schema dichiarazione sostitutiva allegata al CSA

(1)

Spett.le

ASP di Trapani

Settore Provveditorato ed Economato Via Mazzini, 1

91100 Trapani

Oggetto: Procedura aperta Per La Fornitura “In Service” - Tramite Accordo Quadro - Di Ausili Per La Terapia Respiratoria di cui al D.M.

332/99 Per le ASP Di Trapani, Caltanissetta, Agrigento e Palermo. Numero Gara ___________________

DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000

“Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________

nato/a ____________________________ il _____________ e residente in ____________________

nella via/piazza __________________________________ n. _____, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, in qualità di: __________________________________ [titolare / legale rappresentante / procuratore speciale (giusta procura speciale che si allega)] della

ditta/impresa/società __________________________________________________________ con Sede Legale in:

Indirizzo Sede Legale CAP Città Prov.

Telefono Fax PEC / @mail

e sede amministrativa/operativa in (da compilare solo se diversa dalla sede legale)

Indirizzo Sede amministrativa/operativa CAP Città Prov.

Telefono Fax PEC / @mail

iscritta nel registro delle imprese della C.C.I.A.A. della Provincia di _________________________

(per gli operatori economici non stabiliti in Italia indicare i dati d’iscrizione nel corrispondente registro professionale o commerciale del Paese di residenza):

 numero d’iscrizione: ____________________

 data d’iscrizione: ____________________

 Codice Fiscale: ____________________

 Partita I.V.A.: ____________________

 attività: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 categoria:  Micro Impresa

 Piccola Impresa

 Media Impresa

 Grande Impresa

DICHIARA

(2)

A. di eleggere il proprio domicilio legale ai fini delle comunicazioni inerenti la presente

procedura al seguente indirizzo:

___________________________________________________________

B. di autorizzare espressamente l’invio delle comunicazioni ai fini delle notifiche al seguente numero di fax ____________________ ovvero al seguente indirizzo di PEC (Posta Elettronica Certificata) ___________________________________

C. che i dati anagrafici relativi ai soggetti in carica (titolare o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; soci o direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice;

amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società) sono i seguenti:

Sig. ___________________ nato a __________ il __________ in qualità di _______________

D. (optare per una delle alternative proposte)

 che i dati anagrafici relativi ai soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono i seguenti:

Sig. _________________ nato a __________ il __________ in qualità di _______________

ovvero

 che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;

E. che la ditta rappresentata è iscritta nei registri della C.C.I.A.A. di ________________________ per la categoria cui si riferisce la fornitura, al numero ____________ dal _________________, specificando se trattasi di micro, piccola, media o grande impresa; (le imprese non residenti in Italia dovranno provare l’iscrizione nei corrispondenti registri professionali o commerciali del Paese di residenza)

F. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel C.S.A. e di avere, nel complesso, preso conoscenza di tutte le condizioni e circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi della propria offerta economica presentata e di giudicarla, pertanto, remunerativa;

G. di non trovarsi in una delle condizioni di esclusione previste dall’art. 38 del D.Lgs. n.

163/2006 e specificatamente:

a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, e/o di non aver in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, e che i riferimenti dell’ufficio territorialmente competente sono i seguenti:

Sezione Fallimentare c/o il Tribunale di Indirizzo

CAP Città Fax Tel.

b) che, relativamente a quanto disposto dall’art. 38, comma 1, lett. b) del D.Lgs. 163/2006:

(3)

1. nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 o di una delle cause ostative previste dall’art. 67 del medesimo D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159

2. (optare per una delle alternative proposte)

 gli altri soggetti in carica indicati al punto C con separate dichiarazioni (che si allegano) dichiarano quanto di loro competenza e si assumono in proprio le conseguenze di carattere penale (con particolare riferimento all’art.76 del DPR 445/2000) in caso di falsa dichiarazione

ovvero (è data facoltà al sottoscrittore di rendere la dichiarazione di cui sopra in nome e per conto dei soggetti indicati al punto C)

 nei confronti degli altri soggetti in carica indicati al punto C non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 o di una delle cause ostative previste dall’art. 67 del medesimo D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159

c) che, relativamente a quanto disposto dall’art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. 163/2006:

1. nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, nonché per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, della Direttiva CE 2004/18

 gli altri soggetti in carica indicati al punto C e gli altri soggetti cessati dalla carica indicati al punto D (se compilato) con separate dichiarazioni (che si allegano) dichiarano quanto di loro competenza e si assumono in proprio le conseguenze di carattere penale (con particolare riferimento all’art.76 del DPR 445/2000) in caso di falsa dichiarazione

ovvero (è data facoltà al sottoscrittore di rendere la dichiarazione di cui sopra in nome e per conto dei soggetti indicati al punto C e al punto D)

 nei confronti degli altri soggetti in carica indicati al punto C e degli altri soggetti cessati dalla carica indicati al punto D (se compilato) non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.

444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, nonché per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, della Direttiva CE 2004/18 d) (optare per una delle alternative proposte)

 di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55

ovvero

 che è trascorso un anno dall’accertamento definitivo della violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 e che la stessa è stata rimossa;

e) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;

f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate da codesta Azienda né errore grave nell’esercizio della attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;

(4)

g) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;

h) di non risultare iscritto nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10, del D.Lgs.

n. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;

i) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti e che i propri riferimenti sono i seguenti:

I N P S

Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città

Fax Tel. Matricola Azienda

I N A I L Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città

Fax Tel. P.A.T.

CCNL Numero dipendenti

l) (optare per una delle alternative proposte)

 che la ditta/impresa/società è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della Legge 12/03/1999 n. 68, e che l’Ufficio del Lavoro competente è quello di _____________________;

ovvero

 che la ditta/impresa/società non è soggetta alle disposizioni di cui alla Legge 12/03/1999 n. 68 per la seguente motivazione ____________________________________________;

m) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 36 bis, comma 1, del D.L. n. 223 del 4 luglio 2006, convertito con modificazioni dalla Legge n. 248 del 4 agosto 2006;

n) che, relativamente a quanto disposto dall’art. 38, comma 1, lett. m-ter) del D.Lgs. 163/2006:

 non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13/05/1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12/07/1991, n. 203

ovvero

 è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13/05/1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12/07/1991, n. 203 ed ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria;

ovvero

 è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13/05/1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12/07/1991, n. 203 e non ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, ricorrendo i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24/11/1981, n. 689 (detta circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando)

(5)

 gli altri soggetti in carica indicati al punto C con separate dichiarazioni (che si allegano) dichiarano quanto di loro competenza e si assumono in proprio le conseguenze di carattere penale (con particolare riferimento all’art. 76 del DPR 445/2000) in caso di falsa dichiarazione

ovvero (è data facoltà al sottoscrittore di rendere la dichiarazione di cui sopra in nome e per conto dei soggetti indicati al punto C)

 gli altri soggetti in carica indicati al punto C non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13.5.1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12.7.1991, n. 203

o) relativamente a quanto disposto dall’art. 38, comma 1, lett. m-quater) del D.Lgs. 163/2006:

(optare per una delle alternative proposte)

 di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del c.c. con altro partecipante alla presente procedura di gara, e di aver formulato l’offerta autonomamente

ovvero

 di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara di altri soggetti che si trovano, rispetto alla ditta rappresentata, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del c.c., e di aver formulato l’offerta autonomamente

ovvero

 di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara di altri soggetti che si trovano, rispetto alla ditta rappresentata, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del c.c., e di aver formulato l’offerta autonomamente

H. (optare per una delle alternative proposte)

 che non ha riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione;

ovvero

 che ha usufruito del beneficio della non menzione, per le seguenti condanne (da indicare specificatamente in forza del disposto dell’art. 38 - II comma - del D. Lgs. 163/06):

_______________________

I. (optare per una delle alternative proposte)

 che la ditta/impresa/società non si è avvalsa del piano individuale di emersione di cui all’art.

1 bis della legge 18/10/2001 n. 383 e s.m.i.;

ovvero

 che la ditta/impresa/società si è avvalsa del piano individuale di emersione di cui all’art. 1 bis della legge 18/10/2001 n. 383 e s.m.i., e ha concluso il periodo di emersione;

J. di impegnarsi, pena il recesso del contratto, a collaborare con le Forze di Polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste tangenti, pressione per indirizzare l’assunzione di personale o l’affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere, etc.) (art.

8 del Programma Quadro “Sicurezza e Legalità per lo Sviluppo della Regione Siciliana”);

K. di impegnarsi, qualora aggiudicatario, a comunicare alla Stazione Appaltante - in ottemperanza agli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art. 3 della Legge 13/08/2010 n. 136 e s.m.i. - gli estremi identificativi di uno o più numeri di Conto Corrente bancari o postali dedicati (anche non in via esclusiva) alle commesse pubbliche, nonché le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di essi, sui quali saranno effettuate tutte le transazioni relative al contratto di fornitura aggiudicato, da effettuarsi esclusivamente tramite gli strumenti ammessi dalla sopracitata normativa, sui quali dovrà essere riportato il/i CIG associato/i alla presente procedura, pena l’applicazione delle sanzioni previste dall’art. 6 della medesima Legge n. 136/2010 e s.m.i.;

(6)

L. di essere informato e di autorizzare, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003, la raccolta dei dati personali che saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa”.

M. Di accettare il patto di integrità negli affidamenti per la fornitura di beni e servizi dell’ASP di Trapani, adottato con delibera n. 5275 del 30.12.2014 in attuazione dell’art.1, comma 17 della L. n° 190/2012 pubblicato sul sito internet aziendale al seguente link:

http://www.asptrapani.it/upload/asp_trapani/gestionedocumentale/Regolamento_patti_protocoll i_integrit_legalit_affidamenti_fornitura_beni_servizi_784_3701.pdf

N. (optare per una delle alternative proposte):

 Dichiara di non aver conferito incarichi professionali né concluso alcun contratto di lavoro subordinato o autonomo ad ex-dipendenti dell’ASP di Trapani che hanno cessato il rapporto di lavoro con tale Azienda da meno di tre anni i quali, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest’ultimo ai sensi dell’art dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i;

ovvero

 dichiara di aver conferito incarichi professionali e concluso alcun contratto di lavoro subordinato o autonomo ad ex-dipendenti dell’ASP di Trapani che hanno cessato il rapporto di lavoro con tale azienda da meno di tre anni i quali, tuttavia negli ultimi tre anni di servizio, non hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest’ultimo ai sensi dell’art dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i;

ovvero

 dichiara di aver conferito incarichi professionali e concluso alcun contratto di lavoro subordinato o autonomo ad ex-dipendenti ASP di Trapani, dopo tre anni da quando gli stessi hanno cessato il rapporto di lavoro con tale Azienda e quindi nel rispetto di quanto previsto dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i

_______________, lì ____________

TIMBRO E FIRMA __________________________

N.B.: A pena d’esclusione la dichiarazione ex D.P.R. n. 445/2000 dovrà:

essere corredata di copia di un documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità;

risultare completa di tutte le dichiarazioni richieste (operando, ove previsto, la scelta tra le alternative proposte);

essere resa, in caso di Raggruppamento Temporaneo di Impresa, da ciascuna ditta/ impresa/ società facente parte del R.T.I.

Si precisa che, in relazione alla dichiarazione di cui dall’art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. 163/2006 come modificato dal D.L. n. 70 del 13/05/2011 [punto F.c) del presente modulo] in ogni caso l’esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l’impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l’esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.

L’ASP di Trapani, in caso di aggiudicazione, ovvero in tutti gli altri casi ritenuti opportuni, si riserva di accertare quanto sopra dichiarato, attivando le opportune procedure di responsabilità stabilite dalla legge in caso di mancato riscontro con le documentazioni acquisite.