ALLEGATO 4 FAC SIMILE “
DICHIARAZIONE INSTALLAZIONE STRUTTURE ANALOGHE”
OGGETTO: BANDO PER LA CONCESSIONE DI SUOLO PUBBLICO PER L’INSTALLAZIONE E LA GESTIONE DI UN DISTRIBUTORE AUTOMATICO DI ACQUA ALLA SPINA – CASETTA DELL’ACQUA – DICHIARAZIONE INSTALLAZIONE STRUTTURE ANALOGHE
Il/lasottoscritto/a _______________________________________________________________
nato/a a ______________________ il_________________, cittadinanza __________________, residente a _____________________ in Via ____________________________n.____________
C.F. _____________________________________________,
quale |_| titolare |_| legale rappresentante |_| _______________________________________________
dell’impresa___________________________________________________________________________
con sede nel Comune di ________________________________ Provincia _________________________
Via/Piazza _________________________________________n. _________________________________
C.A.P. ___________________________ Telefono ____________________________________________
C.F. _________________________________________________________________________________
P. I.V.A. (se diversa) ____________________________________________________________________
che partecipa all’indagine di mercato in oggetto:
|_| in forma singola;
|_| quale capogruppo mandataria del raggruppamento temporaneo d’impresa già costituito con scrittura privata autenticata unita, in copia conforme, alla documentazione allegata all’offerta;
|_| quale capogruppo mandataria del raggruppamento temporaneo d’impresa che si andrà a costituire, in forza dell’impegno a conferire mandato, sottoscritto da tutte le imprese, e unito alla documentazione allegata.
DICHIARA
- che la Ditta sopra indicata ha installato nel periodo 2009/2012 presso altri Enti Pubblici i seguenti impianti di distribuzione automatica dell’acqua, dei quali si allegano alla presente le rispettive foto:
N ANNO ENTE PUBBLICO DESCRIZIONE
1
(N.B: il presente modello dovrà essere integrato con quanto previsto dalla normativa vigente in caso di consorzi o raggruppamenti temporanei di impresa)
Luogo ______________________ Data_______________
FIRMA DEL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE
____________________________________
(timbro e firma per esteso)
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Ai sensi dell’art. 38 comma 3 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, la sottoscrizione di cui sopra non viene autenticata in quanto:
a tale dichiarazione
