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spazio riservato all’ufficio
arrivo protocollo La presente, viene assegnata per l’istruttoria a:
………
Il dirigente ………..……
data ………
Alla Provincia di Latina Via Costa n. 1
04100 Latina
Oggetto: Domanda di autorizzazione unica, ai sensi dell’ art. 12 del D. Lgs. n. 387/03, per la costruzione ed esercizio di un impianto di produzione di energia elettrica, e delle relative opere ed infrastrutture connesse, da fonti rinnovabili sito in ___(1) di potenza nominale di ___(2) KW.
Il/la sottoscritto/a ___ nato a ___ Provincia ___, il ___ residente nel comune di ___ Provincia ___ Via ___ n. ___, C.A.P. ___ tel. ___ fax ___ e-mail ___
C.F.
in qualità di :
□ Proprietario
□ Legale Rappresentante di Società __ avente sede legale in Via __ del Comune di __ Provincia ___
□ Amministratore di ___ (Cognome e Nome/Ragione sociale)
C.F.
- eventuale domicilio per l’invio delle comunicazioni : presso ___ via ___ n. ___ Comune ___
provincia di ___ C.A.P. ___ telefono ___ fax. ___ e-mail ___
CHIEDE
ai sensi dell’art. 12 del D.Lgs. 387/03, il rilascio dell’Autorizzazione Unica per la costruzione e l’esercizio di un impianto di produzione di energia elettrica di potenza nominale prevista di___(2) Kw comprensivo delle opere di connessione alla rete elettrica nazionale alimentato da fonti rinnovabili da ubicarsi nel Comune di ___ Provincia ___ località ___ distinto al:
□ N.C.T. del Comune di ___ foglio/i ___particella/e ___cat. ___;
□ N.C.E.U. del Comune di ___ foglio/i ___particella/e ___cat. ___;
DICHIARA
Provincia di Latina Provincia di Latina Provincia di Latina Provincia di Latina Settore Ecologia ed Ambiente
Ufficio Tutela Aria ed Energia
Bollo
€ 14,62
2 ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR 445/2000 di essere legittimato in quanto :
proprietario dell’immobile;
titolare di altro diritto reale o personale di godimento compatibile con la realizzazione e gestione dell’impianto, delle opere connesse e delle infrastrutture di cui al D. Lgs 387/03 per la durata di anni ………;
legale rappresentante di società non in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;
amministratore unico di ___
DICHIARA INOLTRE
che la società è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ______________ per la seguente attività:____________________________________________.
AUTORIZZA
l’Amministrazione in indirizzo al trattamento dei dati personali In osservanza del D.L.gs N. 196/03
COMUNICA
Che il tecnico/ società di progettazione incaricato/a per la progettazione è______________________
N° Iscrizione ____________ Albo _________________________ Provincia di __________________
e che lo stesso /_______________________ è delegato a:
prendere informazione sullo stato della pratica;
a presentare le eventuali integrazioni che si rendessero necessarie;
fino a revoca, che sarà comunicata per iscritto.
Che la ditta esecutrice dei lavori sarà __________________________________________________, ovvero che si riserva di comunicare il nominativo della ditta che eseguirà i lavori almeno trenta giorni prima dell’inizio dei lavori
Data _______________ Il Richiedente ______________________________________
Per accettazione dell’incarico
Il Progettista _________________________________________
L’impresa Responsabile dei Lavori _________________________________________
La domanda deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, del documento di identità dei sottoscrittori (1) comune e località
(2)indicare la potenza elettrica
