A L L E G A T O A 2
D i c h i a r a z i o n e s o s t i t u t i v a d i certifìcazione ( A r t . 46 D . P . R . 4 45 d e l 28 d i c e m b r e 2000)
I l / L a s o t t o s c r i t t o / a D o t t . / D o t t . s s a
n a t o / a a ( p r o v ) i l
c o m u n e d i r e s i d e n z a ( p r o v ) i n d i r i z z o n C A P T e l e f o n o c e l l u l a r e e - m a i l P E C
c o n s a p e v o l e d e l l e s a n z i o n i p e n a l i , n e l c a s o d i d i c h i a r a z i o n i n o n v e r i t i e r e , d i f o r m a z i o n e o u s o d i a t t i f a l s i , r i c h i a m a t e d a l l ' a r t . 7 6 d e l D . P . R . 4 4 5 d e l 2 8 d i c e m b r e 2 0 0 0
D I C H I A R A
d i e s s e r e c o n v e n z i o n a t o / a c o n i l S S N p e r l a P e d i a t r i a d i L i b e r a S c e l t a d a l :
g i o r n o m e s e a n n o
D i c h i a r o d i e s s e r e i n f o r m a t o , a i s e n s i e p e r g l i e f f e t t i d e l D . L . v o 3 0 / 0 6 / 2 0 0 3 n . 1 9 6 ( c o d i c e p r i v a c y ) , c h e i d a t i p e r s o n a l i r a c c o l t i s a r a n n o t r a t t a t i , a n c h e c o n s t r u m e n t i i n f o r m a t i c i , e s c l u s i v a m e n t e n e l l ' a m b i t o d e l p r o c e d i m e n t o p e r i l q u a l e l a p r e s e n t e d i c h i a r a z i o n e v i e n e r e s a .
L u o g o e d a t a F i r m a p e r e s t e s o
L a p r e s e n t e d i c h i a r a z i o n e n o n n e c e s s i t a d e l l ' a u t e n t i c a z i o n e d e l l a f i r m a e s o s t i t u i s c e a t u t t i g l i e f f e t t i l e n o r m a l i c e r t i f i c a z i o n i r i c h i e s t e o d e s t i n a t e a d u n a p u b b l i c a a m m i n i s t r a z i o n e nonché a i g e s t o r i d i p u b b l i c i s e r v i z i e a i p r i v a t i c h e v i c o n s e n t o n o .
A L L E G A T O B
n o m i n a t i v o n u m e r o t e s s e r a s a n i t a r i a
o p p u r e c o d i c e fìscale d i a g n o s i
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 i l
12 13 14 15 16 17 18 19 2 0 2 1 2 2 23 2 4 25 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0
L u o g o e d a t a F i r m a p e r e s t e s o
