L’accertamento medico legale L’accertamento medico legale
dell’invalidità dell’invalidità
nella polizza infortuni nella polizza infortuni
Dr. Luigi Mastroroberto Dr. Luigi Mastroroberto
Medico Legale, Consulente di Direzione dell’Unipol, Bologna Medico Legale, Consulente di Direzione dell’Unipol, Bologna
Tagete 2-2005
Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte
Condizioni generali della Condizioni generali della
Polizza Infortuni Polizza Infortuni
Criteri di
Criteri di indennizzabilità indennizzabilità
Invalidità permanente ed inabilità Invalidità permanente ed inabilità
temporanea temporanea
Modalità di valutazione del danno (in Modalità di valutazione del danno (in
caso di controversie) caso di controversie)
Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte
Eventi tutelati dalle C.G.A. che danno Eventi tutelati dalle C.G.A. che danno
diritto alla prestazione assicurata diritto alla prestazione assicurata
Evento violento fortuito ed esterno che sia Evento violento fortuito ed esterno che sia
in grado di produrre lesioni corporali in grado di produrre lesioni corporali
obiettivamente constatabili con nesso obiettivamente constatabili con nesso
causale diretto ed esclusivo, causale diretto ed esclusivo,
indipendentemente da condizioni fisiche indipendentemente da condizioni fisiche
preesistenti e sopravvenute preesistenti e sopravvenute
L’evento ed il soggetto che ne è vittima, L’evento ed il soggetto che ne è vittima,
non rientrano fra quelli esclusi non rientrano fra quelli esclusi
Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte
Prestazioni fornite dalle CGA:
Prestazioni fornite dalle CGA:
la inabilità temporanea la inabilità temporanea
“… “… la Società liquida la diaria assicurata: la Società liquida la diaria assicurata:
a) a) Per tutto il tempo in cui l’ Per tutto il tempo in cui l’ Ass.to Ass.to si è trovato si è trovato nella totale incapacità fisica di attendere
nella totale incapacità fisica di attendere alle
alle occupazioni dichiarate occupazioni dichiarate
b) b) Al 50% per il periodo in cui l’ Al 50% per il periodo in cui l’ Ass.to Ass.to non ha non ha potuto attendere che in parte alle
potuto attendere che in parte alle sue sue occupazioni
occupazioni
Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte
Criteri per la valutazione della Criteri per la valutazione della
Invalidità Permanente (1) Invalidità Permanente (1)
1.1. La lesione iniziale deve essere compatibile con La lesione iniziale deve essere compatibile con l’evento denunciato
l’evento denunciato
2.2. La sua evoluzione La sua evoluzione anatomoanatomo--clinicaclinica non deve non deve risultare aggravata da “condizioni fisiche
risultare aggravata da “condizioni fisiche preesistenti o sopravvenute”
preesistenti o sopravvenute”
3.3. I postumi devono essere obiettivamente I postumi devono essere obiettivamente constatabili, ossia sostenuti da lesioni constatabili, ossia sostenuti da lesioni
organiche documentabili e/o clinicamente organiche documentabili e/o clinicamente
rilevabili rilevabili
Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte
Criteri per la valutazione della Criteri per la valutazione della
Invalidità Permanente (2) Invalidità Permanente (2)
4.4. La valutazione deve essere formulata in La valutazione deve essere formulata in riferimento ai valori tabellati in Polizza riferimento ai valori tabellati in Polizza 5.5. Ovvero, per quanto non esplicitamente Ovvero, per quanto non esplicitamente
considerato, con riferimento, per analogia, considerato, con riferimento, per analogia,
alle voci che più si avvicinano alle voci che più si avvicinano
6.6. Ovvero, qualora manchino riferimenti Ovvero, qualora manchino riferimenti
tabellari, “… tenendo conto della diminuita tabellari, “… tenendo conto della diminuita
capacità generica lavorativa, capacità generica lavorativa,
indipendentemente dalla professione svolta”
indipendentemente dalla professione svolta”
Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte
Criteri per la valutazione della Criteri per la valutazione della
Invalidità Permanente (3) Invalidità Permanente (3)
7. 7. La perdita totale o parziale, anatomica o La perdita totale o parziale, anatomica o funzionale di più organi o arti comporta funzionale di più organi o arti comporta
l’applicazione di una percentuale di l’applicazione di una percentuale di
invalidità pari alla somma delle singole invalidità pari alla somma delle singole
percentuali dovute per ciascuna lesione, percentuali dovute per ciascuna lesione,
con il massimo del 100%
con il massimo del 100%
Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte
Criteri per la valutazione della Criteri per la valutazione della
Invalidità Permanente (4) Invalidità Permanente (4)
8. 8. Nel caso in cui l’infortunio colpisca un Nel caso in cui l’infortunio colpisca un distretto anatomico già menomato, i
distretto anatomico già menomato, i
valori da applicare, quelli cioè riportati valori da applicare, quelli cioè riportati
nella tabella di polizza, dovranno essere nella tabella di polizza, dovranno essere
diminuiti tenendo conto del grado di diminuiti tenendo conto del grado di
invalidità preesistente invalidità preesistente
Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte
Criteri per la valutazione della Criteri per la valutazione della
Invalidità Permanente (5) Invalidità Permanente (5)
9.9. Nel caso in cui il quadro menomativo è il frutto Nel caso in cui il quadro menomativo è il frutto di un concorso causale fra gli effetti diretti ed di un concorso causale fra gli effetti diretti ed
esclusivi dell’evento ed altre condizioni esclusivi dell’evento ed altre condizioni
patologiche preesistenti, la valutazione sarà patologiche preesistenti, la valutazione sarà
espressa considerando, evidentemente con espressa considerando, evidentemente con
criterio nosologico, soltanto le conseguenze che criterio nosologico, soltanto le conseguenze che
si sarebbero comunque verificate qualora si sarebbero comunque verificate qualora
l’infortunio avesse colpito una persona integra l’infortunio avesse colpito una persona integra
e sana e sana
Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte
Criteri per la valutazione della Criteri per la valutazione della
Invalidità Permanente (6) Invalidità Permanente (6)
10.10.Per le menomazioni visive ed uditive si Per le menomazioni visive ed uditive si
procederà alla valutazione tenendo conto della procederà alla valutazione tenendo conto della
possibilità di applicare presidi correttivi possibilità di applicare presidi correttivi
11.11.Qualora l’inf. determini menomazioni a più di Qualora l’inf. determini menomazioni a più di un distretto di un singolo arto, si procederà
un distretto di un singolo arto, si procederà
alla valutazione con criterio aritmetico, fino a alla valutazione con criterio aritmetico, fino a raggiungere al massimo il valore della perdita raggiungere al massimo il valore della perdita
anatomica totale dell’arto stesso anatomica totale dell’arto stesso
Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte
Ruoli potenziali dello stato anteriore nei rispetti Ruoli potenziali dello stato anteriore nei rispetti
delle conseguenze di un evento lesivo delle conseguenze di un evento lesivo
Concausa di evento Concausa di lesione
Concausa di danno
Polizza Infortuni Polizza Infortuni
SI SI NO NO
NO/SI NO/SI
Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte
La tabella per la valutazione della La tabella per la valutazione della
invalidità permanente in Polizza Infortuni invalidità permanente in Polizza Infortuni
Lesione
Disabilità
Tabella di
polizza
Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte
Criteri per la valutazione della invalidità Criteri per la valutazione della invalidità
permanente in Polizza Infortuni permanente in Polizza Infortuni
Tabelle di
polizza
TABELLA ANIA TABELLA ANIA
TABELLA INAIL TABELLA INAIL
TABELLA DI TABELLA DI
SUPERVALUTAZIONE SUPERVALUTAZIONE
Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte
Criteri per la valutazione della invalidità Criteri per la valutazione della invalidità
permanente in Polizza Infortuni permanente in Polizza Infortuni
C.P. n….:
La tabella di supervalutazione
Le percentuali di Le percentuali di
invalidità permanente invalidità permanente
previste, per le identiche previste, per le identiche
voci, al punto n…, voci, al punto n…,
vengono sostituite dalle vengono sostituite dalle
seguenti… Restano seguenti… Restano
valide le percentuali valide le percentuali
previste per le altre voci previste per le altre voci
Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte
Criteri per la valutazione della invalidità Criteri per la valutazione della invalidità
permanente in Polizza Infortuni permanente in Polizza Infortuni
C.P. n….:
La tabella INAIL
La tabella delle percentuali di La tabella delle percentuali di
i.p. prevista dalle CGA si i.p. prevista dalle CGA si
intende sostituita con quella intende sostituita con quella
di cui all’allegato 1 del D.P.R.
di cui all’allegato 1 del D.P.R.
30/6/1965 e successive 30/6/1965 e successive
modifiche (
modifiche (intervenute sino intervenute sino
alla data di stipula del presente alla data di stipula del presente
contratto contratto))
Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte
