MODELLO DI MESSA A DISPOSIZIONE PER LA NOMINA AGLI ESAMI DI STATO PER L’ANNO SCOL. 2009/10 IN SOSTITUZIONE DEL COMMISSARIO ESTERNO.
(compilare un modello per ciascuna abilitazione posseduta)
Il sottoscritto ……… nato a ………Il ………
residente nel comune di ……… e domiciliato a ………
prov.……. …. in via ……….………. ……….. CAP ………
DICHIARA
sotto la propria responsabilità ai sensi del DPR 445/00
□ di non aver subito condanne penali e/o provvedimenti disciplinari né di averne in corso;
□ di essere in possesso della Laurea in ……….
conseguita presso l’Università di ………... Il ………
□ di essere in possesso dell’abilitazione in ……….. cl. conc. …………..
□ di essere in servizio presso ………...……… con incarico a tempo ………... per l’insegnamento di ………cl. conc. ……..…...
□ di avere n. ……… anni di servizio presso istituti statali o paritari per l’insegnamento di
………..………..
□ di aver presentato il mod. ES1 per l’anno sc. 2009/10.
CHIEDE
Di essere nominato commissario per gli esami di Stato per l’anno scolastico 2009/10, in sostituzione di eventuale commissario rinunciatario, per uno degli insegnamenti afferenti all’abilitazione posseduta o al piano di studio.(1)
CL. CONC. ……… ……….. ………..
E mail ……….
Tel. Cell. ………
Tel. Casa ………..
Fax ……….
Firma
Data, ………...
Note: (1) chi è sprovvisto di abilitazione è pregato di inserire il piano di studi .
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Ufficio: Esami di Stato-Dirigenza Scolastica-Incarichi di Presidenza Tel: 045/8086502 Fax: 045 8303140 Ind. Posta elettr.: [email protected]
