LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AISTĖ ŠALKAUSKAITĖ
ŠIRDIES NEPAKANKAMUMAS IR PRIEŠIRDŽIŲ VIRPĖJIMAS:
GYDYMO TAKTIKOS PASIRINKIMO ĮTAKA
NEUROKOGNITYVINĖMS FUNKCIJOMS
MAGISTRINIS BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovė: Doc. dr. Jolanta Laukaitienė
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 5
3. PADĖKA ... 7
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 9
8. ĮVADAS ... 10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
10.1ŠIRDIES NEPAKANKAMUMAS IR PRIEŠIRDŽIŲ VIRPĖJIMAS ... 12
10.2ŠN IR PV ĮTAKA KOGNITYVINĖMS FUNKCIJOMS ... 13
10.3PV GYDYMAS, SERGANT ŠN, BEI ĮTAKA KOGNITYVINĖMS FUNKCIJOMS ... 14
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 16
11.1TIRIAMOJI POPULIACIJA IR TIRIAMŲJŲ ATRANKA ... 16
11.2MOKSLINIO TYRIMO METODAI ... 17
11.2.1 MEDICININIAI DUOMENYS ... 17
11.2.2 PROTINĖS BŪKLĖS TRUMPASIS TYRIMAS (MMSE) ... 17
11.2.3 RITMO KONTROLĖ ... 18
11.2.4 DAŽNIO KONTROLĖ ... 18
11.2.5 TIRIAMŲJŲ AMBULATORINĖ STEBĖSENA ... 18
11.3STATISTINĖ DUOMENŲ ANALIZĖ ... 19
12. REZULTATAI ... 20
12.1TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS ... 20
12.2GYDYMO TAKTIKOS PASIRINKIMAS ... 22
12.3GYDYMO TAKTIKOS PASIRINKIMO ĮTAKA KOGNITYVINĖMS FUNKCIJOMS ... 23
1. SANTRAUKA
Autorius: Aistė Šalkauskaitė
Mokslinė vadovė: doc. dr. Jolanta Laukaitienė
Darbo pavadinimas: Širdies nepakankamumas (ŠN) ir prieširdžių virpėjimas (PV): gydymo taktikos pasirinkimo įtaka neurokognityvinėms funkcijoms
Tyrimo tikslas: įvertinti, kuris prieširdžių virpėjimo gydymo metodas, t.y. ritmo ar dažnio kontrolė, labiau apsaugo pažintines funkcijas pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu ir PV.
Tyrimo uždaviniai:
1. Palyginti pasirinktų ritmo ir dažnio kontrolės strategijų įtaką kognityvinėms funkcijoms pacientams, sergantiems ŠN ir PV.
2. Palyginti skirtingų sinusinio ritmo grąžinimo metodų, t.y. medikamentinės ir nemedikamentinės kardioversijos, poveikį kognityvinėms funkcijoms pacientams, sergantiems ŠN ir PV.
3. Palyginti ŠN funkcinės klasės, vertintos pagal Niujorko širdies asociaciją (NŠA), pokytį ritmo ir dažnio kontrolės grupėse, praėjus 3 mėnesiams (mėn.) po gydymo.
4. Įvertinti demografinių rodiklių bei kardiovaskulinės ir nekardiovaskulinės kilmės ligų ir būklių įtaką kognityvinėms funkcijoms pacientams, sergantiems ŠN ir PV.
Tyrimo metodika: Tyrime dalyvavo 84 pacientai, sergantys ŠN ir PV. Remiantis pasirinkta PV gydymo taktika, pacientai suskirstyti į dvi grupes: I grupė – pacientai, sergantys ŠN ir paroksizminiu arba persistuojančiu PV, kuriems pasirinkta ritmo kontrolės strategija; II grupė – pacientai, sergantys ŠN ir permanentiniu PV, kuriems pasirinkta dažnio kontrolės strategija; tromboembolinių komplikacijų profilaktikai visi tiriamieji vartojo geriamuosius antikoaguliantus (GAK). Hospitalizavimo metu visiems pacientams atlikta anketinė apklausa naudojant MMSE (angl. Mini
Mental State Examination) testą. Norint palyginti pažintines funkcijas ritmo ir dažnio kontrolės
grupėse, MMSE testas ambulatoriškai pakartotas po 3 mėn. Atsakymai vertinti balais ir interpretuoti taip: 25-30 balų – kognityvinio sutrikimo nėra; 21-24 balai – lengvas kognityvinis sutrikimas; 11-20 balų – vidutinio sunkumo kognityvinis sutrikimas; 0-10 balų – sunkus kognityvinis sutrikimas. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS 23.0 ir Microsoft Office Excel 2016 programinius paketus.
3,2 ± 0,7 ir 2,7 ± 0,6, p<0,05), o ŠN trukmė buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė (p<0,05). Ritmo kontrolės grupėje, grąžinus sinusinį ritmą, ŠN funkcinė klasė pagal NŠA statistiškai reikšmingai sumažėjo, lyginant su dažnio kontrolės grupe (p<0,05). Ritmo ir dažnio kontrolės grupėse MMSE2 buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei MMSE1 (p<0.001), tačiau po 3 mėn. įvykęs MMSE balų pokytis tarp ritmo ir dažnio kontrolės grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0.239). Ritmo kontrolės grupėje elektrinė kardioversija buvo taikyta 29 (72,52 %) pacientams, o medikamentinė kardioversija – 11 (27,54 %) pacientų. MMSE rezultatai tarp elektrinės ir medikamentinės kardioversijos statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Tiek MMSE1, tiek MMSE2 statistiškai reikšmingai koreliavo su amžiumi. Vyresnių nei 75m. amžiaus pacientų pažinimo funkcijos buvo statistiškai reikšmingai prastesnės nei jaunesnių (p<0,05).
Išvados:
1. Kognityvinės funkcijos tarp ritmo ir dažnio kontrolės grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. 2. Skirtingų kardioversijos metodų (elektrinės ir medikamentinės) įtaka kognityvinėms funkcijoms
statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
3. Ritmo kontrolės grupėje, grąžinus sinusinį ritmą, širdies nepakankamumo funkcinė klasė pagal NŠA statistiškai reikšmingai pagerėjo, lyginant su dažnio kontrolės grupe.
2. SUMMARY
Author: Aistė Šalkauskaitė
Scientific supervisor: doc. Jolanta Laukaitienė
Title: Heart failure and atrial fibrillation: possible influences of rate and rhythm control on cognitive performance
The aim: To determine and compare whether rate or rhythm control strategy may affect cognition in heart failure patients (HF) with atrial fibrillation (AF).
The objectives:
1. To compare whether rate or rhythm control strategy more affects cognition in patients with HF and AF.
2. To compare whether pharmacological or electrical cardioversion more affects cognition in patients with HF and AF.
3. To compare New York Heart Association (NYHA) functional class 3 months after treatment in both rhythm control and rate control groups.
4. To determine influence of demographic data and other cardiovascular and non-cardiovascular conditions and diseases on cognition in patients with HF and AF.
Methods: A total of 84 patients who had heart failure and atrial fibrillation were enrolled into the study. According to atrial fibrillation treatment strategy, patients were divided into two groups: I group – rhythm control group (paroxysmal and persistent AF); II group – rate control group (permanent AF); all enrolled patients had oral anticoagulant treatment. Cognition was evaluated using the MMSE test during the hospitalization. To compare rhythm versus rate control MMSE test was repeated after 3 months follow-up visit. Score 25–30 indicates a normal cognition, 21–24 - mild cognitive impairment, score 10–20 - moderate cognitive impairment and score 0–9 - severe cognitive impairment. Statistical Package for Social Sciences SPSS 23.0 and Microsoft Office Excel 2016 were used for statistical analysis.
3. PADĖKA
Dėkoju Kardiologijos klinikos vadovui prof. dr. Remigijui Žaliūnui už suteiktą galimybę atlikti baigiamąjį mokslinį darbą Kardiologijos klinikoje.
Nuoširdžiai dėkoju už ilgametį bendradarbiavimą, visapusišką pagalbą, naudingus patarimus ir skirtą laiką savo mokslinei vadovei doc. dr. Jolantai Laukaitienei.
Už bendradarbiavimą ir kantrybę dėkoju visiems pacientams, kurie sutiko dalyvauti tyrime.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6. SANTRUMPOS
ŠN – širdies nepakankamumas PV – prieširdžių virpėjimas NŠA – Niujorko širdies asociacija GAK – geriamieji antikoaguliantai
NGAK – ne vitamino K antagonistų geriamieji antikoaguliantai VitKA – vitamino K antagonistai
SR – sinusinis ritmas
ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
KS IF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija KFS – kognityvinių funkcijų sutrikimas EIT – elektros impulso terapija
IŠL – išeminė širdies liga AH – arterinė hipertenzija CD – cukrinis diabetas
7. SĄVOKOS
MMSE1 – pradinis trumpasis protinės būklės tyrimas.
8. ĮVADAS
Prognozuojama, jog dėl ilgėjančios gyvenimo trukmės ir sėkmingos diagnostikos sergamumas širdies nepakankamumu ir prieširdžių virpėjimu tampa XXI a. kardiovaskulinių ligų epidemija. Širdies nepakankamumas (ŠN) – viena svarbiausių sergamumo ir mirštamumo priežasčių. Pasaulyje šia liga serga daugiau nei 26 milijonai (mln.) gyventojų ir kasmet šis skaičius sparčiai didėja [1,2]. Prieširdžių virpėjimas – dažniausia ilgalaikė supraventrikulinė aritmija [3]. Pažymėtina, jog daugumai pacientų ŠN ir PV pasireiškia kartu ir neigiamai veikia vienas kito prognozę [4]. PV paplitimas tarp ŠN sergančių ligonių svyruoja nuo 5 ir 50 %, priklausomai nuo ŠN sunkumo ir Niujorko širdies asociacijos (NŠA) funkcinės klasės (f. kl.) [5,6]. CHARM (angl. Candesartan in
Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) tyrimo duomenimis, PV lemia
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: įvertinti, kuris prieširdžių virpėjimo gydymo metodas, t.y. ritmo ar dažnio kontrolė, labiau apsaugo pažintines funkcijas pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu ir PV.
Uždaviniai:
1. Palyginti pasirinktų ritmo ir dažnio kontrolės strategijų įtaką kognityvinėms funkcijoms pacientams, sergantiems ŠN ir PV.
2. Palyginti skirtingų sinusinio ritmo grąžinimo metodų, t.y. medikamentinės ir nemedikamentinės kardioversijos, poveikį kognityvinėms funkcijoms pacientams, sergantiems ŠN ir PV.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Širdies nepakankamumas ir prieširdžių virpėjimas
ŠN – tai simptomų ir požymių kompleksas, sąlygotas širdies struktūros ir/ar funkcijos pakitimų. Šia liga serga virš 15 mln. europiečių, tačiau prognozuojama, jog iki 2030 m. sergamumas gali padidėti dar 25 % [1].
PV – nereguliari supraventrikulinė aritmija, apibūdinama kaip nekoordinuotos prieširdžių veiklos sukelta neefektyvi prieširdžių kontrakcija, kai nėra normalios prieširdžių sistolės. Naujausiais duomenimis, prieširdžių virpėjimu Europoje serga apie 10 mln. žmonių, o iki 2030 m. šis skaičius gali išaugti net iki 14-17 mln. [3].
ŠN ir PV patofiziologija bei rizikos veiksniai yra glaudžiai susiję (žr. 1 pav.).
1 Pav. Sinergistinis širdies nepakankamumo ir prieširdžių virpėjimo poveikis.
Modifikuota pagal Dipak Kotecha, Jonathan P. Piccini. Atrial fibrillation in heart failure: what should we do? European Heart Journal, Volume 36, Issue 46, 7 December 2015, 3250–3257.
Arterinė hipertenzija (AH), išeminė širdies liga (IŠL), CD, nutukimas, rūkymas, inkstų funkcijos sutrikimas – rizikos faktoriai, susiję su abiejų būklių išsivystymu. Sergant ŠN, elektrofiziologiniai, mechaniniai ir neurohormoniniai pokyčiai skatina PV atsiradimą bei palaikymą. Elektrinė prieširdžių remodeliacija apima prieširdžių refrakterinio laikotarpio sutrumpėjimą, prieširdžių laidumo sulėtėjimą ir padidėjusį veikimo potencialo trukmės heterogeniškumą. Didėjantis slėgis prieširdžiuose skatina mechaninį audinių pertempimą, širdies ertmių dilataciją, didina trigerinį aktyvumą. Renino-angiotenzino-aldosterono sistemos (RAAS) aktyvavimas indukuoja intersticinę fibrozę [19-22].
Normalios prieširdžių sistolės nebuvimas Sumažėjusi diastolinio prisipildymo trukmė
Sumažėjęs širdies išstūmimo tūris Padidėjęs galinis diastolinis spaudimas
RAAS/neurohormoninė aktyvacija
Kairiojo prieširdžio pertempimas Padidėjęs spaudimas prieširdžiuose
Padidėjęs prieširdis Prieširdžio fibrozė
Tachikardija Nereguliarus laidumas
Padidėjęs trigerinis aktyvumas Laidumo sulėtėjimas Prieširdžių efektyvaus refrakterinio laikotarpio
sutrumpėjimas Padidėjęs veikimo potencialo trukmės
heterogeniškumas
Prieširdžių virpėjimas savo ruožtu skatina širdies nepakankamumo išsivystymą. Normalios prieširdžių sistolės nebuvimas pablogina kairiojo skilvelio (KS) prisipildymą ir 25 % sumažina išstūmimo tūrį. Užsitęsęs PV sukelia KS disfunkciją, kai kuriais atvejais net tachikardijos sukeltą kardiomiopatiją [23-25].
Kalbant apie paplitimą, PV aptinkamas 5-10 % pacientų, sergančių I NŠA f. kl. ŠN, 10-26 % II-III NŠA f. kl. ŠN ir net 50 % sergantiems IV f. kl. ŠN. Kasmetinis naujo PV išsivystymo dažnis ŠN sergantiems pacientams svyruoja nuo 2 iki 5 % [6].
Framinghamo Širdies studijos duomenimis, ŠN buvo svarbiausias predisponuojantis faktorius PV išsivystyme, PV atsiradimo riziką padidinantis 5-6 kartus [26]. Sąsaja tarp ŠN ir PV yra kliniškai reikšminga, nes PV ne tik lemia ŠN simptomų pablogėjimą, bet ir kelis kartus padidina tromboembolinių komplikacijų, ypač insulto, riziką [27]. Be to, remiantis Framinghamo bendrosios gyventojų populiacijos tyrimų duomenimis, lėtinio ŠN fone naujai išsivystęs prieširdžių virpėjimas mirštamumo riziką vyrams padidina 1,6, o moterims – 2,7 karto [10].
CHARM tyrime taip pat nustatyta, jog PV lemia didesnį bendrąjį ŠN sergančių pacientų mirštamumą [7].
Pažymėtina ir tai, jog PV dažnesnis tiems pacientams, kurių sistolinė funkcija geresnė. Corell ir kt. įrodė, jog ši aritmija susijusi su didesniu sergamumu ir mirštamumu tiems pacientams, kurių kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (KS IF) >35 % nei tiems, kurių KS IF <35 % [28]. Panašūs rezultatai gauti ir TRACE (angl. The Trandolapril Cardiac Evaluation) tyrime, kuriame ilgalaikis mirštamumas padidėjo visiems pacientams, sergantiems ŠN ir PV, išskyrus tuos, kurių KS IF <25 % [29]. 2014 m. atlikta metaanalizė, apėmusi 61240 pacientų, sergančių ŠN ir PV, duomenis, taip pat nustatė, jog PV susijęs su padidėjusiu ŠN sergančių pacientų mirštamumu ir prastesne prognoze esant išlikusiai normaliai KS IF [30].
10.2 ŠN ir PV įtaka kognityvinėms funkcijoms
Prieširdžių virpėjimas – vienas svarbiausių pažinimo funkcijų sutrikimo rizikos veiksnių ŠN sergančių populiacijoje. Praėjo daugiau nei 20 m. nuo tada, kai Švedijos (Upsalos) mokslininkai, ištyrę 952 vyrus, nustatė, jog sergamumas PV stipriai susijęs su pažinimo funkcijų blogėjimu, nepriklausomai nuo kitų rizikos veiksnių [37]. Šis tyrimas atliktas po to, kai 1997 m. Roterdamo studija iškėlė hipotezę, jog PV galimai susijęs su kraujagysline demencija, nepriklausomai nuo to, ar praeityje įvykęs insultas, ar ne [38].
2016 m. dr. H. Yang su bendraautoriais savo studijoje naudodami Monrealio kognityvinių funkcijų įvertinimo testą taip pat parodė, jog pacientams sergantiesiems ŠN ir esant PV kognityvinė disfunkcija pasireiškė dažniau nei tiems, kurie nesirgo PV, nepriklausomai nuo kitų demografinių, medicininių ar psichologinių veiksnių [39].
Ryšys tarp šių dviejų būklių ir kognityvinės disfunkcijos aiškinamas keliais mechanizmais. Vienas iš jų – klinikinio insulto ar subklinikinio smegenų kraujagyslių pažeidimo atsiradimas. Hiperkoaguliacija ir kraujo sąstovis gali sąlygoti trombo formavimąsi kairiojo prieširdžio ausytėje, o atitrūkęs krešulys dažniausiai patenka į smegenų arterijas, sukeldamas subklinikinį ar klinikinį smegenų infarktą [40]. Kitas galimas mechanizmas – atrioventrikulinės sinchronijos praradimas ir sutrikęs kairiojo skilvelio prisipildymas krauju, dėl ko ženkliai sumažėja minutinis širdies tūris ir smegenų perfuzija. Šią hipotezę savo tyrime patvirtino Michael L. Alosco ir kolegos, kurie, taikydami transkranijinio doplerio metodą, tyrė smegenų kraujotakos greitį ir nustatė sumažėjusią perfuziją pacientams sergantiems ŠN ir esant PV [41]. Dar vienas veiksnys, susijęs su pažintinių funkcijų blogėjimu, yra dėl antikoaguliantų vartojimo atsiradusios smegenų mikrokraujosruvos. Pažintinių funkcijų sutrikimų pasireiškimui įtakos turi jų lokalizacija [42]. Kita galima patogenezės grandis yra uždegiminis atsakas. Ją grindžia keli praeityje atlikti tyrimai, nurodantys, jog PV susijęs su uždegimu ir to pasekoje prastesnėmis neurokognityvinėmis išeitimis [43,44].
10.3 PV gydymas, sergant ŠN, bei įtaka kognityvinėms funkcijoms
Pagrindiniai gydymo tikslai, gydant PV širdies nepakankamumu sergantiems pacientams, yra išvengti komplikacijų, tokių kaip insultas ar širdies nepakankamumo progresavimas, palengvinti ŠN simptomus bei pagerinti gyvenimo kokybę. Vienas svarbiausių kylančių klausimų – sinusinio ritmo ar dažnio kontrolės strategiją pasirinkti?
Multicentrinės, atsitiktinių imčių studijos, tokios kaip AFFIRM (angl. Atrial Fibrillation
Fibrillation-Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation), AF CHF (angl. The Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure), neparodė skirtumo tarp ritmo ir dažnio kontrolės, lyginant
išgyvenamumą, tačiau didžioji dalis šiuose tyrimuose dalyvavusių pacientų nesirgo ŠN [45-48]. 2008 m. Denis Roy ir bendraautorių atliktame prospektyviniame tyrime (angl. Rhythm Control versus Rate
Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure) buvo lyginama ritmo ir dažnio kontrolės įtaka ŠN
pacientų sergamumui ir mirštamumui nuo kardiovaskulinių ligų, tačiau reikšmingo skirtumo taip pat nepastebėta [49]. Nors minėti tyrimai patvirtino, jog mirštamumui didelės įtakos neturėjo tai, kokios gydymo taktikos buvo laikomasi, tačiau dažnio kontrolės grupės pacientų ŠN simptomai buvo ryškesni. SR grąžinimas ŠN fone leidžia efektyviau kontroliuoti dažnį ir apsaugoti nuo tachiaritminės kardiomiopatijos progresavimo. Sinusinis ritmas atstato atrioventrikulinį sinchroniškumą, reguliarus skilvelių susitraukimas ženkliai padidina širdies išstūmimo tūrį. Be to, renkantis dažnio kontrolę, gydymo galimybės dažnai būna ribotos: digoksinas gerai kontroliuoja dažnį ramybėje, tačiau neefektyvus fizinio krūvio metu, o beta adrenoreceptorių blokatoriai (BAB) dažnai skiriami per mažomis dozėmis dėl hipotenzijos [50-52].
Kita svarbi gydymo dalis – insulto rizikos įvertinimas ir tinkama tromboembolinių komplikacijų profilaktika. Remiantis Europos kardiologų draugijos (EKD) gairėmis, gydymas geriamaisiais antikoaguliantais (GAK) gali apsaugoti nuo didžiosios dalies išeminių insultų ir pailginti gyvenimą pacientams, sergantiems PV. Insulto išsivystymo riziką rekomenduojama įvertinti naudojant CHA2DS2-VASc skaičiuoklę. Vyrams surinkus 2 balus ir daugiau bei moterims – 3 ir daugiau balų,
gydymo nauda yra akivaizdi [3]. Be insulto rizikos, vertinama ir kraujavimo rizika ir tam naudojama HAS-BLED kraujavimo rizikos skaičiuoklė.
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
11.1 Tiriamoji populiacija ir tiriamųjų atranka
Prospektyvinis tyrimas buvo vykdomas 2017-2019 m. laikotarpiu Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Kardiologijos klinikoje. Į tyrimą pakviesti 128 pacientai atitinkantys įtraukimo kriterijus.
Įtraukimo ir neįtraukimo kriterijai pateikti 1 lentelėje.
Visi tiriamieji buvo supažindinti su tyrimo tikslu, gaunama nauda ir nepatogumais, jiems buvo įteikta pasirašyti Asmens informavimo ir informuoto asmens sutikimo forma. Tyrimo duomenys buvo koduojami, išlaikant tiriamų pacientų anonimiškumą.
1 lentelė. Įtraukimo ir neįtraukimo į tyrimą kriterijai.
Įtraukimo į tyrimą kriterijai Neįtraukimo į tyrimą kriterijai • Komunikuojantys ir dalyvauti tyrime
sutinkantys pacientai;
• Simptominiu ŠN ir PV sergantys pacientai, nepriklausomai nuo ŠN NŠA funkcinės klasės ir PV tipo;
• Paskirto gydymo besilaikantys pacientai;
• Nekomunikuojantys, tyrime
nesutinkantys dalyvauti pacientai;
• Labai sunkios klinikinės būklės pacientai, kurių hemodinamika nestabili;
• Pacientai, nesilaikantys nurodyto gydymo;
• Pacientai, praeityje patyrę galvos smegenų išeminį ar hemoraginį insultą arba sergantys kitomis reikšmingomis neurologinėmis ligomis (Alzheimerio liga, demencija, epilepsija, išsėtinė sklerozė);
• Pacientai, sergantys reikšmingomis psichikos ligomis (šizofrenija, bipolinis sutrikimas, piktnaudžiavimas alkoholiu, narkotikais);
grupė – pacientai, sergantys ŠN ir lėtiniu PV, kuriems pasirinkta dažnio kontrolės strategija skiriant optimalų ŠSD (60-100 k./min.) palaikančias medikamentines arba nemedikamentines priemones. Visi į tyrimą įtraukti pacientai tromboembolinių komplikacijų profilaktikai vartojo geriamuosius antikoaguliantus: ne vitamino K antagonistų geriamuosius antikoaguliantus (NGAK) arba vitamino K antagonistus (VitKA).
11.2 Mokslinio tyrimo metodai
Tyrimo metu, norint palyginti pažintines funkcijas tarp sinusinio širdies ritmo ir dažnio kontrolės strategijų, visiems pacientams atlikta anketinė apklausa naudojant MMSE testą. Suskaičiavus testo balus, pacientams buvo nustatyta nesutrikusi kognityvinė funkcija arba lengvas, vidutinis ar sunkus kognityvinių funkcijų sutrikimas. Medicininiai duomenys vertinti remiantis klinikinio ištyrimo, ligos istorijų ir išrašų iš ligos istorijų duomenimis. Tyrimo rezultatų analizė atlikta aprašomosios ir tiriamosios statistikos metodais.
11.2.1 Medicininiai duomenys
Remiantis medicinine dokumentacija (ligos istorijomis) fiksuoti šie duomenys:
• ŠN NŠA funkcinė klasė ir trukmė;
• PV tipas ir trukmė;
• Kitų kardiovaskulinės ir nekardiovaskulinės kilmės ligų ir būklių (IŠL, AH, kardiopatijos/kardiomiopatijos, CD, dislipidemijos, nutukimo, skydliaukės ar inkstų funkcijos sutrikimo bei rūkymo) buvimas ar nebuvimas;
• KS IF dydis;
• Vartojamų GAK pavadinimas;
• Antiaritminių ar dažnio kontrolei vartojamų medikamentų pavadinimas;
• Atliktų EIT skaičius ir data;
• Elektrinio širdies stimuliatoriaus implantavimas;
• Radiodažninės abliacijos atlikimas;
• CHA2DS2-VASc ir HAS-BLED balai.
11.2.2 Protinės būklės trumpasis tyrimas (MMSE)
demencijai diagnozuoti. Atliekant MMSE, įvertinamos kognityvinės funkcijos, tokios kaip paciento orientacija laike ir vietoje, naujos informacijos įsiminimas (fiksacinė atmintis), dėmesys, skaičiavimo, kalbos ir konstrukciniai gebėjimai. Šis testas dažniausiai naudojamas tiek Lietuvos, tiek užsienio tyrėjų atliktuose moksliniuose tyrimuose ir tai leidžia gautus rezultatus palyginti su kitų tyrimų rezultatais. Atsakymai yra vertinami balais ir rezultatai interpretuojami taip: 25-30 balų – kognityvinio sutrikimo nėra; 21-24 balai – lengvas kognityvinis sutrikimas; 11-20 balų – vidutinio sunkumo kognityvinis sutrikimas; 0-10 balų – sunkus kognityvinis sutrikimas. Literatūroje pateikiamas metodikos jautrumas – 85 %, specifiškumas – 89 % [54-56].
Siekiant optimaliai įvertinti dviejų skirtingų PV gydymo taktikų įtaką kognityvinėms funkcijoms, MMSE testas buvo atliekamas du kartus: pirmąjį kartą hospitalizavimo metu (ritmo kontrolės grupei – prieš SR grąžinimą; dažnio kontrolės grupei – bet kuriuo hospitalizavimo metu) bei po 3 mėn. atvykus pakartotinei konsultacijai.
11.2.3 Ritmo kontrolė
Sinusinio ritmo grąžinimui tyrime buvo naudojama medikamentinė arba elektrinė kardioversija. Po kardioversijos visiems pacientams skirtas tolimesnis gydymas antiaritminiais vaistais ir antikoaguliantais.
11.2.4 Dažnio kontrolė
Pacientams, sergantiems ŠN ir PV, rekomenduojamas optimalus ŠSD yra 60-100 k./min. Pirmaeilis vaistas tokiam ŠSD palaikyti – beta adrenoreceptorių blokatorius (BAB). Nepasiekus efekto ir klinikiniais tyrimais įrodytos bei rekomenduojamos dozės, pridedamas digoksinas, o esant dekompensuotam ŠN – digoksinas skiriamas iškart. Jei medikamentinėmis priemonėmis optimalaus ŠSD pasiekti nepavyksta, implantuojamas elektrinis širdies stimuliatorius (EŠS), atliekama radiodažninė abliacija (RDA). Visiems dažnio kontrolės grupės pacientams buvo rekomenduota koreguoti BAB ir/ar digoksino dozę iki maksimaliai toleruojamų dozių, kol bus pasiektas tikslinis ŠSD. 11.2.5 Tiriamųjų ambulatorinė stebėsena
11.3 Statistinė duomenų analizė
Tyrimų duomenys surinkti ir suvesti naudojant Microsoft Office Excel 2016, statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS 23.0 programinį paketą. Imties požymių pasiskirstymui įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika: bendrieji pasiskirstymai, dažnių lentelės, vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai, minimalios bei maksimalios reikšmės.
Prieš pritaikant reikiamą statistinį metodą buvo įvertinamas kintamųjų normališkumas pagal Kolmogorov-Smirnov testą. Dviejų priklausomų populiacijų vidurkių lyginimui panaudotas - porinis T testas. Neparametriniams dydžiams, lyginant grupes, dviejų nepriklausomų imčių skirtumo hipotezei įvertinti buvo naudojamas Mano-Vitnio arba Kruskal-Valio testas, o trijų ir daugiau priklausomų – Vilkoksono testas. Esant nenormaliam pasiskirstymui, kiekybiniai kintamieji išreikšti mediana bei kvartiliais, o normaliam – vidurkiu ir standartiniu nuokrypiu. Kokybiniai kintamieji išreikšti proporcijomis (procentais), imčių skirtumai vertinti naudojant Pirsono chi kvadrato (x2) testą.
12. REZULTATAI
12.1 Tiriamųjų kontingentas
Įvertinus įtraukimo ir atmetimo kriterijus, tyrime dalyvavo 128 pacientai, tačiau 44 (34,0 %) pacientai iš tyrimo pasitraukė dėl asmeninių priežasčių negalėdami atvykti ambulatorinei konsultacijai po 3 mėn. Pagal pilną tyrimo protokolą ištirti 84 pacientai: iš jų 43 (51,2 %) vyrai ir 41 (48,8 %) moteris. Ritmo kontrolės grupėje iš viso buvo 40 (47,6 %) pacientų: 21 (52,5 %) vyras ir 19 (47,5 %) moterų; dažnio kontrolės grupėje iš viso buvo 44 (52,4 %) pacientai, iš kurių 22 (50 %) vyrai ir 22 (50 %) moterys. Demografiniai ir klinikiniai tiriamųjų duomenys pateikti 2 lentelėje. Vidutinis tiriamųjų amžius 66,45 ± 10,28 m. (mediana 66 m., jauniausias – 40 m., vyriausias – 87 m.). Tarp ritmo kontrolės ir dažnio kontrolės grupių amžiaus vidurkis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Dažnio kontrolės grupėje pacientai statistiškai reikšmingai ilgiau sirgo PV nei ritmo kontrolės grupėje (p<0,05). Ritmo kontrolės grupėje didžiajai daliai pacientų pradinė ŠN f. kl. pagal NŠA buvo II, o dažnio kontrolės grupėje daugiausia pacientų sirgo III f. kl. ŠN pagal NŠA. Dažnio kontrolės grupėje pacientų ŠN funkcinė klasė pagal NŠA buvo didesnė nei ritmo kontrolės grupėje (atitinkamai 3,2 ± 0,7 ir 2,7 ± 0,6, p<0,05), o ŠN trukmė buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė (p<0,05). Įvertinus ŠN funkcinę klasę pakartotinai po 3 mėn. gydymo, nustatyta, jog ritmo kontrolės grupėje, grąžinus sinusinį ritmą, ŠN funkcinė klasė sumažėjo net 52,5 % pacientų, nepakito 47,5 % pacientų ir niekam nepadidėjo; o dažnio kontrolės grupėje ŠN funkcinė klasė sumažėjo 13,6 % pacientų, nepakito 77,3 % pacientų, padidėjo 9,1 % pacientų. Taigi, ritmo kontrolės grupėje, grąžinus sinusinį ritmą, ŠN funkcinė klasė pagal NŠA statistiškai reikšmingai sumažėjo, lyginant su dažnio kontrolės grupe (p<0,05) (žr. 2 pav.).
Pastebėta, jog skydliaukės funkcijos sutrikimai statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė ritmo kontrolės grupėje, o kardiomiopatijos – dažnio kontrolės grupėje (p<0,05). Skydliaukės funkcijos sutrikimais statistiškai reikšmingai dažniau sirgo moterys, o išemine širdies liga – vyrai (p<0,05). Vidutinis tiriamų pacientų tromboembolijų rizikos balas pagal CHA2DS2-VASc buvo 3,41 ±
1,68, o vidutinis kraujavimo rizikos balas pagal HAS-BLED – 2,24 ± 1,52. Tarp grupių CHA2DS2
-VASc ir HAS-BLED balai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). 2 lentelė. Tiriamųjų kontingentas.
N=40 N=44 Lytis, n(%) Vyrai 43(51,2%) 21(52,5%) 22(50%) p>0,05 Moterys 41(48,8%) 19(47,5%) 22(50%) p>0,05 Amžiaus vidurkis, m.±SN, (min.-maks.) 66,45 ± 10,28 m. (40-87m.) 64,85 ± 12,43m. (40-87m.) 67,91 ± 7,72m. (53-81m.) p>0,05 PV tipas, n(%) paroksizminis 22 (26,2 %) 22(55 %) - persistuojantis 18(21,4 %) 18(45 %) - lėtinis 44(52,4 %) - 100(100 %) PV trukmė, mediana (min.-maks.) 3 (1,75-7) 2 (1-4) 4,5 (2-8) p<0,05
Pradinė ŠN funkcinė klasė pagal NŠA, n(%).
I funkcinė kl. 8(9,50%) 6(15,00%) 2(4,50%) p>0,05
II funkcinė kl. 30(35,7%) 17(42,50%) 13(29,50%) p>0,05
III funkcinė kl. 41(48,8%) 14(35,00%) 27(61,40%) p>0,05
IV funkcinė kl. 5(6,00%) 3(7,50%) 2(4,50%) p>0,05
ŠN funkcinė klasė pagal NŠA po 3 mėn., n(%). I funkcinė kl. 12(14,28%) 10(25,00%) 2(4,54%) p<0,05 II funkcinė kl. 40(47,61%) 26(65,00%) 14(31,81%) p<0,05 III funkcinė kl. 31(36,90%) 4(10,00%) 27(61,4%) p<0,05 IV funkcinė kl. 1(1,19%) 0(0,00%) 1(2,27%) p>0,05 ŠN trukmė, mediana (min.-maks.) 5 (3-8) 4(3-5,5) 6(4-10) p<0,05 KS IF (%) 45,85±10,33 45,03±10,20 46,59±6,96 p>0,05
Išeminė širdies liga, n(%) 37(44%) 17(42,5%) 20(45,5%) p>0,05
sutrikimas, n(%)
CHA2DS2-VASc balai 3,41±1,68 3,37±1,71 3,45±1,51 p>0,05
HAS-BLED balai 2,24±1,52 2,12±1,64 2,31±1,47 p>0,05
2 paveikslėlis. ŠN funkcinės klasės pagal NŠA pokyčiai po 3 mėn. ritmo ir dažnio kontrolės
grupėsė.
12.2 Gydymo taktikos pasirinkimas
Gydymo taktikos palygininimas tarp ritmo ir dažnio kontrolės grupių pateiktas 3 lentelėje. Ritmo kontrolės grupėje elektrinė kardioversija buvo taikyta statistiškai reikšmingai dažniau nei medikamementinė (p<0,05). Dažnio kontrolės grupėje optimaliam ŠSD palaikyti dažniau vartoti beta adrenoreceptorių blokatoriai (p<0,05). Ritmo kontrolės grupėje pacientai statistiškai reikšmingai dažniau vartojo NGAK nei varfariną (p<0,05), o dažnio kontrolės grupėje vartojamų antikoaguliantų dažnis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Ritmo kontrolės grupėje iš NGAK rivaroksabaną vartojo 16 (40 %) pacientų, apiksabaną 5 (12,5 %) pacientai, dabigatraną 6 (15 %) pacientai; dažnio kontrolės grupėje rivaroksabaną vartojo 12 (27,3 %) pacientų, apiksabaną 10 (22,7 %) pacientų, dabigatraną 3 (6,8 %) pacientai. Vartojamų antikoaguliantų dažnis tarp lyčių ir amžiaus statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).
3 lentelė. Gydymo taktikos palyginimas tarp skirtingų grupių.
Rodiklis Viso N=84 Ritmo kontrolės grupė N=40 Dažnio kontrolės grupė N=44 52.5 47.5 0 13.6 77.3 9.1
Sumažėjo Nepakito Padidėjo
Kardioversija, n(%) EIT 29(34,54%) 29(72,52%) - Medikamentinė 11(13,01%) 11(27,54%) - Medikamentai optimaliam ŠSD palaikyti, n(%) BAB 28(33,33%) 28(63,63%) Digoksinas 11(13,09%) 11(25,00%) BAB+digoksinas 5(5,95%) 5(11,36%)
Radiodažninė abliacija arba EŠS implantavimas, n(%) EŠS 4(4,76%) - 4(9,09%) Radiodažn. abliacija 3(3,57%) - 3(6,82%) Geriamieji antikoaguliantai, n(%) Varfarinas 32(38,09%) 13(32,53%) 19(43,21%) NGAK 52(61,09%) 27(67,54%) 25(56,82%) 12.3 Gydymo taktikos pasirinkimo įtaka kognityvinėms funkcijoms
2 paveikslėlis. Pradinio ir pakartotinio MMSE balų pokyčiai tarp skirtingų grupių.
3 paveikslėlis. MMSE balų pokytis tarp skirtingų grupių.
12.4 Kognityvinių funkcijų ryšys su demografiniais, klinikiniais ir echokardiografiniais rodikliais
Tiek MMSE1, tiek MMSE2 statistiškai reikšmingai koreliavo su amžiumi. Vyresnių nei 75 m. amžiaus pacientų pažinimo funkcijos buvo statistiškai reikšmingai prastesnės nei jaunesnių (p<0,05).
Box Plot of MMSE1 grouped by Laikas; categorized by GRUPĖ duom_25d.sta 39v*168c Laikas MMS E vidurkis vidurkis±SE vidurkis±0,95%PI Ritmo Pirmas Pakartotinis 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,5 28,0 Dažnio Pirmas Pakartotinis p<0,001 p<0,001
MMSE balų skaičius tarp skirtingų ŠN funkcinių klasių nesiskyrė (p>0,05). ŠN ir PV trukmė statistiškai reikšmingai nekoreliavo su MMSE1 (p>0,05). Ritmo kontrolės grupėje mažiausias MMSE1 vidurkis užfiksuotas CD sergantiems žmonėms (24,88 ± 2,03 balai), o dažnio kontrolės grupėje – rūkantiems asmenims (24,00 ± 3,05 balai). KS IF statistiškai reikšmingai nekoreliavo su MMSE1 ir MMSE2 (p>0,05). CHA2DS2-VASc ir HAS-BLED balai taip pat su MMSE1 ir MMSE2 balais
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Mūsų tyrimas parodė, kad širdies nepakankamumo fone kognityvinės funkcijos tarp pacientų, kuriems pasirinkta sinusinio širdies ritmo grąžinimo strategija, ir pacientų, kurie serga lėtiniu PV ir vartoja optimalų ŠSD palaikančius medikamentus, statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
Panašūs rezultatai buvo gauti ir AFFIRM substudijoje, kurioje, naudojant MMSE testą, nebuvo pastebėtas kognityvinių funkcijų skirtumas tarp ritmo ir dažnio kontrolės grupių. AFFIRM tyrimo metu ritmo kontrolės grupėje MMSE vidurkis buvo 27,3 ± 2,6 balai, o dažnio kontrolės grupėje – 28,3 ± 2,2 [45].
Priešingai, 2018 m. Sarah Damantini ir jos kolegų atliktas tyrimas parodė, jog sinusinio ritmo grąžinimas yra susijęs su geresnėmis kognityvinėmis funkcijomis [18]. Pažymėtina, jog šiame tyrime kognityvinių funkcijų įvertinimui buvo naudojama ne MMSE, o Blessed’o demencijos skalė. Be to, tyrime dalyvavę pacientai buvo vyresnio amžiaus nei mūsų tiriamoji populiacija (amžiaus vidurkis atitinkamai 80,6 ± 7,0 ir 66,45 ± 10,28 m.). Sinusinio ritmo grąžinimo svarbą įrodė ir T. Jared Bunch, kuris su savo kolegomis ištyrė 37908 pacientus, sergančius arba nesergančius PV ir lygino šių pacientų kognityvines funkcijas. Tyrimas truko 3 m. ir buvo nustatyta, jog demencija pasireiškė 0,2 % pacientų, kurie sirgo PV, tačiau sinusinis ritmas buvo grąžintas atliekant radiodažninę abliaciją; 0,9 % pacientų, kurie sirgo PV, bet sinusinis ritmas grąžintas nebuvo ir 0,5 % pacientų, kurie PV nesirgo [57].
14. IŠVADOS
1. Širdies nepakankamumo fone kognityvinės funkcijos tarp pacientų, kuriems pasirinkta sinusinio širdies ritmo grąžinimo strategija, ir pacientų, kurie serga lėtiniu PV ir vartoja optimalų ŠSD palaikančius medikamentus, statistiškai reikšmingai nesiskiria.
2. Taikant sinusinio širdies ritmo grąžinimą medikamentine arba elektrine kardioversija, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šių dviejų gydymo taktikų pasirinkimo ir kognityvinių funkcijų nenustatyta.
3. Ritmo kontrolės grupėje, grąžinus sinusinį ritmą, širdies nepakankamumo funkcinė klasė pagal NŠA statistiškai reikšmingai pagerėjo, lyginant su dažnio kontrolės grupe.
14.LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Savarese G, Lund L. Global Public Health Burden of Heart Failure. Cardiac Failure Review. 2017;03(01):7.
2. Ponikowski P, Anker S, AlHabib K, Cowie M, Force T, Hu S et al. Heart failure: preventing disease and death worldwide. ESC Heart Failure. 2014;1(1):4-25.
3. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2016;50(5):e1-e88.
4. Ling L, Kistler P, Kalman J, Schilling R, Hunter R. Comorbidity of atrial fibrillation and heart failure. Nature Reviews Cardiology. 2015;13(3):131-147.
5. Maisel W, Stevenson L. Atrial fibrillation in heart failure: epidemiology, pathophysiology, and rationale for therapy. The American Journal of Cardiology. 2003;91(6):2-8.
6. Seiler J, Stevenson W. Atrial Fibrillation in Congestive Heart Failure. Cardiology in Review. 2010;18(1):38-50.
7. Olsson L, Swedberg K, Ducharme A, Granger C, Michelson E, McMurray J et al. Atrial Fibrillation and Risk of Clinical Events in Chronic Heart Failure With and Without Left Ventricular Systolic Dysfunction. Journal of the American College of Cardiology. 2006;47(10):1997-2004.
8. Hunter R, McCready J, Diab I, Page S, Finlay M, Richmond L et al. Maintenance of sinus rhythm with an ablation strategy in patients with atrial fibrillation is associated with a lower risk of stroke and death. Heart. 2011;98(1):48-53.
9. Kwok C, Loke Y, Hale R, Potter J, Myint P. Atrial fibrillation and incidence of dementia: A systematic review and meta-analysis. Neurology. 2011;76(10):914-922.
10. Wang T, Larson M, Levy D, Vasan R, Leip E, Wolf P et al. Temporal Relations of Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure and Their Joint Influence on Mortality. Circulation. 2003;107(23):2920-2925.
11. Marzona I, O'Donnell M, Teo K, Gao P, Anderson C, Bosch J et al. Increased risk of cognitive and functional decline in patients with atrial fibrillation: results of the ONTARGET and TRANSCEND studies. Canadian Medical Association Journal. 2012;184(6):E329-E336. 12. 5. Singh-Manoux A, Fayosse A, Sabia S, Canonico M, Bobak M, Elbaz A et al. Atrial
fibrillation as a risk factor for cognitive decline and dementia. European Heart Journal. 2017;38(34):2612-2618.
13. Gure T, Blaum C, Giordani B, Koelling T, Galecki A, Pressler S et al. Prevalence of Cognitive Impairment in Older Adults with Heart Failure. Journal of the American Geriatrics Society. 2012;60(9):1724-1729.
14. Qiu C, Winblad B, Marengoni A, Klarin I, Fastbom J, Fratiglioni L. Heart Failure and Risk of Dementia and Alzheimer Disease. Archives of Internal Medicine. 2006;166(9):1003.
15. Pulignano G, Del Sindaco D, Tinti M, Tolone S, Minardi G, Lax A et al. Atrial Fibrillation Management in Older Heart Failure Patients: A Complex Clinical Problem. Heart
International. 2016;11(1):heartint.500023.
16. Hui D, Morley J, Mikolajczak P, Lee R. Atrial fibrillation: A major risk factor for cognitive decline. American Heart Journal. 2015;169(4):448-456.
17. Damanti S, Pasina L, Cortesi L, Rossi P, Cesari M. Atrial Fibrillation: Possible Influences of Rate and Rhythm Control Strategy on Cognitive Performance. Journal of the American Geriatrics Society. 2018;66(11):2178-2182.
18. Cheng W, Liu W, Li B, Li D. Relationship of Anticoagulant Therapy With Cognitive
19. Trulock K, Narayan S, Piccini J. Rhythm Control in Heart Failure Patients With Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2014;64(7):710-721. 20. Kalifa J, Jalife J, Zaitsev A, Bagwe S, Warren M, Moreno J et al. Intra-Atrial Pressure
Increases Rate and Organization of Waves Emanating From the Superior Pulmonary Veins During Atrial Fibrillation. Circulation. 2003;108(6):668-671.
21. Lalani G, Schricker A, Gibson M, Rostamian A, Krummen D, Narayan S. Atrial Conduction Slows Immediately Before the Onset of Human Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2012;59(6):595-606.
22. [Internet]. Epublications.vu.lt. 2019 [cited 1 May 2019]. Available from: https://epublications.vu.lt/object/elaba:19624102/19624102.pdf
23. Deedwania P, Lardizabal J. Atrial Fibrillation in Heart Failure: A Comprehensive Review. The American Journal of Medicine. 2010;123(3):198-204.
24. Nerheim P, Birger-Botkin S, Piracha L, Olshansky B. Heart Failure and Sudden Death in Patients With Tachycardia-Induced Cardiomyopathy and Recurrent Tachycardia. Circulation. 2004;110(3):247-252.
25. 5. Kotecha D, Piccini J. Atrial fibrillation in heart failure: what should we do?. European Heart Journal. 2015;:ehv513.
26. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort: the Framingham Heart Study. JAMA. 1994;271:840-844.
27. Mamas MA, Caldwell JC, Chacko S, et al. A meta-analysis of the prognostic significance of atrial fibrillation in chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2009; 11:676–683.
28. Corell, P. et al. Prevalence and prognostic significance of atrial fibrillation in outpatients with heart failure due to left ventricular systolic dysfunction. Eur. J. Heart Fail. 9, 258–265 (2007). 29. Pedersen O, Abildstrøm S, Ottesen M, Rask-Madsen C, Bagger H, Køber L et al. Increased
risk of sudden and non-sudden cardiovascular death in patients with atrial fibrillation/flutter following acute myocardial infarction. European Heart Journal. 2005;27(3):290-295.
30. Cheng M, Lu X, Huang J, Zhang J, Zhang S, Gu D. The prognostic significance of atrial fibrillation in heart failure with a preserved and reduced left ventricular function: insights from a meta-analysis. European Journal of Heart Failure. 2014;16(12):1317-1322.
31. Knopman D, Boeve B, Petersen R. Essentials of the Proper Diagnoses of Mild Cognitive Impairment, Dementia, and Major Subtypes of Dementia. Mayo Clinic Proceedings. 2003;78(10):1290-1308.
32. Miller L, Spitznagel M, Alosco M, Cohen R, Raz N, Sweet L et al. Cognitive profiles in heart failure: A cluster analytic approach. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. 2012;34(5):509-520.
33. Vogels R, Scheltens P, Schroeder-Tanka J, Weinstein H. Cognitive impairment in heart failure: A systematic review of the literature. European Journal of Heart Failure.
2007;9(5):440-449.
34. Cameron J, Worrall-Carter L, Page K, Riegel B, Lo S, Stewart S. Does cognitive impairment predict poor self-care in patients with heart failure?. European Journal of Heart Failure. 2010;12(5):508-515.
35. Pressler S, Subramanian U, Kareken D, Perkins S, Gradus-Pizlo I, Sauvé M et al. Cognitive Deficits and Health-Related Quality of Life in Chronic Heart Failure. The Journal of
Cardiovascular Nursing. 2010;25(3):189-198.
36. Levin S, Hajduk A, McManus D, Darling C, Gurwitz J, Spencer F et al. Cognitive status in patients hospitalized with acute decompensated heart failure. American Heart Journal. 2014;168(6):917-923.
38. Ott A, Breteler M, de Bruyne M, van Harskamp F, Grobbee D, Hofman A. Atrial Fibrillation and Dementia in a Population-Based Study. Stroke. 1997;28(2):316-321.
39. 8. Yang H, Niu W, Zang X, Lin M, Zhao Y. The association between atrial fibrillation and cognitive function in patients with heart failure. European Journal of Cardiovascular Nursing. 2016;16(2):104-112.
40. Chen L, Lopez F, Gottesman R, Huxley R, Agarwal S, Loehr L et al. Atrial Fibrillation and Cognitive Decline–The Role of Subclinical Cerebral Infarcts. Stroke. 2014;45(9):2568-2574. 41. de la Torre J. Cardiovascular Risk Factors Promote Brain Hypoperfusion Leading to Cognitive
Decline and Dementia. Cardiovascular Psychiatry and Neurology. 2012;2012:1-15. 42. Akoudad S, Wolters F, Viswanathan A, de Bruijn R, van der Lugt A, Hofman A et al.
Association of Cerebral Microbleeds With Cognitive Decline and Dementia. JAMA Neurology. 2016;73(8):934.
43. CRANDALL M, HORNE B, DAY J, ANDERSON J, MUHLESTEIN J, CRANDALL B et al. Atrial Fibrillation and CHADS2 Risk Factors are Associated with Highly Sensitive C-Reactive Protein Incrementally and Independently. Pacing and Clinical Electrophysiology.
2009;32(5):648-652.
44. Cao L, Pokorney S, Hayden K, Welsh‐Bohmer K, Newby L. Cognitive Function: Is There More to Anticoagulation in Atrial Fibrillation Than Stroke?. Journal of the American Heart Association. 2015;4(8).
45. A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine. 2002;347(23):1825-1833.
46. Hagens V, Ranchor A, Van Sonderen E, Bosker H, Kamp O, Tijssen J et al. Effect of rate or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2004;43(2):241-247.
47. Kumana C, Cheung B, Cheung G, Ovedal T, Pederson B, Lauder I. Rhythm vs. rate control of atrial fibrillation meta-analysed by number needed to treat. British Journal of Clinical
Pharmacology. 2005;60(4):347-354.
48. DYRDA K, ROY D, LEDUC H, TALAJIC M, STEVENSON L, GUERRA P et al. Treatment Failure With Rhythm and Rate Control Strategies in Patients With Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure: An AF-CHF Substudy. Journal of Cardiovascular
Electrophysiology. 2015;26(12):1327-1332.
49. Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse D, Dorian P, Lee K et al. Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure. New England Journal of Medicine. 2008;358(25):2667-2677.
50. Shelton R, Clark A, Goode K, Rigby A, Houghton T, Kaye G et al. A randomised, controlled study of rate versus rhythm control in patients with chronic atrial fibrillation and heart failure: (CAFE-II Study). Heart. 2009;95(11):924-930.
51. Internet]. Heart.lt. 2019 [cited 2 May 2019]. Available from:
http://heart.lt/admin/media.php/984
52. Fauchier L, Laborie G, Clementy N, Babuty D. Beta-blockers or Digoxin for Atrial Fibrillation and Heart Failure?. Cardiac Failure Review. 2016;2(1):35.
53. Cheng W, Liu W, Li B, Li D. Relationship of Anticoagulant Therapy With Cognitive
Impairment Among Patients With Atrial Fibrillation. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2018;71(6):380-387.
54. Carone D. E. Strauss, E. M. S. Sherman, & O. Spreen,A Compendium of Neuropsychological Tests: Administration, Norms, and Commentary. Applied Neuropsychology. 2007;14(1):62-63.
56. Arabi Z, Aziz N, Abdul Aziz A, Razali R, Wan Puteh S. Early Dementia Questionnaire (EDQ): A new screening instrument for early dementia in primary care practice. BMC Family Practice. 2013;14(1).
57. BUNCH T, CRANDALL B, WEISS J, MAY H, BAIR T, OSBORN J et al. Patients Treated with Catheter Ablation for Atrial Fibrillation Have Long-Term Rates of Death, Stroke, and Dementia Similar to Patients Without Atrial Fibrillation. Journal of Cardiovascular
Electrophysiology. 2011;22(8):839-845.
15. PRIEDAI
1 priedas. MMSE testas
www.psichiatrai.lt/info Protinės būklės trumpas tyrimas (MMSE)
Užduotis Instrukcija tiriančiam asmeniui
Vertini-mas Maksimali suma Orientacija laike
Kuris dabar metų laikas ? Kurie dabar metai ? Kuris dabar mėnuo ? Kuri šiandien mėnesio diena ? Kuri šiandien savaitės diena ?
1 balas už kiekvieną
teisingą atsakymą 5
Orientacija vietoje
Kurioje valstybėje mes gyvenam ? Kokiam mieste mes dabar esame ? Kokiame rajone (gatvėje) Jūs gyvenate ? Kokioje ligoninėje (įstaigoje, namo numeris) mes esame ?
Kuriame aukšte (skyriuje) mes dabar esame ?
1 balas už kiekvieną
teisingą atsakymą 5
Pakartojimas
Pakartokite paskui mane tris žodžius:
obuolys, stalas, namas.
1 balas už kiekvieną teisingai pakartotą žodį. Kartoti tol, kol išmoks visus žodžius.
3
Dėmesys
Atimkite iš šimto po 7 kol pasakysiu užteks (arba išvardinkite žodžio „medis“ raides nuo žodžio galo).
1 balas už kiekvieną teisingą atsakymą. 5 balai jei užduotį įvykdė iš pirmo karto. Baigti tyrimą po 5 klaidų (sustabdyti po 7 veiksmų). 5 Trumpalaikė atmintis
Pasakykite tris išmoktus žodžius 1 balas už kiekvieną teisingai pakartotą
žodį. 3
Kalba
Pasakykite kas tai
(parodykite pieštuką, po to laikrodį) ?
1 balas už kiekvieną
teisingą atsakymą. 2 Pakartokite paskui mane:
„be taip, dar ar ne“.
Tarkite aiškiai. 1 balas jeigu teisingai
pakartojo. 1
Instrukcijos
Paimkite popieriaus lapą dešinę ranka, perlenkite per pusę ir padėkite sau ant kelių.
1 balas už kiekvieną teisingą veiksmą. Ligoniui sustojus pasakykite: „Darykite tai, ką liepiau“. 3
Perkaitykite ir padarykite tai kas parašyta:
„Užmerkite akis“ (1 pav.)
Parodykite parašytą instrukciją. 1 balas jeigu pasielgė teisingai. 1 Parašykite sakinį. 1 balas jeigu sakinys turi prasmę ir jame yra veiksnys ir tarinys.
1
Nukopijuokite piešinį (2 pav.)
Parodykite piešinį. 1 balas jei yra 10 kampų ir 2 susikirtimai. 1 Iš viso: 30 Data: ... Pacientas: ... Gimimo data: ... Išvados:
Užmerkite akis
1 pav. 2 pav. Laikrodžio piešimo testasLigos istorijos (kortelės) Nr.: ...
Parašykite sakinį:
