DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA DIRETTA AL CONFERIMENTO DI UN INCARICO PROFESSIONALE AVENTE AD OGGETTO PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE
Il/la Sottoscritto/a ………,
codice fiscale n. ……….., P. IVA n. ………
CHIEDE
di partecipare alla procedura in oggetto e, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o comunque non corrispondenti al vero, uso o esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445,
DICHIARA:
1. di essere nato/a a ………..……
prov. …………. il ……….,e di essere residente in………..
via/piazza………..;
2. di essere in possesso della cittadinanza italiana;
3. di godere dei diritti civili e politici;
4. di accettare, senza riserva alcuna, tutte le norme e condizioni presenti nel bando 5. di ❏ non avere riportato condanne penali
❏ avere (specificare quali):
………..
6. di ❏ non avere procedimenti penali in corso
❏ avere (specificare quali):
………..
7. di essere in possesso del seguente titolo di studio: ……….
conseguito il ………... presso ………;
8. di essere iscritto presso l’Ordine dei Medici di ………
DICHIARA ALTRESÌ
Di essere informato che i suoi dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, ai soli fini della procedura comparativa in oggetto.
PROPONE
Per le attività di cui all’art. 1 dell’Avviso Pubblico, una riduzione percentuale del corrispettivo MINIMO previsto dal Tariffario ANDI 2009 pari al ________ % (__________________________________)
Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga fatta al seguente indirizzo:
Sig/Sig.ra ………....…
Via ……….
Comune ….……… Provincia (………) C.A.P.………..
Telefono ………. Cell. ……….
Email ……….
Lì ………, data ………..………
Firma
__________________________________
Allega
-fotocopia fronte retro di un documento di identità in corso di validità.
-curriculum vitae (datato e firmato)
