Programmazione di gravidanza nelle donne con diabete pregestazionale: applicazione del nostro modello organizzativo in un follow-up di 7 anni

(1)

S. Bonfadini, B. Agosti, L. Rocca, E. Zarra, U. Valentini

UO Diabetologia, AO Spedali Civili Brescia, Brescia Corrispondenza: dott.ssa Silvia Bonfadini,

UO di Diabetologia, Azienda Spedali Civili Brescia, piazzale Spedali Civili 1, 25100 Brescia

e-mail: silvia.bonfadini@gmail.com G It Diabetol Metab 2015;35:296-302 Pervenuto in Redazione il 24-04-2015 Accettato per la pubblicazione il 28-09-2015 Parole chiave: diabete pregestazionale, gravidanza, programmazione di gravidanza, esiti materni e fetali Key words: pregestational diabetes, pregnancy, planning pregnancy, maternal and fetal outcomes

Attività Diabetologica e Metabolica in Italia

Programmazione di gravidanza nelle donne con diabete pregestazionale:

applicazione del nostro modello

organizzativo in un follow-up di 7 anni

RIASSUNTO

La gravidanza nella donna con diabete pregestazionale può essere complicata da un aumentato rischio di outcome avversi per la madre e per il feto. Un’attenta programmazione della gravidanza permette di ridurre sensibilmente il rischio di malformazioni congenite e la morbilità materno-fetale legata al diabete.

Nella donna diabetica la gravidanza non dovrebbe mai essere casuale, ma coincidere con l’ottimizzazione del controllo metabolico e la stabilizzazione delle complicanze croniche. Tuttavia, a oggi, meno della metà delle gravidanze nelle donne con diabete pregestazionale risulta programmata, con conseguente aumento del rischio di abortività e di problematiche materne e fetali. A questo si aggiunge la carenza di centri di riferimento dedicati e di percorsi condivisi per la programmazione di gravidanza.

Scopo di questo lavoro è descrivere i risultati dell’applicazione di una procedura organizzativa adottata dall’Unità Operativa di Diabetologia degli Spedali Civili di Brescia per la gestione della programmazione della gravidanza nelle pazienti con diabete pregestazionale. Dal 2007 al 2014, 72 giovani donne hanno programmato una gravidanza. Un valore di glicata < 53 mmol/mol (media 48 mmol/mol) è stato raggiunto nel 70% delle donne prima del concepimento. Delle 53 gravidanze iniziate, il 66% si è concluso positivamente. Gli aborti spontanei (34%

delle gravidanze) sono stati tutti precoci entro la 9^asettimana di gestazione. Le principali complicanze fetali riscontrate sono state: malformazioni congenite (6%), ipoglicemie neonatali (9%), distress respiratorio (9%) e macrosomia (6%); non si è registrato alcun caso di distocia di spalla, morte endouterina (MEU) e mor- talità perinatale.

L’incidenza complessiva delle complicanze materne è stata del 12%; non si è registrata la comparsa di complicanze acute o croniche o il peggioramento di quelle preesistenti. Descriviamo le caratteristiche della popolazione in studio, il nostro percorso e gli esiti materni e fetali registrati, al fine di individuare eventuali indicatori clinici e di processo che permettano di migliorare la nostra gestione delle donne diabetiche in fase di programmazione.

SUMMARY

Pregnancy planning for women with diabetes: our organiza- tion model with 7-year follow-up

Pregnancies for women with diabetes may be complicated by an increased risk of adverse outcomes for both mother and fetus;

planning pregnancy significantly reduces the risk of congenital malformations and maternal-fetal morbidity linked to diabetes. In diabetic women pregnancy should not be unplanned, but should coincide with optimization of metabolic control and stabilization of any chronic complications. However, even nowadays less than half of pregnancies in women with diabetes are planned, leading to an increased risk of miscarriage and maternal and fetal prob- lems. There are also too few dedicated specialised reference centers and common approaches for planning pregnancy.

(2)

della programmazione della gravidanza rivolta alle pazienti con diabete pregestazionale espletata dal 2007 al 2014 presso l’UO di Diabetologia degli Spedali Civili di Brescia.

Materiale e metodi

Dal 2007 al 2014 il centro di Diabetologia degli Spedali Civili di Brescia ha seguito 221 gravidanze in donne con diabete di tipo 1 e 2. Abbiamo condotto una valutazione osservazionale re- trospettiva sulle pazienti che, per desiderio e ricerca di prole, hanno seguito il protocollo per la programmazione di gravidanza adottato dalla nostra divisione e recentemente aggior- nato (Procedura Organizzativa di Programmazione Gravidanza, Allegato 1). Sono state valutate 72 programmazioni di gravidanze, di cui 56 in donne con diabete di tipo 1 e 16 con diabete di tipo 2. Sono state escluse da questa osservazione tutte le gravidanze non programmate in donne con diabete pregestazionale, così come le forme di diabete gestazionale.

Riconosciuta e approvata dalla direzione sanitaria, la nostra procedura risulta in accordo con le principali raccoman dazioni sulla gestione della gravidanza nel diabete pregestazionale⁽¹¹⁾. Essa prevede l’espletamento di diverse attività strutturate quali:

– informare la donna sulle problematiche di diabete e gravidanza e su una corretta programmazione della stessa;

– screening ed eventuale trattamento delle complicanze acute (chetoacidosi e ipoglicemie severe negli ultimi 24 mesi) o croniche (retinopatia, nefropatia, neuropatia, malattia cardiovascolare);

– individuazione di eventuali controindicazioni all’inizio della gravidanza stessa (malattia ischemica coronarica, retinopatia in fase attiva non trattata, ipertensione arteriosa grave e non controllata, insufﬁcienza renale con creatinina

> 3 mg/dl e ﬁltrato glomerulare stimato < 30 ml/min, e gastroparesi diabetica);

– revisione degli obiettivi glicemici con raggiungimento di target di glicemie preprandiali < 95 mg/dl e postprandiali

< 140 mg/dl a 2 ore, < 120 mg/dl a 1 ora;

– educazione e veriﬁca al corretto automonitoraggio inten- sivo delle glicemie capillari domiciliari (6-8 controlli della glicemia al giorno);

– avvio della terapia insulinica nelle donne con diabete di tipo 2 in trattamento con ipoglicemizzanti orali;

– revisione degli algoritmi di correzione e del fattore di sen- sibilità nelle donne con diabete di tipo 1 e l’eventuale mo- diﬁca della tipologia insulinica in corso mediante utilizzo di quelle attualmente approvate per la gravidanza;

– veriﬁca della capacità di autogestione della terapia insulinica e delle ipoglicemie;

– raggiungimento di valori di HbA_1cnormali o il più possibile vicini alla norma; è consentito al massimo uno scostamento pari all’1% del limite superiore della norma (< 53 mmol/mol).

I valori di HbA_1csono stati valutati mediante metodica standardizzata proposta dall’International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) ed We describe the results of an organizational procedure adopted

by the Diabetes Unit at the Spedali Civili in Brescia (Northern Italy) to manage pregnancy planning for patients with diabetes.

From 2007 to 2014, 72 young women planned a pregnancy. Gly- cated hemoglobin < 53 mmol/mol (average 48 mmol/mol) was achieved by 70% of them before conception. Of the 53 preg- nancies started, 66% gave birth. Spontaneous abortions (34% of pregnancies) all happened early, before the 9^thweek. Major fetal complications were congenital malformations (6%), neonatal hy- poglycemia (9%), respiratory distress (9%) and macrosomia (6%);

there was no case of shoulder dystocia, intrauterine or perinatal mortality. The incidence of maternal complications was 12%;

there were no serious acute or chronic complications or worsen- ing of existing ones.

We analyzed the characteristics of the study population, our strat- egy, and adverse maternal and fetal outcomes in order to iden- tify any clinical or process indicators that could improve the management of diabetic women in the planning stage.

Introduzione

Numerosi studi hanno dimostrato che la gravidanza nelle donne diabetiche può essere associata a un’aumentata incidenza di complicanze materne e fetali con un alto tasso di mortalità neonatale e malformazioni congenite^(1-4). I risultati di un importante studio multicentrico italiano confermano che la mancata pianiﬁcazione della gravidanza e l’inadeguato controllo glicemico possono contribuire a spiegare l’aumentata incidenza di tali problematiche nella gravidanza della donna con diabete pregestazionale⁽⁵⁾.

È noto che la normalizzazione glicemica preconcepimento e durante le prime settimane di gestazione è in grado di ridurre il rischio abortivo e l’incidenza di malformazioni fetali^(6-8). L’esi- genza di arrivare al concepimento con un ottimo controllo glicemico richiede un particolare impegno nei mesi precedenti, possibile solo con una programmazione della gravidanza. È necessario un precoce counseling educazionale sui temi della riproduzione e della sessualità femminile che dovrebbe essere rivolto a tutte le donne diabetiche in età fertile. Qualora vi sia desiderio di gravidanza, la donna con diabete dovrebbe essere inserita in un percorso strutturato di programmazione della stessa e seguita con visite ravvicinate.

Al momento, come confermato da studi osservazionali, solo una parte delle donne diabetiche riceve counseling precon- cezionale e solo una minoranza delle gravidanze in queste donne risulta programmata^(9,10). In Italia la percentuale di gravidanze programmate risulta inferiore al 50% nelle donne con diabete di tipo 1 e al 40% in quelle con diabete di tipo 2⁽¹¹⁾. Inoltre ancora oggi spesso all’inizio della gravidanza è presente uno scarso controllo glicemico. A tutto ciò si aggiunge la carenza di centri di riferimento dedicati e di percorsi strut- turalmente condivisi per la programmazione della gravidanza nelle donne diabetiche, che ci rende ancora ben lontani dagli standard ottimali indicati dalla dichiarazione di St. Vincent di rendere l’outcome della gravidanza diabetica simile a quella della gravidanza ﬁsiologica⁽¹²⁾.

Obiettivo di questo lavoro è descrivere l’attività di gestione

(3)

Tabella 1 Caratteristiche della popolazione di studio (n 72 programmazioni).

Tipo 1/tipo 2 56/16 Complicanze 16 (22) Gastroparesi 1 (1,3)

croniche (n/%) diabetica (n/%)

Età media (aa) 34 ± 2 RDNP (n/%) 9 (12,5) Controindicazioni 3 (4,1)

alla gravidanza (n/%)

HbA_1c(mmol/mol) 56,7 ± 13 RDPP stabile (n/%) 2 (2,7) Terapia con MDI (n pz/%) 34 (47) BMI (kg/m²) 23,6 ± 1,7 Microalbuminuria con

eGFR > 60 ml/min (n pz/%) 2 (2,7) Terapia con CSII (n pz/%) 27 (38) Complicanze acute

ultimi 24 mesi (n pz/%) 6 (8,3) PNP diabetica (n/%) 2 (2,7) Terapia con ADO (n pz/%) 11 (15)

PNP: polineuropatia diabetica; RDNP: retinopatia diabetica non proliferante; RDPP: retinopatia diabetica pre-proliferante.

Risultati e discussione

Le 72 programmazioni analizzate rappresentano il 33% delle gravidanze pregestazionali totali in carico presso la nostra divisione nel periodo di osservazione. Nella nostra popolazione la percentuale di diabetiche di tipo 1 che ha programmato la gravidanza è risultata essere il 43%, valore di poco inferiore a quello presente in letteratura⁽¹¹⁾; tale percentuale si riduce no- tevolmente nelle pazienti con diabete di tipo 2.

Le caratteristiche della popolazione in studio sono riportate in tabella 1.

Nel 43% delle programmazioni si è resa necessaria la modi- ﬁca della terapia ipoglicemizzante in corso con avvio di insulina mediante schema multiniettivo (39%) o passaggio a CSII (61%). L’elevato utilizzo di tale approccio terapeutico appare sostenuto da numerose evidenze sui vantaggi del microinfusore in fase di programmazione di gravidanza⁽¹⁴⁾. Le altre mo- diﬁche della terapia hanno riguardato: sospensione degli ACE-inibitori/sartani (8%), sospensione della statina (1,4%) e inizio/adeguamento della terapia con levotiroxina (4,2%).

La presenza di complicanze legate alla patologia diabetica è stata registrata all’inizio di 16 programmazioni (22%). Solo in tre programmazioni (4,1%) si sono registrate controindicazioni al- l’avvio della gravidanza: in particolare la presenza di un’importante proteinuria non diabetica, di un evento di infarto miocardico acuto (IMA) non fatale e di una gastroparesi diabetica hanno de- terminato l’interruzione della programmazione di gravidanza.

Nelle 66 programmazioni analizzate (3 pazienti perse al follow- up entro i primi 3 mesi) il tempo medio fra l’inizio e la fine della stessa (definita come l’inizio della gravidanza o l’interruzione della programmazione) è stato di 16 ± 4 mesi. Nel piccolo sottogruppo di donne (4,5%) che hanno iniziato un percorso di procreazione assistita (anche all’estero) si è registrata una durata di programmazione media significativamente più elevata (p < 0,001).

Il valore medio di HbA_1cè stato di 56,7 ± 13,7 mmol/mol all’inizio della programmazione, 51,9 ± 6,9 mmol/mol al concepimento e di 42,6 ± 5,6 mmol/mol alla valutazione del 3° trimestre di gravidanza o prima del parto. All’inizio della gravidanza il 70% delle pazienti aveva un valore di HbA_1ca target stabiliti dal nostro protocollo per la programmazione (< 53 mmol/mol); target più stringenti (HbA_1c

< 42 mmol/mol) sono stati raggiunti in quasi il 70% delle gravidanze alla valutazione del compenso glicemico al momento del parto.

espressi in mmol di emoglobina glicata per mole di emoglobina totale (mmol/mol)⁽¹³⁾;

– valutazione nutrizionale;

– screening della funzionalità tiroidea ed eventuale inizio di terapia speciﬁca;

– sospensione di farmaci potenzialmente tossici per la gravidanza quali ACE-inibitori, sartani e statine;

– inizio di terapia supplementativa con acido folico di almeno 400 µg/die per la prevenzione dei difetti del tubo neuronale;

– eventuale valutazione psicologica.

Le donne che hanno espresso desiderio di gravidanza sono state inviate ad ambulatorio speciﬁco con programmazione di visite multidisciplinari e valutazione della HbA_1cogni 1-2 mesi ﬁno all’ottimizzazione del controllo glicemico e/o l’inizio della gravidanza.

I dati del nostro studio osservazionale sono stati ricavati dalla cartella clinica informatizzata ARGOS in uso routinario presso la nostra divisione, registrati in una speciﬁca scheda visita

“gravidanza”.

Abbiamo analizzato all’inizio della programmazione l’età delle pazienti, il tipo di diabete, il valore di HbA_1c, la presenza o meno di complicanze acute/croniche del diabete, la terapia in corso ed eventuali modiﬁche apportate alla stessa. Il controllo glicemico è stato valutato mediante valutazione del- l’HbA_1cin fase di programmazione, all’inizio della gravidanza e al momento del parto. La crescita fetale è stata valutata attraverso i monitoraggi ecograﬁci eseguiti in gravidanza.

Gli outcome della gravidanza sono stati valutati in termini di tempi e modalità del parto, aborti, mortalità endouterina (MEU), comparsa/peggioramento delle complicanze legate al diabete, valutate mediante esecuzione di accertamenti stru- mentali ed ematochimici come raccomandato dai nostri standard italiani⁽¹¹⁾. Per gli outcome neonatali abbiamo considerato l’incidenza di malformazioni congenite, macrosomia fetale, distocia di spalla, ipoglicemie, distress respiratorio e mortalità neonatale, deﬁnita come morte entro 28 settimane di vita. Abbiamo deﬁnito come AGA (appropriate for gestational age) neonati con peso alla nascita compreso tra 10°-90° centile per età gesta- zionale, LGA (large for gestational age) quelli con peso > 90°

centile per età gestazionale e SGA (small for gestational age) se peso < 10° centile per età gestazionale. Abbiamo deﬁnito come macrosomici neonati con peso assoluto alla nascita > 4500 g.

(4)

Allegato 1 Procedura Operativa Programmazione Gravidanza – UO Diabetologia Spedali Civili Brescia (PO UOD 720).

Spedali Civili di Brescia Azienda Ospedaliera

UNITÀ OPERATIVA DIABETOLOGIA

Procedura Operativa Programmazione Gravidanza

Documento Revisione Data Revisione Pagina

PO UOD 720 01 05/05/2015 3 di 6

1) Scopo

Descrivere le modalità con cui viene gestita la programmazione della gravidanza nelle pazienti diabetiche che la desiderino.

2) Campo di applicazione

Pazienti diabetiche che desiderano una gravidanza.

3) Terminologia ed Abbreviazioni

4) Responsabilità

RdF DG definisce le modalità assistenziali e formative, concordandole con il RUO

MED informa correttamente le pazienti in età fertile delle problematiche della gravidanza in donne diabetiche MED

IP di turno AmbGD

corretta applicazione del percorso

5) Descrizione Attività 5.1 Introduzione

Vista l’importanza dell’euglicemia dall’inizio della gestazione al fine di garantire il benessere materno-fetale, è indispensabile che le pazienti diabetiche in età fertile vengano adeguatamente informate riguardo:

• la necessità di ottenere un buon controllo metabolico nella fase precedente il concepimento;

• il rischio di una gravidanza non programmata;

• la necessità di pianificare il concepimento utilizzando metodi contraccettivi efficaci.

Il concepimento deve essere procrastinato sino al raggiungimento di obiettivi specifici che riguardano:

• l’informazione/educazione della paziente e del partner;

• il conseguimento di un buon controllo metabolico;

• la stabilizzazione delle eventuale complicanze presenti.

5.2 Informazione Pazienti

AmbGD Ambulatorio Gravide Diabetiche I P Infermiere

DG Diabete e Gravidanza MED Medico

FAG Fluorangiografia RdF Responsabile di Funzione

FO Fondo Oculare RUO Responsabile Unità Operativa

HbA1c Emoglobina Glicosilata

(continua)

(5)

(segue)

PO UOD 720 01 05/05/2015 4 di 6

Tutte le pazienti diabetiche in età fertile o al raggiungimento della maturità sessuale vanno correttamente informate sulle problematiche del diabete non adeguatamente controllato in gravidanza per ciò che riguarda il maggior rischio di:

• aborto spontaneo;

• anomalie congenite (in particolare embriopatia, anencefalia, microcefalia, cardiopatie);

• complicanze materne ed ostetriche (pre eclampsia, parto distocico, taglio cesareo);

• complicanze neonatali (macrosomia, LGA,SGA, ipoglicemia neonatale).

Le pazienti vanno informate sulla necessità di una adeguata contraccezione fino all'ottenimento di un ottimale controllo del diabete e che comunque, anche in questo caso, il rischio correlato al diabete, non viene annullato. Responsabile dell’informazione è il MED di turno presso l’ambulatorio routinario, che deve registrare l’intervento sulla cartella informatizzata, nella scheda educazione. I medici di turno presso l’ambulatorio, devono periodicamente richiamare e rafforzare l’argomento.

5.3 Programmazione Gravidanza

Le donne che desiderano programmare una gravidanza vengono inviate all’AmbGD al fine di ottimizzare il compenso metabolico attraverso la verifica continua della capacità di autogestione, l’intensificazione dell’autocontrollo e l’ottimizzazione della terapia insulinica.

Durante la programmazione:

• le pazienti vengono informate sulle problematiche del diabete e gravidanza, sugli obiettivi metabolici da raggiungere e sui controlli necessari per un adeguato monitoraggio materno fetale;

• vengono sostituite, se ancora utilizzate, le insuline non testate in gravidanza e viene impostata, se non in atto, una terapia insulinica intensiva; possono essere mantenuti o introdotti in terapia gli analoghi rapidi lispro ed aspart e gli analoghi lenti glargine, detemir e lispro-protamina. Se gli obiettivi metabolici non vengono raggiunti e, considerata la situazione clinica complessiva della paziente, dovrà essere valutata l’opportunità di iniziare terapia con infusione sottocutanea continua di insulina mediante microinfusore;

• nelle donne con diabete tipo 2 gli ipoglicemizzanti orali vengono sostituiti con insuline testate in gravidanza secondo le indicazioni del punto precedente; nelle donne con diabete tipo 2 e policistosi ovarica la terapia con metformina può proseguire, in accordo con la paziente al fine di indurre l’ovulazione;

• viene avviata la revisione della terapia medica nutrizionale finalizzata alla riduzione del peso corporeo nelle donne con BMI >27 (NICE 2015) ed alla valutazione sulla necessità di riprendere CHO fissi ai pasti;

• vengono assegnati nuovi algoritmi per ottenere il controllo metabolico ottimale;

• vengono predisposti gli accertamenti per lo screening e stadiazione delle eventuali complicanze presenti:

• Retinopatia: viene effettuato un controllo del fondo oculare se non eseguito

(continua)

(6)

(segue)

PO UOD 720 01 05/05/2015 5 di 6

nei sei mesi precedenti; in caso di retinopatia da trattare è necessario attendere la stabilizzazione del quadro prima di ottimizzare rapidamente il controllo metabolico; la donna sul rischio di comparsa e/o peggioramento della retinopatia in corso di gravidanza.

• Nefropatia: va valutata la funzione renale; se GFR < 45 ml/min, creatininemia

>1.36 mg/dl o albuminuria >30 mg/24 ore deve essere considerata la necessità di consulenza nefrologica; la donna deve essere informata sul rischio di progressione della nefropatia presente.

• Ipertensione: la sospensione di ACE inibitori e sartani va discussa con la paziente considerando il motivo del loro uso e l’alternativa terapeutica; vanno comunque sempre sospesi alla conferma di gravidanza.

• Elevato rischio Cardiovascolare: è indicato lo screening per CAD; in presenza di CAD deve esserne valutata la severità, instaurato un trattamento ed indirizzata la paziente a counseling specialistico.

• Dislipidemia: in fase di programmazione devono essere sospesi eventuali trattamenti con statina e fibrato.

• Viene valutata la funzione tiroidea compreso, se non noto, l’assetto auto anticorpale (anti perossidasi) per eventuale inizio di terapia specifica.

• Viene consigliata l’assunzione, a partire da almeno tre mesi prima della gravidanza, di un supplemento di acido folico di 5 mg/die allo scopo di prevenire difetti del tubo neuronale.

La donna diabetica in fase di programmazione prosegue con controlli presso l’AmbDG e monitoraggio della HbA1c ogni 1-2 mesi, fino al raggiungimento del buon controllo e/o l’inizio della gravidanza. Deve essere garantita una efficace contraccezione sino alla ottimizzazione del controllo.

La gravidanza può avere inizio quando le pazienti presentano un buon controllo metabolico:

• valori di HbA1c (dosata mensilmente) normali o il più possibile vicini alla norma; è consentito al massimo uno scostamento pari al 1% dal limite superiore della norma (< 53 mmol/mol);

• valori di glicemia capillare a digiuno e post prandiale il più possibile vicino alla norma senza episodi ipoglicemici significativi;

• per valori di HbA1c >86 mmol/mol (10%) la gravidanza deve essere sconsigliata.

Questi obiettivi glicemici possono richiedere modificazioni in relazione all’eventuale elevato rischio ipoglicemico della paziente.

All’inizio della gravidanza le donne proseguono controlli come da POUOD721 Diabete in Gravidanza.

(7)

e di processo per il miglioramento del percorso di gestione della donna diabetica in programmazione di gravidanza.

Conflitto di interessi

Nessuno.

Bibliografia

1. Lapolla A, Dalfrà MG, Spezia R, Anichini R, Bonomo M, Brutto- messo D et al. Outcome of pregnancy in type 1 diabetic patients treated with insulin lispro or regular insulin: an Italian experience.

Acta Diabetol 2008;45:61-6.

2. Wahabi HA, Alzeidan RA, Bawazeer GA, Alansari LA, Esmaeil SA.

Preconception care for diabetic women for improving maternal and fetal outcomes: a sistematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth 2010;10:63-77.

3. Negrato CA. Adverse pregnancy outcomes in women with dia- betes. Diabetology and Metabolic Syndrome 2012;4:41.

4. ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin.

Clinical Management Guidelines For Obstetrician-Gynecologists.

Obstet Gynecol 2005;105:675-85.

5. Lapolla A, Dalfrà MG, Di Cianni G, Bonomo M, Parretti E, Mello G; Scientific Committee of the GISOGD Group. A multicenter Ital- ian study on pregnancy outcome in women with diabetes. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008;18:291-7.

6. Kitzmiller JL, Gavin LA, Gin GD, Jovanovic-Peterson L, Main EK, Zigrang WD. Preconception care of diabetes. Glycemic control prevents congenital anomalies. JAMA 1991;265:731-6.

7. Mills JL, Baker L, Goldman AS. Malformations in infants of dia- betic mothers occur before the seventh week. Implications for treatment. Diabetes 1979;28:292-3.

8. American Diabetes Association. Preconception care of woman with diabetes. Diabetes Care 2004;27(suppl. 1):S76-8.

9. Boulot P, Chabbert-Buffet N, d’Ercole C, Floriot M, Fontaine P, Fournier A et al.; Diabetes and Pregnancy Group, France. French multicenter survey of outcome of pregnancy in women with pregestational diabetes. Diabetes Care 2003;26:2990-3.

10. Napoli A, Colatrella A, Botta R, Di Cianni G, Fresa R, Gamba S et al.; Italian Diabetic Pregnancy Study Group (SID). Contracep- tion in diabetic women: an Italian study. Diabetes Res Clin Pract 2005;67:267-72.

11. AMD, SID. Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014.

12. Bonomo M, Lapolla A, Mannino D, Arcangeli A, Di Benedetto A, Di Berardino P et al.; Scientific Committee of the “Mamma Ser- ena” Interassociative Study Group. Care of diabetes in pregnancy in Italy: structural and organizational aspects. Diabet Med 2008;

25:379-80.

13. Braga F, Panteghini M. Standardization and analytical goals for glycated hemoglobin measurement. Clin Chem Lab Med 2013;

5:1719-26.

14. Bruttomesso D, Bonomo M, Costa S, Dal Pos M, Di Cianni G, Pellicano F et al.; Italian Group for Continuous Subcutaneous Insulin Infusion in Pregnancy. Type 1 diabetes control and preg- nancy outcomes in women treated with continuous subcuta- neous insulin infusion (CSII) or with insulin glargine and multiple daily injections of rapid-acting insulin analogues (glargine-MDI).

Diabetes Metab 2011;37:426-31.

Si è registrato un 10% di interruzioni/sospensioni della programmazione di gravidanza per problematiche di steri- lità/coppia (40%), controindicazioni mediche alla gravidanza (20%) o per scelta della paziente (40%).

Si sono registrati 53 inizi di gravidanza; di queste, 35 si sono concluse positivamente (66%). Gli aborti (36% degli inizi di gravidanza) si sono realizzati tutti precocemente entro la 9^a settimana di gestazione. Non si è mostrata differenza statisti- camente signiﬁcativa fra il valore di HbA_1cdi partenza negli aborti e nei nati.

I monitoraggi ecograﬁci in gravidanza hanno registrato una crescita fetale regolare per età gestazionale nel 65% delle gravidanze, aumentata nel 29% dei casi e ridotta nel 6%.

Durante la gravidanza non si sono registrate complicanze acute né la comparsa o il peggioramento di quelle croniche preesistenti.

Per quanto riguarda la modalità del parto si è osservata un’uguale incidenza di parti cesarei e vaginali con un’età media gestazionale di 37 settimane e 8 giorni.

Abbiamo valutato gli outcome fetali di 10 maschi e 24 fem- mine (un esito perso al follow-up). Il peso medio alla nascita è risultato di 3404 g, senza differenza signiﬁcativa fra i due sessi. In relazione all’età gestazionale, 78 neonati (48%) sono risultati AGA, 3 (9%) SGA e 14 (42%) LGA. Dei 14 neonati LGA, 2 erano macrosomici e 8 presentavano un peso > 97°

percentile per età gestazionale. Le altre principali complicanze neonatali riscontrate sono state: malformazioni congenite a carico dell’apparato cardiovascolare e genitourinario (6% dei nati), ipoglicemie neonatali (9%), distress respiratorio (9%). In due neonati erano presenti due o più di queste complicanze simultaneamente. Non si è registrato alcun caso di distocia di spalla, MEU e mortalità perinatale.

Le principali complicanze materne registrate sono state:

gestosi (6% delle gravidanze), preeclampsia (3%) ed edemi declivi isolati agli arti inferiori nell’immediato post partum (3%).

Conclusioni

La nostra esperienza osservazionale mostra come, nono- stante l’applicazione di un protocollo di gestione della programmazione di gravidanza, vi sia ancora un’aumentata incidenza di abortività e complicanze fetali nelle gravidanze delle donne con diabete gestazionale. È attualmente in corso uno studio di confronto per la valutazione degli outcome materni e fetali registrati nelle gravidanze non programmate delle nostre pazienti diabetiche.

Rimane importante implementare la sensibilizzazione e l’educazione alla programmazione di gravidanza nelle pazienti con diabete pregestazionale, al fine di ridurre sempre più il numero delle gravidanze non programmate. L’aderenza a un protocollo strutturato con percorsi educativi e multidisciplinari per la programmazione della gravidanza dovrebbe mirare a una riduzione del rischio di outcome negativi materni e fetali.

Questi dati osservazionali rappresentano un importante spunto di riﬂessione da cui ricavare eventuali indicatori clinici