ISTANZA PER L’EROGAZIONE DI CONTRIBUTO STRAORDINARIO DI SOSTEGNO PER IL PAGAMENTO DEL CANONE DI LOCAZIONE E/O DELLE UTENZE DELL’ABITAZIONE
DI RESIDENZA EMERGENZA COVID-19
AL DIRIGENTE DEL V SETTORE SERVIZI ALLA PERSONA DEL COMUNE DI MARTINA FRANCA
Il/La sottoscritto/a ________________________________________nato/a a _____________________ Prov./Stato Estero _______________ il _________ residente in Martina Franca alla Via/Piazza_________________________n°____C.F._______________________recapito telefonico ____________________e-mail_______________________
Presa visione dell’Avviso Pubblico per l’erogazione dei contributi a sostegno del pagamento del canone di locazione e/o delle utenze domestiche in oggetto, consapevole, in caso di dichiarazioni mendaci e di falsità negli atti, delle sanzioni penali previste (art. 76 del DPR n. 445/2000) e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti (art. 75 del DPR 445/2000)
CHIEDE per il proprio nucleo familiare:
□ l’assegnazione del contributo a sostegno del pagamento del canone di locazione
□ l’assegnazione del contributo a sostegno del pagamento delle utenze domestiche DICHIARA
- che il proprio nucleo familiare risulta essere così anagraficamente composto:
N COGNOME E NOME NASCITA STATO
CIVILE
RELAZIONE PARENTELA
Comune Data
1.
2.
3.
4.
5.
6.
- di essere residente nel Comune di Martina Franca;
- di essere cittadino italiano o di uno stato facente parte dell’UE ;
- di essere Cittadini di un altro Stato ( extra UE ) in regola, ai sensi degli artt. 4 e 5 del D. Lgs. 25 luglio 1998 n.286 e ss.mm.ii e permesso di soggiorno valido. In caso di permesso scaduto, è ammessa la presentazione della ricevuta di richiesta del rinnovo;
- che il proprio ISEE è inferiore o uguale a € 15.000,00 riferito a ISEE corrente o in corso di validità;
□ di essere lavoratore dipendente della ditta/società/impresa che in conseguenza dell'emergenza epidemiologica da COVID-19, ha sospeso l’attività:
indicare Datore di lavoro/Ditta/Società/Impresa _____________________________________
Codice ATECO __________________ Attività _____________________________________
□ di essere lavoratore autonomo che in conseguenza dell'emergenza epidemiologica da COVID- 19, ha sospeso l’attività:
Indicare Partita IVA _________________________________;
Codice ATECO ______________________
□ di aver subito una riduzione del 30% del reddito familiare per cause comunque riconducibili all’emergenza epidemiologica da Covid-19 in caso di attività non sospesa per effetto dei provvedimenti del governo ovvero in caso di contratti a tempo determinato scaduti e non rinnovati nei mesi di marzo e aprile 2020 rispetto alle mensilità di gennaio- febbraio 2020 indicare Datore di lavoro/Ditta/Società/Impresa _______________________________
indicare tipologia di contratto ____________________________________________________
indicare periodo del contratto: dal _______________________al _______________________
- di avere una disponibilità economica complessiva alla data del 31 maggio 2020 per l’intero nucleo familiare derivante da redditi a vario titolo percepiti e giacenze, non superiore a
€ 2.000,00 attestata mediante autocertificazione;
Per il contributo a sostegno del pagamento di canone di locazione dell’abitazione di residenza:
□ di essere titolare di un contratto di locazione ad uso abitativo primario di unità immobiliare, regolarmente registrato e in vigore e occupato a titolo di residenza del richiedente e del suo nucleo familiare adibito ad abitazione principale;
□ di non aver diritti di proprietà, usufrutto, uso o abitazione di altro alloggio adeguato alle esigenze del nucleo,
oppure
□ di essere coniuge legalmente separato o divorziato e non avere disponibilità della casa coniugale di cui è proprietario, a seguito di provvedimento dell’Autorità Giudiziaria;
oppure
□ di essere proprietario di un alloggio dichiarato inagibile;
oppure
□ di essere titolare di nuda proprietà;
- Di non essere in corso procedure per il rilascio dell’immobile;
- di non aver titolarità di contratto di locazione con patto di futura vendita;
□ di corrispondere un canone mensile di locazione di € ___________ (importo al netto degli oneri accessori, come le spese condominiali) per cui si richiede contributo per i mesi di
□ Marzo
□ Aprile
□ Maggio
Pari a € __________________
Per il contributo a sostegno del pagamento delle utenze domestiche (luce – gas):
□ di essere l’intestatario delle utenze domestiche o un componente del nucleo familiare residente anagraficamente nell’immobile con riferimento al quale si chiede il contributo per le mensilità di Marzo – Aprile – Maggio pari a € __________________
□ che il codice IBAN al quale accreditare il contributo, intestato a______________________
è il seguente:
Paese Chek Cin ABI CAB N. CONTO
DICHIARA ALTRESI’
Di aver subito sospensione/riduzione di attività lavorativa per le seguenti motivazioni:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
come riportato nella seguente tabella:
Reddito da lavoro precedente nucleo familiare Reddito attuale nucleo familiare
Gennaio €_________________ Marzo €_________________
Febbraio €___________________ Aprile €___________________
pertanto, di aver subito una diminuzione del reddito dichiarato dal nucleo familiare, rispetto alla mensilità di gennaio 2020 nella misura del __________%;
□ Che se stesso e ciascun membro del proprio nucleo familiare non è assegnatario di alcuna forma di sostegno pubblico (Reddito di cittadinanza - Reddito di dignità- Naspi- Indennità di € 600 di cui al dl 18 del 17.3.2020 ecc...) o percepisce pensione o altri tipi di reddito ;
□ ovvero che se stesso e ciascun membro del proprio nucleo familiare è assegnatario di un sostegno pubblico previdenziali e/o assistenziali di qualsiasi natura (Reddito di cittadinanza - Reddito di dignità- Naspi- Indennità Covid-19 – pensioni - invalidità civile - assegno di accompagnamento - indennità di frequenza, rendita Inail...) così suddiviso :
€ ________ mensili in favore di _________________tipologia sostegno ________________
€ ________ mensili in favore di _________________tipologia sostegno________________
€ ________ mensili in favore di _________________tipologia sostegno________________
€ ________ mensili in favore di _________________tipologia sostegno________________
ALLEGO ALLA DOMANDA (OBBLIGATORIAMENTE):
- Copia del documento identità del richiedente o del permesso di soggiorno in corso di validità o altro documento attestante al regolarità del cittadino non comunitario, ai sensi dell’art. 41 del D.
Lgs. n. 286/98 e s.m.i.;
- Attestazione ISEE corrente o ISEE ordinario in corso di validità;
□ Autocertificazione relativa a sospensione attività a seguito di provvedimento nazionale;
□ Documentazione attestante la riduzione del reddito: Documentazione attestante la riduzione attività lavorativa per ciascun componente (es. buste paga da gennaio ad aprile) e/o autocertificazione attestante la riduzione del reddito;
□ copia del contratto di locazione con attestazione di registrazione;
□ In caso di diritti di proprietà, usufrutto o abitazione di altro alloggio, documentazione che attesti l’indisponibilità della casa coniugale a seguito di separazione oppure l’inagibilità o la titolarità relativa a nuda proprietà;
□ Delega alla riscossione al proprietario dell’abitazione in caso di ammissione al beneficio relativo al canone di locazione, con indicazione dati anagrafici e IBAN intestato allo stesso (Allegato 1);
□ Copia delle bollette delle utenze domestiche (energia elettrica – gas) scadute/in scadenza nei mesi di marzo/maggio 2020
DICHIARA INOLTRE
di aver preso visione dell’Avviso e di essere consapevole che
a) Sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. n. 445/2000, finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite;
b) I suddetti controlli potranno essere eseguiti anche da parte della Guardia di Finanza, in applicazione dell’art. 4, commi 2 e 8 del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109;
c) Nel caso di dichiarazioni non veritiere e mendaci relative ai contenuti della presente dichiarazione, decade dal diritto al beneficio ed è perseguibile nei termini di legge.
ATTENZIONE: La mancanza dei dati richiesti come obbligatori, così come l’incompleta compilazione comporta l’ESCLUSIONE DELLA DOMANDA.
Martina Franca, lì ___________________
FIRMA DEL DICHIARANTE (obbligatoria)
___________________________________
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto autorizza all’utilizzo dei dati personali comunicati ai fini dello svolgimento delle attività relative al presente avviso ai sensi del Regolamento UE 679/2016 GDPR e D.lgs. 196/2003 così ciome modificato dal D.Lgs. 101/2018
Martina Franca, ____/____/__________
………..……
(Firma per esteso e leggibile del richiedente)
