chiara Parisini, Maddalena Marchesi, Francesca Manusia.

Box 3

Quali sono i temi di ricerca più rilevanti per i bambini e le famiglie che vivono condizioni di cronicità? I risultati di un recente workshop australiano

Dall’analisi delle 78 domande di ricerca emerse nei gruppi di lavoro sono emersi 5 temi principali impliciti nelle priorità dei partecipanti:

- mantenere un senso di normalità (favorendo la partecipazione alla scuola, attraverso il supporto del funzionamento sociale, promuovendo la comprensione e l’accettazione della malattia);

- migliorare il self-management e la rete nelle cure (ridurre le barriere di comunicazione, aumentare le conoscenze e le competenze, la motiva- zione per l’aderenza al trattamento, permettere decisioni informate, accedere e capire le terapie complementari e alternative);

- fortificare la capacità di adattamento (coping) (insegnare ad avere uno sguardo positivo, preparare per la gestione della malattia a casa, effettuare la transizione ai servizi per gli adulti);

- allargare il focus alla famiglia (supporto ai fratelli sani, resilienza dei genitori, riconoscere le difficoltà economiche, alleviare il carico dei genitori);

- migliorare la qualità e gli obiettivi della cure socio-sanitarie (rendere equo l’accesso alle cure anche per le fasce disagiate, prevenire le com- plicazioni delle malattie e gli effetti collaterali dei trattamenti, identificare i fattori di rischio, migliorare gli outcome a lungo termine, sfruttare la tecnologia, integrare i servizi in modo multidisciplinare.

Da voce bibliografica 9.

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Glossario

L’Effect size e la d di Cohen

L’effect size è un indice di quanto è ampia la dimensione dell’effetto trovato: se è piccolo, medio o grande. Il concetto di dimensione dell’effetto è teorico e si può applicare a qualunque risultato di analisi dei dati. In alcuni casi non è facilmente stimabile. Uno dei primi autori a proporre una possibile stima della dimensione dell’effetto fu Cohen che propose di misurare la dimensione come la differenza tra 2 medie statistiche diviso la media ponderata delle deviazioni standard ovvero la differenza delle medie delle due popolazioni diviso la deviazione standard delle popolazioni combinate fra loro.

La dimensione dell’effetto è quindi una misura standardizzata della differenza delle medie. Cohen pensava che dovesse oscillare fra 0 e 1 e propose una interpretazione generica di d:

d = 0.20, effetto piccolo d = 0.50, effetto medio d = 0.80, effetto grande

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Inquinanti ambientali in gravidanza e associazione con lo sviluppo di disturbi dello spettro autistico: i dati di un ampio studio di coorte canadese

Alcuni studi hanno suggerito un ruolo dell’inquinamento dell’

aria come fattore di rischio nello sviluppo di autismo, con dati non ancora conclusivi. Questo studio canadese ha valutato su un’ampia coorte l’associazione tra diagnosi di autismo e esposi- zione prenatale a inquinamento dell’aria (particolati di diametro

< 2.5 μm (PM_2.5), ossido nitrico (NO) e diossido di azoto (NO₂).

L’esposizione è stata calcolata retrospettivamente in relazione alla residenza materna in gravidanza, a partire dai dati di monitorag- gio continuo dell’aria. I risultati hanno mostrato un’associazione tra esposizione prenatale a NO e ASD ma non significativa con PM_2.5 e NO2. Lo studio tiene conto di possibili fattori di confon- dimento tuttavia una valutazione del solo periodo prenatale e l’utilizzo di parametri di esposizione agli inquinanti non diretta ne limitano le conclusioni.

Environmental pollutants in pregnancy and association with the development of autism spectrum disorders: data from a lar- ge Canadian cohort study

Some studies have suggested a role of air pollution as a risk factor in the development of autism, with data not yet conclusive. This Canadian study assessed the association between autism diagnosis and prenatal exposure to air pollution (particulates with a dia- meter < 2.5 μm (PM_2.5), nitric oxide (NO) and nitrogen dioxide (NO2) in a large cohort. ). The exposure was calculated retrospecti- vely in relation to maternal residence during pregnancy, starting from continuous air monitoring data. The results showed an asso- ciation between prenatal exposure to NO and ASD but not signi- ficant with PM_2.5 and NO₂. The study takes into account possible confounding factors, however an assessment of the prenatal period only and the use of non-direct exposure parameters to pollutants limit its conclusions.

Metodo

Valutare l’esposizione prenatale agli inquinanti ambientali e disturbi dello spettro autistico in uno studio di coorte basato su ampia popolazione.

Popolazione

132.256 bambini nati da madri registrate al piano di assicurazio- ne sanitaria provinciale, nel distretto Metro Vancouver, in British Columbia, Canada dal 2004 al 2009. Sono stati esclusi i bambini con età gestazionale o sesso non noti, nati morti, e i bambini

deceduti sotto l’anno di vita.

Esposizione

Concentrazione media mensile ambientale di particolati di diametro < 2.5 μm (PM_2.5), ossido nitrico (NO), diossido di azoto (NO₂) nella zona di residenza della mamma durante la gravidanza, calcolata applicando modelli spazio–temporali ai dati di monitoraggio continuo della qualità dell’aria.

O^{utcome /}E^siti

Diagnosi di disturbi dello spettro autistico (ASD) basati su valu- tazione standardizzata secondo gli strumenti Autism Diagnostic Interview-Revised e Autism Diagnostic Observation Schedule.

T^empo

Follow-up fino al 2014.

In una coorte di 132.256 nati, 1.307 bambini (1%) sono stati diagnosticati come ASD entro l’età di 5 anni, di cui l’83.5% maschi.

La dimensione del campione finale del modello aggiustato per il PM_2.5 era di 129.439 bambini e per NO e NO₂ di 129.436. Di questi 1.276 (1%) sono stati diagnosticati come ASD. Gli Odds Ratio aggiustati per ASD per range interquartile (IQR) non erano significativi per esposizione al PM_2.5 in gravidanza (OR 1.04, IC 95% 0.98, 1.1 per aumento di 1.5µg/m³ IQR nel PM2.5) o NO₂ (OR 1.06, IC 95% 0.99, 1.12 per aumento di 4.8 ppb IQR in NO₂) ma l’OR era significativo per NO (OR 1.07, IC 95% 1.01, 1.13 per 10.7 ppb IQR di aumento NO).

Conclusioni

In uno studio di coorte di nuovi nati è stata rilevata associazione tra esposizione prenatale a NO e ASD ma non significativa con PM_2.5 e NO₂.

Una revisione sistematica e metanalisi di 23 studi a basso rischio di bias (17 caso-controllo, 4 ecologici, 2 di coorte) con limiti legati soprattutto all’accuratezza dei metodi di valutazione dell’esposizione, ha trovato OR statisticamente significativi: per 10-μg/m³ di esposizione a PM₁₀ (n = 6 studi) OR 1.07 (IC 95%

Pagalan L, Bickford C, Weikum W et al.

Association of Prenatal Exposure to Air Pollution With Autism Spectrum Disorder JAMA Pediatr. 2019 Jan 1;173(1):86-92

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1.06, 1.08) e per 10-μg/m³ di esposizione a PM_2.5 (n = 3 studi) OR 2.32 (IC 95% 2.15, 2.51). Secondo gli autori considerando la forza e i limiti della ricerca ci sono “limitate evidenze di tossici- tà” per esposizione precoce ad inquinanti e rischio di autismo.

L’evidenza è risultata più forte con il particolato. Tuttavia il piccolo numero di studi inclusi nella metanalisi e l’eterogeneità ne limitano le conclusioni [1]. Un’altra revisione sistematica che ha incluso 7 studi di coorte e 5 caso controllo, ha analizzato le esposizioni nel primo, secondo e terzo trimestre di gravidanza, l’intera gravidanza e il periodo postnatale. Le stime di cambiamento dell’associazione con ASD per un aumento di esposizione di 10μg/m³ per PM_2.5 e di 10 ppb per NO₂ durante la gravidanza sono risultate rispettivamente di 1.34 (IC 95% 0.83, 2.17) e 1.05 (IC 95% 0.99, 1.11). Associazioni più forti sono state osservate per esposizione postnatale, ma queste erano basate solo su 2 studi.

L’esposizione a ozono (O₃) era debolmente associata a ASD durante il terzo trimestre di gravidanza e durante l’intera gravidanza, tuttavia questo dato era basato solo su 2 studi. Anche in questo studio gli autori sottolineano che i risultati devono essere interpretati con prudenza sia per il limitato numero di studi che per la mancata valutazione di altri importanti fattori di rischio [2]. Una revisione sistematica sulla relazione tra PM e ASD ha incluso 13 studi osservazionali, (corte e caso controllo); 4 studi non hanno trovato associazione tra PM e ASD; 8 studi hanno mostrato associazione limitata ad una specifica finestra di esposizione che tuttavia non raggiunge la significatività statistica.

Gli autori concludono che esiste un’associazione tra esposizione a PM e ASD la cui forza varia a seconda del campione studiato e che è maggiore con PM_2.5 e PM del diesel [3]. Uno studio colla- borativo di 4 coorti di bambini europei (Svezia, Paesi Bassi, Italia e Spagna) che ha incluso 8.079 bambini non ha evidenziato associazione tra esposizione prenatale a NO₂ e PM e tratti autistici in bambini di 4-10 anni [4]. Un ampio studio di coorte retrospettivo californiano su 246.420 bambini nati tra il 1999 e il 2009, di cui 2.471 diagnosticati entro i 5 anni con ASD ha valutato l’associazione con l’esposizione a O₃, PM_2.5, PM₁₀ e NO₂ misura- ti nelle stazioni di monitoraggio dell’aria a partire dal trimestre precedente la gravidanza e il primo anno di vita, mettendola in relazione anche alla presenza di diabete gestazionale. L’esposizione a PM_2.5 nel trimestre precedente la gravidanza, nel 1° e nel 3°

trimestre e nel 1° anno di vita è stato associato ad ASD ma non con gli altri inquinanti, tuttavia i figli di madri con diabete gestazionale precoce, insorto prima delle 24 settimane di gestazione hanno presentato un maggior rischio di ASD se esposti a O₃ nel 3° trimestre di gravidanza e nel 1° anno di vita con OR 1.5 per 15.7 ppm di O₃ (IC 95% 1.08, 2.09) [5]. La valutazione in modo differenziato per sesso ha evidenziato un maggior rischio di ASD per i maschi ma non per le femmine per esposizioni elevate a PM_2.5 nel primo trimestre di gravidanza ma non nei successivi, suggerendo un differente effetto degli inquinanti ambientali in relazione al sesso, come evidenziato da studi sugli animali e dalla maggior prevalenza dei disturbi del neurosviluppo nei maschi [6]. Un recente studio multicentrico californiano ha considerato le differenze nell’esposizione PM_2.5 e ozono in 674 bambini con ASD e 855 nati tra il 2003 e il 2006. La valutazione dell’esposizione ha utilizzato un modello basato su satellite per assegnare le medie di esposizione agli inquinanti atmosferici durante diversi periodi critici di sviluppo neurologico: 3 mesi prima della gravidanza; ogni trimestre di gravidanza; l’intera gravidanza e il primo anno di vita; sono stati considerati eventuali fattori con-

fondenti (il sito di studio, l’età materna, l’educazione materna, la razza/etnia materna, il fumo materno e il mese e l’anno di nascita). L’associazione inquinamento atmosferico-ASD sembrerebbe variare in base al periodo di esposizione. L’esposizione all’ozono durante il terzo trimestre è stata associata all’ASD, con un OR di 1.2 (IC 95%: 1.1, 1.4) per un aumento dell’ozono di 6.6 ppb, men- tre per il PM_2.5 è risultata un’associazione positiva con l’esposizione durante il primo anno di vita (OR 1.3, IC 95% 1.0, 1.6) per aumento di 1.6 µg / m di PM_2.5 [7].

Lo studio conferma in un’ampia coorte canadese l’associazione tra esposizione in gravidanza a inquinanti ambientali e ASD.

L’associazione risulta statisticamente significativa per l’esposizione a ossido nitrico ma non per il PM_2.5.

Commento

Disegno dello studio: lo studio analizza una coorte molto am- pia di popolazione in rapporto all’esposizione agli inquinanti.

Vengono analizzate alcune covariate (classe sociale, residenza, età materna, stagione di concepimento), e sono state condotte analisi di sensitività per possibili fattori di confondimento (peso alla nascita, basso peso per l’età gestazionale, prematurità). Per quanto riguarda l’esposizione, la misurazione retrospettiva con l’applicazione di modelli nello spazio e nel tempo, pur accurata per le dimensioni dello studio, non è una misurazione diretta dell’esposizione, inoltre la valutazione dell’esposizione esclusiva- mente durante la gravidanza e non successivamente, nei primi anni di vita, in cui si realizza il neurosviluppo, potrebbe creare un fattore di confondimento. Il follow-up minimo di 5 anni per la diagnosi di ASD è adeguato.

Esiti: la diagnosi di autismo era standardizzata dopo adeguata formazione a tutti gli operatori; non erano però inclusi i bambini che venivano diagnosticati in centri privati.

Trasferibilità

Popolazione studiata: simile alla nostra. Secondo i dati dell’Os- servatorio Nazionale per il monitoraggio dei disturbi dello spettro autistico, in Italia 1 bambino su 77 (età 7-9 anni) presenta un disturbo dello spettro autistico con una prevalenza maggiore nei maschi.

Tipo di intervento: le esposizioni studiate sono significative an- che nel nostro Paese.

1. Lam J, Sutton P, Kalkbrenner A, et al.: A Systematic Review and Me- ta-Analysis of Multiple Airborne Pollutants and Autism Spectrum Di- sorder PLoS One. 2016 Sep 21;11(9):e0161851

2. Flores-Pajot MC, Ofner M, Do MT, et al. Childhood autism spectrum disorders and exposure to nitrogen dioxide, and particulate matter air pollution: a review and meta-analysis. Environ Res. 2016;151:763-776 3. Morales-Suarez-Varela M, Peraita-Costa I, Llopis-Gonzalez A. Syste- matic review of the association between particulate matter exposure and autism spectrum disorders. Environ Res. 2017;153:150-160

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4. Guxens M, Ghassabian A, Gong T, et al. Air Pollution Exposure du- ring Pregnancy and Childhood Autistic Traits in Four European Po- pulation-Based Cohort Studies: The ESCAPE Project. Environ Health Perspect. 2016;124(1):133-40

5. Jo H, Eckel SP, Chen JC et al. Gestational diabetes mellitus, prenatal air pollution exposure, and autism spectrum disorder. Environ Int. 2019 Oct 11;133(Pt A):105110

6. Jo H, Eckel SP, Wang X, et al. Sex-specific associations of autism spectrum disorder with residential air pollution exposure in a large Southern California pregnancy cohort. Environ Pollut. 2019 Nov;254(Pt A):113010

7. McGuinn LA, Windham GC, Kalkbrenner AE, et al. Early Life Expo- sure to Air Pollution and Autism

Spectrum Disorder: Findings from a Multisite Case-Control Study. Epi- demiology. 2019 Oct 1. doi: 10.1097/EDE.0000000000001109

Scheda redatta dal gruppo di lettura di Verona:

Chiara Bertoldi, Paolo Brutti, Federica Carraro, Claudio Chiamenti, Paolo Fortunati, Donatella Merlin, Franco Raimo, Mara Tommasi, Silvia Zanini.

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Esposizione a pesticidi nell’ ambiente e disturbi dello spettro autistico: uno studio caso controllo

I disturbi del neurosviluppo colpiscono il 10-15% di tutti i nati ed i tassi di prevalenza sembrano aumentare in tutto il mondo. Seb- bene i fattori genetici abbiano un ruolo, essi da soli non spiegano l’aumento e sembrano coinvolte le esposizioni ambientali. Questo studio caso controllo esamina l’associazione tra esposizione preco- ce a pesticidi e disturbo dello spettro autistico. I risultati suggeri- scono che l’esposizione prenatale e infantile, a diversi pesticidi am- bientali, aumenterebbe il rischio di disturbi dello spettro autistico.

Exposure to pesticides in the environment and autism spectrum disorders: a case control study

Neurodevelopment disorders affect 10-15% of all births and pre- valence rates seem to increase worldwide. Although genetic fac- tors play a role, they alone do not explain this increase and envi- ronmental exposures seem to be involved. This case control study examines the association between early exposure to pesticides and autism spectrum disorder. The results suggest that prenatal and in- fant exposure to different environmental pesticides would increase the risk of autism spectrum disorders.

Metodo

Studio retrospettivo caso-controllo di popolazione per esamina- re l’associazione tra esposizione precoce a pesticidi ambientali e disturbi dello spettro autistico.

Popolazione

Studio effettuato nel Central Valley, la maggiore regione agricola della California. Attraverso i dati registrati dal dipartimento californiano dei servizi dello sviluppo sono stati individuati 2.961 soggetti con diagnosi di autismo severo secondo i criteri del DSM IV, di questi 445 presentavano disabilità intellettiva in co- morbilità. I controlli, individuati con registri di nascita, sono stati associati ai casi con rapporto 10:1 per sesso e anno di nascita, per un totale di 35.370. Esclusi i bambini con incomplete notizie sulla gravidanza, sul peso alla nascita, i gemelli e i bambini deceduti prima dei 6 anni di età. Dei partecipanti allo studio sono state raccolte informazioni sulla gravidanza, sul peso neonatale, sulla zona di residenza e sulla situazione socio-economica.

Esposizione

L’esposizione ai pesticidi è stata stimata utilizzando i dati del California state mandated Pesticide Use Reporting (CA-PUR)

program, che contiene informazioni sulle quantità di pesticidi utilizzate, per luogo e data di applicazione. Questi dati sono stati confrontati con gli indirizzi di residenza alla nascita dei soggetti. È stato così possibile stimare per ogni pesticida identificato a priori, la quantità di pesticida utilizzato per acro di terreno agri- colo nei vari periodi del neurosviluppo (prima della gestazione, durante la gravidanza e nel primo anno di vita) in un raggio di 2.000 metri attorno ad ogni indirizzo. I soggetti sono stati così distinti in esposti (qualsiasi quantità di pesticida usato in quel periodo e luogo) e non esposti. Tra i 25 pesticidi più utilizzati in California, sulla base delle evidenze note di interferenza con il neuro sviluppo, ne sono stati scelti e studiati 11: glifosato, chlorpyrifos, diazinon, acephate, malation, permetrina, bifentrin, bro- mometano, imidacloprid, avermectina, myclobutanil.

Outcome / Esiti

Rischio per la prole di sviluppare disordine dello spettro autistico con o senza disabilità intellettiva.

T^empo

Lo studio ha coinvolto bambini nati tra il 1998 ed il 2010.

Il rischio di insorgenza di un disturbo dello spettro autistico è risultato associato ad una esposizione nel periodo prenatale a:

glifosato (OR 1.16, IC 95% 1.06, 1.27), clorpirifos (OR 1.13, IC 95% 1.05, 1.23), diazinon (OR 1.11, 1.01, 1.21), malathion (OR 1.11, IC 95% 1.01 1.22), avermectina (OR 1.12, IC 95% 1.04- 1.22) e permetrina (OR 1.10, 1.01, 1.20). Per i casi di disturbo dello spettro autistico con disabilità intellettiva gli odds ratio stimati risultavano più alti per l’esposizione prenatale al glifosa- to (OR 1.33, IC 95% 1.05, 1.69), chlorpyrifos (OR 1.27, IC 95%

1.04, 1.56), diazinone (OR 1.41, IC 95% 1.15, 1.73), permetrina (OR 1.46, IC 95% 1.20, 1.78), metile bromuro (OR 1.33, IC 95% 1.07, 1.64) e miclobutanil (OR 1.32, IC 95% 1.09, 1.60);

l’esposizione nel primo anno di vita aumentava le probabilità di un disturbo associato a ritardo mentale fino al 50% per alcuni pesticidi. Da segnalare un aspetto che potrebbe condizionare l’interpretazione dei dati. La maggioranza dei casi con autismo inclusi (65.1%) era nata negli anni più recenti (dal 2005 al 2010), e in questo gruppo la prevalenza di casi con associata disabilità intellettiva era inferiore (202/1928) rispetto a quanto riscontra- to negli anni precedenti, dato che potrebbe essere legato a un cambiamento dei criteri diagnostici nel tempo. Nel campione in von Ehrenstein OS, Ling C, Cui X, et al.

Prenatal and infant exposure to ambient pesticides and autism spectrum disorder in children: population based case-control study

BMJ. 2019 Mar 20;364:l962

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studio gli affetti erano maschi nell’80% dei casi, avevano madri più vecchie e con livello di istruzione più elevato delle madri del gruppo di controllo.

Conclusioni

I risultati di questo studio suggeriscono che l’esposizione prenatale e infantile a diversi pesticidi ambientali aumenta il rischio di disturbi dello spettro autistico. Sebbene siano necessarie ulteriori ricerche tali risultati rafforzano la necessità di evitare l’esposizione prenatale e infantile ai pesticidi per proteggere lo sviluppo precoce del cervello.

I disturbi del neurosviluppo colpiscono il 10-15% di tutti i nati, e i tassi di prevalenza del disturbo dello spettro autistico e del disturbo da deficit di attenzione e iperattività sembrano aumentare in tutto il mondo [1]. Sebbene i fattori genetici abbiano un ruolo, essi non possono spiegare da soli i recenti aumenti nella prevalenza segnalata. Le esposizioni ambientali non genetiche sono certamente coinvolte. Esiste una forte evidenza che le sostanze chimiche industriali ampiamente diffuse nell’ambiente abbiano un ruolo importante. Già nel 2006 una revisione sistematica degli studi esistenti ha confermato la sicura neurotossicità di piombo, metilmercurio, arsenico, policlorobifenili e toluene [2].

Negli anni seguenti diversi studi di coorte hanno portato nuove evidenze sull’importanza di altre sostanze, tra cui i pesticidi organofosfati (clorpyrifos, malation), alcuni erbicidi e fungicidi (permetrina, glifosato) nella genesi dei disturbi del neuro sviluppo [1]. Per quanto concerne specificamente il rapporto tra esposizione ai pesticidi ed autismo gli studi non sono ancora molti, ma l’interesse è sempre maggiore. Uno dei primi studi caso-controllo pubblicati, effettuato sempre in California, risale al 2007, ed evidenziava una maggior probabilità di comparsa di disturbi dello spettro autistico nei nati da madri che risiedevano durante la gravidanza in in raggio di 500 metri dalle zone in cui erano stati utilizzati dei pesticidi organoclorurati (OR 6.1, IC 95% 2.4, 15.3) [3]. Un altro studio caso-controllo con una miglior defini- zione dell’esposizione (dosaggio dei pesticidi organoclorurati su sangue materno in gravidanza) aveva però dato successivamente degli esiti non significativi [4]. Nella coorte di madri e bambini (nati nel 1999-2000) che vivono nella regione agricola california- na della Salina Valley (CHAMACOS) è stata valutata l’esposizione prenatale a pesticidi organo fosfati tramite la misurazione diretta dei metaboliti del pesticida nelle urine materne e la di- stanza della residenza materna, durante la gravidanza, dalle zone agricole [5]. Dallo studio è emersa una correlazione tra concentrazione urinaria materna ed alterazioni del neuro sviluppo nella prole esaminata all’età di 7, 10 e mezzo e 14 anni. Dai risultati della coorte HOME (nati 2003-2006) residente in zona metropo- litana dell’Ohio non emerge correlazione tra concentrazione dei metaboliti di pesticidi nelle urine materne alla 16 e 24 settimane di gravidanza ed alterazioni del funzionamento sociale ad 8 anni [6]. Lo studio di popolazione EMA, con l’obiettivo di identificare i marcatori biologici per l’autismo, ha sottolineato una correlazione tra alcuni pesticidi organo-clorurati, individuati nel sangue materno, e disturbo dello spettro autistico e disabilità mentale [7]. Ulteriori dati emergono da uno studio di coorte iniziato

nel 2006 che sta seguendo un gruppo di madri ad alto rischio di avere figli con autismo (Marblees study). Dall’analisi di 203 coppie madre-bambino è emerso che, nelle sole figlie femmine, la probabilità di una diagnosi di autismo sembra correlare con la concentrazione urinaria materna in gravidanza di metaboliti di alcuni insetticidi organofosfati (OR 1.64, IC 95% 0.95, 2.82) [8].

Questo studio, al momento attuale il più numeroso sull’argomento, porta nuove prove sulle possibili correlazioni tra esposizione a pesticidi durante la gravidanza e il primo anno di vita e rischio di comparsa di disturbi dello spettro autistico nella prole.

Commento

Disegno dello studio: si tratta di uno studio di popolazione di ampia dimensione. La popolazione di origine, i casi ed i controlli sono chiaramente definiti. L’esposizione è stata stimata parten- do da una adeguata fonte informativa sulla quantità di pesticidi utilizzati nelle varie situazioni. Le analisi effettuate hanno tenuto conto di numerose possibili variabili confondenti, luogo di nascita materna, residenza in aree urbane o rurali, livello socioe- conomico, prematurità, inquinamento atmosferico nella zona di residenza. Non è stato possibile tener conto della eventuale esposizione domestica o alimentare ai pesticidi, verosimilmente però non diversa tra casi e controlli.

Esiti: rilevanti.

Trasferibilità

Popolazione studiata: 7 dei pesticidi analizzati nello studio sono autorizzati anche nell’Unione Europea ed utilizzati abitualmente nella regione del Veneto. La nostra popolazione è quindi verosimilmente esposta ai pesticidi come la popolazione in studio.

Tipo di intervento: i risultati dello studio aggiungono forza alla raccomandazione di evitare l’esposizione ai pesticidi, in particolare nelle prime fasi della vita.

1. Grandjean P, Landrigan PJ. Neurobehavioural effects of developmental toxicity. Lancet Neurol. 2014;13(3):330-8

2. Grandjean P, Landrigan PJ. Developmental neurotoxicity of industrial chemicals. Lancet. 2006; 368:2167–78

3. Roberts EM, English PB, Grether JK, et al. Maternal residence near agricultural pesticide applications and autism spectrum disorders among children in the California Central Valley. Environ Health Per- spect. 2007;115(10):1482-9

4. Schmidt RJ, Kogan V, Shelton JF, et al. Combined Prenatal Pesticide Exposure and Folic Acid Intake in Relation to Autism Spectrum Disor- der. Environ Health Perspect. 2017;125(9):097007

5. Sagiv SK, Harris MH, Gunier BR, et al. Prenatal organophosphate pesticide exposure and traits related to autism spectrum disorders in a population living in proximity to agriculture. Environ Health Perspect 2018;126(4):047012

6. Millenson ME, Braun JM, Calafa MA et al. Urinary Organophosphate

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Insecticide Metabolite Concentrations during Pregnancy and Children’s Interpersonal, Communication, Repetitive, and Stereotypic Behaviors at 8 Years of Age: The HOME Study. Environ Res. 2017;157:9–16

7. Lyall K, Croen LA, Sjödin A, et al. Polychlorinated Biphenyl and Organochlorine Pesticide Concentrations in Maternal Mid-Pregnancy Serum Samples: Association with Autism Spectrum Disorder and Intel- lectual Disability. Environ Health Perspect. 2017;125(3):474-480 8. Philippat C, Barkoski J, Tancredi DJ, et al. Prenatal exposure to organophosphate pesticides and risk of autism spectrum disorders and other non-typical development at 3 years in a high-risk cohort. Int J Hyg Envi- ron Health. 2018;221(3):548–555

Scheda redatta dal gruppo di lettura di Asolo:

Claudia Grossi, Barbara Andreola, Valentina Savio, Silvia Cavinato, Laura Todesco, Patrizia Bonin, Paolo Schievano, Giacomo Toffol, Maria Luisa Zuccolo.

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Speciale Linee Guida: le linee guida NICE, AAP e PREDICT per la bronchiolite

In questo speciale Linee guida presentiamo le linee guida per la bronchiolite dell’American Academy of Pediatrics (USA), del Na- tional Institute for Health and Care Excellence (UK) e del Paedia- tric Research in Emergency Departments International Collabora- tive Network (Australasia). Le schede della newsletter pediatrica sono state composte dai gruppi di lettura di Verona e della Scuola di Specializzazione in Pediatria di Parma utilizzando AGREE II, uno strumento di valutazione delle Linee guida che vi presentiamo nelle prossime pagine: ogni professionista della salute o organizza- zione sanitaria dovrebbe affrontare la valutazione di standard di qualità internazionale di una Linea guida prima di adottare le sue raccomandazioni. Infine vi illustriamo come calcolare i punteggi di valutazione delle Linee guida secondo AGREE II.

In this special Guidelines we present the guidelines for the bron- chiolitis of the American Academy of Pediatrics (USA), the Natio- nal Institute for Health and Care Excellence (UK) and the Pediatric Research in the Emergency Departments International Collabora- tive Network (Australasia). In this special, the pediatric newsletters were written by the reading groups of Verona and of the School of Specialization in Pediatrics of Parma using AGREE II, an evalua- tion tool of the Guidelines that we present in the following pages:

every health professional or health organization should address evaluation of international quality standards of a guideline before adopting its recommendations. Finally we show how to calculate the evaluation scores of the Guidelines according to AGREE II.

Lo strumento AGREE II per valutare la qualità delle LG Le linee guida per la pratica clinica sono documenti che inclu- dono raccomandazioni finalizzate a ottimizzare l’assistenza al paziente fondate su una revisione sistematica delle prove di efficacia e su una valutazione di benefici e danni di opzioni assi- stenziali alternative. I benefici potenziali delle linee guida sono proporzionali alla loro qualità, disporre di uno strumento di valutazione standardizzato risulta quindi indispensabile per po- terla valutare. Per questo nel 2001 nasce lo strumento AGREE (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation), divenuto negli anni il riferimento internazionale per valutare la qualità delle linee guida. Nel 2010 l’AGREE Next Step Consortium ha pubblicato AGREE II, la nuova versione dello strumento (a cura del GIMBE). L’obiettivo di AGREE II è quello di costituire un riferimento internazionale per valutare la qualità delle LG, fornire una strategia metodologica per sviluppare una LG e specificare quali informazioni, e in quale modo, dovrebbero essere riportate nelle LG.

La checklist

AGREE II individua una serie di criteri suddivisi in aree ognuna delle quali esplora uno specifico aspetto della qualità di una LG.

L’analisi mediante il metodo AGREE prevede la valutazione in sequenza degli obiettivi e delle motivazioni del documento, del coinvolgimento delle parti in causa, del rigore metodologico delle elaborazioni, della chiarezza e leggibilità delle raccomandazioni, della loro applicabilità ed infine dell’indipendenza culturale ed economica di chi ha formulato la LG.

La checklist è costituita da 23 item raggruppati in 6 dimensioni:

1. Obiettivi e ambiti di applicazione

Valuta se nella LG c’è una descrizione specifica degli obiettivi generali (item 1), dei quesiti clinici trattati (item 2) e dei pazienti (item 3) a cui è indirizzata la LG.

2. Coinvolgimento dei soggetti portatori di interesse (Stakehol- ders)

Valuta se nella stesura della LG sono state coinvolte tutte le figure professionali rilevanti (item 4), se è stato preso in considerazione il punto di vista della popolazione target (pazienti, cittadini) (item 5), se è definito con chiarezza chi utilizzerà la LG (item 6).

3. Rigore metodologico

Valuta se sono stati utilizzati metodi sistematici per la ricerca delle evidenze scientifiche (item 7), se i criteri di selezione delle evidenze sono chiari (item 8) e ne vengono descritti punti di forza e di debolezza (item 9); se sono chiari i metodi utilizzati per formulare le raccomandazioni (item 10), se sono stati presi in considerazione benefici e rischi della loro applicazione (item 11), se esiste un legame chiaro tra evidenze scientifiche e raccomandazioni (item 12), se c’è stata una revisione da esperti esterni prima della pubblicazione (item 13) e se è descritta la modalità di aggiornamento della LG (item 14).

4. Chiarezza espositiva

Valuta se le raccomandazioni sono specifiche e non ambigue (item 15), se sono chiare le diverse opzioni in relazione alla con- dizione clinica o problematica sanitaria (item 16), se le raccomandazioni principali sono facilmente identificabili (item 17).

5. Applicabilità

Valuta se sono descritti i principali fattori facilitanti/ostacoli per l’applicazione delle raccomandazioni (item 18), se ci sono strumenti che consentono l’applicazione della LG nella pratica (item 19), se è stata fatta una valutazione delle risorse conseguenti all’applicazione delle raccomandazioni (item 20), se sono forniti gli indicatori per il monitoraggio (item 21).