+ Riorganizzazione delle cure territoriali e cronicità: Esperienze a confronto

(1)

+

Riorganizzazione delle cure territoriali e cronicità:

Esperienze a confronto

Località :Volta del Vescovo Piacenza

05.10.2013

Relatore: Dott Pasquale Romano Presidente CMMG Piacenza

Piacenza una realtà in trasformazione:

Il nostro contributo

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Perchè questo convegno ?

Silenzio assoluto su questo tema da parte di tutti Ministero della Salute, Regione, Sindacati Medici ed Aziende Sanitarie, MMG dopo la l. Balduzzi Momento di incertezza :

• Crisi di identità (chi fa che cosa)

• Mancanza di fondi e di investimenti

• Medicina di iniziativa (ne vale la pena?)

• Confronto ed integrazione multiprofessionale

(mancante ma assolutamente necessario)

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+ A chi è rivolto il convegno?

Necessità di confronto fra alcune componenti la nostra realtà regionale ed esperienze di altre regioni

E’ un momento di studio e di approfondimento per :

- mmg, pdl , medici continuità assistenziale - sindacati medici e dirigenze aziendali

- operatori del settore socio assistenziale Su quali temi:

-Integrazione mono professionale

-Integrazione pluriprofessionale

-Cronicità

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Nuove e vecchie realtà con cui fa piacere confrontarci

• Nascita Progetto Salute di Legacoop

(attenzione al welfare ed alla integrazione

professionale di tutti gli operatori del settore)

• Nascita di Sanicoop (Federazione della

cooperazione medica e delle arti sanitarie)

• Le esperienze realmente vissute e progettate

in questi ultimi 15 anni da parte delle Coop

Mediche

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+ La legge Balduzzi – Scadenze da rispettare o insieme di optional?



Entrata in vigore – 11 Novembre 2012

Scadenza 180 giorni – 11 Maggio 2013:obbligo (??) di inserimento,per trattativa,o di default delle modifiche all’articolo 8 della legge 502/92 – grande clamore nel

Novembre 2012 sull’H24 – praticamente silenzio stampa allo scadere dei 180 giorni..Perché?

Scadenza 90 giorni – 11 Agosto 2013:il tempo di fare le DGR e poi le trattative fra le regioni e le OOSS regionali per la

definizione di layout,obiettivi,standard e strumenti di

monitoraggio di ogni singolo modello regionale di UCCP

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+ Il potenziale disallineamento delle DGR e AIR dall’ACN e dalla l.Balduzzi

 Atteggiamenti confusamente ostativi delle regioni rispetto

all’obbligo di aderire alle prescrizioni oggi della legge Balduzzi e in passato degli Accordi Collettivi Nazionali



Noi,in questa regione "non faremo" le UCCP perché…abbiamo le Case della Salute- E Romagna

Noi, in questa regione, non faremo le UCCP perchè abbiamo le Medicine di Gruppo integrate e prima avevamo le

UTAP…..Veneto

Noi in questa regione non faremo le UCCP perché abbiamo fatto le CdS ..sulla base del decreto Turco ..2008 !!! ..Però forse

faremo le AFT..Toscana

Noi, in questa regione non faremo mai le UCCP perché stiamo messi male su vari piani ..a cominciare dal fatto che siamo

commissariati sul piano delle risorse…….

E in Sicilia,in Liguria,in Basilicata,in Friuli,in Sardegna,in

Abbruzzo ….siamo dentro regioni dello Stato Italiano ..valgono le

leggi italiane ??

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+ Il potenziale disallineamento delle DGR e AIR dall’ACN e dalla l.Balduzzi

 Disinteressamento dei medici di famiglia mediamente "impreparati" a farsi carico di uno sforzo generale di rimodulazione delle cure

primarie su base imprenditoriale

 Una lunga storia (almeno 15 anni) di tentativi "abortiti" di creare una rete di presidi della medicina generale in grado di farsi carico di

tutti i bisogni non soddisfatti dalla rete degli ospedali e dalla rete dei servizi residenziali della cronicità

(8)

+ Ciò che gli ACN prevedono si può fare a livello regionale ?





ACN 98-2000 – Art 40:C.3 ..forme associative quali Società di servizio, anche Cooperative, i cui soci…

Art 40, c.14 i mmg per espletare ..possono avvalersi di strutture e servizi forniti dalle società definite alla lettera b del c.3 del presente art.per:

Sedi associative, studi professionali, poliambulatori

Beni strumentali, servizi informativi, formativi organizzativi e gestionali

Servizi informatici, telematici di raccolta dati e telemedicina Servizi di verifica e revisione di qualità

Ogni altro bene e servizio ritenuto appropriato a perseguire

gli obiettivi assistenziale previsti dalla programmazione

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+ Ciò che gli ACN prevedono si può fare a livello regionale ?



ACN 2004 - 2005 – art 54:C.3 ..e c.14 prevedono le stesse cose dell’art 40 dell’ACN 98- 2000

ACN 2006- 2009 all’art 26 bis prevedono le AFT e all’

art.26 ter le UCCP, e all’art 54 c.3 e C 14 prevedono le stesse cose dell’art 40 dell’ACN 98- 2000

E da anni le regioni non ammettono Cooperative, AFT e UCCP – eppure in sede di contrattazione Sisac con le OOSS,le hanno sottoscritte

Da anni i responsabili di distretto e i Direttori generali di Asl indugiano sulle AFT, UCCP e Coop, non

Conoscendone le possibilità… senza che succeda nulla!!!!

(10)

+

La gerarchia e il valore delle Leggi in Italia !

A questo punto non sembra fuori luogo chiedersi

• Ha senso fare degli accordi Collettivi nazionali in

Italia ? ?: ci si impiega anche fino a 4 anni e

consumando grandi risorse!!

•Ha senso fare delle Leggi in Italia se poi tutte le

Regioni le possono senza alcun problema violarle?

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+ La Proposta del Co.S.

Pianificare un percorso di reingegnerizzazione delle Cure Primarie partendo dal decreto Balduzzi:

 attraverso un processo di riorganizzazione del Medico di Medicina Generale in forme associative;

 che impieghino Società di servizio cooperative per dotarsi dei mezzi necessari per creare una rete di presidi della medicina generale (CdS);

 in grado di ovviare alla chiusura dei presidi per acuti e alla

mancanza di posti in RSA.

(12)

+ NCP, CdS

e Cooperative di servizio

Legge Balduzzi 189/12: strumenti “vecchi” per un assetto nuovo

16

(13)

+

SPOKE 1 HUB

H24

MMG SINGOLO

²

HUB = circa 200/500 mq SPOKE (MdG)= circa 100/150 mq SPOKE

n°

SPOKE 2

MMG SINGOLO

⁴

MMG SINGOLO

³

NCP

NUCLEO DI CURE PRIMARIE

Associazione mono professionale – logistica storica

^MMG

SINGOLO 1

MMG SINGOLO

^N°

(14)

+

CDS

Modello A

1 NCP – 1 CdS – 1 COOP. DI SERVIZIO

I 20 MMG integrati in una NCP possono operare:

-In studi singoli

-e/o in un centro periferico (Spoke) -e/o in una struttura centrale (HUB) Assistono circa 30.000 cittadini

COOP.

I MMG che operano all’interno della sede principale dell’CdS collaborano in modo coordinato ed integrato con le altre figure professionali come previsto da L.189/2012

NCP Amb1

Amb2

Amb3

MdG1

MdG2

(15)

+ Modello B

2 NCP – 1 CdS – 1 COOP.DI SERVIZIO

I 40 MMG integrati in due NCP all’interno di una CdS assistono circa 60.000 cittadini.

All’interno degli HUB dell’UCCP nei tre modelli vengono svolte/coordinate attività complesse: H24, prelievi, TAO, diagnostica,

specialistica (coordinato o meno in PDTA),ADI,prevenzione,riabilitazione, attività sociosanitarie,etc.

NCP

CdS COOP

NCP

(16)

+ Modello C

4 NCP – 2 CdS – 1 COOP.DI SERVIZIO

Gli 80 MMG integrati in 4 NCP all’interno di 2 CdS assistono circa 120.000 cittadini.

NCP1

CdS1

NCP2

COOP.

NCP3

CdS2

NCP4

La Coop. si fa carico della complessità degli aspetti strutturali,

logistici,amministrativi e gestionali dei centri in tutti e tre modelli.

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+ Cosa possono fare le coop ?

Le Coop possono affrontare la realizzazione di ogni tipo di servizi,e acquisire ogni tipo di beni e strumenti ad esempio:

Gestione UCCP (CdS – UTAP – ecc..) le UCCP

"vestono" le AFT

Erogazione di pacchetti di servizio medici di famiglia singoli (personale,servizi informatici,utenze di servizi vari)

Ma come fanno le Coop mmg per sostenere

i costi di investimento ?

(18)

+

I Servizi che il mondo della

Cooperazione di Co.S.può realizzare

_ Promozione e gestione delle CdS che ospitano i NCP

_ Infrastruttura informatica ponte fra C.A.e MMG e PLS ed ospedale

_ Supporto alla gestione dei PDTA (malattie croniche)(CReG e CCM)

_ Disponibilità di una serie di indicatori che servono a

monitorare l’appropriatezza dei modelli gestionale delle

Cure primarie

(19)

+

Compiti dei protagonisti

MMG

• Costituzione COOP

• Costituzione NCP

• Realizzazione/Getione CdS

• Formule di partnership mista (pubblico-privato)

• Aderire infrastruttura informatica proposta e sperimentata coop

Coop sociali

• Costituire Consorzi Sociali per gestire servizi socio-assist.

di una CdS

• Dimissioni protette e ADI

• Ospedali di comunità

• Centri diurni Regioni/Asl

• Fare AIR con linee guida per NCP e CdS

• Definire indicatori per NCP di processo e di risultato

• Predisporre budget per CdS e contrattare:

attività,compiti e risultati

• Formule di partnership

mista (pubblico-privato)

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• La cooperazione sociale, ampiamente diffusa sul territorio, si occupa dell’assistenza alle persone in ambito sociale e socio-sanitario. Il mercato pubblico rappresenta il principale interlocutore; si va consolidando una prospettiva di integrazione con altri soggetti per operare con risorse private.

• Le storiche società di mutuo soccorso, organizzate nella Fimiv che operano dalla previdenza all’assistenza con possibilità di attivare integrazioni tra risorse pubbliche e forme private collettive finalizzate a perseguire una maggiore capacità e qualità di risposte ai bisogni delle persone.

• La cooperazione medica che, grazie alla costituzione di Sanicoop, rappresenta una straordinaria occasione di valorizzazione di importanti professionalità in collegamento con altri comparti del settore sanitario.

• La distribuzione organizzata con la vendita di farmaci e parafarmaci, la fornitura di servizi, l’educazione alla salute e la distribuzione di prodotti con certificazione di qualità (cooperazione di consumo e fra dettaglianti).

• Le forme assicurative (Unisalute) che operano in un’ottica di ‘managed care’, fornendo servizi di qualità grazie a formule di acquisto “collettivo” di prestazioni sanitarie private e pubbliche.

• Una pluralità di soggetti trasversali ai settori che si occupano di prevenzione, educazione alla salute, medicina del lavoro e promozione del benessere fisico.

GLI ATTORI DELLA RETE LEGACOOP Progetto Salute

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Popolazione residente

La popolazione residente nel territorio

dell’Azienda USL di Piacenza al 01/01/2012:

291.302 abitanti

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I tre distretti

• Agazzano, Bobbio, Borgonovo val Tidone, Calendasco, Caminata, Castel San Giovanni, Cerignale, Coli, Cortebrugnatella, Gazzola, Gossolengo, Gragnano Trebbiense, Nibbiano, Ottone, Pecorara, Pianello val Tidone, Piozzano, Rivergaro, Rottofreno, Sarmato, Travo, Zerba, Ziano Piacentino

• Piacenza

• Alseno, Besenzone, Bettola, Cadeo, Caorso, Carpaneto Piacentino,

Castell’Arquato, Castelvetro Piacentino, Cortemaggiore, Farini, Ferriere, Fiorenzuola d’Arda, Gropparello, Lugagnano val d’Arda, Monticelli

d’Ongina, Morfasso, Podenzano, Ponte dell’Olio, Pontenure, San Giorgio

Piacentino, San Pietro in Cerro, Vernasca, Vigolzone, Villanova sull’Arda

(23)

L’offerta - 1

Agazzano

Alseno Besenzone

Bettola Bobbio

Borgonovo

Cadeo Calendasco

Caorso

Carpaneto

Castell'Arquato Castel

San Giovanni

Castelvetro

Cerignale

Coli

Cortebrugnatella

Cortemaggiore

Farini

Ferriere

Fiorenzuola Gazzola

Gossolengo Gragnano

Gropparello Lugagnano

Monticelli

Morfasso Nibbiano

Ottone

Pecorara

Piacenza

Pianello

Piozzano

Podenzano

Ponte dell'Olio

Pontenure

Rivergaro Rottofreno

San Giorgio Piacentino

San Pietro in Cerro Sarmato

Travo

Vernasca Vigolzone

Villanova d'Arda

Zerba

Ziano

Caminata

Casa di cura Casa protetta / RSA

Hospice

Centro diurno

Ospedale

(24)

L’offerta - 2

Agazzano

Borgonovo

Caorso

Carpaneto

San Giovanni

Castelvetro

Cerignale

Coli

Cortemaggiore

Farini

Ferriere

Monticelli

Ottone

Pecorara

Piacenza

Pianello

Piozzano

Podenzano

Pontenure

Travo

Zerba

Ziano

Caminata

Sportelli

Punti prelievo

Guardia medica

(25)

Passaggi organizzativi

MEDICO SINGOLO (NO) MDG

NCP (GOVERNANCE) CASA DELLA SALUTE

RE TE INF OR MA TICA

(26)

Medicine di Gruppo - 1

Agazzano

Borgonovo

Caorso

Carpaneto

San Giovanni

Castelvetro

Cerignale

Coli

Cortemaggiore

Farini

Ferriere

Monticelli

Ottone

Pecorara

Piacenza

Pianello

Piozzano

Podenzano

Pontenure

Travo

Zerba Caminata

Distretto Città di Piacenza

Distretto di Levante Distretto di

Ponente

Agazzano

Borgonovo

Caorso

Carpaneto

San Giovanni

Castelvetro

Cerignale

Coli

Cortemaggiore

Farini

Ferriere

Monticelli

Ottone

Pecorara

Piacenza

Pianello

Piozzano

Podenzano

Pontenure

Travo

Distretto Città di Piacenza

Distretto di Levante Distretto di

Ponente

Agazzano

Borgonovo

Caorso

Carpaneto

San Giovanni

Castelvetro

Cerignale

Coli

Cortemaggiore

Farini

Ferriere

Monticelli

Ottone

Pecorara

Piacenza

Pianello

Piozzano

Podenzano

Pontenure

Travo

Distretto Città di Piacenza

Distretto di Levante Distretto di

Ponente

Agazzano

Borgonovo

Caorso

Carpaneto

San Giovanni

Castelvetro

Cerignale

Coli

Cortemaggiore

Farini

Ferriere

Monticelli

Ottone

Pecorara

Piacenza

Pianello

Piozzano

Podenzano

Pontenure

Travo

Distretto Città di Piacenza

Distretto di Levante Distretto di

Ponente

Agazzano

Borgonovo

Caorso

Carpaneto

San Giovanni

Castelvetro

Cerignale

Coli

Cortemaggiore

Farini

Ferriere

Monticelli

Ottone

Pecorara

Piacenza

Pianello

Piozzano

Podenzano

Pontenure

Travo

Distretto Città di Piacenza

Distretto di Levante Distretto di

Ponente

12 medicine di gruppo: 55 MMG, 73.000 assistiti 2 pediatrie di gruppo: 7 PLS, 6.700 assistiti

1 MEDICINA DI GRUPPO:

6 MMG 8.500 ASSISTITI

1 MEDICINA DI GRUPPO : 3 MMG + 1 PLS 4.600 ASSISTITI

1 PEDIATRIA DI GRUPPO:

3 PLS 2.700 ASSISTITI

1 MEDICINA DI GRUPPO:

7 MMG 10.500 ASSISTITI

1 MEDICINA DI GRUPPO:

3 MMG 3.250 ASSISTITI 6 MEDICINE DI GRUPPO

24 MMG 32.300 ASSISTITI 1 PEDIATRIA DI GRUPPO

4 PLS 4.000 ASSISTITI

Ziano

1 MEDICINA DI GRUPPO 4 MMG 5.200 ASSISTITI 1 MEDICINA DI GRUPPO

6 MMG 8.550 ASSISTITI

DISTRETTO DI PONENTE 2 MEDICINE DI GRUPPO

10 MMG 13.750 ASSISTITI

DISTRETTO DI LEVANTE 4 MEDICINE DI GRUPPO 1 PEDIATRIA DI GRUPPO

19 MMG 4 PLS 29.600 ASSISTITI

DISTRETTO CITTA’ DI PC 6 MEDICINE DI GRUPPO 1 PEDIATRIA DI GRUPPO

24 MMG

4 PLS

36.300 ASSISTITI

(27)

Organizzazione delle cure territoriali La realtà di Piacenza :MdG

Punti di forza

• Servizio più vicino al cittadino

• Modularità del servizio (da 3 a 8 medici)

• Garantisce autonomia

professionale e gestione dei Fattori di Produzione(affitti, person…)

• Possibilità di integrazione sia nei NCP(programmatica) che CdS(operativa)

• Stimolo ad iniziare a lavorare insieme

Criticità

• Assetto monoprofessionale

• Riferimento di piccoli numeri di popolazione

• Non è integrata in rete

• Se semplice (senza

personale) poco funzionale al servizio

• Deve essere in questo

momento maggiormente

incentivata (investimento)

(28)

Nuclei di cure primarie - 2

(29)

Organizzazione delle cure territoriali La realtà di Piacenza :NCP

Punti di forza

• Mmg coinvolti (20/25)

• Popolazione (circa 30000 a)

• Punto di riferimento per la governance clinica

• Audit interpares con i profili di nucleo ed interazione con il distretto

Criticità

• Mancanza di una rete

informatica di collegamento fra tutti i Mmg coinvolti

• Mancanza di una sede di riferimento

• Mancanza di collegamento con i PLS e Continuità

Assistenziale

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Nuclei di cure primarie - 3

Agazzano

Borgonovo

Caorso

Carpaneto

CastellArquato Castel

San Giovanni

Castelvetro

Cerignale

Coli

Cortemaggiore

Farini

Ferriere

Monticelli

Ottone

Pecorara

Piacenza:

4 NCP

Pianello

Piozzano

Podenzano

Pontenure

Travo

Distretto Città di Piacenza

Distretto di Levante:

5NCP Distretto di

Ponente:

4NCP

Ziano

Agazzano

Borgonovo

Caorso

Carpaneto

CastellArquato Castel

San Giovanni

Castelvetro

Cerignale

Coli

Cortemaggiore

Farini

Ferriere

Monticelli

Ottone

Pecorara

Piacenza:

4 NCP

Pianello

Piozzano

Podenzano

Pontenure

Travo

Distretto Città di Piacenza

Distretto di Levante:

5NCP Distretto di

Ponente:

4NCP

Ziano

1 2 3

4 1a

2a

3a

4a

5a cds

cds cds

cds

(31)

Punti di forza : Casa della Salute

• Poter erogare ai cittadini le prestazioni previste dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)

• Poter erogare assistenza sanitaria e diagnostica di 1° livello anche al fine di ridurre l’accesso improprio al pronto soccorso

• Mettere in atto i principi del Chronic Care Model (CCM) ... La CdS rappresenta il luogo ideale dove poter sviluppare appieno tali attività

• Raccordarsi con l’NCP per quanto riguarda la gestione del budget assegnato e degli obiettivi da raggiungere

• Fornire prestazioni sociosanitarie integrate, con particolare riguardo alla domiciliarità e residenzialità, nell’ambito degli obiettivi concordati dalla Azienda con l’NCP, con l’obiettivo, in questo caso, di ridurre al minimo la necessità di istituzionalizzare i cittadini.

• Garantire una presa in carico dei pazienti per le problematiche sanitarie non differibili per tutto l’arco della giornata

• Integrazione multi professionale se realmente realizzata

• Diverse opzioni strutturali

• Adattabilità alle necessità territoriali

(32)

Criticità: Case della Salute

• La integrazione delle figure professionali potrebbe avvenire solo per accostamento nella stessa struttura

• Il mmg potrebbe perdere parte della sua autonomia

professionale, diventare un terminale di prestazione d’opera al pari degli altri soggetti, non ha controllo sul personale ed è

condizionato nella gestione del suo tempo (manca controllo FdP)

• Chi paga il personale ,gli affitti e le utenze attualmente nelle CdS operanti sul territorio regionale (paradipendenza)

• Sono solo MdG strutturate con qualche servizio aggiuntivo?

• Devono prevedere una sede della continuità assistenziale

• Quale il setting per le patologie croniche (PDTA condivisi) e quale integrazione fra le figure professionali?

• Possibili piccoli ospedali sul territorio se male organizzate

(33)

+ Le facilitazioni ai protagonisti

da parte della cooperazione medica



Alle Regioni:non è così costoso come pensano Ai MMG:non è così difficile come pensano

Alle Coop sociali di opera socio sanitaria :possono trovare

nuove opportunità in un rapporto sinergico con i medici di

medicina generale

(34)

+

La strada da fare è ancora molta

ma noi abbiamo buone gambe, anche se siamo partiti da lontano

Grazie !

(35)

(36)

AFT/NCP

• Programmare l’assistenza, nelle forme domiciliari ed ambulatoriali, la popolazione che è in carico ai MMG che la compongono;

• realizzare i progetti di sanità di iniziativa sul paziente affetto da cronicità;

• valutare i bisogni della popolazione assistita;

• attuare azioni di governance clinica nel settore della farmaceutica, della diagnostica, della specialistica, dei trasporti e degli ausili;

• rappresentare il nodo centrale per garantire la continuità assistenziale ospedale-territorio;

• sviluppare un sistema di relazioni tra tutti i professionisti del

sistema, che responsabilizzando i soggetti, assicuri la continuità di cura degli assistiti, nell’ottica di quanto previsto dalla DGRT

1038/2005;

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AFT/NCP

• Partecipare a iniziative di formazione e ricerca, funzionali alla sperimentazione di modelli organizzativi, all’organizzazione e

valutazione dei percorsi di cura, alla costruzione e validazione degli indicatori e degli strumenti di valutazione;

• partecipare ed implementare attività di prevenzione sulla popolazione, coordinandosi con la Medicina di Comunità e il Dipartimento di Prevenzione;

• favorire l’empowerment dei propri assistiti e contribuire, coordinandosi con la Medicina di Comunità e il Dipartimento di Prevenzione, alla creazione di condizioni e contesti favorevole ad attuare corretti stili di vita.