Dichiarazione sostitutiva

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Spett.le

ASP di Trapani

Settore Provveditorato ed Economato Via Mazzini, 1

91100 Trapani

Oggetto: Procedura aperta - ai sensi del D. Lgs n° 163/2006 - per la fornitura di in somministrazione continuata per due anni di”Suture e reti Chirurgiche “ occorrenti al P.O. San Antonio Abate di Trapani

DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000 “Il/la sottoscritto/a __________________________________ nato/a ________________________

il _____________ e residente a ____________________________________ in via/piazza

______________________ _________________ n. __, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in

atti e dichiarazioni mendaci, in qualità di: ______________________________________________

(titolare / legale rappresentante / procuratore speciale giusta procura speciale che si allega) della ditta/impresa/società __________________________________________________ con sede legale in __________________________ via __________________________________________ n. ___, tel. ____________ fax ____________ (partita I.V.A. ________________ C.F. ________________)

DICHIARA

A. di eleggere il proprio domicilio legale ai fini delle comunicazioni inerenti la presente procedura al seguente indirizzo: ___________________________________________________________

B. di autorizzare espressamente l’invio delle comunicazioni al seguente numero di fax: _________

C. che il proprio indirizzo di PEC (Posta Elettronica Certificata) ai fini delle notifiche è il seguente: ________________ (dichiarazione da rendere qualora in possesso di casella di PEC) D. che i dati anagrafici relativi ai soggetti in carica (titolare o direttore tecnico, se si tratta di

impresa individuale; socio o direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice;

amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società) sono i seguenti:

Sig. ___________________ nato a __________ il __________ in qualità di _______________

E. (optare per una delle alternative proposte)

che i dati anagrafici relativi ai soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando sono i seguenti:

Sig. _________________ nato a __________ il __________ in qualità di _______________

ovvero

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che non ci sono soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando

F. che la ditta rappresentata è iscritta nei registri della C.C.I.A.A. di ________________________

per la categoria cui si riferisce la fornitura, al numero ____________ dal __________________

(le imprese non residenti in Italia dovranno provare l’iscrizione nei corrispondenti registri professionali o commerciali del Paese di residenza);

G. di accettare le condizioni e norme contenute nel C.S.A., di avere, nel complesso, preso conoscenza di tutte le condizioni e circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono influire sulla effettuazione della fornitura e sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;

H. di non trovarsi in una delle condizioni di esclusione previste dall’art. 38 del D. Lgs. n.

163/2006 e specificatamente:

a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e/o di non aver in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

b) che, relativamente a quanto disposto dall’art. 38, comma 1, lett. b) del D.Lgs. 163/2006:

1. nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge 27 dicembre 1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575

2. (optare per una delle alternative proposte)

gli altri soggetti in carica indicati al punto D con separate dichiarazioni (che si allegano) dichiarano quanto di loro competenza e si assumono in proprio le conseguenze di carattere penale (con particolare riferimento all’art.76 del DPR 445/2000) in caso di falsa dichiarazione

ovvero (è data facoltà al sottoscrittore di rendere la dichiarazione di cui sopra in nome e per conto dei soggetti indicati al punto D)

nei confronti degli altri soggetti in carica indicati al punto D non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge 27 dicembre 1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.

10 della legge 31 maggio 1965 n. 575

c) che, relativamente a quanto disposto dall’art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. 163/2006:

1. nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, nonché per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, della Direttiva CE 2004/18

gli altri soggetti in carica indicati al punto D e gli altri soggetti cessati dalla carica indicati al punto E (se compilato) con separate dichiarazioni (che si allegano) dichiarano quanto di loro competenza e si assumono in proprio le conseguenze di carattere penale (con particolare riferimento all’art.76 del DPR 445/2000) in caso di falsa dichiarazione

ovvero (è data facoltà al sottoscrittore di rendere la dichiarazione di cui sopra in nome e per conto dei soggetti indicati al punto De al punto E)

nei confronti degli altri soggetti in carica indicati al punto D e degli altri soggetti cessati dalla carica indicati al punto E (se compilato) non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.

444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, nonché per uno o più reati di

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partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, della Direttiva CE 2004/18

d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;

e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio;

f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate da codesta Azienda né errore grave nell’esercizio della attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;

g) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;

h) che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non sono state rese false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;

i) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti e che i propri riferimenti INPS/INAIL sono i seguenti:

INPS

Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città

Fax Tel. Matricola Azienda

INAIL

Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città

Fax Tel. P.A.T.

l) (optare per una delle alternative proposte)

che la ditta/impresa/società è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della Legge 12/03/1999 n. 68, e che l’Ufficio del Lavoro competente è quello di _____________________;

ovvero

che la ditta/impresa/società non è soggetta alle disposizioni di cui alla citata legge per la seguente motivazione _____________________________________________________;

m) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 36 bis, comma 1, del D.L. n. 223 del 4 luglio 2006, convertito con modificazioni dalla Legge n. 248 del 4 agosto 2006;

n) che, relativamente a quanto disposto dall’art. 38, comma 1, lett. m-ter) del D.Lgs. 163/2006:

non è stato vittima dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13.5.1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12.7.1991, n. 203 nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando

ovvero

è stato vittima dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13.5.1991, n. 152, convertito, con

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modificazioni, dalla legge 12.7.1991, n. 203 nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando ed ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria (quest’ultima circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando);

ovvero

è stato vittima dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13.5.1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12.7.1991, n. 203 nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando e non ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, ricorrendo i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24.11.1981, n. 689

gli altri soggetti in carica indicati al punto D con separate dichiarazioni (che si allegano) dichiarano quanto di loro competenza e si assumono in proprio le conseguenze di carattere penale (con particolare riferimento all’art.76 del DPR 445/2000) in caso di falsa dichiarazione

ovvero (è data facoltà al sottoscrittore di rendere la dichiarazione di cui sopra in nome e per conto dei soggetti indicati al punto D)

gli altri soggetti in carica indicati al punto D non sono stati vittime dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto- legge 13.5.1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12.7.1991, n. 203 nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando

o) relativamente a quanto disposto dall’art. 38, comma 1, lett. m-quater) del D.Lgs. 163/2006:

(optare per una delle alternative proposte)

di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del c.c. o in un’altra qualsiasi relazione, anche di fatto, con altro partecipante alla presente procedura di gara

ovvero

di trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del c.c. o in un’altra qualsiasi relazione, anche di fatto, con la seguente società _____________________ partecipante alla presente procedura di gara e di aver formulato autonomamente l’offerta (in questo caso dovrà essere inserita in separata busta chiusa la documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo o di collegamento non ha influito sulla formulazione dell’offerta)

I. (optare per una delle alternative proposte)

che non ha riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione;

ovvero

che ha usufruito del beneficio della non menzione, per le seguenti condanne (da indicare specificatamente in forza del disposto dell’art. 38 - II comma - del D. Lgs. 163/06):

_______________________

J. (optare per una delle alternative proposte)

che la ditta/impresa/società non si è avvalsa del piano individuale di emersione di cui alla legge 22/11/2002 n. 266 art. 1 bis, comma 14;

ovvero

che la ditta/impresa/società si è avvalsa del piano individuale di emersione di cui alla legge 22/11/2002 n. 266 art. 1 bis, comma 14 e ha concluso il periodo di emersione;

K. di impegnarsi, pena il recesso del contratto, a collaborare con le Forze di Polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste tangenti, pressione per indirizzare l’assunzione di personale o l’affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere, etc.) (art. 8 del Programma Quadro “Sicurezza e Legalità per lo Sviluppo della Regione Siciliana”);

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L. di impegnarsi ad assicurare, in caso di aggiudicazione, la tracciabilità dei flussi finanziari, indicando uno o più numeri di Conto Corrente bancari o postali dedicati (anche non in via esclusiva) e attivi, nonché le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di essi, sui quali - in ottemperanza agli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art.

3 della Legge 13/08/2010 n. 136 e sim - saranno fatti transitare tutti i movimenti finanziari (ivi compresi tutti i pagamenti ai fornitori, ai consulenti e ai propri dipendenti) afferenti al presente appalto, da effettuarsi esclusivamente tramite bonifici, bancari o postali, sui quali dovrà essere riportato il CIG (Codice Identificativo Gara) relativo alla presente procedura, pena l’applicazione delle sanzioni previste dall’art. 6 della medesima Legge n. 136/2010;

M. di essere informato e di autorizzare, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003, la raccolta dei dati personali che saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa”.

_______________, lì ____________

TIMBRO E FIRMA __________________________

N.B.: A pena d’esclusione la dichiarazione ex D.P.R. n. 445/2000 dovrà:

ª essere corredata di copia di un documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità;

ª risultare completa di tutte le dichiarazioni richieste (operando, ove previsto, la scelta tra le alternative proposte);

ª essere resa, in caso di Raggruppamento Temporaneo di Impresa, da ciascuna ditta/ impresa/ società facente parte del R.T.I.

L’ASP di Trapani, in caso di aggiudicazione, ovvero in tutti gli altri casi ritenuti opportuni, si riserva di accertare quanto sopra dichiarato, attivando le opportune procedure di responsabilità stabilite dalla legge in caso di mancato riscontro con le documentazioni acquisite.