UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PISA
Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare e dell’Area Critica Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia
Tesi di Laurea
RESEZIONI PANCREATICHE CON TECNICA OPEN E
ROBOTICA: CONFRONTO TRA GRUPPI OMOGENEI
Relatore
Chiar.mo Prof. Ugo Boggi
CandidatoGiacomo Taddei
INDICE
SINOSSI
1
CAPITOLO I
4
1.1 Obiettivo dello studio 4
1.2 Casistica 5 1.3 Risultati istologici 16 1.4 Risultati intra-operatori 19 1.5 Risultati peri-operatori 24 1.6 Conclusioni 36
Bibliografia
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1
SINOSSI
Introduzione. La duodeno-cefalo-pancreasectomia e la pancreasectomia sinistra risultano le uniche terapie efficaci contro le neoplasie del pancreas. Con l’evoluzione tecnologica si sono aperte nuove prospettive che hanno permesso di applicare la tecnica mini-invasiva, robot-assistita, alle resezioni pancreatiche. Obiettivi. Gli obiettivi del presente studio sono quelli di analizzare, confrontare e valutare i risultati di un numero relativamente cospicuo di interventi di duodeno-cefalo-pancreasectomia e di pancreasectomia sinistra, eseguiti con tecnica tradizionale laparotomica e robot assistita, presso la U.O. di Chirurgia Generale e Trapianti dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, dal mese di marzo 2008 al mese di luglio 2015. L'analisi dei dati relativi ai quattro gruppi omogenei di pazienti selezionati è volta a evidenziare vantaggi e svantaggi delle due tecniche.
Materiali e Metodi. I pazienti sono stati individuati secondo criteri di similitudine fisica (BMI, altezza, peso, età), clinica e patologica, in modo da creare quattro gruppi omogenei e paragonabili. I quattro gruppi risultanti sono:
- gruppo A, composto dai pazienti (n=27) sottoposti a intervento di duodeno-cefalo-pancreasectomia con tecnica open;
- gruppo B, comprensivo dei pazienti (n=27) sottoposti a duodeno-cefalo-pancreasectomia robot assistita;
2 - gruppo C, costituito da pazienti (n=21) sottoposti a pancreasectomia sinistra in
modalità open;
- gruppo D, che include i pazienti (n=21) sottoposti a pancreasectomia in modalità robot assistita. .
Risultati. Dopo aver valutato l’effettiva omogeneità tra i gruppi, mediante confronto degli ASA Score dei pazienti, si è passati ad analizzare i dati raccolti in riferimento ai risultati intra-operatori e post-operatori. Per quanto concerne i risultati intra-operatori, i gruppi sono stati confrontati in fatto di tempistiche operatorie e necessità di trasfusione in sede d’intervento. In aggiunta è stato svolto un approfondimento sull’evoluzione delle tempistiche degli interventi robot-assistiti, indagandone l’effettiva riduzione dovuta all’apprendimento nell’uso della macchina. Per quanto riguarda, invece, i risultati post-operatori, i gruppi di pazienti sono stati confrontati relativamente a complicanze post-operatorie, permanenza in UTI, durata della degenza in reparto ospedaliero, necessità di trasfusioni, tempi di ricanalizzazione, rimozione del sondino naso-gastrico e ripresa di alimentazione autonoma. Ci si è inoltre concentrati sull’analisi della complicanza operatoria di maggior rilievo, la fistola pancreatica, per valutare eventuali differenze di frequenza tra i pazienti dei vari gruppi. In ultima istanza, si è proceduto all’analisi delle complicanze registrate nei gruppi di pazienti secondo la classificazione internazionale di Clavien-Dindo.
Conclusioni. Dall'analisi dei dati raccolti in questo studio emerge l'adeguatezza, la sicurezza, l'applicabilità della tecnica robot-assistita alla
duodeno-cefalo-3 pancreasectomia e alla pancreasectomia sinistra, con tassi di complicanze comparabili a quelli della chirurgia tradizionale open. Sulla base della casistica analizzata, pur considerando tuttora esigua la numerosità del campione e insufficiente per esprimere assolute e definitive conclusioni supportate da verifica statistica, possiamo comunque considerare la chirurgia robotica come valida alternativa per la terapia resettiva della patologia neoplastica maligna del pancreas.
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CAPITOLO I
1.1 Obiettivo dello studio
L’obiettivo dello studio è quello di raccogliere e analizzare i risultati a breve termine di una serie di interventi di duodeno-cefalo-pancreasectomia e di pancreasectomia sinistra eseguiti presso la U. O. di Chirurgia Generale e Trapianti dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana dal marzo 2008 al 30 luglio 2015. I pazienti presi in considerazione sono stati individuati sulla base di criteri di omogeneità e similitudine, venendo successivamente suddivisi in base al tipo di intervento subìto (DCP o pancreasectomia distale) e in base alla metodica operatoria con cui sono stati trattati (open o robot-assisted). L’analisi dei dati raccolti è volta a confrontare i vantaggi e gli inconvenienti delle due diverse metodiche, con lo scopo ultimo valutare la tecnica robot assistita come una valida alternativa se non gold standard per queste tipologie di interventi..
5
1.2 Casistica
Dal 1 marzo 2008 al 30 luglio 2015, presso la U.O. Di Chirurgia Generale e dei Trapianti dell'AOUP, sono state eseguite 307 DCP, di cui 226 con tecnica tradizionale (open) e 81 con tecnica robot-assistita. Nello stesso periodo di tempo, sono anche state eseguite 193 pancreasectomie sinistre, di cui 84 in tecnica tradizionale (open) e 109 in tecnica robot-assistita. Le informazioni relative ad ogni singolo caso sono state raccolte dalle relazioni degli interventi e dalle cartelle cliniche in un database elettronico.
I dati presi in esame per la scelta del campione di pazienti da analizzare e confrontare comprendono: età, genere, massa corporea, altezza, BMI, familiarità patologica, fattori di rischio, co-morbilità, pregressi interventi chirurgici, sintomatologia, tempo trascorso tra diagnosi e ricovero, esami strumentali, esami ematochimici preoperatori, tipologia d'intervento, durata dell'intervento, decorso post-operatorio, diagnosi istologica e follow-up a breve termine.
I pazienti sono stati divisi in 4 macro-gruppi, chiamati A, B, C e D secondo il tipo di chirurgia cui sono stati sottoposti. Nel gruppo A (n=150) sono stati inclusi i pazienti che hanno subito una DCP secondo tecnica tradizionale; nel gruppo B (n=44) sono stati inseriti i pazienti che hanno subito una DCP con chirurgia robot-assistita; nel gruppo C (n=52) sono stati inclusi i pazienti che hanno subito una pancreasectomia sinistra secondo tecnica tradizionale; nel gruppo D (n=69) sono stati inseriti i pazienti
6 che hanno subito una pancreasectomia sinistra con tecnica robot-assistita.
Nella fase successiva dello studio, si è proceduto a una selezione del campione in base alla possibilità di matching tra pazienti del gruppo A con pazienti del gruppo B e tra pazienti del gruppo C con pazienti del gruppo D, seguendo criteri di similitudine in fatto di caratteristiche fisiche (peso, altezza, BMI), età, stile di vita, storia clinica, patologia pancreatica, familiarità, fattori di rischio e interventi chirurgici precedentemente subiti (con particolare riferimento a quelli in sede addominale). Ne sono così derivati 4 gruppi, il più possibile paragonabili, ovviamente a due a due. In questo modo si sono costruiti raggruppamenti relativamente omogenei, confrontabili grazie alle caratteristiche comuni, sulla base dei dati raccolti nelle fasi intra e post-operatorie.
I gruppi A e B sono entrambi composti da 27 pazienti, di cui 15 femmine e 12 maschi. L’età media del gruppo A è risultata essere di 65±8,9 anni, con estremi di 43 e 82 anni presenti nel campione; il gruppo B ha un’età media di 61±8,8 anni, con estremi di 42 e 80 anni. Anche le medie dei BMI dei pazienti dei due gruppi sono risultate sostanzialmente simili, assestandosi sul 26,4±2,9 per il gruppo A e il 24,5±2,7 per il gruppo B.
7 Tabella 1.1– Caratteristiche delle popolazioni dei gruppi A e B
Caratteristiche Gr. A Gr. B
Numero di pazienti 27 27
Sesso
Femmine 15 15
Maschi 12 12
Età media (range) 65±8,9 (43-82)
61±8,8 (42-80)
BMI 26,4±2,9 24,5±2,7
I gruppi C e D sono ambedue composti da 21 pazienti, di cui 17 femmine e 4 maschi. L’età media del gruppo A è di 64,9±8,6 anni, con estremi di 42 e 84 anni; l’età media del gruppo B è di 62,9±7,8 anni, con estremi di 47 e 80 anni. La media dei BMI dei pazienti del gruppo C è 25,5±3,1, mentre la media dei BMI dei pazienti del gruppo D è 25,9±4,3.
8 Tabella 1.2 – Caratteristiche delle popolazioni dei gruppi C e D
Caratteristiche Gr. C Gr. D
Numero pazienti 21 21
Sesso
Femmine 17 17
Maschi 4 4
Età media (range) 64,9±8,6 (42-84)
62,9±7,8 (47-80)
BMI 25,5±3,1 25,9±4,3
Le co-morbilità dei pazienti più frequentemente osservate nei gruppi A e B sono state ipertensione arteriosa, bronco-pneumopatie ostruttive croniche, diabete mellito, pancreatopatia cronica ed epatopatia cronica. Più rari sono stati casi di patologia tiroidea, dislipidemie e diverticolosi del colon.
9 Tabella 1.3 – Co-morbilità presenti nelle popolazioni dei gruppi A e B
Co-morbilità Gr. A Gr. B Ipertensione 7 (25,9%) 8 (29,6%) BPCO 4 (14,8%) 3 (11,1%) Diabete Mellito 6 (22,2%) 5 (18,5%) Pancreatopatia cronica 1 (3,7%) 1 (3,7%) Epatopatia cronica 1 (3,7%) 2 (7,4%) Patologia tiroidea 0 1 (3,7%) Dislipidemia 4 (14,8%) 3 (11,1%)
Diverticolosi del colon 3 (11,1%) 2 (7,4%)
Nei gruppi C e D, invece, si è registrata una significativa presenza di epatopatia cronica, di dislipidemie e di ipertensione arteriosa.
10 Tabella 1.4 – Co-morbilità presenti nelle popolazioni dei gruppi C e D
Co-morbilità Gr. C Gr. D Ipertensione 4 (19%) 5 (23,8%) BPCO 1 (4,8%) 3 (14,3%) Diabete Mellito 3 (4,8%) 6 (28,6%) Pancreatopatia cronica 2 (9,5%) 0 Epatopatia cronica 2 (9,5%) 4 (19%) Patologia tiroidea 1 (4,8%) 0 Dislipidemia 2 (9,5%) 4 (19%)
Diverticolosi del colon 1 (4,8%) 0
Nessuno dei pazienti inclusi in questo studio aveva precedentemente eseguito terapia neo-adiuvante.
L’81,5% (n=22) dei pazienti del gruppo A era già stato sottoposto ad almeno un intervento di chirurgia in campo addominale, toracico o pubico, così come ne aveva subito uno anche il 74,1% (n=20) dei pazienti del gruppo B, il 95,2% (n=20) dei pazienti del gruppo C e il 52,4% (n=11) dei pazienti del gruppo D. In tabella sono elencati gli interventi già sostenuti, al momento della diagnosi di patologia pancreatica, dai pazienti esaminati per lo studio.
11 Tabella 1.5 – Interventi chirurgici presenti all’anamnesi patologica remota dei pazienti dei gruppi A e B. Intervento chirurgico Gr. A Gr. B Colecistectomia 5 (18,5%) 1 (3,7%) Appendicectomia 6 (22,2%) 9 (33,3%) Istero-annessiectomia 3 (11,1%) 2 (7,4%) Ernioplastica inguinale 4 (14,8%) 4 (14,8%) Lobectomia polmonare 1 (3,7%) 0
Enucleazione cisti renale 1 (3,7%) 0
Polipectomia 1 (3,7%) 0
Splenectomia 1 (3,7%) 0
Parto cesareo 0 1 (3,7%)
Tabella 1.6 – Interventi chirurgici presenti all’anamnesi patologica remota dei pazienti dei gruppi C e D. Intervento chirurgico Gr. C Gr. D Appendicectomia 8 (38,1%) 5 (23,8%) Istero-annessiectomia 3 (14,3%) 2 (9,5%) Colecistectomia 5 (23,8%) 2 (9,5%) Ernioplastica 2 (9,5%) 1 (4,8%) Parto cesareo 0 1 (4,8%) Biopsia epatica 1 (4,8%) 0
12 Una percentuale molto rilevante di pazienti, il 70,2% (n=66), è arrivato sintomatico al momento della diagnosi, mentre il restante 29,8% (n=28), asintomatico, è giunto alla diagnosi grazie a indagini di imaging eseguite per altre motivazioni, soprattutto per follow-up di diversa patologia.
A ulteriore conferma dell’omogeneità ottenuta nella composizione dei gruppi, si è proceduto a confrontare anche le medie degli ASA Score (American Society of
Anesthesiologists Score), classificazione riconosciuta a livello internazionale, che
permette una categorizzazione dei pazienti in funzione della presenza o meno di alterazioni organiche o funzionali dell'organismo al momento del trattamento chirurgico e anestesiologico. Si distinguono 5 Classi che definiscono livelli crescenti di rischio a partire dalla Classe I fino alla Classe V.
13 Tabella 1.7 – Criteri di classificazione ASA Score
Classi Descrizione
1 Nessuna alterazione organica, biochimica o psichiatrica. Esempio: ernia inguinale in paziente senza alcuna malattia
2 Malattia sistemica lieve correlata o no alla ragione dell'intervento chirurgico.
Esempio: bronchite cronica; obesità moderata; diabete controllato; infarto del miocardio di vecchia data ; ipertensione arteriosa moderata.
3 Malattia sistemica severa ma non invalidante correlata o no alla ragione dell'intervento chirurgico.
Esempio: cardiopatia ischemica con angor; diabete insulino-dipendente; obesità patologica; insufficienza respiratoria moderata.
4 Malattia sistemica grave con prognosi severa che pregiudica la sopravvivenza indipendentemente dall'intervento chirurgico.
Esempio: insufficienza cardiaca severa; angina instabile;
aritmie refrattarie al trattamento; insufficienza respiratoria, renale, epatica ed endocrina avanzata.
5 Paziente moribondo che non sopravviverà nelle 24 ore successive, che viene sottoposto all'intervento chirurgico come ultima possibilità.
Esempio: rottura aneurisma aortico con grave stato di shock.
E Ogni intervento chirurgico non dilazionabile e che non consente una completa valutazione del paziente e la correzione di ogni anomalia: La lettera E viene aggiunta alla corrispettiva classe ASA.
14 Il gruppo A è composto da 7 pazienti con ASA Score di Classe 2 e 20 pazienti di Classe 3, con un ASA Score medio di 2,74. Il gruppo B è composto, invece, da 3 pazienti con ASA Score di Classe 1, 9 pazienti di Classe 2 e 15 di Classe 3; la media che ne risulta è di 2,44. Confrontando le due medie si nota la sostanziale similitudine tra i due gruppi (p=0.003, test T di Student).
Il gruppo C è composto da 9 pazienti con ASA Score di Classe 2, 10 pazienti di Classe 3 e 2 di Classe 4, con una media di 2,65. Il gruppo D è composto, invece, da 2 pazienti di Classe 1, 8 pazienti di Classe 2, 8 pazienti di Classe 3 e 3 pazienti di classe 4, con una media di 2,4. Confrontando le due medie, anche in questo caso si osserva un discreto grado di omogeneità nella composizione dei due gruppi (p=0.004, test T di Student).
Tabella 1.8 – ASA Score Gruppi A-B, C-D.
Classi Gr. A Gr. B Gr. C Gr. D 1 0 3 0 2 2 7 9 9 8 3 20 15 10 8 4 0 0 3 3 5 0 0 0 0 Signific. p=0.003 p=0.004
Gli esami di imaging prevalentemente usati nello studio diagnostico dei pazienti dei 4 gruppi sono stati l’ecografia dell’addome, la TC dell’addome, la colangio-Wirsung
15 RM e, con frequenza minore, l’eco-endoscopia, l’Octreoscan e la PET.
Tabella 1.9 – Esami di imaging utilizzati nel percorso diagnostico.
Esami di Imaging Pazienti %
Eco addome 89 94,7 TC addome 92 97,9 Colangio-Wirsung RM 37 39,4 Eco-endoscopia 7 7,4 Octreoscan 3 3,2 PET 5 5,3
In tutte le DCP il moncone pancreatico è stato trattato attraverso pancreatico-digiuno-stomia (PD). Nella quasi totalità degli interventi è stata utilizzata come ansa trasposta quella diretta.
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1.3 Risultati istologici
I risultati degli esami istologici dei reperti bioptici, distinti per gruppi, sono riportati nelle tabelle. Ovviamente il gruppo A e il gruppo B, come il gruppo C e il gruppo D, hanno tra di loro identiche percentuali di pazienti con medesimo tipo istologico di lesione pancreatica. Infatti, nello svolgere il lavoro di matching tra pazienti appartenenti a gruppi diversi, uno dei criteri cui si è prestato maggiore attenzione è la ricerca della migliore corrispondenza possibile tra tipi istologici di patologia pancreatica.
Tabella 1.10 – Risultati istologici gruppi A e B
Istotipo Gr. A Gr. B Adenocarcinoma del coledoco 3 (11,1%) 3 (11,1%) Adenocarcinoma duttale 7 (25,9%) 7 (25,9%) Adenocarcinoma papillare 4 (14,8%) 4 (14,8%) Adenocarcinoma duodenale 1 (3,7%) 1 (3,7%) IPMN 4 (14,8%) 4 (14,8%) Carcinoma neuroendocrino 8 (29,6%) 8 (29,6%)
17 Nei gruppi A e B sono stati operati 3 pazienti per adenocarcinoma del coledoco, 7 per adenocarcinoma duttale, 4 per adenocarcinoma papillare, 1 per adenocarcinoma duodenale, 4 per IPMN e 8 per neoplasia neuroendocrina.
Tabella 1.11 – Risultati istologici gruppi C e D
Istotipo Gr. C Gr. D Adenocarcinoma duttale 5 (23,8%) 5 (23,8%) Cistoadenocarcinoma mucinoso 3 (14,3%) 3 (14,3%) Cistoadenocarcinoma sieroso 2 (9,5%) 2 (9,5%) Carcinoma mucinoso papillare 1 (4,8%) 1 (4,8%) IPMN 6 (28,6%) 6 (28,6%) Carcinoma neuroendocrino 4 (19,1%) 4 (19,1%)
Nei gruppi C e D sono stati operati 5 pazienti per adenocarcinoma duttale, 3 per cistoadenocarcinoma mucinoso, 2 per cistoadenocarcinoma sieroso, 1 per carcinoma mucinoso papillare, 6 per IPMN e 4 per neoplasia neuroendocrina.
Nei 4 gruppi si sono raccolti, quindi, una discreta varietà di patologie pancreatiche in grado di rappresentare, sebbene in relativamente piccole proporzioni, le diverse
18 situazioni operatorie cui il chirurgo può trovarsi davanti sia in chirurgia open che in chirurgia robot-assisted, durante una DCP o durante una pancreasectomia sinistra.
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1.4 Risultati intra-operatori
In nessuno dei casi presi in esame si è verificata la conversione di interventi robot-assistiti in interventi tradizionali, per eventuali esigenze operatorie.
La durata media degli interventi eseguiti sui pazienti del gruppo A, che hanno subito una duodeno-cefalo-pancreasectomia in chirurgia tradizionale, è stata di 460,7±105,1 minuti. La durata media degli interventi eseguiti sui pazienti del gruppo B, operati con DCP in modalità robot-assistita, è invece stata di 547,7±80,8 minuti. La differenza delle tempistiche operatorie necessarie per le due differenti modalità operatorie è risultata statisticamente significativa (p=0.009, test T di Student).
Gli interventi di pancreseactomia sinistra, eseguiti in chirurgia tradizionale sui pazienti del gruppo C, hanno impiegato mediamente 269,1±73,1 minuti. Gli interventi di pancreasectomia sinistra, eseguiti in modalità robot-assistita sui pazienti del gruppo D, invece, hanno impiegato mediamente 316,2±87,1 minuti. La differenza delle tempistiche operatorie necessarie per le due diverse modalità operatorie non è risultata statisticamente significativa (p=0.14, test T di Student).
Considerando le due differenti tipologie di intervento e valutando le due diverse modalità di esecuzione, si può asserire che ancora sussiste una differenza significativa (in questo studio risulta sicuramente per le DCP) nella durata degli interventi, a favore di quelli eseguiti con chirurgia tradizionale (open). I tempi operatori prolungati della chirurgia robotica rimangono una questione molto importante, sia per la salute del
20 paziente che per l’efficienza della mano del chirurgo, ma sono in gran parte riferibili a quello che i chirurghi anglofoni definiscono instrument traffic. Con questo termine, infatti, si indicano i tempi tecnicamente inevitabili in cui si deve interrompere l’intervento chirurgico per eseguire il cambio degli strumenti chirurgici ai bracci del robot e inserire i nuovi strumenti nei trocar, al tavolo operatorio.
Altra considerazione da fare è il possibile aumento della durata dell’intervento in seguito all’esecuzione di procedure chirurgiche associate, anche se questo non è verificabile all’interno di questo studio per l’esiguo numero di pazienti che hanno dovuto affrontare questo tipo di interventi aggiuntivi.
I tempi operatori della chirurgia robot-assisted, in ogni caso, hanno dimostrato netti miglioramenti, soprattutto negli ultimi anni, e possono ulteriormente ridursi grazie all’utilizzo di nuovi dispositivi e alla maturazione tecnica degli operatori, legata alla fisiologica curva di apprendimento nell’utilizzo della macchina. È infatti possibile osservare, negli anni e con la pratica, una sensibile diminuzione dei tempi operatori in chirurgia robotica, dovuta alla conoscenza e alla confidenza che l’equipe acquisisce col mezzo operatorio. La dimostrazione pratica si può ottenere andando ad analizzare cronologicamente l’evoluzione delle tempistiche operatorie dei pazienti dei gruppi B e D (facenti parte dei gruppi operati in modalità robot-assistita). Infatti, considerando i pazienti del gruppo B (n=27) e dividendoli in 3 sotto-gruppi in dipendenza della data di esecuzione degli interventi, otteniamo: un primo sottogruppo, B1, di pazienti operati negli anni 2008-2009; un secondo sottogruppo, B2, di pazienti operati durante il
21 periodo 2010-2012; un terzo sottogruppo, B3, di pazienti operati durante il periodo 2013-2015. Analizzando le tempistiche operatorie dei 3 sotto-gruppi si nota facilmente una progressiva diminuzione della durata degli interventi con il passare degli anni. Il sottogruppo B1 ha infatti una media di 569,8±57,6 minuti; il sottogruppo B2 ha una media di 539,7±85,5 minuti, mentre il sottogruppo B3 ha una media di 473,4±105 minuti. A ulteriore conferma di ciò, confrontando i tempi del gruppo B1 con quelli del gruppo B3 si ottiene che la diminuzione del tempo operatorio è statisticamente significativa (p=0.025, test T di Student).
Grafico 1.1 – Progressione cronologica della durata degli interventi del gruppo B
Facendo la stessa operazione di analisi sul gruppo D (n=21), otteniamo 3 sottogruppi composti da: sottogruppo D1, 7 pazienti operati nel 2009; sottogruppo D2, 8 pazienti
0 100 200 300 400 500 600 B1 (2008-2009) B2 (2010-2012) B3 (2013-2015)
Evoluzione Tempistiche Operatorie Gruppo B
22 operati nel 2010-2011; sottogruppo D3, 6 pazienti operati nel periodo 2012-2015. Se si vanno ad analizzare i tempi operatori medi di questi 3 sottogruppi si può apprezzare una progressione anche migliore nella diminuzione della tempistica intra-operatoria, in quanto si passa dai 381,4±73,1 minuti del sotto-gruppo D1, ai 323,1±82,7 minuti del sottogruppo D2 fino ai 230,8±47,2 del sottogruppo D3. In questo caso, la progressione è migliore non solo per la fisiologica curva d’apprendimento, ma anche per la minore difficoltà dell’intervento in sé, che prevede una minima parte ricostruttiva rispetto alla più complessa duodeno-cefalo-pancreasectomia (e che quindi ha dei tempi morti inevitabili, per cambio strumentazione, ecc). Confrontando statisticamente i tempi operatori del gruppo D1 con quelli del gruppo D3 risulta significativo il miglioramento della durata degli interventi (p=0.014, test T di Student). Grafico 1.2 – Progressione cronologica della durata degli interventi del Gruppo D
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 D1 (2009) D2 (2010-2011) D3 (2012-2015)
Evoluzione Tempistiche Operatorie Gruppo D
23 Tra i pazienti del gruppo A, sottoposti a DCP open, ben 7 (25,9%) hanno avuto bisogno di trasfusioni ematologiche intra-operatorie, utilizzando mediamente 2 sacche. Nessuno dei pazienti del gruppo B, sottoposti a DCP robot-assistita, ha avuto bisogno di trasfusioni in sede intra-operatoria. La differenza di necessità e utilizzo di trasfusioni intra-operatorie tra i due Gruppi è risultata statisticamente significativa (p=0.01, test T di Student).
Il 52,4% dei pazienti (pari a 11 individui) del gruppo C, sottoposti a pancreasectomia sinistra in modalità open, ha necessitato di trasfusioni intra-operatorie, utilizzando in media 2 sacche. Nel gruppo D, composto da pazienti sottoposti a pancreasectomia sinistra robot-assistita, nessun paziente ha avuto bisogno di trasfusioni nel periodo operatorio. La differenza di necessità e utilizzo di trasfusioni intra-operatorie tra i due Gruppi è risultata statisticamente significativa (p=0.0004, test T di Student).
Tabella 1.12 – Trasfusioni intra-operatorie e numero di sacche utilizzate
Gr. A Gr. B Gr. C Gr. D Pazienti trasfusi 7 (25,9%) 0 11 (52,4%) 0 Media sacche 2 0 2 0 Significatività p=0.01 p=0.0004
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1.5 Risultati peri-operatori
La mortalità peri-operatoria, ovvero nei 30 giorni dalla data dell’intervento e/o durante il ricovero, è risultata nulla per i quattro gruppi.
Tra i pazienti del gruppo A, sottoposti a DCP con tecnica tradizionale, 11 pazienti (40,8%) hanno dovuto affrontare una o più complicanze nel decorso post-operatorio. Le più frequenti sono state: fistola pancreatica, presente in 7 pazienti (25,9%); ritardo nello svuotamento gastrico (DGE, Delayed Gastric Emptying) riscontrato in 8 pazienti (29,6%); raccolte addominali, ritrovate in 3 pazienti (11,1%); 1 paziente (3,7%) ha avuto un episodio di sanguinamento digestivo al IX giorno post-operatorio. Questi pazienti hanno passato mediamente 0,7 giorni in degenza UTI (I giornata post-operatoria) e successivamente sono rimasti mediamente circa 19,7±6,8 giorni presso il reparto di Chirurgia Generale. Nel gruppo A, inoltre, 13 pazienti (48,1%) hanno avuto bisogno di trasfusioni post-operatorie, con una media di 3,3 sacche utilizzate per paziente trasfuso. L’alimentazione autonoma è stata mediamente ripresa in VIII giornata post-operatoria, con rimozione del sondino naso-gastrico.
Tra i pazienti del gruppo B, sottoposti a DCP robot-assistita, 14 (51,9%) hanno presentato una o più complicanze chirurgiche durante il decorso post-operatorio. Le più rappresentate sono state: fistola pancreatica, presente in 8 pazienti (29,6%); ritardo nello svuotamento gastrico, in 14 pazienti (51,9%); raccolte addominali sono state individuate in 4 pazienti (14,8%); inoltre, ci sono stati 1 caso (3,7%) di pancreatite
25 post-operatoria del residuo di pancreas, 2 (7,4%) di emoperitoneo (un paziente in VII e l’altro in XIV post-operatoria) e 1 (3,7%) caso di fistola enterica. Anche i pazienti del gruppo B hanno passato (quasi tutti) la prima giornata post-operatoria in degenza UTI; successivamente, sono rimasti in degenza presso il reparto di Chirurgia Generale in media per 18,2±5,5 giorni. Durante la degenza, solamente 7 pazienti del gruppo B (25,9%) hanno avuto necessità di ricevere trasfusioni, utilizzando in media 2,3 sacche. L’alimentazione autonoma è stata ripresa, mediamente, in IX giornata post-operatoria.
Confrontando i dati raccolti dai Gruppi A e B si è riscontrato:
- una differenza non significativa nel numero di pazienti affetti da complicanze post-operatorie (p=0.24, test del Chi Quadrato);
- una differenza non significativa tra i giorni di degenza post-operatoria (p=0.57, test T di Student);
- una differenza non significativa nella necessità e nell’utilizzo di trasfusioni post-operatorie (p=0.068, test T di Student);
- una differenza non significativa nei giorni di rimozione del sondino naso-gastrico (p=0.34 test T di Student).
26 Tabella 1.13 – Complicanze post-operatorie nei pazienti dei gruppi A e B
Complicanze Gr. A Gr. B Fistola pancreatica 7 (25,9%) 8 (29,6%) Pancreatite post-operat. 0 1 (3,7%) Fistola enterica 0 1 (3,7%) DGE 8 (29,6%) 14 (51,9%) Emoperitoneo 0 2 (7,4%) Sanguinamento digest. 1 (3,7%) 1 (3,7%) Sanguinamento erosivo 0 1 (3,7%) Raccolte addominali 3 (11,1%) 4 (14,8%)
Giorni degenza UTI 0,7 0,8
Giorni degenza 19,7±6,8 18,2±5,5
Pazienti trasfusi 13 (48,1%) 7 (25,9%)
N° unità per paziente 3,3 2,3
Rimozione SNG 7,9±3,6 9,2±4,2
Nel gruppo C, composto dai pazienti sottoposti a pancreasectomia sinistra secondo la tecnica tradizionale, si sono verificati 7 episodi (33,3%) di complicanze chirurgiche. Più frequentemente sono state riscontrate: fistola pancreatica, presente in 6 pazienti (28,6%); raccolta addominale, riscontrata in 1 solo paziente (4,8%). Solo la metà circa dei pazienti del gruppo C (n=11, 52,8%) ha passato la I giornata post-operatoria in
27 UTI; mediamente, questi pazienti sono rimasti degenti presso il reparto per circa 15,3±5,8 giorni. Solo 3 pazienti (14,3%) hanno avuto bisogno di trasfusioni post-operatorie, utilizzando 3 sacche ciascuno. Il sondino naso-gastrico è stato rimosso, mediamente, in V giornata post-operatoria, con la ripresa dell’alimentazione autonoma.
Ben 11 pazienti (52,4%) del gruppo D, sottoposti a pancreasectomia sinistra robot-assistita, hanno dovuto affrontare complicanze nel post-operatorio. Più frequentemente si sono presentate: fistola pancreatica, in 10 pazienti (47,6%); emoperitoneo, in 1 solo paziente (4,8%) in X giornata post-operatoria. Solamente 8 pazienti del gruppo D (38,1%) hanno passato la prima giornata post-operatoria in UTI, mentre mediamente questi pazienti sono rimasti 12,7±5,2 giorni in degenza presso il reparto. Il 14,3% (n=3) dei pazienti di questo gruppo ha avuto bisogno di una trasfusione nel periodo di degenza, utilizzando in media 2 sacche. L’alimentazione autonoma è stata ripresa mediamente in IV giornata post-operatoria, previa rimozione del sondino naso-gastrico.
Confrontando i dati raccolti dai pazienti dei due Gruppi C e D si è riscontrato:
- una differenza non significativa nella frequenza di complicanze chirurgiche post-operatorie (p=0.08, test del Chi Quadrato);
- una differenza non significativa tra i giorni di degenza post-operatoria (p=0.29, test T di Student);
28 - una differenza non significativa nella necessità e nell’utilizzo di trasfusioni
post-operatorie (p=1, test T di Student);
- una differenza non significativa nei giorni di rimozione del sondino naso-gastrico (p=0.14, test T di Student).
Tabella 1.14 – Complicanze post-operatorie nei pazienti dei gruppi C e D
Complicanze Gr. C Gr. D
Fistola pancreatica 6 (28,6%) 10 (47,6%)
Pancreatite post-operat. 0 0
Infezione ferita chirurg. 0 0
Fistola enterica 0 0 DGE 0 0 Emoperitoneo 0 1 (4,8%) Sanguinamento digest. 0 0 Sanguinamento erosivo 0 1 (4,8%) Raccolte addominali 1 (4,8%) 1 (4,8%)
Giorni degenza UTI 0,6 0,4
Giorni degenza 15,3±5,8 12,7±5,2
Pazienti trasfusi 3 (14,3%) 3 (14,3%)
N° unità per paziente 3 2
29 Per un’analisi più approfondita e dettagliata, è stata presa in esame la complicanza post-operatoria di maggior rilievo, ovvero la fistola pancreatica106, ed è stata classificata seguendo le più recenti disposizioni, con l’obiettivo di confrontarne frequenza di presentazione e gravità in pazienti operati in modalità open (Gruppi A e C) e in pazienti operati in modalità robot-assisted (Gruppi B e D). La classificazione adottata a livello mondiale per la fistola pancratica è quella realizzata nel 2005 dall’International Study Group Of Pancreatic Fistula, aggiornata poi nel 2016. Tale classificazione, in primo luogo, ridefinisce la fistola pancreatica descrivendola come la fuoriuscita di un volume misurabile di secrezione pancreatica caratterizzato da un livello di amilasi superiore di almeno tre volte al limite sierico fisiologico, associato a un peggioramento della condizione clinica direttamente riconducibile a questa complicanza; in secondo luogo, individua tre gradi di fistola pancreatica (chiamati A, B e C) sulla base dell’impatto che tale complicanza ha sul decorso post-operatorio del paziente. La rivisitazione prodotta nel 2016, dopo l’esperienza decennale acquisita dalla prima classificazione, ha sostanzialmente eliminato il Grado A in quanto non realmente incidente sulla prognosi del paziente, declassandolo a biochemical leak (esigua e limitata raccolta di secrezione ghiandolare in sede peri-pancreatica non evidenziabile con TC e che non necessita un cambiamento della strategia terapeutica).
30 Tabella 1.15 – Classificazione Internationa Study Group Of Pancreatic Fistula (2005-2016)
Classificazione 2005
Classificazione 2016
Impatto clinico Definizione
GRADO A Biochemical leak
Nessuno Nessuna raccolta peri-pancreatica evidenziata dalla TC, nessun intervento necessario nel trattamento
GRADO B GRADO B Moderato Raccolta di liquido presente e drenaggio posizionato; necessario cambio nella strategia terapeutica
GRADO C GRADO C Importante Necessità di ri-operare il paziente e/o rischio di sindrome da disfunzione multiorgano e/o exitus
Analizzando le fistole pancreatiche riscontrate nei pazienti che hanno subito una duodeno-cefalo-pancreasectomia si è visto che: le 7 fistole (25,9%) insorte nei pazienti del Gruppo A rientrano tutte nel vecchio Grado A, attualmente rinominato come semplice biochemical leak; delle 8 fistole (29,6%) riscontrate nei pazienti del Gruppo B, 6 (22,2%) sono biochemical leak, mentre 2 (7,4%) rientrano nel Grado B. Confrontando la frequenza e i gradi di fistola pancreatica nei gruppi si può notare che non sussiste una differenza statisticamente significativa per questa complicanza tra chirurgia open e chirurgia robotica (p=0,35, test del Chi Quadrato).
31 Tabella 1.16 – Gradi fistole pancreatiche nei Gruppi A e B.
Grado Fistole Gruppo A Gruppo B
No Fistola 20 19
Biochemical Leak 7 6
Grado B 0 2
Grado C 0 0
Statistica p=0,35
Valutando, invece, le fistole pancreatiche registrate nei due gruppi di pazienti che hanno subito una pancreasectomia distale risulta che le 6 fistole (28,5%) del Gruppo C sono tutte definibili come biochemical leak e le 10 fistole (47,6%) dei pazienti del Gruppo D sono anch’esse tutte riconducibili al primo grado della classificazione. Anche in questo caso, sondando statisticamente i risultati, le differenze emerse non appaiono come statisticamente significative (p=0,20, test del Chi Quadrato).
32 Tabella 1.17 – Gradi fistole pancreatiche nei gruppi C e D.
Grado Fistole Gruppo C Gruppo D
No Fistola 15 11
Biochemical Leak 6 10
Grado B 0 0
Grado C 0 0
Statistica p=0,20
La Classificazione delle complicanze post-operatorie secondo Clavien-Dindo è uno standard adottato a livello internazionale, fin dal 1992, e permette di categorizzare i pazienti in 9 gruppi, tra classi e sotto-classi. Tale classificazione consente di studiare e analizzare, anche statisticamente, i vantaggi e gli svantaggi di ogni tipologia interventistica, sulla base di quelli che sono i risultati post-operatori effettivamente riscontrabili sul paziente.
33 Tabella 1.18 – Classificazione delle complicazioni operatorie secondo Clavien-Dindo
Classi Definizione
I Alcune deviazioni dal normale percorso post-operatorio senza necessità di trattamenti farmacologici o chirurgici o interventi endoscopici e radiologici. Terapie consentite sono: antiemetici, antipiretici, diuretici, elettroliti e fisioterapia. Questo grado include anche le infezioni alle ferite aperte curate a letto.
II Richiede trattamento farmacologico con farmaci diversi da quelli consentiti al Grado I. Sono incluse anche trasfusioni e nutrizione parenterale.
III Richiede intervento chirurgico, endoscopico o radiologico.
IIIa Intervento non in anestesia generale.
IIIb Intervento in anestesia generale.
IV Complicazioni che mettono in pericolo la sopravvivenza (incluse quelle al sistema nervoso centrale: emorragia cerebrale, ictus ischemico, sanguinamento sub-aracnoideo, ma escludendo i TIA). Richiede trattamento in UTI.
IVa Disfunzione organica singola (inclusa dialisi).
IVb Disfunzione multi-organo.
V Morte del paziente.
Suffisso “d” Se il paziente ha ancora una complicazione al momento della
dimissione, il suffisso “d” viene aggiunto al rispettivo grado di complicazione. Questa etichetta indica la necessità di un follow-up per la valutazione completa della complicanza.
Basandosi sulla classificazione di Clavien-Dindo, si è proceduto a eseguire un’analisi statistica della frequenza e della gravità delle complicanze post-operatorie nei quattro gruppi di studio, confrontandole, come in precedenza, tra pazienti operati in open e
34 pazienti operati in modalità robotica. Osservato che le complicanze post-operatorie, classificate secondo la Clavien-Dindo, sono una variabile ordinale non continua e non qualitativa, si è usato il Test U di Wilcoxon-Mann-Whitney per verificare la significatività delle differenze tra gruppi.
Nel gruppo A, composto da malati sottoposti a DCP con laparotomia, sono stati individuati 15 pazienti di classe I, 7 di classe II e 5 di classe IIIa. Tra i malati del gruppo B, sottoposti a DCP robot-assisted, sono stati individuati, invece, 10 pazienti di classe I, 8 pazienti di classe II e 9 pazienti di classe IIIa. Confrontando i due gruppi si verifica che la differenza di complicanze registrata non è significativa (p=0.156, test U di Wilcoxon-Mann-Whitney).
Tabella 1.19 – Pazienti dei gruppi A e B classificati secondo Clavien-Dindo a confronto
Classi Gruppo A Gruppo B
I 15 (55,6%) 10 (47,6%) II 7 (25,9%) 8 (29,6%) IIIa 5 (18,5%) 9 (33,3%) IIIb 0 0 IVa 0 0 IVb 0 0 V 0 0 Significatività p=0,156
35 Tra i malati del gruppo C, sottoposti a pancreasectomia distale con laparotomia, sono stati individuati 12 pazienti di classe I, 6 di classe II e 3 di classe IIIa. Nel Gruppo D, composto da persone sottoposte a pancreasectomia distale robotica, sono stati individuati 9 pazienti di classe I, 9 di classe II e 3 di classe IIIa. Confrontando i due gruppi, si verifica che la differenza di complicanze registrata non è significativa (p=0.476, test U di Wilcoxon-Mann-Whitney).
Tabella 1.20 – Pazienti dei gruppi C e D classificati secondo Clavien-Dindo a confronto
Classi Gruppo C Gruppo D
I 12 (57,1%) 9 (42,9%) II 6 (28,6%) 9 (42,9%) IIIa 3 (14,2%) 3 (14,2%) IIIb 0 0 IVa 0 0 IVb 0 0 V 0 0 Significatività p=0,476
36
1.6 Conclusioni
Lo studio svolto sui pazienti operati nell'Unità Chirurgica del Prof. Ugo Boggi ha portato a conclusioni significative nel confronto tra gruppi di pazienti simili operati per metà con tecnica standard a cielo aperto e per metà con tecnica robot assistita. Per quanto riguarda i risultati intra-operatori, si è verificato che, sebbene le tempistiche chirurgiche negli interventi in open siano sempre tendenzialmente inferiori, una significativa differenza statistica è stata osservata solo tra interventi di DCP in modalità standard e DCP robot assistite. Il confronto tra le tempistiche di interventi di pancreasectomia distale a cielo aperto e robotiche, invece, non ha dato risultati altrettanto significativi. Inoltre, osservando le tempistiche operatorie anno per anno, si è verificato la presenza di una notevole riduzione sia per quanto riguarda le DCP che per le pancreasectomie sinistre robotiche, riconducibile alla fisiologica curva di apprendimento degli operatori.
Analizzando la necessità di trasfusioni ematiche intra-operatorie e il numero di sacche mediamente utilizzate, si è registrata una significativa differenza tra gruppi di pazienti trattati in open e gruppi robot-assisted, dato che molto raramente i secondi necessitano di questo tipo di presidio (nel nostro studio, in particolare, nessun paziente operato tramite robot ha subito trasfusioni). Ciò spesso coincide con una migliore e più rapida ripresa del paziente nel periodo post-operatorio110, nonché con un minor numero di complicanze, soprattutto di tipo cardiologico-vascolare, nefrologico e infettivo. Per quanto riguarda i risultati post-operatori, sono stati presi in esame parametri clinici,
37 ma anche parametri di interesse prettamente amministrativo-organizzativo, in modo da poter valutare eventuali differenze, anche economiche, nell'applicazione delle due metodiche.
Osservando le complicanze chirurgiche post-operatorie si è notato una differenza statisticamente non significativa tra pazienti operati a cielo aperto e pazienti trattati in modalità robotica. Concentrandosi sulla complicanza di maggior rilievo in queste tipologie interventistiche, ovvero la fistola pancreatica, si è visto che, pur essendo tendenzialmente più frequente nei gruppi di pazienti operati con il robot, non è effettivamente rilevabile una differenza statisticamente significativa, nemmeno per quanto riguarda il grado di importanza clinica delle fistole. Non è stata riscontrata una significativa differenza tra gruppi open e gruppi robot-assisted nemmeno nell'analisi della degenza ospedaliera media post-operatoria, anche se i pazienti del secondo gruppo sono stati ricoverati generalmente per un numero minore di giorni. Per quanto riguarda la necessità di trasfusioni post-operatorie, anche in questo caso i pazienti dei gruppi open hanno avuto maggior necessità di questo tipo di presidio, anche se il confronto tra i gruppi ha dato comunque esito non significativo.
Il giorno di rimozione del sondino naso-gastrico (e, di conseguenza, della ripresa della nutrizione autonoma) è stato un altro parametro preso in considerazione e ha dimostrato la sostanziale comparabilità tra le due metodiche operatorie, anche se ai pazienti operati in modalità open il sondino naso-gastrico è stato rimosso mediamente con un giorno d'anticipo. Per completezza, è stata anche svolta l'analisi delle complicanze post-operatorie secondo la classificazione internazionale di
Clavien-38 Dindo e le differenze tra gruppi open e gruppi robotici sono risultate statisticamente non significative.
Dall'analisi dei dati raccolti in questo studio, quindi, emerge la sovrapponibilità dei risultati ottenuti con la tecnica robot-assistita negli interventi di duodeno-cefalo-pancreasectomia e di duodeno-cefalo-pancreasectomia sinistra rispetto a quelli ottenuti con tecnica
open. I risultati intra- e perì-operatori, infatti, dimostrano una sostanziale
comparabilità tra tecnica open e robot-assisted, pur avendo ogni metodica le sue peculiarità in termini di vantaggi e svantaggi. I tempi operatori prolungati della tecnica robotica rimangono una questione importante e non trascurabile, anche se, tuttavia, sono stati già raggiunti notevoli miglioramenti, sia per l'affinarsi degli strumenti tecnologici a disposizione dell'operatore, sia per la fisiologica curva d'apprendimento nell'utilizzo della macchina, il cui valore è già stato dimostrato in questo studio. I risultati di questo studio vanno a confermare i dati già evidenziati in letteratura in tema di perdite ematiche ed emorragie intra-operatorie, in quanto le duodeno-cefalo-pancreasectomie e le duodeno-cefalo-pancreasectomie sinistre (con dati ancora più evidenti) eseguite con tecnica laparoscopica/robot assistita sembrano associati a una minore incidenza di queste complicanze. Dal momento che le emorragie intra-operatorie sono considerate un fattore prognostico sfavorevole per i pazienti sottoposti a queste tipologie di interventi, l'utilizzo della tecnica robotica dovrebbe avere un impatto positivo sulla sopravvivenza a breve e lungo termine. La durata media delle degenze ospedaliere è stata tendenzialmente minore nei gruppi di pazienti operati con l'aiuto del robot, anche se l'analisi statistica dei dati raccolti non ha dimostrato una tenace correlazione tra i
39 due eventi, probabilmente dovuta alla relativa esiguità del campione considerato. Si deve tenere presente, però, che questo dato risente di molteplici fattori, come la mancanza di strutture di supporto, per cui il nostro paziente tipo prevede di lasciare l'ospedale solo quando abbia pienamente recuperato e non necessiti ulteriormente di cure ambulatoriali. Inoltre, dal momento che i pazienti operati presso il centro pisano provengono da tutta Italia, spesso devono essere e sentirsi in grado di affrontare faticosi e difficoltosi trasferimenti prima della dimissione.
I dati emersi da questo studio vanno sostanzialmente a confermare quelli già presenti in letteratura ma, nonostante questo, la discussione, in fatto di chirurgia pancreatica, rimane comunque aperta a nuove indagini e migliori soluzioni.
40
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