UNIVERSITÀ DI PISA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE VETERINARIE
CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN MEDICINA VETERINARIA
STUDIO ECOGRAFICO DELLA REGIONE DEL GOMITO IN EQUIDI SANI
Candidato:
Aliboni Benedetta
Relatore: Prof.ssa Citi Simonetta
Correlatore: Dott.ssa Francesca Bonelli
2 Alla mia famiglia
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Riassunto
La letteratura in merito alla ricerca e valutazione delle patologie degenerative della regione del gomito degli equidi è scarsa. Il presente studio si prefissava lo scopo di studiare ecograficamente la suddetta regione ricercando eventuali zone maggiormente soggette allo sviluppo di patologie. È stato svolto un confronto tra asini e cavalli, e tra cavalli a riposo vs cavalli atleti.
Sono stati inclusi 35 equidi, 29/35 (82.8%) cavalli, di cui 9/29 (31.1%) atleti, e 6/35 (17.2%) asini, per un totale di 70 gomiti scansionati. I criteri di inclusione erano assenza di zoppia e/o sintomi compatibili con patologie a carico dell’apparato muscolo-scheletrico. È stato utilizzato un ecografo portatile con sonda lineare ad alta frequenza (7,5 MHz) e sonda convex a frequenza 5 MHz.
Le strutture scansionate sono state: i legamenti collaterali, il tendine del muscolo ulnare laterale, il tendine del bicipite brachiale, il lacerto fibroso ed il tendine del tricipite brachiale. Tutte le ecografie sono state eseguite prestando inoltre attenzione alle superfici ossee. Le scansioni sono state effettuate dallo stesso esecutore, partendo con la palpazione dei punti di repere del gomito degli equidi, ossia: il condilo omerale laterale, l’olecrano e la tuberosità radiale e procedendo con la valutazione ecografica. Per prima era eseguita la scansione longitudinale in senso cranio-distale, successivamente si procedeva a valutare la scansione trasversale in senso cranio-distale. Le immagini raccolte sono state poi analizzate qualitativamente cercando eventuali differenze di ecogenicità o irregolarità delle strutture. Gli animali erano suddivisi secondo specie, razza, fascia d’età (gruppo cavalli A <9 anni, B tra i 10 e 19 anni, C >20 anni; gruppo asini D <9 anni, E tra i 10 e 19 anni) e se svolgevano o meno attività (gruppo 1 in attività, gruppo 2 a riposo).
I legamenti collaterali laterali e i tendini del muscolo ulnare laterale sono stati visualizzati in 69/70 (98.6%) gomiti, il tendine del muscolo tricipite brachiale in 70/70 (100%), i legamenti collaterali mediali in 36/70 (51.4%), il tendine del muscolo bicipite brachiale in 41/70 (58.6%) e la rima articolare in 62/70 (88.6%) gomiti. È stata evidenziata una differenza di econogenicità e struttura del tendine ulnare laterale e del legamento collaterale laterale fra cavallo e asino. Non sono state evidenziate differenze qualitative di ecogenicità e struttura rispetto alle diverse razze e tra i gruppi A, B, C. È emersa una differenza nell’ecogenicità del legamento collaterale laterale e del tendine del muscolo ulnare laterale in 7/9 (77,7%) cavalli del gruppo 1, rispetto ai cavalli del gruppo 2 senza influenza di età. In nessun caso sono emerse alterazioni patologiche a carico della regione del gomito.
Rispetto alla letteratura, il presente studio ha incluso un numero maggiore di animali, compresi gli asini, ed è stata eseguita la comparazione fra gruppi della qualità delle immagini in relazione alla razza ed età. Il confronto ecografico della regione del gomito di asini e cavalli, ha evidenziato alcune differenze probabilmente dovute alla diversa specie. L’età e la razza non sembrano incidere ecograficamente sul gomito degli equidi. Una massa muscolare maggiore potrebbe spiegare, infine, la diversa ecogenicità di alcune strutture del gomito nei cavalli atleti, rispetto a quelli a riposo. I risultati confermano come da letteratura che la regione del gomito è raramente implicata in patologie. In conclusione, l’articolazione del gomito è facilmente scansionabile negli equidi. Sarebbe auspicabile una ulteriore indagine nei soggetti patologici.
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Abstract
The ultrasonographic aspect of the elbow and the elbow’s degenerative pathologies has been few studied. The aim of the present study was to evaluate ultrasonographically the Equids elbow in order to investigate possible areas of injurie. The study was carried out by comparing donkeys vs horses and horses in training vs at rest. A total of 35 equids have been included, 29/35 (82.8%) were horses, in particular 9/29 (31.1%) were in training, while 20/29 (69%) were at rest. Moreover, 6/35 (17.2%) were donkeys for a total of 70 elbows scanned. The inclusion criteria were absence of lameness and/or any muscle-skeletal diseases. A portable ultrasound was used with a linear and convex probe of 7.5 and 5 MHz frequency, respectively. The scanned structures were: the collateral lateral ligaments, the ulnaris lateralis proximal tendon, the distal biceps brachii tendon, the triceps brachii tendon. A further attention has also been paid to bony surfaces during the scans. Scans have been made by the same operator during the whole study. Before scanning, the area was palpated for researching the repere points, such as the lateral humeral condyle, the olecranon and radial tuberosity, then the ultrasonographic examination was performed. The first scan was the longitudinal one then the transversal one always moving in cranio-distal. The echogenicity and the presence of irregularity in the elbow’s structures have been assessed using the stored images. The animals were divided by species, age, breed and activity (group 1 at work vs group 2 at rest).
In 69/70 (98.6%) elbows both the lateral collateral ligament and the ulnaris lateralis tendon have been visualized, the triceps brachii tendon was visible in 70/70 (100 %), while the medial collateral ligament was visible in 36/70 (51.4%). Finally, the distal biceps brachii tendon has been visualized in 41/70 (58.6%) and the joint rhyme in 62/70 (88.6%). No qualitative difference emerged among different breed and age groups. While, a difference in the echogenicity of the lateral collateral ligament and the ulnaris lateralis tendon was found in 7/9 horses from group 1 vs those from the group 2.
This is the first study about comparing the ultrasonographic aspect of the elbow between horses and donkeys. Moreover, compared to literature a higher number of animals has been included and ultrasonographic differences have been evaluated between groups formed per species, breed, age and work activity. The comparison between horses and donkeys has shown differences between the echogenicity and the structures’ aspect of the lateral collateral ligament and ulnaris lateralis tendon. This result might be in line with the different species investigated. Aging and breed seem to not influence the ultrasonographic aspect of the equids’ elbow. The results did not show any abnormalities in the elbow joint of the included animals, in line with literature. In conclusion, the elbow joint is easy to evaluated in Equids by ultrasound. Further studies including equids affected by elbow lameness might be needed for a better understanding of the ultrasonographic aspect of pathologic structures.
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INDICE
PARTE GENERALE
1. Anatomia del gomito degli equidi………...7
1.1 Tessuti duri……….7
1.2 Tessuti molli………...8
2. Lo stato dell’arte dell’ecografia del gomito degli equidi………10
2.1 Studio ecografico del gomito………....10
2.2 Aspetto ecografico in corso di patologie del gomito……….11
3. Ecografia del gomito degli equidi……….15
3.1 Tecnica ecografica……….15
3.2 Strutture esaminate ed aspetto ecografico……….16
3.2.1 Legamenti collaterali laterali……….…….16
3.2.2 Muscolo ulnare laterale………..17
3.2.3 Tendine del tricipite brachiale……….17
3.2.4 Tendine del bicipite brachiale……….18
4. Patologie della regione del gomito………19
4.1 Tessuti duri………19
4.2 Tessuti molli………..22
PARTE SPERIMENTALE 5. Scopo……….…..25
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6. Materiali e metodi……….….26
6.1 Comitato etico e consenso informato……….26
6.2 Animali………..26
6.3 Metodi………27
6.3.1 Tipo di ecografo e sonde………..27
6.3.2 Protocollo………...………....…..27 7. Risultati………..………..32 7.1 Animali inclusi………..………….32 7.2 Tecnica ecografica……….…………33 7.3 Valutazioni ecografiche……….…………39 8. Discussione……….……....…48 9. Conclusi……….………….50 Bibliografia...51 Ringraziamenti...53
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1. ANATOMIA DEL GOMITO DEGLI EQUIDI
1.1 Tessuti duri (Barone, 2004; Budras et al, 2013)
Il gomito del cavallo è formato dall'articolazione dell'Omero distale con il Radio e l'Ulna.
Nel cavallo, l’estremità distale dell’Omero è leggermente incurvata in direzione craniale e ha una superficie articolare larga e convessa che prende rapporti con le ossa dell’avambraccio. Medialmente si trova la troclea omerale bordata da due labbra, lateralmente invece c’è il condilo omerale (Capitulum). La troclea è sormontata da una depressione trasversale, la fossetta coronoidea, questa si adatta alla corrispondente conformazione di Radio ed Ulna. Prossimalmente al condilo laterale troviamo la fossa radiale, poco profonda; mentre tra i due condili sulla faccia caudale troviamo la fossa olecranica, profonda, ma non in comunicazione con la fossa coronoidea.
La fossa olecranica è circoscritta da due forti rilievi che sono diretti caudalmente, il rilievo mediale è il più robusto e prende il nome di epitroclea, mentre il laterale viene nominato epicondilo il quale è sormontato dalla cresta epicondilea.
L’epicondilo laterale, mediale e la cresta sopracondiloidea laterale sono palpabili.
Lo scheletro dell’avambraccio è costituito da due ossa: Radio ed Ulna. L’estremità prossimale del Radio, negli ungulati, è estesa trasversalmente e prende rapporto sia col condilo sia con tutta la troclea; per questo presenta tre gole parallele di cui la più mediale si articola con il labbro mediale della troclea ed è molto più larga della laterale che si articola col condilo.
L’estremità prossimale dell’Ulna è molto voluminosa e forma un rilievo chiamato Olecrano, molto sviluppato negli ungulati. Il margine caudale è sottile e concavo longitudinalmente. Il margine craniale è diviso in due parti da un forte rilievo, il becco dell’olecrano, in rapporto con la fossa olecranica dell’omero. Al di sotto si presenta una superficie articolare fortemente concava in senso longitudinale, la grande curvatura
8 sigmoidea che si estende fino al processo coronoideo del Radio che prende rapporto con la fossa coronoidea dell’Omero.
La superficie articolare dell’ulna col radio è ridotta a due faccette piane diartrodiali, separate da una forte rugosità per inserzione legamentosa (legamento interosseo prossimale dell’avambraccio).
Nell’asino, invece, l’omero è più corto e più torto rispetto al cavallo e, per quanto riguarda l’epifisi distale, l’unica differenza con il cavallo la troviamo nell’epicondilo mediale il quale è più abbassato. Anche il radio è più incurvato e la cresta trasversa dell’estremità distale è interrotta da un profondo solco. Invece l’ulna dell’asino ha un corpo più sviluppato rispetto al cavallo e spesso si prolunga con uno stiletto osseo fino all’estremità distale del radio, inoltre è generalmente più distinta. Infine, il legamento interosseo prossimale è spesso ossificato.
1.2 Tessuti molli (Barone, 2006; Budras et al, 2013)
I mezzi di unione dell’articolazione del gomito degli equidi sono: • Capsula articolare e legamento membranoso;
• Legamento collaterale laterale; • Legamento collaterale mediale;
• Mezzi complementari (muscoli, tendini).
Capsula articolare
La capsula articolare a forma di marsupio, si attacca sull’omero sul margine prossimale della fossa coronoidea e della fossetta radiale e ricopre la fossa olecranica; sull’avambraccio è inserita sul contorno delle superfici articolari è da ciascun lato è unita ai legamenti collaterali. Questa è molto fine caudalmente, cranialmente è rafforzata da fibre oblique e rivestita dal legamento membranoso. La membrana sinoviale invia prolungamenti alla piccola articolazione prossimale radio-ulnare ed è
9 coperta distalmente dalle origini dei tendini flessori delle dita e del tendine laterale ulnare.
Legamento collaterale mediale
Il legamento collaterale mediale nasce da un’eminenza dell’epicondilo mediale omerale che è formato da due parti: una corta e profonda che si inserisce sulla tuberosità del radio e una più superficiale e lunga che si inserisce più distale sul bordo mediale del radio, appena distale allo spazio interosseo tra radio ed ulna.
Legamento collaterale laterale
Il legamento collaterale laterale è più corto del precedente e robusto; si attacca prossimalmente ad una depressione sull’epicondilo laterale dell’epifisi distale dell’omero e finisce sulla tuberosità prossimale del radio, appena sotto la superficie articolare.
L’attacco eccentrico dei due legamenti collaterali riduce l’ampiezza della flessione, nella prima fase di movimento, grazie all’opposizione che offrono stirandosi.
Mezzi complementari
Numerosi muscoli contribuiscono a contenere i segmenti ossei del gomito. Cranialmente il legamento membranoso è rivestito dai tendini dei muscoli: brachiale, bicipite, estensore del carpo e delle dita. Caudalmente si inseriscono i tendini dei muscoli estensori dell’avambraccio (muscolo ancone e muscolo tricipite). Medialmente l’articolazione è mantenuta dai muscoli flessori del carpo e delle falangi che originano dall’epicondilo mediale e sono ricchi di tessuto fibroso, ed infine, lateralmente svolge questa funzione il muscolo ulnare laterale che origina dall’epicondilo laterale.
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2. STATO DELL’ARTE DELL’ECOGRAFIA DEL GOMITO DEGLI
EQUIDI
2.1 Studio ecografico del gomito
In letteratura non sono descritte molte metodiche per la scansione del gomito degli equidi. La tecnica usata prevede l’apposizione della sonda ecografica, con montato un distanziatore, e applicazione di gel ecografico nella zona di studio (Tnibar, 2001, Riccio, 2014).
Per eseguire questa metodica è consigliato l’uso di trasduttori ad alte frequenze da 5 a 10 MHz di tipo lineare o convex (Reef, 1998; Riccio, 2014); la scansione dovrebbe essere eseguita con un angolo che va dai 34° ai 50° (Tnibar, 2001).
Per facilitare la lettura delle scansioni dei legamenti collaterali e del tendine distale del bicipite brachiale è consigliato dividere in zone le strutture esaminate.
Per quanto riguarda il legamento collaterale laterale viene diviso in tre zone: l’origine, sull’epicondilo omerale laterale; il suo decorso sull’articolazione omero-radiale; la sua inserzione sul radio.
Per il tendine distale del bicipite brachiale si considerano sempre tre zone: il tendine all’interno del muscolo bicipite brachiale; il suo passaggio sopra la troclea omerale; l’inserzione sulla tuberosità radiale.
Per il legamento collaterale mediale, invece, sono quattro le zone: l’origine, sull’epicondilo omerale mediale; il suo passaggio sull’articolazione omero-radiale; il decorso dall’articolazione al muscolo brachiale; infine, il suo passaggio sul muscolo brachiale fino alla sua inserzione sul radio (Tnibar, 2001).
Lo studio della regione del gomito degli equidi prevede i legamenti collaterali mediale e laterale, il tendine distale del bicipite brachiale, il tendine del tricipite brachiale, il
11 tendine del muscolo ulnare laterale e l’articolazione omero-radiale (Tnibar, 2001; Riccio, 2014).
I legamenti vengono visualizzati come strutture molto ecogene, con fibre compatte e lineari, come i tendini.
2.2 Aspetto ecografico in corso di patologie del gomito
Per quanto riguarda le lesioni propriamente a carico della regione del gomito non troviamo molta letteratura. Una più ampia letteratura si trova per quanto riguarda la spalla, comunque le zoppie derivate da quest’ultima sono rare, ma maggiori rispetto a quelle del gomito.
La maggior parte dei lavori che troviamo sono case report. Un case report redatto da Chopin e colleghi (1997) descrive l’avulsione del legamento collaterale laterale; un altro case report di Ashton (2018) riporta un’avulsione del tendine del muscolo ulnare laterale.
In entrambi i lavori i soggetti presentati alla visita erano purosangue da corsa e la zoppia è stata rilevata improvvisamente.
L’animale presentato a Chopin aveva 12 anni con un grado di zoppia elevato 4/5, che aumentava dopo le manipolazioni. Il primo approccio terapeutico è stato prescrivere riposo e un antiinfiammatorio. Dopo tre settimane, la zona era ancora gonfia e la zoppia era scesa ad un grado 1/5 al passo e 2/5 al trotto con un’andatura alterata. Così hanno effettuato delle radiografie in varie proiezioni che hanno rilevato mineralizzazioni nei tessuti molli adiacenti l’epicondolo laterale e il bordo del condilo irregolare. È stata effettuata un’ecografia per valutare i tessuti molli e ne è risultato che il legamento collaterale laterale era ingrossato all’origine e ipoecogeno con fibre distrutte, inoltre ha confermato l’irregolarità della superficie ossea e le mineralizzazioni del tessuto che appaiono come spot iperecogeni. Quindi è stata fatta diagnosi di avulsione del legamento collaterale laterale.
12 Mentre nel caso di Ashton l’animale aveva 3 anni e si presentava con un grado di zoppia 3/5, senza gonfiore e senza segni di dolore alle manipolazioni. Sono state effettuate anestesie diagnostiche che non hanno migliorato la zoppia, quindi si è optato per un periodo di riposo di due settimane, dopo il quale la situazione non era cambiata. Non sono state effettuate radiografie della regione del gomito perché impraticabili e dopo un periodo di 6 mesi di riposo, dove la zoppia non era migliorata, è stata effettuata una scintigrafia che ha rilevato un aumento focale dell’assorbimento radio-farmaceutico nella regione anteriore dell’omero destro.
Comunque, alla palpazione della zona l’animale rispondeva negativamente, quindi è stata effettuata un’anestesia della regione del gomito e la zoppia è migliorata.
Dopodiché è stata fatta un’ecografa della zona con una sonda lineare a 10 MHz che ha rilevato una superficie ossea irregolare e rimodellamento dell’epicondolo omerale, sede di origine del tendine ulnare laterale, che appariva con zone ipoecogene segno di distruzione delle fibre. La diagnosi finale è stata di avulsione ed entesopatia del tendine ulnare laterale.
Un altro case report parla di una rottura di capsula (Livesey, 2009). Il soggetto dello studio era un cavallo da tiro di 5 anni che presentava gonfiore e difficoltà motorie di un arto anteriore, a primo impatto è stata fatta diagnosi di trauma muscolare e quindi è stato messo a riposo. Dopo sei mesi, c’era sempre il gonfiore, ma il cavallo appariva sano quando era al pascolo, un controllo dopo altri due mesi ha rilevato una leggera zoppia e l’andatura non era lineare, ma a volte trascinava l’arto. Sono state quindi effettuate una radiografia e un’ecografia, usando una sonda lineare a 5MHz, che hanno evidenziato la presenza di una formazione cistica contenente fluido e delle reazioni periostali. Dalla cavità cistica hanno aspirato il contenuto che è risultato di colore giallo e aveva una concentrazione di 21 g/L di proteine, conteneva 720 cell/µl di cui il 90% erano neutrofili. È stato poi iniettato liquido di contrasto e ha svelato una comunicazione con l’articolazione del gomito. La diagnosi definitiva è stata ottenuta con l’esame necroscopico.
13 Altre patologie che possono dare zoppie nei cavalli sono le bursiti settiche della borsa bicipitale, è stato descritto un case report di Gough (1998) dove la prognosi è stata favorevole.
Nel caso di Gough era un cavallo irlandese di 4 anni che aveva ricevuto un calcio sulla spalla tre mesi prima. Quando è stato portato in visita presentava riluttanza nell’estendere l’arto colpito, con zoppia, edema sopra al carpo e leggero gonfiore del muscolo estensore radiale del carpo. La zoppia peggiorava leggermente dopo la flessione del carpo, ma radiograficamente non sono state riscontrate anomalie. Quindi è stata eseguita un’ecografia con una sonda settioriale a frequenza di 7.5 MHz che ha rilevato la presenza di poco fluido a livello del carpo e la distensione della borsa bicipitale per la presenza di molto fluido anecogeno. È stata eseguita una centesi del liquido che ha rilevato proteine totali 62.6 g/L, 125x109/L cellule della serie bianca con il 93% di neutrofili. Quindi è stata fatta diagnosi di bursite settica.
Si è trovato utilizzo dell’ecografia anche per la diagnosi di rotture del tendine del muscolo bicipite (Pugh, 1994; Diaz, 2010). I soggetti presentati mostravano una forte zoppia sull’arto colpito che non migliorava. L’ecografia, associata a radiografia, ha rilevato aree anecogene o ipoecogene, e irregolarità della superficie ossea con frammenti ossei.
Altri studi sono stati eseguiti per mettere a punto tecniche come centesi (Sams, 1993) o iniezioni intra-articolari (Carnicer, 2008).
Sams nel suo studio ha evidenziato la comunicazione della borsa ulnare laterale con l’articolazione del gomito in alcuni soggetti, ma indipendentemente da età, razza, o sesso. Ha svolto lo studio con arti di cadaveri di 32 cavalli, dove ha effettuato una dissezione accurata cercando la comunicazione della borsa con l’articolazione e misurando la dimensione della borsa e valutando la localizzazione della borsa. Per valutare poi la presenza di comunicazione è stato iniettato liquido acrilico e se era presente il passaggio suddetto liquido si ritrovava nella parte disto-laterale dell’articolazione fino al muscolo ulnare laterale. Grazie a questa procedura ha descritto la tecnica per effettuare un’artrocentesi caudale della regione del gomito.
14 Si deve tracciare una linea tra la fine della cresta sovra-condilea e il punto più prossimale palpabile dell’ulna, l’ago a questo punto va posizionato un centimetro sopra la riga ad una distanza di un terzo della lunghezza dell’intera linea dalla cresta sovra-condilea. Questa tecnica era descritta per i ruminanti (Sack e Cotrell, 1984).
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3. ECOGRAFIA DEL GOMITO DEGLI EQUIDI
3.1 Tecnica ecografica
L'ecografia del gomito viene eseguita previa preparazione della zona con tosatura e pulizia, dopodiché viene applicato gel per la scansione. Questo perché altrimenti non ci sarebbe un buon contatto tra sonda e pelle e quindi non si otterrebbero delle buone immagini. Quando non è possibile la tosatura bisogna applicare del liquido per appiattire il più possibile il manto, solitamente si usa alcool (Wrigley, 2002).
Le immagini diagnostiche vengono ottenute con sonde lineari ad alta frequenza dai 5 ai 10 MHz (Mcllwraith, 1996; Reef, 1998; Wrigley, 2002) e sonde convex per lo studio dell'inserzione distale del tendine bicipite brachiale. In letteratura consigliano l'uso di un distanziatore per aumentare il contatto durante l'esaminazione (Wrigley, 2002; Riccio, 2014); il distanziatore non è necessario con una sonda a frequenza di 7,5 MHz quando la zona è molto gonfia (Reef, 1998).
Il gomito può essere scansionato con approccio craniale, laterale e mediale. L'ecografia viene effettuata in stazione quadrupedale con il peso dell’animale sull'arto esaminato (Riccio, 2014). Questa posizione però porta ad avere difficoltà per la scansione mediale, la quale dovrebbe essere effettuata con l’aiuto di un operatore che solleva e sposta in avanti l’arto per facilitare l’accesso mediale alle strutture in esame; tuttavia la scansione e la visualizzazione del legamento collaterale mediale non è semplice (Tnibar, 2001; Riccio, 2014).
Un esame completo della regione include i legamenti collaterali laterale e mediale, il tendine del tricipite brachiale, il tendine prossimale del muscolo ulnare laterale, il tendine distale del bicipite brachiale, lo spazio articolare e la cartilagine articolare.
16 3.2 Strutture esaminate ed aspetto ecografico (Tnibar, 2001; Riccio, 2014)
3.2.1 Legamenti collaterali
Legamento collaterale laterale
Il legamento collaterale laterale prende origine dal condilo laterale dell'omero e si inserisce distalmente sulla tuberosità radiale laterale. È un legamento facile da scansionare in quanto se ne può palparne l'origine e posizionare la sonda in questo punto per poi seguirlo nella sua lunghezza.
Il legamento collaterale laterale può essere scansionato in sezione longitudinale e in sezione trasversale. Per effettuare la scansione longitudinale occorre palpare il condilo omerale laterale e posizionare la sonda in corrispondenza ad esso in modo che sia parallela al legamento stesso e si procede in senso distale per apprezzare tutta la superficie di studio. L'aspetto ecografico risulta leggermente eterogeneo per le sue fibre spirali: infatti ci sono due zone con differente orientamento delle fibre e quindi una diversa ecogenicità: una porzione più profonda, che è meno ecogena, e una porzione più superficiale. Nella scansione trasversale si parte sempre dal condilo omerale posizionando la sonda trasversalmente rispetto l'asse lungo del legamento e si scansiona sempre in senso distale.
In questo modo otterremmo diverse immagini in quanto la sua forma cambia lungo il suo decorso; in particolar modo si avrà una forma ovoidale/ellittica all'origine che diventa sempre più circolare. In questa scansione l'aspetto ecografico risulta più omogeneo che nella scansione longitudinale, ma prossimalmente è meno ecogeno che distalmente.
Legamento collaterale mediale
Il legamento collaterale mediale origina da una prominenza del condilo mediale omerale ed è formato da una parte più profonda e corta e da una parte più lunga e superficiale.
17 L’esame ecografico può risultare difficoltoso a causa delle masse muscolari presenti nella zona (muscoli pettorali). Per facilitare la scansione sarebbe opportuno sollevare cranialmente l'arto del cavallo.
La parte profonda è inserita sulla tuberosità del radio, la branca più lunga finisce sul bordo mediale del radio; scansionare l'inserzione distale è più difficoltoso. L’aspetto ecografico risulta omogeneo per l’andamento longitudinale delle fibre, nella sezione trasversale il legamento mediale risulta più sottile che il laterale e di forma ellittica. Il profilo mediale del radio è spesso irregolare, senza però significato clinico.
Medialmente possiamo anche avere la visione delle strutture neuro-vascolari della zona, che si trovano più superficiali ed adiacenti al legamento mediale.
3.2.2 Muscolo ulnare laterale
Il muscolo ulnare laterale prende origine prossimalmente e caudalmente all’epicondilo laterale dell'omero ed è più profondo rispetto al legamento collaterale.
Per effettuare la scansione di quest'ultimo si deve spostare quindi la sonda leggermente cranio-caudale all’origine del legamento collaterale e seguire il tendine per il suo decorso sia in scansione longitudinale che trasversale.
In scansione trasversale appare approssimativamente ellittico ed omogeneo in ecogenicità. Il tendine è circondato dal muscolo ulnare laterale che viene visualizzato con trama disomogenea con aree ipoecogene e altre più ecogene. In scansione longitudinale il tendine appare ben definito con fibre parallele ed ecogene.
3.2.3 Tendine del tricipite brachiale
Il tendine del tricipite brachiale è inserito sulla tuberosità olecranica ed è facile da palpare. Per scansionare questo tendine la gamba del cavallo dovrebbe essere leggermente abdotta.
18 La scansione si effettua posizionando la sonda dietro il gomito del cavallo e può essere sia trasversale che longitudinale.
Si inizia posizionando la sonda pochi centimetri prossimalmente all’olecrano dove si visualizza il capo lungo del muscolo tricipite brachiale che appare con la tipica tessitura dei muscoli: disomogenea con zone più ecogene e zone meno ecogene; al suo interno penetra una struttura ecogena che è il tendine. Quest’ultimo passa sopra la convessità dell’olecrano e si appiattisce progressivamente.
In sezione trasversale il tendine, verso la sua inserzione, appare ecogeno e di forma ovale/ellittica a livello dell’inserzione stessa.
In sezione longitudinale il tendine si presenta con tessitura lineare ed ecogena.
3.2.4 Tendine del bicipite brachiale
Del tendine del bicipite brachiale è facile scansionare l’inserzione distale sulla tuberosità bicipitale del radio con una sonda convex. Il suo tendine di inserzione è il lacerto fibroso che aderisce al muscolo estensore radiale de carpo.
Ecograficamente appare, nella sua origine, irregolare nella forma e disomogeneo con fibre parallele per poi diventare più regolare e di forma triangolare fino ad appiattirsi sull’inserzione
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4. PATOLOGIE DELLA REGIONE DEL GOMITO
La zoppia data da una lesione al gomito è rara (Dyson, 2003), comunque possiamo trovare varie patologie di questa regione sia legate alle ossa sia legate ai tessuti molli della regione.
Animali con zoppia della regione del gomito possono rispondere agli stimoli algici quando la gamba è tirata in avanti, cioè con la spalla estesa e il gomito flesso (Dyson, 2003).
4.1 Tessuti duri (Dyson, 1986; Stashak, 2002; Garvican, 2008)
Frattura dell’ulna
È una patologia abbastanza frequente per varie cause, come cadute e calci, e si può avere in varie parti dell’ulna (sull’olecrano, sull’ulna distale o nei puledri sulle fisi). Le fratture si possono estendere fino all’articolazione o no e possono essere con o senza distaccamento di frammenti ossei.
Esistono 6 tipi di fratture: il tipo 1 e 2 seguono la classificazione Salter-Harris, quindi il tipo 1 è un distacco della fisi di accrescimento, con o senza distrazione dell’osso epifisario; il tipo 2 è una frattura che comprende due terzi della fisi e una porzione metafisaria adiacente al processo anconeo; dal tipo 3 al tipo 6 sono fratture che si sviluppano sulla diafisi dell’ulna e possono essere sia semplici che comminute, complete o incomplete, articolari o non, scomposte o non scomposte.
Le fratture di tipo 1 e 2 sono più frequenti nei puledri, mentre negli adulti sono più frequenti fratture articolari complete (Figura 1).
Cavalli affetti da questa patologia presentano una forte zoppia senza l’appoggio del peso sull’arto colpito e se la frattura è scomposta si ha la caduta del gomito con il carpo
20 flesso. Invece se la frattura non è scomposta solo inizialmente avremo la caduta del gomito e la totale mancanza di appoggio sull’arto, probabilmente per il dolore. In più la zona sarà gonfia caudalmente, questo insieme al dolore e calore si apprezza con la palpazione. Quando il gonfiore è abbondante si deve inserire in diagnosi differenziale la frattura dell’omero o del radio e la sepsi articolare.
Figura 1 – Classificazione delle fratture ulnari equine (da Stashak, 2002, modificato)
Osteoartriti ed osteocondrite dissecante
Le osteoartriti del gomito sono rare e solitamente secondarie a seri danni come fratture o lesioni al legamento collaterale. Quando sono clinicamente significanti comportano una prognosi riservata (Stashak, 2002).
Ugualmente rare sono le osteocondriti dissecanti e maggiormente apprezzabili in sul condilo omerale mediale, sul processo ancone dell’omero e sulla parte prossimale del radio (Stashak, 2002).
21 Ultrasonograficamente si può apprezzare una superfice ossea irregolare per distruzione dell’osso sub-condrale e i frammenti ossei separati (Pugh, 1994; Diaz, 2010).
Inoltre, anche il tendine associato può essere disomogeneo con aumento del fluido sinoviale (Pugh, 1994).
Lesioni ossee cistiche e difetti sub-condriali
Questi tipi di lesioni non sono molto comuni; tuttavia si osservano in varie razze di cavalli di ogni età, soprattutto nei giovani (Dyson, 1986; Garvican, 2008). Si presentano più frequentemente nella parte mediale sia del radio che del condilo omerale e sono quasi sempre in comunicazione con l’articolazione. Le cause possono essere o traumi o osteocondrosi (Dyson, 1986; Stashak 2002; Garvican 2008)
I cavalli presentano un inizio di zoppia che può comparire e scomparire con l’esercizio, che si accentua con l’estensione o flessione della zona del gomito. Con la palpazione si può rilevare un po’ di fluido e un po’ di spessore della capsula (Stashak, 2002).
Il grado di zoppia che può colpire il cavallo va da 2 a 4, quindi da una zoppia poco evidente ad una zoppia grave anche al passo (Stashak, 2002).
Lussazioni
Lussazioni e sub-lussazioni sono associate a lesioni dei legamenti collaterali, che possono essere rotti o sono stirati. Se abbiamo una lesione ad entrambi i legamenti si ha una lussazione, mentre se abbiamo una lesione ad uno dei due legamenti si avrà una sub-lussazione.
Le lussazioni sono associate a fratture della parte prossimale del radio, dell’olecrano, a separazioni tra radio ed ulna, ma occasionalmente in corso di lussazione il radio e l’ulna sono intatti (Stashak, 2002). Le cause possono essere attribuite ad abduzioni brusche dell’arto o a cadute (Stashak, 2002; Dyson, 2003).
I soggetti con sub-lussazione presenteranno gonfiore, una zoppia inizialmente senza l’appoggio del peso sull’arto colpito e dolore alle manipolazioni, soprattutto abducendo
22 l’arto. Col passare del tempo i segni di gonfiore localizzati diventano meno evidenti, però palpando medialmente si apprezza gonfiore mentre palpando lateralmente si sente la distensione della capsula con aumento di spessore (Stashak, 2002).
4.2 Tessuti molli
L’ecografia è diventata la prima scelta per diagnosticare le lesioni dei tessuti molli nei cavalli (Cauvin, 1998). Questo perché altri metodi diagnostici come la radiografia o la risonanza magnetica negli equidi sono macchinosi ed indaginosi (Pugh et al, 1994)
Avulsioni dei legamenti e tendini
Queste patologie sono molto rare e sono descritte in letteratura come sporadici case report (Chopin, 1997; Ashton, 2018). Le cause possono essere traumatiche o degenerative.
Sono patologie associate a zoppia di grado 3 o 4. Per quanto riguarda l’avulsione del tendine ulnare laterale, non vi sono peggioramenti dopo i flex test, mentre per l’avulsione del legamento collaterale laterale e la rottura del tendine del bicipite brachiale la zoppia peggiora (Chopin, 1997; Diaz, 2010). Non sempre è presente gonfiore della zona e la claudicazione si risolve con anestesie intra-articolari locali (Ashton, 2018).
Con l’ecografia si evidenzia una superficie ossea irregolare e rimodellata per l’avulsione e struttura disomogenea e meno ecogena, se vi è anche la lesione del legamento coinvolto, in quanto viene a mancare la normale struttura che è segno di desmite (Chopin, 1997; Reef, 1998; Diaz, 2003; Ashton, 2018).
Rottura della capsula articolare
Questa patologia è descritta con un case report (Livesey, 2009) che descrive una zoppia e gonfiore della regione del gomito a seguito di una caduta.
23 Ecograficamente la zona si presenta come un’area anecogena, quindi con liquido al suo interno e i profili delle ossa, in particolare del condilo laterale omerale e il processo coronoideo del radio, si presentano discontinui e con proliferazioni ossee, che in ecografia si presentano come spot iperecogeni (Livesey, 2009).
Bursiti (Stashak, 2002)
Sono patologie a carico della tuberosità olecranica e sono colpiti maggiormente cavalli pesanti. Primariamente colpisce un solo gomito, poi si osserva bilateralmente.
La caratteristica principale è il gonfiore mobile sulla tuberosità olecranica che si sviluppa da un trauma, soprattutto quando i cavalli si distendono e stanno in decubito sternale, che forma una falsa borsa sottocutanea e il fluido contenuto si differenzia da quello sinoviale per viscosità e coaguli di muco, che suggeriscono diversa qualità e quantità di acido ialuronico.
La struttura della borsa acquisita è identica alla congenita.
La bursite cronica è caratterizzata da accumulo di liquido e spessore dell’involucro per tessuto fibroso, a volte al suo interno ci possono essere bande fibrose o setti. È un gonfiore che non causa dolore e non interferisce con le funzioni dell’articolazione. Se si infetta ci può essere dolore, calore e causare zoppia, quindi la cavità va aperta e drenata. Sono descritte anche bursiti settiche e bursiti della borsa bicipitale, che si trova tra l’origine del muscolo bicipite brachiale e la scanalatura dell’omero che lo accoglie, queste sono originate da traumi o infezioni ematogene. L’immagine ecografica rileva anche in questo caso liquido, che quindi appare anecogeno, intorno al tendine del bicipite brachiale (Gough, 1998; Cauvin, 1998). Il liquido si può palpare se si fa una compressione sul grande tubercolo omerale (Dyson, 2003).
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PARTE SPERIMENTALE
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5. SCOPO
Lo scopo del presente lavoro è stato quello di valutare la regione del gomito dal punto di vista ecografico in equidi sani, al fine di eseguire una valutazione qualitativa delle strutture ossee, tendinee e legamentose.
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6. MATERIALI E METODI
6.1 Comitato etico e consenso informato
Il presente studio in vivo è stato approvato dall’Organismo Preposto al Benessere Animale (OPBA) dell’Università di Pisa (Prot. N. 29914/2018) ed è stato svolto presso l’Ospedale Didattico Veterinario “Mario Modenato”, Dipartimento Scienze Veterinarie, Università di Pisa, ed il centro ippico A.S.D. 88 Jumping Club (Massa-Carrara). Un consenso informato alle procedure svolte è stato firmato dai proprietari degli animali.
6.2 Animali
Gli animali inclusi nello studio sono stati 35 equidi (cavalli e asini) di età e razza diversi.
I dati anamnestici raccolti per ogni animale sono stati: 1. Specie;
2. Razza; 3. Età;
4. Tipo di attività svolta.
Criteri di inclusione
I criteri di inclusione erano assenza di zoppia e/o sintomi compatibili con patologie a carico dell’apparato muscolo-scheletrico sulla base di una visita ortopedica: EOP dell’apparato muscolo-scheletrico sia a riposo che in movimento, passo e trotto, in linea retta che in circolo.
27 6.3 Metodi
6.3.1 Preparazione degli animali, ecografico e sonda
Lo studio è stato eseguito con un ecografo Portatile MyLab30Gold (Esaote, Firenze, Italia) e sonda lineare multifrequenza (7.5-10 MHz) e convex multifrequenza (5-7.5 MHz).
Al fine di ottenere immagini ecografiche di buona qualità, è stata eseguita la tricotomia della regione del gomito ed è stato applicato alcool sulla parte. Sulla sonda è stato applicato gel per ecografia, dopodiché questa è stata direttamente apposta sulla zona in esame.
6.3.2 Esame ecografico
Per l’esecuzione dell’esame ecografico, gli animali sono stati contenuti in un travaglio. Qualora fosse necessaria, è stata eseguita una sedazione con alfa2-agonista (detomidina cloridrato, 0.1 ml/100 Kg EV).
L’esame ecografico è stato eseguito in B-mode. Sono state individuate le seguenti strutture:
1. legamento collaterale laterale;
2. tendine del muscolo ulnare laterale;
3. tendine del muscolo bicipite brachiale;
4. tendine del muscolo tricipite brachiale;
5. legamento collaterale mediale;
6. spazio articolare; 7. capi articolari.
Ogni struttura è stata visualizzata sia in sezione trasversale che longitudinale. Le immagini sono state registrate e analizzate successivamente. L’esame ecografico e l’analisi delle immagini sono stati eseguiti sempre dallo stesso operatore.
28 I cavalli inclusi nello studio sono stati raggruppati in fasce d’età:
- gruppo A: cavalli di età inferiore ai 9 anni,
- gruppo B: cavalli di età compresa tra 10 e 19 anni, - gruppo C: cavalli di età superiore ai 20 anni.
In base all’attività, i cavalli sono stati suddivisi in due gruppi: - gruppo 1: cavalli in attività,
- gruppo 2: cavalli a riposo.
Anche gli asini inclusi nello studio sono stati suddivisi in base all’età in due gruppi (D ed E) come sotto riportato, mentre non sono stati suddivisi per attività in quanto tutti soggetti a riposo utilizzati per fini riproduttivi.
- gruppo D: asini di età inferiore ai 9 anni, - gruppo E: asini di età compresa tra 10 e 19 anni.
Nelle scansioni longitudinali, la porzione prossimale delle strutture è mantenuta sempre sul lato sinistro dell’immagine, mentre la distale sul lato destro.
Nelle scansioni trasversali, la parte craniale di ciascuna struttura esaminata è mantenuta sulla sinistra dell’immagine, mentre la parte caudale sulla destra.
Per le scansioni della regione craniale del gomito, la parte mediale delle strutture è a sinistra, mentre la parte laterale a destra.
Tutte le strutture, sia in scansione longitudinale che trasversale, sono state esaminate con la sonda lineare e frequenza impostata a 7.5 MHz, ad eccezione che per lo studio del tendine del bicipite brachiale e per valutare craniale dell’articolazione, in cui abbiamo utilizzato la sonda convex con frequenza 5 MHz.
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Legamento collaterale laterale
Per questa struttura, le scansioni sono state effettuate come segue:
scansione longitudinale: è stato preso come punto di riferimento il condilo omerale laterale perché palpabile, quindi la sonda è stata appoggiata parallelamente ad esso seguendo da craniale a distale l’asse maggiore del legamento;
scansione trasversale: il punto di repere è lo stesso il punto di partenza era il medesimo, ma la posizione della sonda era perpendicolare rispetto all’asse lungo del legamento. La scansione in questo caso è stata effettuata dal condilo omerale verso la tuberosità radiale.
Tendine del muscolo ulnare laterale
Scansione longitudinale: la sonda veniva posizionata parallelamente all’origine del tendine ulnare laterale che lo si può individuare palpando il condilo omerale e spostandosi leggermente cranio-caudalmente, palpando la zona si può percepire una depressione caudale al condilo omerale dove si trova tale tendine. Quindi si scansionava, anche in questo caso, da craniale a distale secondo l’asse maggiore del tendine.
Scansione trasversale: il punto di repere era il medesimo della scansione longitudinale, ma la sonda era posizionata trasversalmente rispetto all’asse lungo del tendine. Si seguiva, quindi, tutto il tendine dalla porzione craniale alla distale dove diveniva muscolo.
Tendine del muscolo tricipite brachiale
Scansione longitudinale: la sonda veniva posizionata caudalmente alla tuberosità olecranica e per la scansione longitudinale era parallela al decorso del muscolo tricipite che è stato scansionato fino ad arrivare alla sua inserzione, la scansione avveniva in senso cranio-caudale e distale.
30 Scansione trasversale: per la scansione trasversale la sonda era perpendicolare al corpo del cavallo e anche in questo caso si seguiva il decorso del muscolo per arrivare al tendine sull’olecrano in modo cranio-causale e distale.
Tendine del muscolo bicipite brachiale
Scansione longitudinale: era visualizzato posizionando la sonda cranialmente al gomito, perpendicolare all’arto del cavallo e parallela l’asse lungo del muscolo bicipite brachiale così da visualizzare l’inserzione sul radio. Partendo dall’origine craniale del muscolo e seguendolo distalmente fino ad arrivare sul radio prossimale.
Scansione trasversale: non è stata eseguita la scansione in sezione trasversale come scelta di protocollo.
Legamento collaterale mediale
Scansione trasversale: ha come punto di riferimento il condilo omerale mediale, ma esso è difficile da palpare. La scansione si effettuava posizionando la sonda perpendicolare all’asse lungo del legamento stesso a livello del condilo omerale mediale e scansionando in direzione prossimo-distale.
Scansione longitudinale: non è stata eseguita la scansione longitudinale in quanto è risultato difficoltoso posizionare la sonda utilizzata.
Rima articolare
Scansione trasversale: è stata studiata cranialmente al gomito, posizionando la sonda all’altezza dell’articolazione, perpendicolare all’arto e parallela all’articolazione stessa. Basculando con la sonda in questa posizione, è possibile ottenere l’immagine della rima articolare.
Scansione longitudinale: non è stata eseguita la scansione longitudinale in quanto la scansione ottimale di valutazione è la trasversale.
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Capi articolari
Questi venivano studiati in due momenti:
- contestualmente all’esame ecografico del legamento collaterale laterale e il tendine del muscolo ulnare laterale, in quanto entrambe queste strutture originano dall’epicondilo omerale e si inseriscono sulla tuberosità del radio; - contestualmente allo studio dell’articolazione visualizzata in posizione craniale,
in quanto i capi articolari della troclea omerale e capitello radiale formano l’articolazione stessa.
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7. RISULTATI
7.1 Animali
Dei 35 equidi inclusi, 29/35 (82.8%) erano cavalli e 6/35 (17.2%) asini.
Relativamente alla razza, i 29 cavalli inclusi nello studio erano suddivisi come segue: 5. Trottatori: 17/29 (58.6%);
6. PSI: 3/29 (10.3%); 7. Sella: 9/29 (31.1%).
Tutti gli asini inclusi (6/6, 100%) nello studio erano di Razza Sorcino Crociato dell’Amiata.
In base al sesso, i soggetti erano così suddivisi:
- Equidi: 28/35 (80%) erano femmine, 1/35 (2.8%) stallone, 6/35 (17.2%) castroni.
- Cavalli: 22/29 (75.9%) erano femmine, 1/29 (3.4%) stallone, 6/29 (20.7%) castroni.
- Asini: 6/6 (100%) femmine.
In base all’età, i soggetti erano così suddivisi:
- Equidi: 15/35 (42.8%) <9 anni, 18/35 (51.4%) 10-19 anni, 2/35 (5.8%) >20 anni. - Cavalli: 13/29 (44.8%) <9 anni, 14/29 (48.3%) 10-19 anni, 2/29 (6.9%) >20
anni.
33 In base all’attività, i soggetti sono stati suddivisi come segue:
- Equidi: 26/35 (74.3%) non in attività, 9/35 (25.7%) in attività; - Cavalli: (20/29, (69%) non in attività; 9/29 (31%) in attività; - Asini: 6/6 (100%) non in attività.
7.2 Tecnica ecografica
La tecnica ecografica utilizzata in questo studio per la valutazione delle immagini è risultata agevole, semplice e di facile esecuzione in tutti i soggetti, sia cavalli che asini, per quanto riguarda la parte laterale dell’articolazione del gomito, mentre per la porzione mediale è stata più difficoltosa e in alcuni soggetti non è stato possibile visualizzare il legamento collaterale mediale.
In particolare:
In tutti i cavalli (29/29, 100%) è stato possibile visualizzare tutte le strutture articolari, tendinee e legamentose del gomito laterale, mentre per quanto riguarda il legamento collaterale mediale è stato possibile visualizzarlo in 18/29 (62.1%) cavalli, mentre la struttura non è stata localizzata in 11/29 (37.9%) soggetti.
In tutti gli asini (6/6, 100%) non è stato possibile visualizzare il legamento collaterale mediale, mentre le altre strutture sono state localizzate.
Nelle figure da 2-11 possono essere visualizzate, sia in sezione longitudinale che trasversale, tutte le strutture legamentose, tendinee e ossee prese in esame in questo studio.
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Figura 2 - Legamento collaterale laterale (freccia) visualizzato in scansione longitudinale. Porzione craniale a sinistra dell’immagine, porzione distale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
Figura 3 - Legamento collaterale laterale (freccia) in scansione trasversale. Parte craniale a sinistra dell’immagine, parte distale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
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Figura 4 - Tendine muscolo ulnare laterale (freccia) in scansione longitudinale. Parte craniale a sinistra dell’immagine, parte distale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
Figura 5 - Tendine del muscolo ulnare laterale (freccia) in scansione trasversale. Parte craniale a sinistra dell’immagine, parte distale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
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Figura 6 - Tendine del muscolo tricipite (freccia) in scansione longitudinale. Parte craniale a sinistra dell’immagine, parte distale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
Figura 7 - Tendine del muscolo tricipite (freccia) in scansione trasversale.Parte craniale a sinistra dell’immagine, Parte distale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
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Figura 8 - Inserzione del muscolo bicipite brachiale (freccia) in sezione longitudinale. Parte craniale a sinistra dell’immagine, parte distale a destra. B-mode, sonda convex 5 MHz.
Figura 9 - Lacerto fibroso (freccia) in scansione longitudinale. Parte craniale a sinistra dell’immagine, parte distale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
38
Figura 10 - Articolazione omero-radiale visualizzata cranialmente. Parte mediale a sinistra dell’immagine, parte laterale a destra. B-mode, sonda convex 5 MHz.
Figura 11 - Legamento collaterale mediale (freccia) in scansione trasversale. Parte craniale a sinistra dell’immagine, parte distale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
39 7.3 Valutazioni ecografiche
Per ogni animale sono stati scansionati entrambe le articolazioni del gomito per un totale di 70 esami ecografici eseguiti.
In particolare, delle strutture esaminate, è stato possibile visualizzare: - 69/70 (98.6%) legamenti collaterali laterali,
- 69/70 (98.6%) tendini del muscolo ulnare laterale, - 70/70 (100%) tendini del tricipite brachiale, - 36/70 (51.4%) legamenti collaterali mediali, - 41/70 (58.6%) tendini del bicipite brachiale,
- 62/70 (88.6%) la rima articolare, ed in particolare la base ossea laterale, ossia l’epicondilo omerale, la troclea dell’omero e il capitello radiale, sono stati visualizzati 69/70 (98.6%) regolari, 1/70 (1.4%) non è stato visualizzato.
Valutazione qualitativa degli studi ecografici nel gruppo dei cavalli
Il legamento collaterale laterale appariva in 57/58 (98.3%) gomiti, sia in sezione longitudinale che trasversale, sempre con fibre parallele.
L’ecogenicità della scansione longitudinale in 14/18 (77.7%) gomiti di soggetti atleti risultava minore rispetto a quella dei soggetti a riposo. Non vi erano differenze per quanto riguarda l’età (Figure 12 e 13).
In sezione trasversale l’ecogenicità era la medesima per tutti i gomiti e nel suo decorso il legamento collaterale laterale varia di forma, partendo ellittico per poi divenire falciforme ed infine appiattirsi nella sua inserzione sulla tuberosità radiale.
Il muscolo ulnare laterale mantiene in tutti i soggetti la tipica immagine ecografica propria del tessuto muscolare e il suo tendine in sezione longitudinale ha fibre parallele e molto ecogene. In sezione trasversale nasce dall’epicondilo omerale con forma
40 vagamente triangolare per poi penetrare all’interno del muscolo stesso. Anche in questo caso in 14/18 (77.7%) gomiti di soggetti atleti, l’ecogenicità della scansione longitudinale era diminuita (Figure 14 e 15). Non vi erano differenze per quanto riguarda l’età.
Il tendine del muscolo tricipite brachiale, visualizzato in 58/58 (100%) gomiti, appariva molto ecogeno e con fibre parallele ed omogenee sulla sua inserzione olecranica sia in sezione longitudinale che trasversale in tutti i gruppi di studio.
Il muscolo bicipite brachiale è stato studiato dalla sua origine, ossia il processo glenoideo, fino alla sua fine e non ha mostrato anomalie né nel suo decorso né nella sua inserzione sul radio, avendo un tendine robusto ed ecogeno che poi continuava con il lacerto fibroso. Quest’ultimo in alcuni soggetti è stato più difficoltoso visualizzarlo (visualizzato in 35/58 gomiti, 60.3%) perché molto superficiale, comunque nemmeno su questa struttura vi erano anomalie nei vari gruppi.
L’articolazione è stata valutata cranialmente, lo spazio articolare appariva anecogeno senza irregolarità delle due superfici articolari anche nei cavalli che praticano salto ostacoli a livello agonistico.
La base ossea mediale, invece, a volte appariva irregolare e non liscia, in 14/58 (24.13%) gomiti studiati, mentre 3/58 (5.17%) non è stata visualizzata e nei restanti 41/58 (70.7%) risultava regolare.
In sezione trasversale, il legamento collaterale mediale è stato visualizzato in 18/29 (62.1%) cavalli e in nessun asino; in sezione longitudinale il legamento collaterale mediale non è stato visualizzato in nessun soggetto incluso nello studio.
Nei soggetti in cui è stato visualizzato non vi sono state riscontrate anomalie nell’ecogenicità e/o nell’andamento.
41
Figura 12 - Legamento collaterale laterale (freccia) visualizzato in scansione longitudinale di un cavallo a riposo. Porzione craniale a sinistra dell’immagine, porzione distale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
Figura 13 - Legamento collaterale laterale (freccia) visualizzato in scansione longitudinale di un cavallo atleta. Porzione craniale a sinistra dell’immagine, porzione distale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
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Figura 14 – Tendine del muscolo ulnare laterale (freccia) visualizzato in scansione longitudinale di un cavallo a riposo. Porzione craniale a sinistra dell’immagine, porzione distale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
Figura 15 – Tendine del muscolo ulnare laterale (freccia) visualizzato in scansione longitudinale di un cavallo atleta. Porzione craniale a sinistra dell’immagine, porzione distale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
43 Differenze tra cavallo e asino
Il legamento collaterale laterale negli asini è stato visualizzato in 6/6 (100%) soggetti con un totale di 12 gomiti studiati
Una delle differenze notate è stata l’ecogenicità delle fibre del legamento collaterale laterale, in quanto negli asini le fibre risultano meno compatte con conseguenza di
un’immagine ecografica più disomogenea (Figura 16 e 18).
Come per i cavalli, anche per gli asini, in sezione trasversale il legamento collaterale laterale nel suo decorso varia di forma, partendo ellittico per poi divenire falciforme ed infine appiattirsi nella sua inserzione sulla tuberosità radiale.
La valutazione craniale dell’articolazione è stata impossibile in 7/12 (58.3%) gomiti. Le articolazioni esaminate (5/12, 41.7%) non sono state rilevate alterazioni ecografiche compatibili con patologie acute o croniche.
Il tendine del muscolo bicipite brachiale non è stato visualizzato in 7/12 (58.3%) gomiti. Quando visibile (5/12, 41.7%), esso appare con fibre parallele e uniformi. Il suo lacerto fibroso è stato visualizzato in 12/12 (100%) articolazioni.
Il tendine del muscolo ulnare laterale, visualizzato in 12/12 (100%) gomiti, nasce dall’epicondilo laterale dell’omero con una forma triangolare, per poi divenire più spesso e di forma più circolare rispetto ai cavalli, in sezione trasversale (Figura 20). Nella sezione longitudinale, invece, esso appare simile tra asini e cavalli per quanto riguarda la forma, ma con ecogenicità inferiore negli asini (Figura 22).
44 Il tendine del muscolo tricipite brachiale è stato scansionato in tutti gli asini (12/12, 100%) e l’immagine ecografica appare con fibre parallele e regolari, e con ecogenicità simile a quanto evidenziato nei cavalli.
La base ossea mediale, invece, appariva in 12/12 (100%) gomiti regolare.
Figura 16 – Legamento collaterale laterale di asino (freccia) in sezione longitudinale. Porzione craniale a sinistra dell’immagine, porzione distale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
Figura 17 – Legamento collaterale laterale di cavallo (freccia) in sezione longitudinale. Porzione craniale a sinistra dell’immagine, porzione distale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
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Figura 18 – Legamento collaterale laterale di asino (freccia) in sezione trasversale. Porzione craniale a sinistra dell’immagine, porzione caudale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
Figura 19 – Legamento collaterale laterale di cavallo (freccia) in sezione trasversale. Porzione craniale a sinistra dell’immagine, porzione caudale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
46 Figura 20 –Tendine del muscolo ulnare laterale di asino (freccia) in sezione trasversale. Porzione craniale a sinistra dell’immagine, porzione caudale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
Figura 21 - Tendine del muscolo ulnare laterale di cavallo (freccia) in sezione trasversale. Porzione craniale a sinistra dell’immagine, porzione caudale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
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Figura 22 -Tendine del muscolo ulnare laterale di asino (freccia) in sezione longitudinale. Porzione
craniale a sinistra dell’immagine, porzione distale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
Figura 23 - Tendine del muscolo ulnare laterale di cavallo (freccia) in sezione longitudinale. Porzione craniale a sinistra dell’immagine, porzione distale a destra. B-mode, sonda lineare 7.5 MHz.
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8. DISCUSSIONI
Lo scopo del presente lavoro è stato quello di valutare la regione del gomito dal punto di vista ecografico in equidi sani, al fine di eseguire una valutazione qualitativa delle strutture ossee, tendinee e legamentose.
In letteratura sono presenti pochi studi che descrivono da un punto di vista ecografico il gomito degli equidi (Tnibar, 2001; Riccio 2014) e studi che analizzano patologie della regione del gomito (McIlwraith, 1996; Chopin, 1997; Dyson 2003; Garvican 2008; Livesey, 2009; Ashton, 2018).
Una letteratura più abbondante la troviamo per le patologie a carico della regione della spalla (Dyson 1986; Pugh, 1994; Frisbie 1996; Cauvin 1998; Gough 1998; Diaz, 2003; Carnicer, 2008; Garvican 2008).
La tecnica ecografica descritta in letteratura vedeva l’apposizione diretta, o tramite un distanziatore, della sonda sulla zona di studio, previa tricotomia della parte (Reef, 1998; Tnibar, 2001; Riccio, 2014). In questo studio è stata adottata medesima tecnica al fine di poter comparare i nostri risultati con quanto riportato da altri autori.
Relativamente ai dati da noi ottenuti sul gruppo di cavalli inclusi nello studio, la valutazione delle strutture relative all’articolazione del gomito ha mostrato risultati comparabili con quanto riportato da altri autori (Reef, 1998; Tnibar, 2001; Riccio 2014) per quanto riguarda l’analisi qualitativa. Infatti, i legamenti e i tendini apparivano ecogeni e con trama ben compatta e lo spazio articolare anecogeno, in accordo con i precedenti studi (Reef, 1998; Tnibar, 2001; Riccio 2014). In accordo con Riccio e collaboratori, in un numero limitato di soggetti (14/58, 24.13%) abbiamo riscontrato basi ossee mediali irregolari e non lisce, mentre in tutti i soggetti la porzione laterale si presentava regolare. Anche nel nostro studio questo tipo di alterazione ecografica non aveva un significato clinico in quanto tutti i soggetti inclusi erano stati considerati sani in base alla visita ortopedica.
49 Per quanto riguarda i punti di repere utilizzati sono stati i soliti che hanno utilizzato gli altri autori (Tnibar, 2001; Riccio, 2014) ossia: il condilo omerale laterale, il processo olecranico dell’ulna e la tuberosità radiale.
Rispetto agli studi precedenti, il valore aggiunto dei nostri risultati è l’aver incluso un numero maggiore di cavalli e l’aver comparato la qualità delle immagini tra gruppi in relazione all’età e alla razza e all’attività svolta.
A parità di parametri ecografici ed operatore, l’unica differenza qualitativa emersa tra il gruppo di cavalli a riposo e quello dei cavalli atleti è stata la minore ecogenicità del legamento collaterale laterale e del tendine del muscolo ulnare laterale senza influenza di età e/o razza. Queste difformità possono essere legate all’aumento delle masse muscolari della zona che interferivano con il passaggio degli echi.
Nel nostro studio abbiamo incontrato talune difficoltà nella visualizzazione di alcune strutture, come ad esempio il legamento collaterale mediale. Queste difficoltà nella visualizzazione possono essere legate alla topografia delle stesse che impediva l’ottimale trasmissione degli echi o all’esperienza dell’esecutore dell’esame ecografico. Nel nostro studio, infatti, tutte le ecografie sono state eseguite da un’unica persona, quindi non abbiamo potuto verificare se la fattibilità dell’esame ecografico fosse legata al tipo di esperienza dell’esecutore.
Nel nostro studio sono stati inclusi anche un numero limitato di asini. A conoscenza degli autori, questo è il primo studio sulla valutazione dell’articolazione del gomito nella specie asinina. I nostri risultati rivelano una omogeneità tra le due specie relativamente ai punti di repere e alla qualità ecografica delle strutture analizzate, ad eccezione del legamento collaterale laterale e del tendine del muscolo ulnare laterale che presentavano una minor ecogenicità nell’asino rispetto al cavallo.
Le difficoltà rilevate nell’esecuzione dell’esame ecografico nella specie asinina sono risultate significative e maggiori rispetto a quanto rilevato nella specie equina. Questo potrebbe essere legato ad un maggiore spessore della pelle negli asini rispetto ai cavalli.
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9. CONCLUSIONI
In conclusione, possiamo affermare che la tecnica di scansione dell’articolazione del gomito negli equidi è di facile esecuzione.
Dalla comparazione ecografica delle varie strutture legamentose e tendinee nei vari gruppi di studio non sono emerse differenze qualitative, questo può essere indicativo del fatto che l’articolazione del gomito non sembra una zona soggetta ad alterazioni degenerative.
Sarebbe comunque opportuno effettuare uno studio di suddetta articolazione in equidi che manifestano una zoppia evidente al fine di validare questa tesi.
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53 Ringraziamenti
Vorrei ringraziare la mia relatrice Simonetta Citi per avermi dato la possibilità di realizzare questa tesi e per avermi seguito con pazienza nell’esecuzione.
Ringrazio chi mi ha formato in questi anni, in particolare Micaela Sgorbini, Francesca Bonelli e Rinaldo Fusar Bassini che hanno arricchito le mie conoscenze facendomi amare ancora di più il mio lavoro e spronandomi a voler essere sempre volenterosa ad imparare cose nuove.
I miei genitori e mia sorella che mi hanno permesso di affrontare questo percorso con serenità e tranquillità, sostenendomi ed incentivandomi sempre. Grazie a loro oggi sono qua.
Guido che mi ha supportato e sopportato per tutti questi anni, aiutandomi nei momenti difficili e standomi vicino anche in questo periodo di lontananza credendo in me e nelle mie capacità.
Ringrazio Alice e Chiara per esserci trovate in sintonia, essere diventate amiche e aver condiviso con me, più di chiunque altro, questo percorso di studio pieno di esami, tirocini e stress.
Giacomo ed Andrea che hanno reso questi anni spensierati e divertenti.
Un grande grazie lo devo dire a Daniele che con particolare pazienza mi ha aiutato a realizzare questa tesi ed è stato un ottimo compagno di turno.
Infine, grazie ai miei compagni di tesi che hanno alleggerito questi ultimi due anni di fatiche, grazie perché ho trovato sia dei colleghi che degli amici meravigliosi.
