Carcinoma della prostata

Carcinoma della prostata

Epidemiologia, fattori di rischio, etiopatogenesi, cenni di istopatologia (mirati al profilo clinico della neoplasia), profilo

clinico, cenni di terapia

Anna Marina Liberati Anna Marina Liberati

Marco Gunnellini Marco Gunnellini

Lorenzo Falchi Lorenzo Falchi

Universit

Universitàà degli Studi di Perugia –degli Studi di Perugia – A.A. 2013/2014A.A. 2013/2014

Una delle pi

Una delle piùù comuni neoplasie comuni neoplasie del sesso maschile

del sesso maschile ►► (20% di (20% di tutti i tumori di nuova diagnosi) tutti i tumori di nuova diagnosi)

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA

Raro < 50 anni Raro < 50 anni

L’L’incidenza del carcinoma incidenza del carcinoma prostatico aumenta con l prostatico aumenta con l’’etetàà

►► (3-(3-4% ogni anno).4% ogni anno).

Seconda causa di morte per Seconda causa di morte per neoplasia nel sesso maschile neoplasia nel sesso maschile

►► (11% delle morti per cancro)(11% delle morti per cancro)

Studi autoptici hanno Studi autoptici hanno

evidenziato piccole neoplasie evidenziato piccole neoplasie prostatiche occulte nell

prostatiche occulte nell’ ’80% 80%

degli uomini di et

degli uomini di età à > 80 anni > 80 anni

PROSTATA ANATOMIA E FUNZIONE PROSTATA ANATOMIA E FUNZIONE

Ghiandola sessuale accessoria che circonda l

Ghiandola sessuale accessoria che circonda l’’uretra e uretra e contribuisce alla secrezione eiaculatoria

contribuisce alla secrezione eiaculatoria

Localizzata nella pelvi Localizzata nella pelvi

tra vescica e retto tra vescica e retto

I nervi per i corpi I nervi per i corpi cavernosi del pene cavernosi del pene (plesso pelvico

(plesso pelvico--erezione) erezione) viaggiano in un fascio viaggiano in un fascio vascolonervoso lungo la vascolonervoso lungo la

faccia posterolaterale faccia posterolaterale

della prostata della prostata

Circondata in maniera Circondata in maniera incompleta da una fine incompleta da una fine capsula composta da capsula composta da

collagene, elastina collagene, elastina

e muscolo liscio e muscolo liscio

Rapporti anatomici della prostata

Rapporti anatomici della prostata

Anatomia funzionale della prostata Anatomia funzionale della prostata

Il parenchima della prostata può essere suddiviso in 3 zone visi

Il parenchima della prostata può essere suddiviso in 3 zone visibili sia allbili sia all’’ecografia ecografia transrettale sia all

transrettale sia all’’esame anatomopatologicoesame anatomopatologico

Sito di Sito di insorgenza insorgenza di di ≥≥ 70% dei 70% dei

carcinomi carcinomi della prostata della prostata

Sito di insorgenza Sito di insorgenza delldell’’11--5% di tutti i 5% di tutti i

carcinomi carcinomi prostatici prostatici Sito di insorgenza del 20% dei carcinomi prostatici Sito di insorgenza del 20% dei carcinomi prostatici

Sito di origine dell

Sito di origine dell’ ’ iperplasia prostatica benigna iperplasia prostatica benigna

ZONA ZONA PERIFERICA PERIFERICA

Regione posterolaterale 70% del parenchima

prostatico

ZONA DI TRANSIZIONE ZONA DI TRANSIZIONE Intorno all’uretra prostatica 25% del parenchima prostatico

ZONA ZONA CENTRALE CENTRALE Circonda i dotti

eiaculatori 10% del parenchima

prostatico

STROMA STROMA

Struttura microscopica della prostata Struttura microscopica della prostata Tessuto epiteliale

Tessuto epiteliale

C. epiteliali basali

C. epiteliali basali C. colonnari secretorieC. colonnari secretorie C. neuroendocrineC. neuroendocrine

Stroma Stroma

►circonda l►circonda l’’epitelio epitelio prostatico

prostatico Fibroblasti, Fibroblasti, Muscolo liscio, Muscolo liscio, Nervi

Nervi Vasi Vasi

Compartimento basale Compartimento basale

Cellule colonnari secretorie Cellule colonnari secretorie

Cellule staminali pluripotenti Cellule staminali pluripotenti capaci di automantenimento e capaci di automantenimento e

potenziale differenziativo potenziale differenziativo

NON ESPRIMONO IL RECETTORE NON ESPRIMONO IL RECETTORE

PER GLI ANDROGENI PER GLI ANDROGENI

Cellule specializzate a produrre Cellule specializzate a produrre

le secrezioni dell

le secrezioni dell’eiaculato’eiaculato

Gli androgeni inducono Gli androgeni inducono

differenziazione differenziazione

e specializzazione delle cellule colonnari e specializzazione delle cellule colonnari

Espressione di Espressione di

PSA PSA

recettori androgenici (RA) recettori androgenici (RA)

Struttura microscopica della prostata Struttura microscopica della prostata

Cellule neuroendocrine

Cellule neuroendocrine

crescita dell’’epitelio prostaticoepitelio prostatico

Le cellule stromali:

Le cellule stromali:

esprimono recettori androgenici (RA) esprimono recettori androgenici (RA)

Secernono polypeptide growth factor e keratinocyte growth factor Secernono polypeptide growth factor e keratinocyte growth factor

Possibile ruolo patogenetico nell

Possibile ruolo patogenetico nell’’insorgenza:insorgenza:

1. 1. ipertrofia prostatica ipertrofia prostatica 2. 2. carcinoma carcinoma

Anormali interazioni stroma/epitelio Anormali interazioni stroma/epitelio

Alterata proliferazione e differenziazione cellulare Alterata proliferazione e differenziazione cellulare

Regolazione omeostatica dell

Regolazione omeostatica dell ’ ’ epitelio epitelio (meccanismo paracrino)

(meccanismo paracrino)

Struttura microscopica della prostata

Struttura microscopica della prostata

Struttura microscopica della prostata

Struttura microscopica della prostata

La cellula neoplastica del carcinoma prostatico La cellula neoplastica del carcinoma prostatico

origina dall

origina dall’ ’epitelio prostatico epitelio prostatico

Le cellule trasformate possono mantenere alcuni attributi fenotipici delle cellule colonnari differenziate come l’espressione di

recettori androgenici, PSA, PSMA, PSAP

LA CELLULA NEOPLASTICA LA CELLULA NEOPLASTICA

Le cellule neoplastiche Le cellule neoplastiche rispondono agli ormoni rispondono agli ormoni androgenici non solo con la androgenici non solo con la

differenziazione come le differenziazione come le cellule normali, ma anche cellule normali, ma anche

con la proliferazione

con la proliferazione

Quando le cellule fuoriescono dalla ghiandola prostatica Quando le cellule fuoriescono dalla ghiandola prostatica

e proliferano nei linfonodi, nelle ossa e in altri organi, e proliferano nei linfonodi, nelle ossa e in altri organi,

diventano progressivamente diventano progressivamente

meno dipendenti dagli androgeni meno dipendenti dagli androgeni

Nella fase iniziale dell

Nella fase iniziale dell’ ’evento tumorigenico evento tumorigenico

la crescita la crescita e la sopravvivenza e la sopravvivenza delle cellule neoplastiche delle cellule neoplastiche dipende dagli androgeni

dipende dagli androgeni

LA CELLULA NEOPLASTICA

LA CELLULA NEOPLASTICA

EZIOPATOGENESI EZIOPATOGENESI

Età

l’incidenza aumenta con l’età

Razza

Maggiore incidenza nella razza nera (↑ Testosterone, DHT e 5^α-reduttasi)

Fattori ormonali

Elevati livelli circolanti di testosterone e IGF-1

Storia familiare

Circa il 25% dei pazienti

EZIOPATOGENESI

EZIOPATOGENESI – – Predisposizione genetica Predisposizione genetica

Le forme ereditarie rappresentano circa il 5% delle neoplasie Le forme ereditarie rappresentano circa il 5% delle neoplasie

(il 43% nei pazienti con diagnosi in et

(il 43% nei pazienti con diagnosi in etàà <55 anni)<55 anni) Le forme familiari rappresentano circa il 10

Le forme familiari rappresentano circa il 10--20% delle neoplasie20% delle neoplasie

PCTA PCTA - - 1 (Prostate Carcinoma Tumor Antigen) 1 (Prostate Carcinoma Tumor Antigen)

Appartenente alla famiglia delle galectine Appartenente alla famiglia delle galectine

EZIOPATOGENESI EZIOPATOGENESI

PREDISPOSIZIONE GENETICA PREDISPOSIZIONE GENETICA

Rischio attribuibile di circa il 40-50%

Proteine di adesione coinvolte nell’inibizione da

contatto della crescita cellulare , nel

differenziamento e nell’apoptosi

POU5F1p1 POU5F1p1

Gene con funzione sconosciuta Gene con funzione sconosciuta

EZIOPATOGENESI EZIOPATOGENESI

PREDISPOSIZIONE GENETICA PREDISPOSIZIONE GENETICA

95% di omologia con il gene che codifica per

OCT4

Fattore di trascrizione responsabile del mantenimento della pluripotenza nelle cellule staminali

RNASEL

RNASEL

Degradazione RNA virale Degradazione RNA virale

Riduzione/perdita Riduzione/perdita di espressione di di espressione di

RNASEL RNASEL

Suscettibilit

Suscettibilità à alle infezioni virali alle infezioni virali Attivit

Attività à IFN IFN α α

EZIOPATOGENESI EZIOPATOGENESI

PREDISPOSIZIONE GENETICA

PREDISPOSIZIONE GENETICA

MSR1 MSR1

Queste mutazioni germinali hanno portato a ipotizzare che Queste mutazioni germinali hanno portato a ipotizzare che

le infezioni e/o le infiammazioni possano avere un ruolo le infezioni e/o le infiammazioni possano avere un ruolo

nella patogenesi del cr prostatico nella patogenesi del cr prostatico

Riduzione/perdita di espressione di MSR1 Riduzione/perdita di espressione di MSR1

Vulnerabilit

Vulnerabilità à alle infezioni da Listeria Monocytogenes, alle infezioni da Listeria Monocytogenes, Staphylococcus Aureus, Escherichia Coli, HSV1

Staphylococcus Aureus, Escherichia Coli, HSV1 Legame al lipopolisaccaride e all

Legame al lipopolisaccaride e all ’ ’ acido lipotecoico batterico acido lipotecoico batterico

EZIOPATOGENESI EZIOPATOGENESI

PREDISPOSIZIONE GENETICA

PREDISPOSIZIONE GENETICA

Ampia variabilit

Ampia variabilità à geografica di incidenza e mortalità geografica di incidenza e mortalit à

Stile di vita ed alimentazione Stile di vita ed alimentazione

Alto tasso di incidenza e mortalit

Alto tasso di incidenza e mortalitàà In USA e in Europa occidentaleIn USA e in Europa occidentale Basso rischio in Asia

Basso rischio in Asia

Afroamericani residenti negli Stati Uniti alto tasso di incidenz Afroamericani residenti negli Stati Uniti alto tasso di incidenzaa

Asiatici emigrati in Nord America aumento di incidenza Asiatici emigrati in Nord America aumento di incidenza Evidenze epidemiologiche

Evidenze epidemiologiche

Fattori ambientali Fattori ambientali maggiori responsabili maggiori responsabili

dell’dell’insorgenza del cr della prostatainsorgenza del cr della prostata

EZIOPATOGENESI

EZIOPATOGENESI – – Fattori ambientali Fattori ambientali

Dieta Dieta

Ipercalorica o ricca di grassi animali Ipercalorica o ricca di grassi animali

Povera di vitamina C, carotenoidi, oligoelementi o antiossidanti Povera di vitamina C, carotenoidi, oligoelementi o antiossidanti

Stress ossidativi Stress ossidativi

EZIOPATOGENESI

EZIOPATOGENESI – – Fattori ambientali Fattori ambientali

Antiossidanti Antiossidanti

carcinogenesi

carcinogenesi

Esposizione lavorativa a sostanze di origine industriale

Cadmio Solventi Industria del legno Industria della gomma Industria tessile

EZIOPATOGENESI

EZIOPATOGENESI – – Fattori ambientali Fattori ambientali

Chemioprevenzione

EZIOPATOGENESI

EZIOPATOGENESI – – Fattori ambientali Fattori ambientali

Possibile ruolo per inibitori della 5

-reduttasi

Studi randomizzati hanno dimostrato una riduzione dell’incidenza del K prostatico Evidenze non abbastanza forti per raccomandarne l’utilizzo nella pratica clinica

Fitoestrogeni (genisteina, lignani) Licopeni

Vitamina E Vitamina D Selenio

Al momento non esistono studi

prospettici

ISTOPATOLOGIA ISTOPATOLOGIA

95% Adenocarcinoma (vasto spettro di varianti istologiche) 95% Adenocarcinoma (vasto spettro di varianti istologiche)

≥ ≥ 70% zona periferica 70% zona periferica

colore lardaceo, consistenza duro

colore lardaceo, consistenza duro--elastica, superficie bernoccolutaelastica, superficie bernoccoluta

Microscopicamente Microscopicamente

Frequentemente multifocale Frequentemente multifocale Macroscopicamente

Macroscopicamente

≈15% zona di transizione ≈ 15% zona di transizione Sede di origine

Sede di origine

GRADING ISTOLOGICO GRADING ISTOLOGICO

Misura del grado di differenziazione cellulare

GLEASON SCORE (GS) GLEASON SCORE (GS)

Si basa sul grado di differenziazione ghiandolare, all

Si basa sul grado di differenziazione ghiandolare, all’’infiltrazione locale infiltrazione locale ed ai rapporti della neoplasia con lo stroma .

ed ai rapporti della neoplasia con lo stroma . Il Gleason score rappresenta il principale fattore Il Gleason score rappresenta il principale fattore

che influenza la pianificazione terapeutica che influenza la pianificazione terapeutica

ISTOPATOLOGIA ISTOPATOLOGIA

Correla con stadio e sopravvivenza

ISTOPATOLOGIA

ISTOPATOLOGIA – – Gleason score Gleason score

Ghiandole piccole ed uniformi con minime modificazioni nucleari

Acini di media taglia ancora separati da stroma ma più stipate

ISTOPATOLOGIA

ISTOPATOLOGIA – – Gleason Score Gleason Score

Marcate atipie cellulari con marcata infiltrazione

dei tessuti circostanti

Aggregati di cellule neoplastiche indifferenziate Marcata variabilità nelle

dimensioni e

nell’organizzazione delle ghiandole con

infiltrazione dello stroma e dei tessuti adiacenti

ISTOPATOLOGIA ISTOPATOLOGIA

GS = 6

GS = 6 (3+3)(3+3) GS = 7 (3+4)GS = 7 (3+4)

GS = 7

GS = 7 (4+3)(4+3) GS = 8 (4+4)GS = 8 (4+4)

Ghiandole ben differenziateGhiandole ben differenziate GS = 3GS = 3 Ghiandole poco differenziateGhiandole poco differenziateGS = 4GS = 4

Il punteggio viene assegnato ai 2 sottotipi istologici pi

Il punteggio viene assegnato ai 2 sottotipi istologici piùù rappresentatirappresentati

Un carcinoma con Gleason score 8-10 ha una probabilità di sopravvivenza molto più bassa di uno con score 2-6

ISTOPATOLOGIA

ISTOPATOLOGIA – – Gleason Score Gleason Score

Il grading primario (quello quantitativamente più rappresentato) viene indicato prima

ISTOPATOLOGIA

ISTOPATOLOGIA – – Gleason Score Gleason Score

3+4 è diverso a 4+3

Se è presente una piccola componente di grado 5 questa va segnalata anche se quantitativamente poco rilevante

La prognosi è peggiore

È opzionale l’indicazione della percentuale di componente 4 e 5

ISTOPATOLOGIA ISTOPATOLOGIA

la terapia ormonale e/o la radioterapia modificano il Gleason Score

pertanto

Il grading ottenuto dopo questi

trattamenti non è attendibile

PIN PIN

5% 5%

Biomarcatori e anomalie cromosomiche comuni a quelle del carcinoma

comuni a quelle del carcinoma

ISTOPATOLOGIA ISTOPATOLOGIA

Presente nelle ghiandole prostatiche in cui si Presente nelle ghiandole prostatiche in cui si trova anche il carcinoma prostatico

trova anche il carcinoma prostatico

Insorgenza nella zona periferica come il Insorgenza nella zona periferica come il carcinoma

carcinoma

lesione istologica con carattere proliferativo a carico di dotti, duttuli ed acini prostatici, al di sopra della membrana basale, ritenuta attualmente come una

lesione precancerosa (basso, intermedio ed alto grado)

La PIN non viene trattato ma monitorato con la ripetizione a brevi intervalli (per l’alto grado 3-6 mesi per i primi 2 anni e

successivamente annualmente) di biopsie prostatiche

ASAP

ASAP

ISTOPATOLOGIA ISTOPATOLOGIA

Lesione istologica costituita da focolai di piccoli acini con morfologia suggestiva, ma non diagnostica per neoplasia

La probabilità che un paziente con ASAP abbia un carcinoma è di circa il 40%

Non va trattata, ma monitorata con la ripetizione a 3-6 mesi di biopsie prostatiche

STORIA NATURALE STORIA NATURALE

Infiltrazione intraghiandolare Infiltrazione intraghiandolare

Diffusione a tessuti periprostatici, vescichette seminali, collo Diffusione a tessuti periprostatici, vescichette seminali, collo

vescicale, ureteri e uretra.

vescicale, ureteri e uretra.

Tardivo interessamento del retto, nonostante la stretta vicinanz Tardivo interessamento del retto, nonostante la stretta vicinanza a

anatomica, per la presenza dell

anatomica, per la presenza dell’aponeurosi di Denonviller’aponeurosi di Denonviller

Diffusione locoregionale Diffusione locoregionale

Un carcinoma prostatico localizzato impiega circa 10 anni per progredire localmente e solo una minoranza, in questo intervallo, metastatizza a distanza

Diffusione linfatica Diffusione linfatica

linfonodi regionali

linfonodi regionali --piccolo piccolo bacino

bacino-- (otturatori, ipogastrici, (otturatori, ipogastrici, presacrali e preischiatici).

presacrali e preischiatici).

linfonodi extraregionali (iliaci linfonodi extraregionali (iliaci esterni, iliaci comuni, inguinali, esterni, iliaci comuni, inguinali, periaortici, mediastinici e

periaortici, mediastinici e sovraclaveari)

sovraclaveari)

STORIA NATURALE STORIA NATURALE

Invasione perineurale

Invasione perineurale

Lesioni metastatiche Lesioni metastatiche

osteoblastiche osteoblastiche

Comunicazione tra Comunicazione tra plessi venosi periprostatici plessi venosi periprostatici e sistema venoso vertebrale e sistema venoso vertebrale tramite il plesso venoso di Batson tramite il plesso venoso di Batson

Scheletro assiale Scheletro assiale

Metastasi ossee Metastasi ossee

Diffusione ematica Diffusione ematica

Altre localizzazioni ossee:

Altre localizzazioni ossee:

bacino, coste e femore bacino, coste e femore

Metastasi viscerali: (tardive) polmoni, fegato, surrene, rene, t

Metastasi viscerali: (tardive) polmoni, fegato, surrene, rene, testicolo (raro).esticolo (raro).

STORIA NATURALE

STORIA NATURALE

MANIFESTAZIONI CLINICHE MANIFESTAZIONI CLINICHE

Carcinoma latente (o istologico) Carcinoma latente (o istologico)

Diagnosi autoptica Diagnosi autoptica

Carcinoma incidentale Carcinoma incidentale

Diagnosi istologica su prostata asportata per lesioni benigne Diagnosi istologica su prostata asportata per lesioni benigne

Carcinoma clinico Carcinoma clinico

Neoplasia clinicamente manifesta Neoplasia clinicamente manifesta

Carcinoma occulto Carcinoma occulto

Neoplasia che si manifesta con metastasi (ossee) senza Neoplasia che si manifesta con metastasi (ossee) senza evidenze cliniche di neoplasia primitiva

evidenze cliniche di neoplasia primitiva

Sintomatologia

Sintomatologia → → malattia localmente avanzata o metastatica malattia localmente avanzata o metastatica ostruttivi

ostruttivi

Disuria, mitto debole, intermittenza Disuria, mitto debole, intermittenza irritativi

irritativi

Pollachiuria, nicturia, Pollachiuria, nicturia,

urgenza minzionale, urge incontinence urgenza minzionale, urge incontinence

Ematospermia

Ematospermia → → dotti eiaculatori dotti eiaculatori Disfunzione erettile

Disfunzione erettile → → plesso pelvico plesso pelvico

>70% localizzazione periferica

>70% localizzazione periferica → → asintomatico nelle fasi iniziali asintomatico nelle fasi iniziali

MANIFESTAZIONI CLINICHE MANIFESTAZIONI CLINICHE

infiltrativi

infiltrativi

MANIFESTAZIONI CLINICHE MANIFESTAZIONI CLINICHE

Dolore osseo Dolore osseo

Pancitopenia Pancitopenia

→→Sostituzione del midollo osseo con cellule neoplasticheSostituzione del midollo osseo con cellule neoplastiche

Correlati a metastatizzazione Correlati a metastatizzazione

Edemi declivi Edemi declivi

→→metastasi ai linfonodi pelvici e/o compressione delle vene iliachemetastasi ai linfonodi pelvici e/o compressione delle vene iliache

Fibrosi retroperitoneale maligna Fibrosi retroperitoneale maligna

CID CID

Rari Rari

Manifestazioni paraneoplastiche

Manifestazioni paraneoplastiche

In oltre il 90% dei pazienti la diagnosi viene formulata tramite esplorazione rettale e/o dosaggio del PSA

Prima della comparsa di una sintomatologia conclamata Prima della comparsa di una sintomatologia conclamata

MANIFESTAZIONI CLINICHE

MANIFESTAZIONI CLINICHE

ESPLORAZIONE DIGITO

ESPLORAZIONE DIGITO- - RETTALE (EDR) RETTALE (EDR) Nodulo

Nodulo

consistenza aumentata, consistenza aumentata, superficie irregolare, superficie irregolare, asimmetrico,

asimmetrico,

fisso in fase avanzata fisso in fase avanzata

>50%

>50%

Diagnosi Differenziale Diagnosi Differenziale

-- Infiammazione (prostatite)Infiammazione (prostatite) -- iperplasia prostaticaiperplasia prostatica

-- calcoli prostaticicalcoli prostatici

ESAMI DIAGNOSTICI

ESAMI DIAGNOSTICI

PSA (Prostate Specific Antigen) PSA (Prostate Specific Antigen)

Gene della callicreina umana (cromosoma 19) selettivamente Gene della callicreina umana (cromosoma 19) selettivamente espresso dal tessuto prostatico sotto il controllo androgenico espresso dal tessuto prostatico sotto il controllo androgenico

→→codifica per una serina-codifica per una serina-proteasiproteasi

Sintetizzato dalle cellule colonnari secretorie e contenuto dell

Sintetizzato dalle cellule colonnari secretorie e contenuto dell’’eiaculatoeiaculato

Dosabile nel siero dalla pubert Dosabile nel siero dalla pubertà à I suoi livelli aumentano con l

I suoi livelli aumentano con l’ ’et età à e le dimensioni della prostata e le dimensioni della prostata

ESAMI DIAGNOSTICI ESAMI DIAGNOSTICI

Presente nel siero sia in forma libera che coniugato ad enzimi (antichimotripsina) o proteine di trasporto (alfa2-macroglobulina)

PSA (Prostate Specific Antigen) PSA (Prostate Specific Antigen)

ESAMI DIAGNOSTICI

ESAMI DIAGNOSTICI

IPERTROFIA PROSTATICA IPERTROFIA PROSTATICA PROSTATITI

PROSTATITI

CANCRO DELLA PROSTATA CANCRO DELLA PROSTATA MASSAGGIO PROSTATICO MASSAGGIO PROSTATICO BIOPSIA

BIOPSIA

PSA PSA

Marcatore estremamente Marcatore estremamente sensibile, ma non specifico sensibile, ma non specifico del cancro della prostata del cancro della prostata

ESAMI DIAGNOSTICI ESAMI DIAGNOSTICI

PSA PSA

TERAPIA RADIANTE TERAPIA RADIANTE PROSTATECTOMIA PROSTATECTOMIA

TERAPIA ANTIANDROGENICA TERAPIA ANTIANDROGENICA

Marcatore sensibile, ma non specifico del cancro della prostata Marcatore sensibile, ma non specifico del cancro della prostata

Per aumentare la specificit

Per aumentare la specificitàà diagnostica ci si può avvalere di diversi parametridiagnostica ci si può avvalere di diversi parametri

Velocita' di crescita annuale del PSA Velocita' di crescita annuale del PSA

Concentrazione del PSA rispetto al volume ghiandolare Concentrazione del PSA rispetto al volume ghiandolare

Dosaggio del PSA libero Dosaggio del PSA libero PSA velocity

PSA velocity

PSA density PSA density

ESAMI DIAGNOSTICI ESAMI DIAGNOSTICI

↑ ↑ PSA libero PSA libero

PSA libero / PSA totale <0.20 PSA libero / PSA totale <0.20

PSA (Prostate Specific Antigen)

PSA (Prostate Specific Antigen)

Rischio di tumore prostatico in relazione al livello di PSA Rischio di tumore prostatico in relazione al livello di PSA PSA<=4,0 ng/ml

PSA<=4,0 ng/ml 5%5%

PSA tra 4,1 ng/ml e 9,9 ng/ml

PSA tra 4,1 ng/ml e 9,9 ng/ml 25%25%

PSA >=10 ng/ml

PSA >=10 ng/ml 55%55%

Cut-Cut-offoff

>4,0 ng/ml >4,0 ng/ml

Diviene un marcatore specifico dopo terapia Diviene un marcatore specifico dopo terapia radicale per il cr prostatico nella valutazione di radicale per il cr prostatico nella valutazione di

ripresa di malattia ripresa di malattia

ESAMI DIAGNOSTICI ESAMI DIAGNOSTICI

PSA (Prostate Specific Antigen)

PSA (Prostate Specific Antigen)

Per prevenire una sola morte cancro-correlata bisognerebbe condurre il test su ~1000 individui e trattare ~40 casi in più

SCREENING SCREENING

Lo screening di popolazione con PSA non

Lo screening di popolazione con PSA non è è raccomandato raccomandato

L’anticipazione diagnostica ottenuta con il dosaggio del PSA in individui asintomatici è di circa 10 anni

Buona parte dei casi diagnosticati non è destinata a manifestarsi clinicamente per la ridotta aspettativa di vita dei soggetti candidati a screening

Linee guida AIOM 2013

Iperespresso nel 95% degli adenocarcinomi prostatici Iperespresso nel 95% degli adenocarcinomi prostatici

ESAMI DIAGNOSTICI

ESAMI DIAGNOSTICI – – nuovi biomarcatori nuovi biomarcatori

PCA3 (Prostate Cancer Antigen 3) PCA3 (Prostate Cancer Antigen 3)

mRNA non codificante

mRNA non codificante non esiste una proteina serica non esiste una proteina serica

Il risultato mette in relazione il PCA3 con l’mRNA del PSA nelle urine (PCA3 mRNA / PSA mRNA x100)

Predittore di biopsia positiva superiore rispetto a PSA e suoi d

Predittore di biopsia positiva superiore rispetto a PSA e suoi derivati erivati

Bradley, J Urol, 2013

CONSIDERATO ANCORA SPERIMENTALE E NON RACCOMANDATO CONSIDERATO ANCORA SPERIMENTALE E NON RACCOMANDATO

L’ L ’UTILIZZO NELLA PRATICA CLINICA ROUTINARIA UTILIZZO NELLA PRATICA CLINICA ROUTINARIA

ECOGRAFIA TRANSRETTALE ECOGRAFIA TRANSRETTALE

ESAMI DIAGNOSTICI

ESAMI DIAGNOSTICI

ESAMI DIAGNOSTICI ESAMI DIAGNOSTICI

AGOBIOPSIA AGOBIOPSIA

Almeno 10-12 campioni su zone differenti, in particolare nelle zone sospette.

ESAMI DIAGNOSTICI ESAMI DIAGNOSTICI

TC TC

ESAMI DIAGNOSTICI ESAMI DIAGNOSTICI

RMN RMN

ESAMI DIAGNOSTICI ESAMI DIAGNOSTICI

SCINTIGRAFIA SCINTIGRAFIA

Indicata nelle seguneti situazioni cliniche:

-T1 e PSA > 20 ng/ml

-T2 e PSA > 10 ng/ml o Gleason Score ≥ 8 -T3 o T4

-Presenza di sintomi o segni (es. aumento fosfatasi alcalina)

Da evitare in pazienti a basso rischio:

-PSA < 10 ng/ml -Gleason score ≤ 6

-Neoplasia intracapsulare -Assenza di sintomi o segni

Classificazione TNM (UICC 2009) Classificazione TNM (UICC 2009)

T1 Tumore clinicamente non apprezzabile, non T1 Tumore clinicamente non apprezzabile, non

palpabile n

palpabile néé visibile con la diagnostica per immaginivisibile con la diagnostica per immagini

T1a Tumore scoperto casualmente nel 5% o meno del T1a Tumore scoperto casualmente nel 5% o meno del

tessuto asportato con TURP o adenomectomia tessuto asportato con TURP o adenomectomia T1b Tumore scoperto casualmente in pi

T1b Tumore scoperto casualmente in piùùdel 5% del 5%

del tessuto asportato con TURP o adenomectomia del tessuto asportato con TURP o adenomectomia T1c Tumore diagnosticato mediante agobiopsia

T1c Tumore diagnosticato mediante agobiopsia (ad esempio, a causa del PSA elevato)

(ad esempio, a causa del PSA elevato)

T2 Tumore limitato alla prostata, palpabile T2 Tumore limitato alla prostata, palpabile

T2a Tumore che interessa la met

T2a Tumore che interessa la metàà o meno di un loboo meno di un lobo T2b Tumore che interessa pi

T2b Tumore che interessa piùùdella metàdella metà di un lobo, di un lobo, ma non entrambi i lobi

ma non entrambi i lobi

T2c Tumore che interessa entrambi i lobi T2c Tumore che interessa entrambi i lobi

T3 Tumore che si estende attraverso la capsula T3 Tumore che si estende attraverso la capsula prostatica

prostatica

T3a Estensione extraprostatica (mono o bilaterale) T3a Estensione extraprostatica (mono o bilaterale) T3b Tumore che invade la/e vescichetta/e seminale/i T3b Tumore che invade la/e vescichetta/e seminale/i

T4 Tumore fisso che invade strutture adiacenti T4 Tumore fisso che invade strutture adiacenti oltre alle vescichette seminali

oltre alle vescichette seminali

collo della vescica, sfintere esterno, retto, muscoli elevatori collo della vescica, sfintere esterno, retto, muscoli elevatori e/o parete pelvica.

e/o parete pelvica.

Classificazione TNM (UICC 2009)

Classificazione TNM (UICC 2009)

Classificazione TNM (UICC 2009) Classificazione TNM (UICC 2009)

N0: assenza di metastasi linfonodali regionali N0: assenza di metastasi linfonodali regionali N1: presenza di metastasi linfonodali regionali N1: presenza di metastasi linfonodali regionali

M0: assenza di metastasi a distanza M0: assenza di metastasi a distanza M1: presenza di metastasi a distanza M1: presenza di metastasi a distanza

M1a M1a metastasi in linfonodi extraregionalimetastasi in linfonodi extraregionali M1b M1b metastasi osseemetastasi ossee

M1c M1c metastasi viscerali con o senza metastasi osseemetastasi viscerali con o senza metastasi ossee

Stratificazione prognostica

- Gleason Score

- Percentuale di grado 4-5 di Gleason - Invasione locale

- Invasione linfonodale - Invasione perineurale - Invasione vascolare

- Infiltrazione dei margini di resezione dopo chirurgia

Future applicazioni cliniche

TERAPIA TERAPIA Sorveglianza attiva

Sorveglianza attiva

Approccio terapeutico legato al possibile andamento indolente di

Approccio terapeutico legato al possibile andamento indolente di numerose numerose neoplasie prostatiche in pazienti suscettibili di intervento rad

neoplasie prostatiche in pazienti suscettibili di intervento radicaleicale Finalizzata all

Finalizzata all’identificazione precoce di eventuali segni ’identificazione precoce di eventuali segni di progressione clinica della malattia

di progressione clinica della malattia

Linee guida AIOM 2013

TERAPIA TERAPIA Vigile attesa

Vigile attesa

Approccio terapeutico legato ai possibili effetti collaterali le

Approccio terapeutico legato ai possibili effetti collaterali legati al gati al trattamento di pazienti con gravi comorbidit

trattamento di pazienti con gravi comorbiditàà e ridotta aspettativa di vitae ridotta aspettativa di vita Finalizzata a procrastinare quanto pi

Finalizzata a procrastinare quanto piùù possibile l’possibile l’inizio inizio di un trattamento palliativo

di un trattamento palliativo

Linee guida AIOM 2013

TERAPIA TERAPIA

Sorveglianza attiva vs Vigile attesa Sorveglianza attiva vs Vigile attesa

Linee guida AIOM 2013

TERAPIA TERAPIA Terapia chirurgica

Terapia chirurgica

Prostatectomia radicale (PR) Prostatectomia radicale (PR)

Terapia "gold standard"

Terapia "gold standard"

del tumore prostatico del tumore prostatico

localizzato localizzato

Complicanze postchirurgiche Complicanze postchirurgiche Rimozione in blocco di prostata e vescicole seminali

Rimozione in blocco di prostata e vescicole seminali

PR in laparoscopia

PR in laparoscopia ↓ ↓ degenza, costi, incidenza delle complicanze degenza, costi, incidenza delle complicanze

Incontinenza urinaria Incontinenza urinaria

Disfunzione erettile Disfunzione erettile

Linfadenectomia pelvica estesa solo Linfadenectomia pelvica estesa solo

in pazienti con riscio in pazienti con riscio ≥≥5%5%

Sopravvivenza libera da progressione biochimica di malattia (ris

Sopravvivenza libera da progressione biochimica di malattia (risalita del PSA) alita del PSA) dopo prostatectomia radicale per un tumore localizzato

dopo prostatectomia radicale per un tumore localizzato

5 ANNI

5 ANNI 83-83-94%,94%,

10 ANNI

10 ANNI 53-53-91%91%

15 ANNI

15 ANNI 40-40-57%.57%.

Elevate percentuali di guarigione Elevate percentuali di guarigione

TERAPIA TERAPIA Terapia chirurgica

Terapia chirurgica

TERAPIA

TERAPIA

TERAPIA

TERAPIA

TERAPIA TERAPIA

Terapia chirurgica Terapia chirurgica

Linee guida AIOM 2013

Radioterapia Radioterapia

La terapia radiante può essere utilizzata con intento La terapia radiante può essere utilizzata con intento

radicale nelle neoplasie limitate alla ghiandola in radicale nelle neoplasie limitate alla ghiandola in

alternativa alla chirurgia alternativa alla chirurgia Irradiazione con raggi esterni

Irradiazione con raggi esterni

Irradiazione interstiziale (brachiterapia) Irradiazione interstiziale (brachiterapia)

TERAPIA

TERAPIA

Radioterapia Radioterapia

TERAPIA

TERAPIA

Radioterapia a fasci esterni Radioterapia a fasci esterni

TERAPIA

TERAPIA

Radioterapia a fasci esterni Radioterapia a fasci esterni

TERAPIA

TERAPIA

Elevate dosi radianti in volumi bersaglio ben definiti Elevate dosi radianti in volumi bersaglio ben definiti

limitato coinvolgimento dei tessuti sani limitrofi limitato coinvolgimento dei tessuti sani limitrofi

Sorgente radioattiva Sorgente radioattiva (radioisotopo Iridio

(radioisotopo Iridio -192) - 192) temporaneamente temporaneamente portata all'interno della portata all'interno della

ghiandola attraverso ghiandola attraverso sottili cateteri infissi sottili cateteri infissi

con approccio con approccio

transperineale (tra ano transperineale (tra ano

e scroto) sotto guida e scroto) sotto guida

ecografica ecografica

Brachiterapia interstiziale Brachiterapia interstiziale

TERAPIA

TERAPIA

TERAPIA

TERAPIA

Trattamento di scelta nelle forme avanzate Trattamento di scelta nelle forme avanzate

Analoghi dell

Analoghi dell’’LHRHLHRH

Terapia ormonale Terapia ormonale

TERAPIA

TERAPIA

Terapia ormonale Terapia ormonale

TERAPIA

TERAPIA

Blocco androgenico totale Blocco androgenico totale

Analoghi dell

Analoghi dell’’LHRH + AntiandrogenoLHRH + Antiandrogeno

Terapia ormonale Terapia ormonale

TERAPIA TERAPIA

Nei pazienti in progressione dopo castrazione con LH

Nei pazienti in progressione dopo castrazione con LH--rh analoghirh analoghi

Al momento attuale non esistono studi clinici in Al momento attuale non esistono studi clinici in grado di raccomandare il trattamento continuativo grado di raccomandare il trattamento continuativo

e/o quello intermittente

e/o quello intermittente

Testosteronemia <50 ng/ml Testosteronemia <50 ng/ml

Chemioterapia Chemioterapia

Malattia ormono

Malattia ormono- - indipendente indipendente TERAPIA

TERAPIA

Abiraterone Abiraterone

Prognosi estremamente sfavorevole con Prognosi estremamente sfavorevole con sopravvivenza mediana attesa di 18 mesi sopravvivenza mediana attesa di 18 mesi

Immunoterapia Immunoterapia

Docetaxel

Docetaxel – – Antracicline - Antracicline - Mitoxantrone Mitoxantrone

In associazione a Prednsione In associazione a Prednsione

vaccini

vaccini

Algoritmi terapeutici Algoritmi terapeutici

TERAPIA

TERAPIA

Algoritmi terapeutici Algoritmi terapeutici

TERAPIA

TERAPIA

Algoritmi terapeutici Algoritmi terapeutici

TERAPIA

TERAPIA

Dopo prostatectomia radicale Dopo prostatectomia radicale

FOLLOW

FOLLOW- - UP UP

Dosaggio del PSA dopo 6

Dosaggio del PSA dopo 6- -8 settimane 8 settimane

Confermare PSA > 0.4 ng/ml dopo 4 settimane per diagnosi di reci Confermare PSA > 0.4 ng/ml dopo 4 settimane per diagnosi di recidivadiva

Dopo radioterapia Dopo radioterapia

Ruolo meno definito rispetto al PSA dopo chirurgia Ruolo meno definito rispetto al PSA dopo chirurgia

PSA < 1 ng/ml e nadir di PSA dopo 6

PSA < 1 ng/ml e nadir di PSA dopo 6-12 mesi dalla fine della terapia-12 mesi dalla fine della terapia Necessario incremento di 2 ng/ml rispetto al nadir per diagnosi

Necessario incremento di 2 ng/ml rispetto al nadir per diagnosi di recidivadi recidiva

Durante terapia ormonale

Rapidit

Rapiditàà di riduzione e profonditàdi riduzione e profondità del blocco sono indici prognostici favorevolidel blocco sono indici prognostici favorevoli Nei pazienti con PSA controllato sono inutili altre indagini str

Nei pazienti con PSA controllato sono inutili altre indagini strumentaliumentali

Bibliografia

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Carcinoma della prostata

Carcinoma della prostata

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Carcinoma della prostata

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AGGIORNAMENTO

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Carcinoma della prostata

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