Speciale Linee Guida: le linee guida NICE, AAP e PREDICT per la bronchiolite

Newsletter Pediatrica

Speciale Linee Guida: le linee guida NICE, AAP e PREDICT per la bronchiolite

In questo speciale Linee guida presentiamo le linee guida per la bronchiolite dell’ American Academy of Pediatrics (USA), del Na- tional Institute for Health and Care Excellence (UK) e del Paedia- tric Research in Emergency Departments International Collabora- tive Network (Australasia). Le schede della newsletter pediatrica sono state composte dai gruppi di lettura di Verona e della Scuola di Specializzazione in Pediatria di Parma utilizzando AGREE II, uno strumento di valutazione delle Linee guida che vi presentiamo nelle prossime pagine: ogni professionista della salute o organizza- zione sanitaria dovrebbe affrontare la valutazione di standard di qualità internazionale di una Linea guida prima di adottare le sue raccomandazioni. Infine vi illustriamo come calcolare i punteggi di valutazione delle Linee guida secondo AGREE II.

In this special Guidelines we present the guidelines for the bron- chiolitis of the American Academy of Pediatrics (USA), the Natio- nal Institute for Health and Care Excellence (UK) and the Pediatric Research in the Emergency Departments International Collabora- tive Network (Australasia). In this special, the pediatric newsletters were written by the reading groups of Verona and of the School of Specialization in Pediatrics of Parma using AGREE II, an evalua- tion tool of the Guidelines that we present in the following pages:

every health professional or health organization should address evaluation of international quality standards of a guideline before adopting its recommendations. Finally we show how to calculate the evaluation scores of the Guidelines according to AGREE II.

Lo strumento AGREE II per valutare la qualità delle LG Le linee guida per la pratica clinica sono documenti che inclu- dono raccomandazioni finalizzate a ottimizzare l’ assistenza al paziente fondate su una revisione sistematica delle prove di ef- ficacia e su una valutazione di benefici e danni di opzioni assi- stenziali alternative. I benefici potenziali delle linee guida sono proporzionali alla loro qualità, disporre di uno strumento di valutazione standardizzato risulta quindi indispensabile per po- terla valutare. Per questo nel 2001 nasce lo strumento AGREE (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation), divenuto negli anni il riferimento internazionale per valutare la qualità delle linee guida. Nel 2010 l’ AGREE Next Step Consortium ha pubblicato AGREE II, la nuova versione dello strumento (a cura del GIMBE). L’ obiettivo di AGREE II è quello di costituire un ri- ferimento internazionale per valutare la qualità delle LG, fornire una strategia metodologica per sviluppare una LG e specificare quali informazioni, e in quale modo, dovrebbero essere riportate nelle LG.

La checklist

AGREE II individua una serie di criteri suddivisi in aree ognuna delle quali esplora uno specifico aspetto della qualità di una LG.

L’ analisi mediante il metodo AGREE prevede la valutazione in sequenza degli obiettivi e delle motivazioni del documento, del coinvolgimento delle parti in causa, del rigore metodologico del- le elaborazioni, della chiarezza e leggibilità delle raccomandazio- ni, della loro applicabilità ed infine dell’ indipendenza culturale ed economica di chi ha formulato la LG.

La checklist è costituita da 23 item raggruppati in 6 dimensioni:

1. Obiettivi e ambiti di applicazione

Valuta se nella LG c’ è una descrizione specifica degli obiettivi generali (item 1), dei quesiti clinici trattati (item 2) e dei pazienti (item 3) a cui è indirizzata la LG.

2. Coinvolgimento dei soggetti portatori di interesse (Stakehol- ders)

Valuta se nella stesura della LG sono state coinvolte tutte le figure professionali rilevanti (item 4), se è stato preso in considerazio- ne il punto di vista della popolazione target (pazienti, cittadini) (item 5), se è definito con chiarezza chi utilizzerà la LG (item 6).

3. Rigore metodologico

Valuta se sono stati utilizzati metodi sistematici per la ricerca delle evidenze scientifiche (item 7), se i criteri di selezione del- le evidenze sono chiari (item 8) e ne vengono descritti punti di forza e di debolezza (item 9); se sono chiari i metodi utilizzati per formulare le raccomandazioni (item 10), se sono stati presi in considerazione benefici e rischi della loro applicazione (item 11), se esiste un legame chiaro tra evidenze scientifiche e racco- mandazioni (item 12), se c’ è stata una revisione da esperti esterni prima della pubblicazione (item 13) e se è descritta la modalità di aggiornamento della LG (item 14).

4. Chiarezza espositiva

Valuta se le raccomandazioni sono specifiche e non ambigue (item 15), se sono chiare le diverse opzioni in relazione alla con- dizione clinica o problematica sanitaria (item 16), se le racco- mandazioni principali sono facilmente identificabili (item 17).

5. Applicabilità

Valuta se sono descritti i principali fattori facilitanti/ostacoli per

l’ applicazione delle raccomandazioni (item 18), se ci sono stru-

menti che consentono l’ applicazione della LG nella pratica (item

19), se è stata fatta una valutazione delle risorse conseguenti

all’ applicazione delle raccomandazioni (item 20), se sono forniti

gli indicatori per il monitoraggio (item 21).

6. Indipendenza editoriale

Valuta se i contenuti della LG non sono stati influenzati dagli eventuali sponsor istituzionali o commerciali (item 22), se gli eventuali conflitti di interessi dei membri del gruppo che ha scritto la LG sono stati dichiarati e gestiti in modo corretto (item 23).

Il punteggio

Per ciascuna delle 6 dimensioni di AGREE II viene calcolato un punteggio di qualità (da 1 a 7 per ogni item). Lo score 1 indica disaccordo totale, lo score 7 accordo totale, i punteggi da 2 a 6 secondo il grado di accordo/disaccordo, come in uso per le scala Likert. Quindi il punteggio di ciascuna dimensione viene deter- minato sommando tutti i punteggi degli item che la compongo- no secondo la formula:

Punteggio ottenuto – punteggio minimo possibile Punteggio massimo possibile – Punteggio minimo possibile

Risorse:

:: Lo strumento AGREE

:: La versione italiana dello strumento AGREE II

Glossario

Il calcolo del punteggio AGREE II della linea guida PRE- DICT per la bronchiolite

Vi proponiamo la valutazione AGREE II per il calcolo del punteggio della Linea Guida PREDICT sulla bronchiolite effettuata dal gruppo di lettura di Verona.

Schema esemplificativo

Punteggio massimo possibile 7 x 3 items x 4 valutatori = 84 Punteggio minimo possibile 1 x 3 items x 4 valutatori =12 Punteggio della dimensione: XX

Punteggio ottenuto – punteggio minimo possibile Punteggio massimo possibile – Punteggio minimo possibile Valutazione complessiva

Dopo aver completato i 23 items, il giudizio quantitativo evi- denzia se la LG deve essere raccomandata oppure no.

Prosegue >

Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Valutatore 1

Valutatore 2 Valutatore 3 Valutatore 4

Totale ^punteggio

dimensione

:: Dimensione 1

Obiettivi e ambiti di applicazione

Analizza l’ obiettivo generale della LG, i quesiti clinico-assi- stenziali a cui risponde la LG e la popolazione target.

1. Gli obiettivi generali della LG sono descritti in modo spe- cifico.

2. I questiti sanitari trattati dalla LG sono descritti in modo specifico.

3. La popolazione target (pazienti, cittadini ecc) a cui appli- care la LG è descritta in modo specifico.

Punteggio della dimensione: 83

Applicazione formula: 83-12/84-12 = 0.986 = 98%

:: Dimensione 2

Coinvolgimento dei soggetti portatori di interesse (stakehol- ders)

Verifica l’ entità del coinvolgimento di tutti gli stakeholders, oltre che il punto di vista dei potenziali utenti della LG.

4. Il gruppo che ha elaborato la LG include tutte le categorie professionali rilevanti.

5. Sono stati presi in considerazione i punti di vista e le pre- ferenze della popolazione target (pazienti, cittadini ecc).

6. La LG identifica con chiarezza gli utenti target.

Punteggio della dimensione: 55

Applicazione formula: 55-12/84-12 = 0.59 = 59%

Prosegue >

Item 1 Item 2 Item 3 Totale

Valutatore 1 7 7 7 21

Valutatore 2 6 7 7 20

Valutatore 3 7 7 7 21

Valutatore 4 7 7 7 21

Totale 27 28 28 83

Item 4 Item 5 Item 6 Totale

Valutatore 1 7 1 7 15

Valutatore 2 5 1 7 13

Valutatore 3 6 1 7 14

Valutatore 4 5 1 7 13

Totale 23 4 28 55

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:: Dimensione 3 Rigore metodologico

Analizza metodi e strumenti utilizzati per la ricerca biblio- grafica, la valutazione critica e la selezione delle evidenze scientifiche, la formulazione delle raccomandazioni clini- che, l’ aggiornamento della LG.

7. Sono stati utilizzati metodi sistematici per ricercare le evi- denze scientifiche.

8. La LG descrive con chiarezza i criteri utilizzati per selezio- nare le evidenze scientifiche.

9. La LG descrive con chiarezza i punti di forza e i limiti delle evidenze scientifiche.

10. La LG descrive con chiarezza i metodi utilizzati per for- mulare le raccomandazioni.

11. Nella formulazione delle raccomandazioni sono stati presi in considerazione benefici e rischi conseguenti alla loro applicazione.

12. Esiste un legame esplicito tra le raccomandazioni e le evidenze scientifiche che le supportano.

13. Prima della pubblicazione la LG è stata valutata da esper- ti esterni.

14. E’ descritta la procedura per l’ aggiornamento della LG.

Punteggio della dimensione: 198

Applicazione formula: 198-32/224-32 = 0.96 = 86%

:: Dimensione 4 Chiarezza espositiva

Esamina il linguaggio, la struttura e il formato della LG.

15. Le raccomandazioni sono specifiche e non ambigue.

16. La LG descrive con chiarezza le diverse opzioni per gesti- re la condizione clinica o la problematica sanitaria.

17. Le raccomandazioni principali sono facilmente identi- ficabili.

Punteggio della dimensione: 84

Applicazione formula: 84-12/84-12 = 1 = 100%

I. 7 I. 8 I. 9 I. 10 I. 11 I. 12 I. 13 I. 14 Tot

V. 1 7 6 7 7 6 7 6 4 50

V. 2 6 5 7 6 7 7 6 5 49

V. 3 7 6 7 7 6 7 6 4 50

V. 4 6 5 7 6 7 7 6 5 49

Tot 26 22 28 26 26 28 24 18 198

:: Dimensione 5 Applicabilità

Analizza le possibili barriere e i fattori facilitanti l’ imple- mentazione della LG, le possibili strategie per favorirne l’ adozione, l’ implicazione sulle risorse economiche conse- guenti all’ applicazione della LG.

18. La LG descrive i fattori facilitanti e gli ostacoli per l’ ap- plicazione delle raccomandazioni.

19. La LG fornisce suggerimenti e/o strumenti per facilitare l’ applicazione delle raccomandazioni.

20. Sono state considerate le potenziali implicazioni sulle risorse conseguenti all’ applicazione delle raccomandazioni.

21. La LG fornisce gli indicatori per il suo monitoraggio (au- dit)

Punteggio della dimensione: 74

Applicazione formula: 74-12/84-12 = 0.86 = 86%

:: Dimensione 6 Indipendenza editoriale

Verifica se eventuali conflitti di interesse abbiano influenza- to la formulazione delle raccomandazioni.

22. I contenuti della LG non sono stati influenzati dagli eventuali sponsor istituzionali o commerciali.

23. Gli eventuali conflitti di interesse dei componenti del gruppo che ha elaborato la LG sono stati esplicitamente di- chiarati e adeguatamente governati.

Punteggio della dimensione: 24

Applicazione formula: 24-8/56-8 = 0.33 = 33%

Item 15 Item 16 Item 17 Totale

Valutatore 1 7 7 7 21

Valutatore 2 7 7 7 21

Valutatore 3 7 7 7 21

Valutatore 4 7 7 7 21

Totale 28 28 28 84

Item 18 Item 18 Item 20 Item 21 Tot

Val. 1 5 6 6 1 18

Val. 2 5 6 6 1 18

Val. 3 6 6 6 1 19

Val. 4 6 6 6 1 19

Totale 22 24 24 4 74

Item 22 Item 23 Totale

Valutatore 1 5 1 6

Valutatore 2 5 1 6

Valutatore 3 5 1 6

Valutatore 4 5 1 6

Totale 20 4 24

Tabella 1. Differenze cliniche e applicative tra linee guida: l’ esempio della bronchiolite

Linea guida Australia (PREDICT) AAP NICE

A chi è indirizzata Personale dei dipartimenti di

emergenza e pediatri ospedalieri Pediatri, medici di famiglia, specialisti in medicina d’ urgenza,

ospedalieri; infermieri

Pediatri di libera scelta, medici di famiglia, ospedalieri

dei dipartimenti di emergen- za-urgenza; infermieri e farmaci-

sti; famiglie e caregivers

Età dei pazienti < 12 mesi < 24 mesi < 24 mesi

Accertamenti diagnostici

RX torace Non raccomandato Non raccomandato Non raccomandato

Esami ematici Non raccomandato Non raccomandato Non raccomandato

Virologia Non raccomandato Non raccomandato, salvo VRS

nei pazienti trattati con Palivizumab, in cui può servire per valutare la sospensione della

profilassi

Non menzionato

Esami urine Non raccomandato Non menzionato Non menzionato

Trattamento farmacologico

Beta2 agonisti Non raccomandato Non raccomandato Non raccomandato

Adrenalina Non raccomandato Non raccomandato Non raccomandato

Cortisonici Non raccomandato Non raccomandato Non raccomandato

Antibiotici Non raccomandato Non raccomandato Non raccomandato

Altri trattamenti Aerosol con iperto-

nica Non raccomandato Non raccomandato in emer-

genza, possibile nei bambini ricoverati

Non raccomandato

Ossigeno Raccomandato se Sat O2 inferio-

re al 92% Raccomandato se Sat O2 inferio-

re o uguale al 90% Raccomandato se Sat O2 inferio- re al 92%

Monitoraggio conti-

nuo Sat O2 Non raccomandato Non raccomandato Non menzionato

Idratazione naso-ga-

strica o parenterale Si se necessaria Si se necessaria Si se necessaria

Prevenzione Attività di preven-

zione Non menzionato Prevenzione con Palivizumab

nel primo anno di vita ai nati con età gestazionale inferiore a 32 SG con malattie cardiache emodinamicamente significative

o malattie polmonari croniche che necessitano di O2 terapia nei primi 28 giorni di vita e a tutti i prematuri nati prima delle

29 settimane di età gestaziona- le. Promuovere l’ allattamento materno esclusivo almeno per i

primi sei mesi di vita; evitare l’ esposizione al fumo di tabacco;

corretta igiene delle mani.

Non menzionato

Newsletter Pediatrica

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Tabella 2. Punteggio secondo AGREE II delle linee guida per la bronchiolite calcolato dai gruppi di lettura per la Newsletter Pediatrica ACP

Dimensione AAP (%) ¹ NICE (%) ² PREDICT (%) ³

1. (item 1-3) Obiettivi e ambiti di applicazione 78 78 98

2. (item 4-6) Coinvolgimento dei soggetti portatori di interesse 80 86 59

3. (item 7-14) Rigore metodologico 78 77 86

4. (item 15-17) Chiarezza espositiva 100 97 100

5. (item18-21) Applicabilità 17 92 86

6. (item 22-23) Indipendenza editoriale 79 63 33

1. Gruppo di lettura dei pediatri in formazione della scuola di Specialità in Pediatria - Università degli Studi di Parma:

Margherita Gnocchi, Francesco Sogni, Cristiano Conte.

2. Gruppo di lettura dei pediatri in formazione della scuola di Specialità in Pediatria - Università degli Studi di Parma:

Chiara Ratti, Francesca Falcinella.

3. Gruppo di lettura di Verona:

Chiara Bertoldi, Paolo Brutti, Federica Carraro, Claudio Chiamenti, Paolo Fortunati, Donatella Merlin, Franco Raimo, Mara Tom-

masi, Silvia Zanini.