Capitolo 4.
Studi clinici sulla
attività immunomodulatoria
4.1 Caratteristiche generali degli studi clinici
I trials clinici delle preparazioni che contengono Echinacea sono stati prevalentemente indirizzati a testare gli effetti sulla prevenzione ed il trattamento del raffreddore e di altre malattie infiammatorie del tratto respiratorio superiore (URTIs). Solo in pochi studi ne sono stati esplorati gli effetti in altri contesti, come l’herpes genitale, la cicatrizzazione delle ferite e il trattamento di supporto nella chemioterapia antineoplastica. In tutti i casi il razionale per l’uso della pianta medicinale si è basato sull’attività immunomodulatrice.
In generale, si può considerare come denominatore comune degli studi sull’Echinacea il fatto che i risultati siano di difficile interpretazione, non solo perché sono state utilizzate più specie, in particolare la purpurea, l’angustifolia e la pallida, ma anche per l’utilizzo di estratti contenenti differenti parti della pianta. Inoltre, tali estratti sono stati somministrati talora come monopreparazioni, o in combinazione con ingredienti vegetali che mostrano lo stesso profilo di attività. Ancora, variazioni del prodotto medicinale utilizzato possono essere imputabili al tipo di forma farmaceutica e al dosaggio della stessa [136][137]. Le variabili descritte sopra determinano modifiche sia quantitative che qualitative nella composizione chimica e determinano, quindi, una forte difficoltà di confronto tra gli studi e, talvolta, anche dei risultati intra-studio. Si evince, quindi, l’importanza della standardizzazione del materiale utilizzato in ogni singolo trial.
Come sopra già riportato, la maggior parte delle sperimentazioni sono state compiute per valutare l’effetto dei preparati di Echinacea sia nella profilassi che nel trattamento del raffreddore e di altre URTIs, ed hanno previsto la somministrazione in volontari, comprendendo sia sani che malati. Talora i parametri di valutazione non hanno fatto riferimento a manifestazioni cliniche rilevabili, ovvero a dati obiettivi, come livelli ematici di specifici markers (livelli di PMN, attivazione macrofagica,
produzione di citochine), o valutazione della gravità dei sintomi (es: rinorrea) che si accompagnano generalmente alle manifestazioni influenzali, ma sono stati basati sull’autovalutazione delle condizioni fisiche da parte dello stesso paziente [138][139]. Quindi, un altro dei fattori che incidono sulla scarsa qualità dei dati ottenuti dai trial è insito nella metodologia utilizzata per la rilevazione dell’efficacia. Pur essendo i risultati ottenuti in test a doppio cieco controllati con placebo, possono essere sia sottostimati che sovrastimati da convinzioni erronee dei pazienti.
Infine, un’altra fonte di errore di valutazione può risiedere nei criteri usati per la suddivisione in gruppi dei soggetti in studio (trattati con placebo o con prodotto fitofarmaceutico).
4.2 Profilassi delle infezioni del tratto respiratorio
superiore
4.2.1 Studi che rilevano efficacia nella profilassi di malattie da raffreddamento
Gli studi sull’attività profilattica dell’Echinacea hanno previsto il reclutamento di volontari sani, bambini o adulti, con una storia clinica simile che risalga al massimo ai due anni precedenti. I test sono stati condotti su gruppi di volontari randomizzati, in doppio cieco e controllati con placebo, a cui venivano somministrate preparazioni contenenti solo Echinacea o una miscela di composti vegetali comprendenti l’Echinacea. Solo in alcuni, venivano valutati parametri relativi all’attivazione delle cellule accessorie del sistema immunitario. Melchart e coll. [140] hanno indicato che preparazioni contenenti Echinacea dimostravano effetti immunomodulatori. Tuttavia, un’analisi accurata dello studio suggerisce che i dati da loro forniti non sono sostenuti da una corretta procedura di valutazione, a causa dell’uso di preparazioni e dosaggi diversi provenienti da estratti di specie di Echinacea differenti. Per questo motivo lo stesso gruppo di ricerca [141] ha effettuato una nuova revisione sistematica su 5 studi, controllati con placebo, quattro dei quali in doppio cieco; lo scopo dello studio era quello di dimostrare il potenziamento delle prime linee di difesa endogene, somministrando a volontari sani preparazioni di Echinacea. Alcune di queste, iniettate per via endovenosa, consistevano nella combinazione di prodotti omeopatici contenenti E. angustifolia; altre, somministrate per via orale, contenevano estratti etanolici di radice di E. purpurea ed E. pallida oppure un estratto etanolico composto per il 95% dalle parti aeree e per il 5% delle radici di E. purpurea. In due di questi 5 trial l’attività fagocitotica dei granulociti neutrofili polimorfonucleati (PMN) è risultata significativamente aumentata nei soggetti trattati rispetto al gruppo ricevente placebo.
Altri studi [142], sempre randomizzati, in doppio cieco e controllati con placebo, hanno dimostrato che il trattamento di volontari sani con estratti di E. purpurea e di E. angustifolia per quattro settimane, con o senza l’addizione di arabinogalattano estratto dal Larix occidentalis (larice), aumenta la concentrazione della fattore properdinico del complemento (si ritiene che sia un’indicazione della stimolazione del sistema immunitario) rispetto al gruppo di controllo.
Altri Autori [135][143] hanno valutato la capacità profilattica di preparazioni di Echinacea in relazione ad infezioni indotte sperimentalmente da rinovirus, considerati al momento tra le cause più comuni degli episodi di raffreddamento [144][145]. Questa tecnica è stata sviluppata per evitare di standardizzare le condizioni in cui i prodotti in studio devono essere saggiati, in particolare il tempo d’inizio del trattamento, la tipologia e la quantità del virus al momento dell’infezione e l’immunocompetenza dei soggetti dello studio. L’importanza di questi fattori per la conduzione ottimale dello studio è stata sottolineata sia da Jackson [144] che da Bardin [145].
Altri tre studi hanno valutato l’inoculazione di rinovirus per indurre raffreddori sperimentali, ma tutti e tre i trials hanno riportato dati negativi (questi devono andare nel capitolo successivo): l’Echinacea non ha dimostrato differenze significative rispetto al placebo [134][139][146]. Sulla scia di un lavoro di Melchart e coll., basato sul Cochrane database, Schoop et al. [135] hanno compiuto una meta-analisi considerando tre lavori precedenti in cui la profilassi con Echinacea aveva portato a risultati scadenti a causa dello scarso numero di volontari nei singoli trial. Lo studio degli Autori ha invece riscontrato che i preparati analizzati, se riferiti ad un campione di volontari di maggiori dimensioni, hanno dato esiti positivi, poiché la probabilità di sviluppare un raffreddore è stata valutata più alta nel placebo (55%), che nel gruppo di trattamento (dato non riportato). Questi risultati sostengono quelli di due trial clinici [147][148], controllati con placebo e condotti in doppio cieco, che riportano l’efficacia dell’Echinacea per la
prevenzione di raffreddori spontanei. In particolare, Schoeneberg [147] ha osservato che le infezioni sviluppate dai partecipanti allo studio, durante 2 mesi di terapia profilattica, si sono manifestate con una sintomatologia meno accentuata. Taylor e coll. [148], hanno riscontrato che, successivamente al trattamento del primo episodio, una percentuale maggiore di bambini trattati con placebo ha contratto infezioni (64%) rispetto al gruppo trattato con Echinacea (52%).
Saha e coll. [143] sono giunti alla stessa conclusione, attraverso due meta-analisi che dimostrano la capacità dell’Echinacea di diminuire sia la durata che l’incidenza delle forme da raffreddamento. Il primo di questi studi analizza i risultati ottenuti in cinque differenti trial che hanno valutato le attività di Echinaguard o Echinacin, due prodotti composti da un estratto etanolico al 22% con succo fresco di E. purpurea [146],[149]-[153]: la riduzione dell’insorgenza del raffreddore è stata dell’86%. Nel secondo lavoro vengono considerati una rivisitazione di Linde et al. [154] della meta-analisi condotta da Melchart e coll [155], ed uno studio condotto da Turner e coll. [134].
Il primo mostrava che l’Echinacea poteva avere effetti benefici nel trattamento delle infezioni, ma non nella prevenzione del raffreddore. L’altro ha valutato positivamente l’efficacia di E. angustifolia nella prevenzione del raffreddamento occasionale con una riduzione del 65% nel gruppo di trattamento vs placebo, considerando però scadente la sua attività verso forme indotte sperimentalmente attraverso l’inoculazione di rinovirus (riduzione del 35%). Dall’insieme dei risultati ottenuti, Saha e coll. hanno proposto che l’Echinacea possa essere usata a scopo preventivo e che, nonostante l’eterogeneità degli effetti riscontrati clinicamente, mantenga effetti significativi sia nel ridurre l’insorgenza che la durata delle malattie da raffreddamento.
4.2.2 Studi che rilevano inefficacia nella profilassi di malattie da raffreddamento
Nonostante i dati positivi riportati precedentemente sull’efficacia delle preparazioni di Echinacea, altri studi sulla prevenzione delle URTIs non hanno riscontrato effetti significativi rispetto al controllo.
Un trial randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo [138] ha coinvolto 302 volontari aduti sani, reclutati da istituzioni militari. In questo studio, sono stati somministrati un estratto etanolico al 30% di E. purpurea, di E. angustifolia, oppure il placebo, in dosi di 50 gocce al giorno, per 5 giorni la settimana, per un periodo di 12 settimane. Nell’analisi intention-to-treat (ITT) di tale studio, la percentuale dei partecipanti che hanno sperimentato almeno una URTI è stato del 32% per i riceventi l’estratto proveniente dalla specie angustifolia, del 29% per quelli della specie purpurea e del 37% per il gruppo di controllo. Gli Autori della revisione hanno evidenziato la mancanza di effetti statisticamente significativi tra i due gruppi dello studio, sia per quanto riguarda la comparsa che per la durata della prima infezione; inoltre ritengono possibile che questo sia dovuto al reclutamento di un esiguo numero di volontari.
Altri due studi [139][146] hanno testato gli effetti di preparazioni di Echinacea per la prevenzione di un raffreddore indotto sperimentalmente dall’inoculazione con rinovirus, ma gli esiti riscontrati sono stati negativi. Nel primo Turner e coll. [139] hanno reclutato 92 volontari sani, di età superiore a 18 anni, con un titolo anticorpale verso il virus sperimentale minore o uguale a 1/4. Il trattamento ha compreso la somministrazione di 300mg di Echinacea o di placebo per 14 giorni, prima dell’inoculazione del virus. Tutti i partecipanti sono stati infettati con diluizioni al 50% delle dosi ottenute da colture di rinovirus 23 (RV23); quindi il fitoterapico o il placebo sono stati somministrati per altri 5 giorni. L’infezione è stata documentata con la misurazione sia di colture virali, che con risposta anticorpale. La gravità dei sintomi è stata
registrata, invece, in base all’autovalutazione dei destinatari: il giorno prima del test 30 dei 50 soggetti trattati con il farmaco (60%) e 19 dei 42 trattati col placebo (44%), credevano di aver ricevuto il principio attivo. L’infezione ha colpito 22 volontari del gruppo di trattamento (44%) e 24 appartenenti al gruppo di controllo (57%), però la manifestrazione clinica del raffreddore si è sviluppata in 11 (50%) e in 14 (59%) soggetti appartenenti ai rispettivi gruppi. La significatività statistica di questo studio, non ha rilevato alcuna efficacia dell’Echinacea sulla gravità dei sintomi e neppure l’autovalutazione da parte dei volontari ha suggerito un esito diverso. Barnes e coll. [156] hanno criticato la metodologia con cui è stata condotta questa analisi poiché, nel rapporto che è stato redatto, non si menziona il criterio con cui sono stati assegnati i soggetti ai gruppi di studio, né quello con cui è stato assegnato il trattamento; inoltre, non è stato riportato il calcolo della dimensione media del campione. Secondo gli Autori questo fatto può far presupporre una ridotta dimensione del gruppo di studio e, quindi, una scarsa significatività statistica. Infine, non sono stati riportati la specie di Echinacea, la porzione della pianta e la tipologia della preparazione che sono state utilizzate.
Il secondo studio è stato condotto da Sperber et al. [146]. In un trial randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo, 48 adulti sani sono stati trattati con 2.5 ml di Echinaguard (succo delle parti aeree di E. purpurea con una base alcolica al 22%) tre volte al giorno, o placebo, per un periodo di sette giorni, sia prima che dopo l’inoculazione di rinovirus (RV39). L’infezione è stata provocata attraverso la somministrazione di due inoculi intranasali a distanza di 30 minuti, in dose complessiva di 0.25 ml per ogni narice. Gli esiti mostrano che il 92% dei riceventi Echinacea ed il 96% del gruppo di controllo hanno mostrato un incremento fino a quattro volte il titolo anticorpale contro il virus, pertanto il fitoterapico non è risultato più efficace del placebo nella prevenzione dell’infezione. Anche in questo caso Barnes e coll. [156] imputano la mancanza degli effetti osservati alla ridotta
dimensione dei gruppi di studio, e pongono il dubbio che la durata della somministrazione del trattamento prima dell’infezione sperimentale non sia sufficiente ad esplicare un effetto profilattico.
Infine gli Autori [156] hanno analizzato un trial randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo in cui, Cohen e coll [157], hanno analizzato gli effetti di una multipreparazione su 430 bambini di età compresa tra 1 e 5 anni. Lo studio si è svolto durante la stagione invernale e la posologia ha previsto due somministrazioni al dì per un periodo di dodici settimane ed una variazione del protocollo (4 assunzioni giornaliere della stessa dose di trattamento) qualora si fosse verificata una URTI. La formulazione del fitoterapico ha compreso estratti di porzioni aeree di E. purpurea e radici di E. angustifolia (50 mg/ml), propoli (50 mg/ml) e vitamina C (10 mg/ml). Ogni destinatario del gruppo di trattamento, con età tra 1 e 3 anni, ha ricevuto 5 ml di preparato, mentre ai rimanenti è stata somministrata una dose di 7.5 ml. Soltanto 328 bambini hanno completato lo studio. Secondo una analisi efficace, il numero complessivo degli episodi di malattia, la media degli episodi per bambino e la proporzione di coloro che hanno accusato più di una manifestazione febbrile, risultano significativamente inferiori nel gruppo di trattamento. Anche in questo caso Barnes et al. [156] valutano scadente il disegno d’analisi poiché sono mancati i dati di base necessari per una corretta randomizzazione ed i dettagli relativi ai componenti vegetali e chimici che sono stati impiegati.
4.3 Efficacia ed inefficacia nel trattamento delle
infezioni del tratto respiratorio superiore
La letteratura riporta protocolli diversi per la valutazione del trattamento dell’attività dell’Echinacea, rispetto a quelli usati per la profilassi delle URTIs.Anche in questo caso si trattava di soggetti adulti o bambini con storia clinica simile, in cui la somministrazione del trattamento veniva effettuta per un periodo necessario alla loro scomparsa o ad un massimo di 10 giorni.
I trial analizzati, successivi alla revisione di Cochrane del 2000 [155] condotti in seguito a randomizzazione, a controlli in doppio cieco e con placebo, hanno riportato risultati contrastanti [104][148][149][158]-[160].
Brinkeborn [104] e Shulten [149] hanno riscontrato effetti benefici per il trattamento delle URTIs. Il primo ha condotto un trial su adulti sani, sui quali ha testato tre differenti dosi e diverse preparazioni di Echinacea purpurea. Lo studio ha previsto la somministrazione a 246 volontari, con i tipici sintomi imiziali del raffreddore, suddivisi in 4 bracci: gruppo 1, 6.78 mg di Echinaforce (estratto composto dal 95% di porzione aeree e dal 5% di radice); gruppo 2, 48.27 mg di Echinaforce; gruppo 3, 29.60 mg di estratto grezzo di sola radice di E. purpurea, groppo 4, placebo. In tutti i 4 gruppi era prevista l’assunzione di due compresse tre volte al dì, secondo sintomatologia, per non oltre sette giorni. Secondo una analisi intention-to-treat i due dosaggi di Echinaforce sono risultati significativamente più efficaci rispetto a quelli contenti soltanto radice di E. purpurea o placebo: la riduzione relativa della media dei sintomi ottenuta dall’autovalutazione dei pazienti è stata del 58,7% per i destinatari della dose minore di Echinaforce e del 58,1% per quelli della dose maggiore, rispetto al controllo. Shulten [149] invece, ha riscontrato effetti statisticamente significativi con la somministrazione di Echinacin: la durata media della malattia si è ridotta a 6 giorni per i pazienti sottoposti a trattamento, rispetto ai 9 giorni di coloro che hanno assunto il placebo.
Gli altri cinque studi non hanno avuto esito positivo ed hanno presentato gli stessi difetti metodologici riscontrati nei trial sull’inefficacia della profilassi. Ad esempio Barret e coll. [159] hanno condotto un’analisi per valutare l’effetto di capsule contenenti diverse porzioni aeree (62mg) o radice di E. purpurea (62mg) e radice di E. angustifolia (123mg) in 148 studenti con raffreddore in fase acuta. La terapia sperimentale ha previsto l’assunzione di 4 capsule per 6 volte durante le prime 24 ore dall’inizio del raffreddore, quindi la somministrazione è stata ridotta a 4 capsule 3 volte al dì fino alla scomparsa dei sintomi, oppure per un massimo di 10 giorni. Le analisi dei campioni sono state effettuate da laboratori indipendenti, che hanno riscontrato un contenuto di acido cicorico, alchilammidi ed echinacoside in quantità compresa tra 0.5 e 1%, mentre l’acido clorogenico e caffeoiltartarico sono stati calcolati in proporzione tra 0.1 e 0.5%. Tra i 142 partecipanti che hanno concluso lo studio non è stata riscontrata alcuna differenza nella durata media dei sintomi del raffreddore. Barnes e coll. [156] sottolineano che in questo caso lo studio dovrebbe aver avuto una significatività statistica dell’80%, in grado di rilevare un beneficio della durata di due giorni. Altri due trial che seguono questo profilo sono quelli condotti da Taylor [148] e da Yale [161]. Il primo è uno studio condotto su 524 bambini di età tra 2 e 11 anni a cui è stato somministrato il succo essiccato in sciroppo della parti aeree di E. purpurea, , oppure il placebo (soltanto sciroppo). La terapia ha previsto l’assunzione di 3.75 ml per i volontari con età inferiore a 6 anni e 5 ml per quelli di età compresa tra 6 e 11, due volte al giorno fino alla scomparsa dei sintomi o per un massimo di 10 giorni. Nei gruppi di studio si sono verificate 759 URTIs, ma i dati sono disponibili soltanto per 707 di queste, delle quali 370 sono state accusate dai riceventi il placebo, 337 dai destinatari del trattamento (rispettivamente il 64.4% ed il 52.3%). Nonostante questo non ci sono state differenze significative dal punto di vista statistico tra i due gruppi, rispetto ai principali parametri di valutazione, come durata e gravità dei sintomi.
Yale e coll. hanno invece analizzato gli effetti di capsule contenenti 100 mg di succo liofilizzato delle porzioni aeree di E. purpurea standardizzate per il 2,4% di beta-1,2-D-fructofuranoside. Lo studio è stato condotto su 128 volontari, suddivisi in gruppo di trattamento e controllo; la somministrazione di Echinacea è avvenuta entro le prime 24 ore dall’insorgenza dei primi sintomi con ingestione di una capsula 3 volte al dì fino alla scomparsa dei sintomi o per un periodo massimo di 14 giorni. Lo studio non ha dimostrato differenze significative tra i due gruppi (percentuali non riportate) rispetto al tempo di scomparsa dei sintomi, alla registrazione quotidiana dei dati secondo criteri di autovalutazione e alla frequenza degli effetti collaterali.
Gli ultimi due studi analizzati da Barnes et al. [156] valutano la superiorità degli effetti del placebo [158] e di quelle di Andrographis paniculata [160], rispetto a quelli dell’Echinacea. Il primo di questi condotto da Lindenmuth e coll. [158] ha analizzato gli effetti di una preparazione combinata, contenente parti aeree di E. angustifolia, porzioni apicali e radici di E. purpurea, somministrata sotto forma di infuso a 95 volontari che presentavano i primi sintomi di raffreddore. Gli Autori riportano per ogni bustina di infuso un contenuto di principi attivi pari a 31.5 mg in termini di componenti fenoliche, calcolate come acido caftarico, cicorico, clorogenico ed echinacoside. Gli esiti riscontrati dall’autovalutazione dei soggetti esaminati sono positivi: il calcolo dell’efficacia media risulta di 4.13 per il gruppo di trattamento e di 2.78 per quello di controllo. Nonostante questo però la durata media dei sintomi è stata significativamente più lunga nel gruppo che ha assunto Echinacea rispetto al placebo. Inoltre lo studio ha avuto diverse limitazioni metodologiche in quanto non è stata condotta una vera randomizzazione, poiché i volontari sono stati disposti in gruppi di studio in modo alternato. Ancora il placebo contiene basse dosi di alcuni fitoterapici ed infine i risultati del trial sono stati soltanto autoanalizzati.
Nel secondo studio Spasov e coll. [160] hanno confrontato gli effetti di due preparazioni, una contente il succo fresco di E. purpurea al momento della
fioritura (Immunal, SIA International, Volgagrad, Russia), l’altra una preparazione composta da estratto stndardizzato di Andrographis paniculata (5.25 mg di andrografolide e desossiandrografolide per compressa) ed da di Eleuterococcus senticosus (9.7 mg per compressa)(SHA-10, Swedish Herbal Institute, Gothenburg, Svezia). Entrambe le preparazioni sono state assunte tre volte al dì in quantità rispettivamente di 10 gocce o di due compresse per un periodo di 10 giorni. Le preparazioni sono state somministrate come supplemento ad un trattamento standard, che comprendeva l’assunzione di bevande calde, gargarismi, gocce nasali e 500 mg di paracetamolo 3 volte al giorno, se necessario; mentre il gruppo di controllo riceveva soltanto il trattamento standard. Alla fine dello studio i riceventi di A. paniculata ed E. senticosus sono guariti molto più velocemente rispetto agli altri due gruppi. Inoltre la quantità delle secrezioni nasali si è dimostrata significativamente inferiore nel gruppo di A. paniculata dopo 5 giorni di studio rispetto a quelli trattati con Echinacea.
