ALLEGATO 4 FAC SIMILE “DICHIARAZIONE ELENCO EVENTI NAZIONALI REALIZZATI “
OGGETTO: AVVISO DI INDAGINE DI MERCATO PER L’ORGANIZZAZIONE E LA GESTIONE DELL’EVENTO DENOMINATO “URVINUM” – 28 E 29 SETTEMBRE 2013 - DICHIARAZIONE ELENCO EVENTI NAZIONALI REALIZZATI
Il/lasottoscritto/a _______________________________________________________________
nato/a a ______________________ il_________________, cittadinanza __________________, residente a _____________________ in Via ____________________________n.____________
C.F. _____________________________________________,
quale |_| titolare |_| legale rappresentante |_| _______________________________________________
dell’impresa___________________________________________________________________________
con sede nel Comune di ________________________________ Provincia _________________________
Via/Piazza _________________________________________n. _________________________________
C.A.P. ___________________________ Telefono ____________________________________________
C.F. _________________________________________________________________________________
P. I.V.A. (se diversa) ____________________________________________________________________
che partecipa all’indagine di mercato in oggetto:
|_| in forma singola;
|_| quale capogruppo mandataria del raggruppamento temporaneo d’impresa già costituito con scrittura privata autenticata unita, in copia conforme, alla documentazione allegata all’offerta;
|_| quale capogruppo mandataria del raggruppamento temporaneo d’impresa che si andrà a costituire, in forza dell’impegno a conferire mandato, sottoscritto da tutte le imprese, e unito alla documentazione allegata.
DICHIARA
che la Ditta sopra indicata ha realizzato nel periodo 2008/2012 presso altri Enti Pubblici e/o privati i seguenti eventi:
N ANNO ENTE PUBBLICO/PRIVATO DESCRIZIONE
(N.B: il presente modello dovrà essere integrato con quanto previsto dalla normativa vigente in caso di consorzi o raggruppamenti temporanei di impresa)
Luogo ______________________ Data_______________
FIRMA DEL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE
____________________________________
(timbro e firma per esteso)
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Ai sensi dell’art. 38 comma 3 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, la sottoscrizione di cui sopra non viene autenticata in quanto:
a tale dichiarazione
