Trasferibilità e applicabilità del modello assistenziale Group Care al diabete tipo 1: follow-up a cinque anni

Riassunto

In questi anni abbiamo dimostrato che l’attività educativa può essere inserita nella routine clinica diabetologica mediante edu- cazione terapeutica per piccoli gruppi di pazienti (Group Care) rispetto alle visite tradizionali. Il modello assistenziale della Group Care favorisce il miglioramento della qualità di vita, conoscenze, condotte di salute e compenso metabolico nel diabete tipo 2.

Con questo lavoro si vuole dimostrare l’applicabilità del modello anche nel diabete tipo 1.

Sono stati randomizzati 31 pazienti seguiti mediante la metodica della Group Care e 31 pazienti seguiti mediante visite tradizionali con rapporto one-to-one. Il programma educativo è stato co- struito utilizzando la tecnica del focus group.

Dopo cinque anni la qualità di vita e le condotte di salute miglio- rano nei pazienti seguiti con Group Care (p < 0,001). Nei pa- zienti seguiti individualmente peggiora la qualità di vita mentre le condotte di salute non subiscono alcuna modifica. L’emoglobina glicata è diminuita in entrambi i gruppi di pazienti, ma significati- vamente solo nei controlli.

Il modello assistenziale della Group Care è applicabile anche nel diabete tipo 1 e permette di migliorare la qualità di vita e le con- dotte di salute. Per il futuro è necessario rimodulare il program- ma educativo inserendo aspetti più tecnici al fine di migliorare anche il compenso metabolico.

summaRy

Implementation of the Group Care model in type 1 diabetes: a 5-year follow-up

We showed previously that continuing education can be em- bedded into routine diabetes care by seeing patients in small groups rather than individually. Group Care was cost-effective in improving quality of life, knowledge of diabetes, health behav- iours and clinical outcomes in people with type 2 diabetes. Aim of this study was to verify if Group Care can be applied also to type 1 diabetes.

Randomized, controlled clinical trial comparing 31 patients man- aged by Group Care with 31 managed by traditional one-to-one care. A syllabus was built and later remodulated with the patients in a series of focus-group meetings. The primary end-point was changes in quality of life. Secondary end-points were: knowledge of diabetes, health behaviours, HbA

_1c

and circulating lipids.

After 5 years, quality of life improved among patients on Group Care, along with health behaviours (p < 0.001, both). Among controls, quality of life worsened (p < 0.001) whereas behaviours remained unchanged. HbA

_1c

decreased in both groups of pa- tients, though significantly so only in controls.

Group Care is applicable also in type 1 diabetes, where it im- proves quality of life and health behaviours. Future programme adjustments should strive to impact more on metabolic control.

Trasferibilità e applicabilità del

modello assistenziale Group Care al diabete tipo 1: follow-up a cinque anni

M. Trento, P. Passera, E. Borgo,

M. Tomalino, M. Bajardi, A. Brescianini, M. Tomelini, F. Cavallo ¹ , P. Bondonio ² , V. Miselli ³ , M. Porta

Dipartimenti di Medicina Interna e

¹

Sanità Pubblica e Micro- biologia, Università di Torino;

2

Facoltà di Scienze Politiche, Università di Torino;

3

Ospedale di Scandiano (Reggio Emilia) Corrispondenza: dott.ssa Marina Trento,

Dipartimento di Medicina Interna, Università di Torino, corso A.M. Dogliotti 14, 10126 Torino

e-mail: marina.trento@unito.it G It Diabetol Metab 2006;26:71-77 Pervenuto in Redazione il 27-3-2006 Accettato per la pubblicazione il 28-3-2006

Ringraziamenti: questo lavoro è stato reso possibile gra- zie a un grant della Compagnia di San Paolo, Torino.

Parole chiave: diabete tipo 1, supporto psicosociale, patient education, qualità della vita, condotte di salute Key words: type 1 diabetes, psychosocial support, patient education, quality of life, health behaviours

Lavoro originale

Introduzione

Il diabete mellito di tipo 1 (DM1) è una malattia cronica che richiede un’assistenza professionale continua combinata con un autocontrollo da parte del paziente per prevenire o evita- re le complicanze acute o croniche

^1-5

. Gli obiettivi principali del trattamento sono quelli di mantenere i livelli glicemici e la qualità di vita il più vicino possibile a quelli della popolazione non diabetica

⁶

. La terapia insulinica intensificata migliora il controllo metabolico e riduce l’incidenza delle complicanze

^7,8

ma, per trarne pieno beneficio, i pazienti hanno bisogno di conoscenze e di capacità che consentano loro di compiere delle scelte consapevoli per facilitare cambiamenti appropria- ti sullo stile di vita

^1,9,10

. Alcuni buoni risultati possono esse- re raggiunti solo se ai pazienti viene fornita un’educazione strutturata e integrata con l’assistenza diabetologica. Inoltre, i metodi centrati sul paziente hanno dimostrato risultati posi- tivi sia sullo stile di vita sia sul controllo metabolico

^11,12

. Solitamente, l’educazione al paziente viene fornita come un’aggiunta all’assistenza clinica, nell’ambito delle visite indivi- duali di routine o come corsi strutturati e sé stanti per individui o per gruppi

^4,5,13,14

. Ciò richiede un impiego ulteriore di tempo e di risorse che risultano scarsi nella maggior parte dei centri.

Abbiamo dimostrato che l’educazione continua può essere inserita nell’ambito dell’assistenza di routine dei diabetici di tipo 2 non-insulino-trattati (DM2)

^15-17

, se i pazienti sono visti regolarmente in piccoli gruppi anziché in modo individuale. La Group Care è stata sviluppata per essere un metodo fattibile ed economico per migliorare la qualità di vita, le conoscenze sul diabete e lo stato di salute in generale, raggiungendo una riduzione sostanziale di peso, una stabilizzazione dell’HbA

_1c

e un aumento del colesterolo HDL in 5 anni

^15-17

.

Questo studio ha lo scopo di verificare se la Group Care può essere applicata anche per l’assistenza di routine del DM1. In particolare, abbiamo testato se, anche nel DM1, la Group Care avesse migliorato la qualità di vita dei pazienti, le conoscenze sul diabete, lo stato di salute e il controllo metabolico.

Materiali e metodi

Sessantadue persone con DM1 sono state scelte mediante tabelle numeriche di randomizzazione da una popolazione di pazienti nel nostro centro. I criteri di inclusione erano: in- sorgenza prima dei 30 anni di età e inizio del trattamento insulinico entro il primo anno dalla diagnosi; età inferiore a 70 anni e almeno un anno di frequenza presso il nostro ambu- latorio. Tutti i pazienti erano sottoposti a una terapia quadri- iniettiva e praticavano l’automonitoraggio glicemico. Sette pazienti appartenenti alla Group Care e 7 pazienti di controllo utilizzavano insulina LisPro. Nessuno era trattato con farmaci ipolipemizzanti al momento dello studio. Nessuno ha rifiu- tato di partecipare e tutti hanno dato il consenso informato

allo studio, in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki.

Dopo la randomizzazione mediante tabelle numeriche, 31 pazienti sono stati assegnati a 5 gruppi di 6-7 pazienti cia- scuno, mentre i 31 soggetti di controllo hanno proseguito il trattamento con la tradizionale visita individuale. Le loro ca- ratteristiche di base sono elencate nella tabella 1. Nonostan- te la randomizzazione, i pazienti di controllo avevano al mo- mento iniziale diversi livelli di scolarità (p < 0,05) e maggiori livelli di HbA

_1c

(p = 0,015).

Programma educativo

Sono stati avviati quattro focus-group

^18,20

con 5-6 pazienti ciascuno, non necessariamente quelli inclusi nello studio, per sondare le loro aspettative, i bisogni, le conoscenze e le credenze a proposito del diabete

²¹

. Tali sessioni sono state videoregistrate, trascritte e analizzate allo scopo di stabi- lire gli obiettivi educativi

¹⁸

. I pazienti chiedevano maggiori conoscenze relativamente a insuline lente, intermedie, ra- pide e ultrarapide, tecniche di iniezione dell’insulina, aree di rotazione; ipoglicemia e iperglicemia; cosa fare durante le malattie intercorrenti; emoglobina glicata, fruttosamina e glicosuria; complicanze: cecità e insufficienza renale; come comportarsi in occasione della regolare visita per il rinnovo della patente di guida e delle visite sul lavoro; alimentazio- ne e attività fisica. È stato sviluppato un programma con 9 sessioni secondo un approccio sistemico

²²

per trattare tali argomenti.

Dopo queste prime 9 sessioni, il programma è stato rielabo- rato in un secondo giro di focus group, questa volta coin- volgendo tutti i pazienti che appartenevano alla Group Care.

Le aspettative e le richieste sono state nuovamente raccol-

te, rianalizzate e ridefinite in base agli obiettivi educativi e di

salute

²¹

. Il nuovo programma ridisegnato insieme ai pazienti

includeva: le differenze tra il diabete di tipo 1 e di tipo 2; prin-

cipi di nutrizione, classificazione dei nutrienti, composizione e

scambi di alimenti: abitudini personali e management giorno

per giorno; come inserire modelli alimentari nella vita di tutti i

giorni; l’ipoglicemia e l’iperglicemia: perché accadono, come

riconoscerle e gestirle, come informare parenti e amici; aree

di iniezione insulinica e loro rotazione; retinopatia, neuropatia,

microalbuminuria e nefropatia: autogestione, quando e come

fare lo screening; ipertensione e aspetti cardiovascolari. I pa-

zienti hanno anche richiesto che insulina, emoglobina glicata

e problemi quotidiani fossero discussi tutte le volte che fos-

se necessario. Questo approccio basato sul paziente

²³

ci ha

permesso di ridisegnare il contenuto dei 9 appuntamenti che

erano stati ripartiti nei primi tre anni di osservazione. Suc-

cessivamente, i pazienti sono stati seguiti per altri due anni

con le stesse modalità dei primi tre anni, per un totale di 25

sessioni di Group Care.

Procedura nella Group Care

Presso il nostro centro i pazienti eseguono, pochi giorni prima della sessione, il controllo di routine della glicemia, dell’emo- globina glicata e l’esame delle urine, oltre ad altri test annuali.

I risultati vengono annotati e le cartelle cliniche valutate dal medico poco prima della visita di gruppo.

Le visite di gruppo si svolgono ogni 2-3 mesi con la parte- cipazione del medico (PP) e di una psicopedagogista (MTr), preposta a facilitare l’integrazione fra i principi metodologici e apprendimento nell’adulto

^24,25

.

Le sessioni di gruppo sono basate su attività pratiche, lavo- ri di gruppo, esercizi di problem-solving, simulazioni di vita reale e role-playing, così come le discussioni all’interno dei singoli gruppi riguardavano aspetti motivazionali, accettazio- ne del diabete, problemi psicosociali e strategie di risoluzione delle situazioni quotidiane.

Allo scopo di indurre dinamiche di gruppo positive, i pazien- ti erano aiutati a identificare e a condividere i loro problemi e successi con gli altri membri del gruppo e incoraggiati a

riportare le loro esperienze personali, se essi lo desidera- vano

^22,23

.

Le sessioni duravano 40-50 minuti ed erano seguite da consul- tazioni individuali con lo stesso medico per commentare i risul- tati degli esami di laboratorio la precedente sessione di gruppo o per valutare l’eventuale necessità di eseguire altre indagini più approfondite, in caso di insorgenza di nuovi problemi.

I pazienti di controllo continuavano a seguire le consuete visite individuali ogni 2-3 mesi nel centro diabetologico. Ri- cevevano principi di educazione individuale dalla stessa psi- copedagogista coinvolta nella Group Care, con particolare riferimento alle abitudini alimentari del paziente, all’automo- nitoraggio glicemico domiciliare, alla somministrazione del- l’insulina e agli aggiustamenti dei dosaggi e alla prevenzione delle complicanze.

La loro conoscenza sul diabete veniva valutata annualmente, nello stesso momento dedicato allo screening delle compli- canze e il rinforzo di tipo educativo. Anche i pazienti di con- trollo sono stati sottoposti a 25 visite individuali durante i 5 anni di osservazione.

tabella 1 Dati clinici dei pazienti al basale.

Gruppo in trattamento Controlli

N. 31 31

Sesso M = 19 (61,3%)

F = 12 (38,7%) M = 18 (58,1%)

F = 13 (41,9%) N.S.

Età (mediana e interquartile range) 27 (23-33) 31 (25-43) N.S.

Scolarità* E = 2 (6,5%)

M = 3 (9,7%) S = 25 (80,6%) U = 1 (3,2%)

E = 0 (0,0%) M = 11 (35,5%) S = 20 (64,5%) U = 0 (0,0%)

p < 0,05

Attività lavorativa** C = 0 (0,0%) P = 2 (6,5%) S = 4 (12,9%) O = 1 (3,2%) S = 11 (35,5%) A = 13 (41,9%)

C = 2 (6,4%) P = 3 (9,7%) S = 4 (12,8%) O = 1 (3,2%) S = 6 (19,5%) A = 15 (48,4%)

N.S.

Durata del diabete

(mediana e interquartile range) 16 (13-19) 15 (12-19) N.S.

Familiarità per diabete 10 (32,3%) 14 (45,2%) N.S.

Fumo (corrente/mai/cessato) Corrente = 4 (12,9%) Mai = 26 (83,9%) Cessato = 1 (3,2%)

Corrente = 11 (35,5%) Mai = 18 (58,1%) Cessato = 2 (6,4%)

N.S.

Cori educazione strutturati Sì = 30 (96,8%)

No = 1 (3,2%) Sì = 0 (0,0%)

No = 31 (100%) N.S.

Ipertensione Sì = 3 (10,3%)

No = 26 (89,7%) Sì = 7 (25%)

No = 21 (75%) N.S.

* E: elementare; M: medie inferiori; S: superiori; U: università.

** C: casalinga; P: pensionato; S: segretario; O: operaio; S: studente; A: altro.

A causa del suo approccio, questo studio non poteva essere condotto come un trial in doppio cieco. Per ridurre il per- formance bias, gli operatori sanitari sono stati mantenuti in cieco su quali pazienti seguiti dall’ambulatorio diabetologico erano di controllo. I risultati sono stati aggiustati per la scola- rità nell’analisi multivariata, per considerare un possibile bias di selezione che risultava da differenze in scolarità al momen- to iniziale. Una minima percentuale di dropout in entrambi i gruppi in trattamento suggerisce un trascurabile attrition bias. Infine, i risultati sono stati misurati in cieco rispetto al gruppo di trattamento.

Valutazione dei risultati

A ogni visita venivano misurati peso, glicemia a digiuno (col metodo della glucosio-ossidasi) e l’HbA

_1c

(HPLC). Colestero- lo totale e HDL, trigliceridi e rapporto microalbuminuria/crea- tininuria, venivano misurati annualmente durante il routina- rio screening per le complicanze. Gli episodi di ipoglicemia erano raccolti in modo retrospettivo sulla cartella clinica. Le ipoglicemie gravi erano definite tali se richiedevano l’aiuto di una terza persona, per esempio, l’iniezione di glucagone, l’infusione venosa di glucosio e/o il ricovero in ospedale.

Sono stati somministrati al momento iniziale e dopo 5 anni questionari atti a misurare:

a) la qualità di vita, usando la versione originale del questio- nario DQOL (Diabetes Quality of Life)

⁶

tradotto in italiano e rivalidato

²⁶

. Tale questionario esplora quattro scale prin- cipali: la soddisfazione, l’impatto, la preoccupazione del diabete e la preoccupazione sociale con 46 item. Ogni item viene misurato con una scala Likert da 5 (molto in- soddisfatto) a 1 (molto soddisfatto);

b) condotte di salute (Condotte di Riferimento, CdR) con un questionario contenente 30 domande per il DM1 (CdR- DM1) che esplora l’abilità nel problem-solving simulata. Le domande proponevano situazioni ipotetiche usando la for- mula “Cosa faresti se…” per valutare l’abilità di identificare problemi di salute da sottolineare e reagire correttamente.

Le situazioni proposte riguardavano gli episodi di ipoglice- mia, le iniezioni di glucagone, l’adattamento di dosaggi di insulina all’attività fisica e all’ingestione di alimenti, malattie intercorrenti, la pianificazione delle vacanze, l’informare i parenti e gli amici. Alle risposte esatte veniva assegnato 1 punto, a quelle sbagliate 0. Il questionario è stato ana- lizzato per la consistenza interna con il coefficiente alfa di Cronbach

²⁷

e la validità interna con l’analisi dei cluster

²⁸

.

Analisi statistica

I risultati sono espressi come media ± 1 deviazione standard (SD). Per tutte le elaborazioni statistiche è stato usato lo Sta-

tistical Package for Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, IL).

Le differenze tra il momento dell’inizio dello studio e la va- lutazione dopo 5 anni di trattamento con Group Care sono espresse come valori medi con un IC del 95%.

Il cambiamento delle variabili cliniche, cognitive e comporta- mentali al “tempo zero” e dopo 5 anni tra i due trattamenti è stato testato attraverso un modello di analisi della covarianza, aggiustato per i valori basali dei due gruppi. Il modello mul- tivariato utilizzato è stato costruito utilizzando le differenze tra valore basale e valore a 5 anni, per ognuna delle variabili considerate (cliniche e comportamentali), come variabile di- pendente. Come variabili indipendenti sono state introdotte:

l’appartenenza al trattamento di gruppo o a quello individua- le, i valori di base della variabile dipendente considerata e di quelle comportamentali, più i valori basali di HbA

_1c

, età, durata in anni del diabete e scolarità (codificata in due livelli e introdotta nel modello come variabile dummy).

Risultati

Dopo cinque anni, 1 paziente della Group Care e 1 del con- trollo si sono trasferiti in altre città per motivi di lavoro e sono stati persi al follow-up. Altri due pazienti del gruppo di con- trollo si sono rifiutati di effettuare l’ultima visita e di compilare i questionari.

In totale sono stati disponibili per l’analisi finale 30 pazienti per la Group Care e 28 controlli. I pazienti della Group Care hanno perso solo 20 (31 × 15) dei 465 appuntamenti previsti (4,3%), mentre i controlli 79 (16,7%), p < 0,001.

L’analisi univariata ha mostrato che la qualità di vita e le condotte di salute sono migliorate nei pazienti seguiti con la Group Care (p < 0,001). Tra i controlli, invece, la qualità di vita è peggiorata (p < 0,001) così come le condotte di riferimento (Tab. 2).

L’analisi multivariata dimostrava che l’effetto della Group Care sulla qualità di vita e sulle condotte era indipendente da età, durata del diabete e scolarità. L’essere trattati mediante Group Care aumentava la qualità di vita indipendentemente dalle condotte di riferimento (p < 0,001).

HbA

_1c

e la glicemia a digiuno sono diminuiti, non significa- tivamente nei casi e in modo significativo nei controlli (p <

0,05). Non ci sono state modificazioni significative delle altre variabili cliniche monitorate (Tab. 3).

Discussione

In questi anni abbiamo potuto dimostrare che l’intervento edu-

cativo, se adeguatamente programmato e costruito, permette

di migliorare lo stile di vita nei pazienti con diabete tipo 2

^15-18

.

In questo lavoro si dimostra che un adeguato processo clini-

co-educativo inserito nella routine clinica permette il migliora-

tabella 2 Condotte di salute e qualità di vita al basale e dopo 5 anni nei pazienti seguiti mediante Group Care e mediante visite individuali (controlli).

Basale

(media ± SD) 5 anni

(media ± SD) Aumento/

diminuzione (media e 95% IC)

Differenza tra gruppo in trattamento

e controlli (significatività) Condotte di salute

(CdR-T1DM score) Group Care

Controlli 21,56 ± 3,26

22,18 ± 3,50 26,30 ± 2,02 21,86 ± 3,87

4,74 (da 3,62 a 5,86)*

-0,32 (da -1,46 a 0,82)

p < 0,001

Qualità della vita

(DQOL score) Group Care

Controlli 78,26 ± 12,31

81,61 ± 11,85 68,96 ± 11,48 88,54 ± 11,48

-9,30 (da -12,66 a -5,94 )*

6,93 (da 4,57 a 9,29)*

p < 0,001

* p < 0,001.

tabella 3 Variabili cliniche al basale e dopo 5 anni nei pazienti seguiti mediante Group Care e mediante visite individuali (controlli).

Basale

(media ± SD) 5 anni

(media ± SD) Aumento/

diminuzione (media e 95% IC)

Differenza tra gruppo in trattamento

e controlli (significatività)

Peso (kg) Group Care

Controlli 72,17 ± 10,60

70,26 ± 11,15 72,21 ± 11,46 70,73 ± 12,66

0,04 (da -1,83 a 1,91)

0,47 (da -1,73 a 2,67)

N.S.

Body Mass Index

(kg/m

²

) Group Care

Controlli 24,61 ± 3,47

24,64 ± 3,89 24,56 ± 3,27 24,83 ± 4,04

-0,04 (da -0,66 a 0,58)

0,18 (da -0,59 a 0,96)

N.S.

Glicemia digiuno

(mmol/L) Group Care

Controlli 163,65 ± 103,41

222,71 ± 88,48 162,00 ± 84,58 181,11 ± 69,88

-1,65 (da -53,9 a 50,59)

-41,61 (da -72,79 a -10,42)*

N.S.

HbA

1c

(percentuale) Group Care

Controlli 8,24 ± 1,44

9,33 ± 1,60 7,83 ± 1,13 8,53 ± 1,38

-0,40 (da -0,84 a 0,03)

-0,80 (da -1,39 a -0,21)*

N.S.

Dosaggio insulinico

(unità/peso) Group Care

Controlli 0,75 ± 0,16

0,66 ± 0,27 0,69 ± 0,21 0,62 ± 0,20

-0,055 (da -0,13 a 0,022)

-0,046 (da -0,14 a 0,044)

N.S.

Colesterolo totale

(mmol/L) Group Care

Controlli 189,04 ± 37,32

203,00 ± 47,13 170,33 ± 30,76 185,67 ± 41,6

-18,70 (da -33,11 a 4,3)

-17,33 (da -31,19 a 3,48)

N.S.

Colesterolo HDL

(mmol/L) Group Care

Controlli 63,85 ± 17,14

62,96 ± 14,01 60,93 ± 16,57 57,37 ± 16,18

-2,93 (da -8,03 a 2,18)

-5,59 (da -11,49 a 0,31)

N.S.

Trigliceridi

(mmol/L) Group Care

Controlli 64,85 ± 22,23

100,59 ± 48,36 76,15 ± 35,64 96,44 ± 69,27

11,30 (da -5,08 a 27,77)

-4,15 (da -26,00 a 17,7)

N.S.

Ulcere

(mai/passate/attive) Group Care

Controlli 30/0/0

28/0/0 29/1/0

25/3/0 -

- N.S.

* p < 0,05.

mento delle condotte di salute, conoscenze e qualità di vita anche in pazienti con diabete tipo 1

²⁹

.

È stato sottolineato che le aspettative di apprendimento in una persona adulta sono differenti rispetto a quelle di un bambino o giovane in età scolare

²⁴

ed è stato in particolare osservato che l’intervento educativo sull’adulto non può es- sere basato su una didattica accademica, frontale e incapace di valorizzare il vissuto della persona. Ciò è particolarmente vero nel caso delle persone affette da diabete

²³

. Gli aspetti che possono ostacolare l’apprendimento e una corretta ge- stione della malattia sono molteplici

³⁰

, in quanto le percezioni di malattia e la capacità di gestirla sono differenti per ogni singolo paziente

^14,21,29

.

I risultati ottenuti in questo studio nel follow-up di 5 anni di- mostrano che i pazienti migliorano le condotte di salute e qualità di vita indipendentemente da scolarità ed età e che, in particolare, il solo setting clinico-educativo è in grado di favorire questi miglioramenti. Nel corso dei cinque anni non vi sono stati abbandoni da parte dei pazienti arruolati nello stu- dio, a dimostrazione che la metodologia educativa e il pro- cesso di elaborazione dei problemi erano graditi dagli stessi pazienti che avevano aderito al processo educativo. Questo aspetto fa presumere che il coinvolgimento iniziale e un’at- tiva cooperazione abbiano favorito l’adesione al trattamen- to

²³

. L’attività educativa inserita nella routine clinica, senza alcuna aggiunta di impegni e ulteriori accessi all’ambulatorio di diabetologia ha infatti permesso di mantenere e anzi ac- centuare la continuità terapeutica con i pazienti. Al contrario, con il tradizionale rapporto unidirezionale operatore-pazien- te, non si sono osservate modifiche nello stile di vita ed è anzi stato osservato un peggioramento della qualità di vita.

La letteratura ribadisce che nessun cambiamento avviene in assenza di motivazione e un aspetto molto importante, ma anche molto difficile, nella relazione tra operatore e paziente è proprio quello di permettere la maturazione del processo di cambiamento, pianificando gli interventi in base ai bisogni del paziente e alla fase in cui si trova

³¹

.

La qualità di vita è influenzata da diversi fattori che non ne- cessariamente sono legati al diabete

³²

. In particolare, nel diabete tipo 1, sono molteplici le variabili psicosociali che possono modificare l’adattamento alla malattia

¹⁴

. I risultati ottenuti nel follow-up di 5 anni dimostrano che le condotte di salute dei pazienti, misurate con un questionario costrui- to appositamente per rilevare le modifiche nella capacità di affrontare i problemi della vita quotidiana in relazione alla ma- lattia, sono migliorate nei soli pazienti seguiti mediante Group Care. I risultati ottenuti su qualità di vita e condotte di salute erano già stati osservati anche nei pazienti con diabete tipo 2, nei quali peraltro era stato ottenuto anche un migliora- mento del controllo metabolico, in parte legato alla diminu- zione del peso corporeo. La mancanza di simili risultati in questo lavoro suggerisce che nei pazienti con diabete tipo 1 sia necessario affinare il processo educativo allo scopo di

approfondire aspetti più “tecnici” quali la capacità di modifi- care le dosi di insulina in base ai valori glicemici preprandiali e il counting dei carboidrati

^33-35

.

La continuità assistenziale ed educativa resa possibile dalla Group Care pone di fronte a nuove necessità organizzative.

Infatti, la sua applicazione richiede cambiamenti non solo di approccio e rapporto operatore-paziente, ma anche nell’or- ganizzazione del lavoro quotidiano degli operatori. Nella no- stra esperienza diventa infatti possibile applicare in concreto metodologie basate su un approccio integrato alla malattia, tese al miglioramento dei risultati clinici, della qualità dei ser- vizi offerti al paziente e della soddisfazione degli operatori.

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