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il _______________ e residente a _________________________ in Via _______________________________ Codice Fiscale/P.IVA ________________________ recapito telefonico _______________ II/La sottoscritto/a ______________________________________________________

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(1)

Azienda ULSS n. 7 Pedemontana – Via Dei Lotti n. 40 – 36061 Bassano del Grappa (VI) - C.F. e P.IVA 00913430245 Centralino Bassano del Grappa: 0424/888111 – Centralino Santorso: 0445/571111 – Fax: 0424/885223

PEC: protocollo.aulss7@pecveneto.it - sito web: www.aulss7.veneto.it

MOD. 1 - IDONEITA' ABITAZIONE

Spett.le

Azienda ULSS n. 7 Pedemontana DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE Servizio Igiene e Sanita Pubblica

II/La sottoscritto/a __________________________________________________________

nato/a a ________________________________________________

il _______________

e residente a _________________________ in Via _______________________________

Codice Fiscale/P.IVA ________________________ recapito telefonico _______________

CHIEDE

Che venga effettuato un sopralluogo per verificare le condizioni igienico-sanitarie della propria abitazione (I.M. 20/06/1896 - C.M.L.P. 29 gennaio 1967, n. 425 - Art. 2 D.P.R. 30 dicembre 1972, n.

1035 - D.M. 5 luglio 1975 - D.M. 9 giugno 1999 - Art. 26 D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380) per il/i seguente/i motivo/i1(1):

_________________________________________________________________________________

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_________________________

Distinti saluti

_______________________

Data

Firma

N.B.: IL SOPRALLUOGO E' SOGGETTO A PAGAMENTO SECONDO TARIFFARIO REGIONALE (DGR N. 2714 DEL 29/12/2014).

1Indicare in maniera esplicita le carenze igienico-sanitarie e impiantistiche che possono essere dannose alla salute o pericolose all’incolumità delle persone, allegando eventuali prove documentali e/o fotografiche (restano salvi gli obblighi del conduttore e del proprietario dell'alloggio oltre che dei tecnici installatori, in materia di sicurezza degli im pianti a gas ed elettrici che devono essere conformi alle Norme Tecniche in vigore e certificati anche agli enti preposti come Comune - Camera di Commercio, ecc. ai sensi del D.M. 22/01/2008 n. 37).

1251 DEL 28/09/2015

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