Esperienze Toscana

(1)

L’esperienza della Regione Toscana

Cancerogeni in ambiente di lavoro

WORKSHOP

Padova, 28 gennaio 2016

Aula magna, Istituto Teologico Sant’Antonio Dottore Firenze

(2)

Le ragioni di un progetto regionale

Risposta ad una situazione storica di diffusa sottonotifica dei danni cronici

da lavoro.

Stima Registro Tumori in Toscana nel 1010: 25.000 casi/anno

Tumori lavoro-correlati attesi: 750-1.000 casi/anno

Tumori denunciati all’Inail nel 2013 in Toscana: 228 (1/3 ad alta frazione)

Obiettivo generale

Costruzione di una rete di collaborazioni tra enti e strutture specialistiche

con attivazione di flussi di dati per far emergere la componente

professionale.

PRP 2010-2012 Regione Toscana

•Ricerca attiva nelle malattie da lavoro

ASL 11 Empoli (capofila)

•Sorveglianza epidemiologica dei tumori professionali a bassa frazione

eziologica attraverso il progetto OCCAM

(3)

Metodologia di lavoro adottate nella ex-asl 11 empoli



Aggiornamento dati anagrafici del paziente



Contatto MMG per prime informazioni sul caso



Contatto telefonico con paziente, per maggiori informazioni e accordi per intervista,

diretta o ai parenti, presso ambulatorio di Medicina Lavoro o a domicilio



Valutazione e approfondimenti sul caso in esame



Diagnosi di eventuale MP e adempimenti medico-legali conseguenti

Metodologia di lavoro adottate nella ex-asl 11 empoli



Aggiornamento dati anagrafici del paziente



Contatto MMG per prime informazioni sul caso



Contatto telefonico con paziente, per maggiori informazioni e accordi per intervista,

diretta o ai parenti, presso ambulatorio di Medicina Lavoro o a domicilio



Valutazione e approfondimenti sul caso in esame



Diagnosi di eventuale MP e adempimenti medico-legali conseguenti

In corso di realizzazione del progetto



Difficoltà nell’acquisizione dei dati (SDO e AP) necessari per disporre di

casistiche da valutare ed implementare sistema OCCAM in quasi tutte le ASL



OCCAM implementato per 3 ASL



Limitazione importante allo studio dei tumori a bassa frazione ed utilizzo di altre fonti di dati (es. archivio esenti ticket)



Nella nostra “piccola realtà” da anni accesso in tempo reale e diretto dei

medici del lavoro all’archivio SDO per estrazione casistiche di interesse.

In corso di realizzazione del progetto



Difficoltà nell’acquisizione dei dati (SDO e AP) necessari per disporre di

casistiche da valutare ed implementare sistema OCCAM in quasi tutte le ASL



OCCAM implementato per 3 ASL



Limitazione importante allo studio dei tumori a bassa frazione ed utilizzo di altre fonti di dati (es. archivio esenti ticket)



Nella nostra “piccola realtà” da anni accesso in tempo reale e diretto dei

(4)

ex-ASL11 Empoli: la ricerca attiva nel tempo…….

88.000 abitanti

55.396 popolazione attiva SETTORI PRODUTTIVI

Settore Conciario

, Prodotti Chimici, Lavorazione Sottoprodotti della concia, Calzaturiero, Legno, Metalmeccanico, Edilizia,

140.000 abitanti

92.666 popolazione attiva SETTORI PRODUTTIVI

Metalmeccanico, Legno, Agricoltura, Edilizia, Vetro, Materie plastiche, Ceramiche, Colorifici, Tessile, Industrie alimentari, Cantieristica

Zona Valdarno

Zona Empolese

La ricerca attiva inizia negli anni ’90, in

tempi meno complicati

Approcci diversi - obiettivo unico



archivi schede dimissione ospedaliera



OCCAM

(5)

Tonina Iaia

Dal 1997 valutazione sistematica dei

tumore della vescica

da

SDO nel Valdarno. Le motivazioni



Pregresso uso diffuso e accertato di preparati contenenti AA cancerogene

certe e sospette



Numerosità degli esposti (9.000 addetti), verosimile ipotizzare una quota di

patologia correlata al lavoro.



Lievi eccessi di mortalità per in 2 diverse coorti di lavoratori della concia



Solo sporadiche segnalazioni di mp



Ammine aromatiche cancerogene

(2-naftilamina, benzidina, 4-aminodifenile)



Coloranti metabolizzati a benzidina



Idrocarburi Policiclici Aromatici (IPA)

- fluidi lubro- refrigeranti utilizzati lavorazioni con macchine utensili - bitume utilizzato per edilizia stradale

Etiologia multifattoriale con rischio attribuibile

• fumo di tabacco per 50%

(6)

Tonina Iaia

Tumori della vescica incidenti

zona Valdarno ASL 11

(1997- giugno 2015)

655 uomini - 157 donne



70,2 anni: età media alla diagnosi



74 % fumatori e/o ex-fumatori



26 % non fumatori

Per 66 soggetti manca informazione

Quota professionale

812 casi

118 casi

14,5%

MP segnalate

Valutati complessivamente

a partire dalle SDO

al netto di errori di codifica

e recidive della malattia

(7)

Tonina Iaia

Tumori della vescica

lavoro-correlati

(1997 – giugno 2015)

Comparto

Denunciati

Indennizzati

Conciario 72 54 Calzaturiero 16 8 Edilizia 6 3 Trasporti 5 Chimico 5 3 Meccanico 5 Metalmeccanico 4 1 Carrozziere 1 1

Prodotti per edilizia 1

Parrucchiere 1

Tipografo 1

Sanitario 1

Tot. casi denunciati 118 70

Conciario 150 Calzaturiero 109 Edilizia 62 Trasporti 49 Chimico 16 Meccanico 23 Metalmeccanico 19 Carrozziere 5 Prodotti per edilizia 1 Parrucchiere 9 Tipografo 1 Sanitario 9 Agricoltore 83 Impiegati settore terziario 33 Legno 20 Commercio 67 Confezioni 16 Alimentarista 14 Elettrotecnico 10 Servizi 52 Altre occupazioni 16 Casalinga/nessuna occupaz. 48

Distribuzione dei soggetti per principale attività lavorativa svolta

(8)

72 tumori professionali nel comparto conciario (61%)

Azioni di prevenzione e controllo



condizioni di lavoro,



informazione sui rischi



procedure di manipolazione dei

preparati



sistemi di protezione collettiva e

individuale

•composizione tinte e loro travaso in botte

•scarico pelli tinte dai bottali

lavorazioni di asciugatura a caldo delle pelli tinte

lavorazioni di verniciatura a spruzzo, tamponatura e velatura

Mansioni a rischio individuate

Azioni di

approfondimento

dal 2006

determinazione nelle urine

concentrazioni di AA cancerogene

certe o sospette, risultate

più elevate

negli addetti ai

bottali di tintura

e

(9)

Monitoraggio biologico di AA cancerogene certe o

sospette in un campione di lavoratori della concia

(182) e di popolazione generale (185) dell’ASL 11

Empoli

29° CONGRESSO NAZIONALE AIDII PISA, 12 – 14 GIUGNO 2012

Nei campionamenti del 2010

negli addetti alla tintura in botte, la

differenza di frequenza di superamento del LOD e delle concentrazioni medie urinarie delle AA non sono mai state significative rispetto alla popolazione di soggetti non esposti professionalmente.  L’assenza di preparati classificati come cancerogeni non esclude la presenza di cancerogeni in tracce (<0,1%) che possono essere biologicamente attivi.

 La % di coloranti usata va dal 2-4 fino 8% sul peso delle pelli, per cui l’operatore ne manipola quantitativi importanti.

 Le informazioni riportate sulle SdS non consentono agevolmente di individuarne l’esatta composizione.

Trasformazione metabolica di coloranti azoici per cui AA cancerogene si possono formare a partire da coloranti non classificati come pericolosi

(10)

La ricerca attiva dei

tumori della vescica lavoro-correlati

attraverso la valutazione sistematica di casistiche SDO

è stata

fondamentale per l’emersione dei danni cronici

da lavoro soprattutto

nel settore

conciario

evidenziando una problematica di rischio

pregresso ma anche di una certa attualità.

Questa metodologia è stata recentemente applicata al

tumore del

polmone

limitatamente alle SDO del territorio empolese in cui, una

diverso tipo di industrializzazione, ha determinato negli anni un

(11)

Tonina Iaia

Tumori del polmone

zona Empolese ASL 11

(gennaio- giugno 2015)

75 casi 57 uomini - 18 donne

83 % fumatori e/o ex-fumatori 17 % non fumatori

5 soggetti manca informazione

Quota professionale

75 casi

di cui

11,29%

86 casi – 11 errori di codifica

Estrazione casi dall’archivio SDO

registrate al 30/06/2015 e verifiche

preliminari

Primo approfondimento

secondo metodologia

già descritta

7

malattie lavoro-correlate

55

casi non lavoro-correlate

7

soggetti non disponibili o non meglio indagabili

39

deceduti all’accertamento

(12)

Tumori polmonari lavoro_correlati fra i casi SDO già esaminati

Settore n° casi mp agricoltura 3 amministrazione 9 calzature 5 ceramica 2

2

commercio 5 conciario 2 confezioni 3 edilizia 14

3

trasporti 5 vetro 3

1

legno 2

1

cereria 1 Altre 9 Casalinga nessun lavoro 8 Totale casi 75 1° già silicotico

2° produzione terrecotte esposto ad SiO2_{, amianto, IPA}

Artigiani per lo più, con esposizioni importanti ad amianto, SiO2 _{e IPA}

Vetraio per 15 aa esposto ad arsenico, SiO2_{, amianto, IPA} Muratore per 26 anni con esposizione a SiO2_{, amianto} Falegname in cantiere navale esposto ad amianto

(13)

OCCAM applicato alle SDO degli anni 2003 - 2010 della ex-ASL 11

ha evidenziato alcune associazioni che sono state approfondite.

(14)

OCCAM Toscana SDO Empoli 2003-2010

Tumori della vescica

associazioni evidenziate

Settore sesso or Lim_conf. 90 n° ctrl

esposti

n° casi esposti

p_value

Siderurgia e metallurgia M 2,29 1,16– 9,37 37 3 0,06

Prodotti per l’edilizia M 3,13 1,45– 6,76 72 6 0,01

Vetro M 2,05 1,18– 3,56 247 14 0,03

Trasporti M 1,85 1.02– 3,35 233 11 0,09

Cuoio e calzature F 2,38 0,96– 5,89 613 11 0,12

Cuoio e calzature M 1,23 0,76– 1,98 671 20 0,48

(15)

Tumori della vescica

casistiche esaminate

Settore n° casi mp ric. non mp err. codif.

Siderurgia- metallurgia 4 1 1 3

Prodotti per l’edilizia 6 2 1 4

Vetro 15 3 10 2 Trasporti 16 4 10 2 Cuoio e calzature 62 18 14 40 4 Edilizia 21 3 2 17 1 124 31 84 9

31 le malattie

professionali

_27%

115 i casi esaminati

(16)

OCCAM Toscana SDO Empoli 2003-2010

Tumori del polmone

associazioni evidenziate

esposti n° casi esposti p_value Chimica (PI) F 13,48 1,55 – 117,45 10 1 0,05 Abbigliamento F 5,66 1.34– 23,90 145 5 0,05 Trasporti M 2,59 1.13– 5,92 114 6 0,06 Vetro M 1,71 1,05– 2,76 247 18 0,07 Ceramica M 1,92 1,06– 3,50 139 10 0,07

Cuoio e calzature (FI) M 1,33 0.90– 1,96 671 33 0,22

Edilizia (FI) M 1,39 0,88 – 3,56 406 20 0,23

(17)

Tumori polmonari

casistiche esaminate

Settore n° casi morti mp Ric. non

mp Err. cod Non accertabili. Chimica 9 7 4 1 5 Abbigliamento 5 4 0 4 1 Trasporti 8 7 2 1 5 1 Vetro 19 15 9 9 6 2 2 Ceramica 10 10 2 1 7 1 Cuoio e Calzature 33 32 3 2 7 4 19 Edilizia 27 22 6 4 1 4 16 Trattamento metalli 2 2 2 1 113 99 28 13 37

28 le malattie

professionali

44%

63 i casi esaminati

(18)

OCCAM Toscana SDO Empoli 2003-2010

Tumori del laringe

associazioni evidenziate

esposti

n° casi

esposti p_value

Prodotti per l’edilizia M (FI) 1,96 0,33– 11,53 72 1 0,15

Prodotti per l’edilizia M (PI) 5,25 0,80– 34,40 30 1 0,53

Ceramica M 2,24 0,60 – 8,32 139 2 0,31

Vetro M 1,73 0.55 – 5,42 427 3 0,43

Edilizia M 2,03 0,79 – 5,22 406 5 0,22

(19)

Tumori del laringe

casistiche esaminate

Settore n° casi mp Ric. non mp Err. cod Non

acc.

Prodotti x Edilizia 2 1 1 1

Ceramica 2 1 1

Vetro 4 3 3 1 0 0

Edilizia 6 3 3 2 1

Cuoio e Calzature 8 1 In corso 4 1 2

22 8 7 2 3

8 le malattie

professionali

47%

(20)

Leucemie

OCCAM Toscana SDO Empoli 2003-2010

Settore sesso or Lim_conf. 90 n° ctrl_es n°casi_es p_value

Cuoio e calzature F 3,55 0,59– 21,53 585 6 (PI) 0,25

Settore sesso n° casi mp Ric. non mp morti

Cuoio e Calzature F+M 21 1 - 15 8

Casistica esaminata

Associazione evidenziata

Fattori rischio extraprofessionali

13 fumatori; 5 non fumatori; 3 non si sa

2 pregressi trattamenti radio e/o chemioterapici 5 familiarità per patologie oncologiche

Settore di principale occupazione 11 calzaturieri 7 conciatori 3 entrambi i settori Correlazione con i rischi occupazionali 15 esclusa

3 non meglio valutabili: aggiuntatrici a domicilio, riferita masticiatura negli anni ’70

2 casi di MP possibile in addetti alla rifinizione pelli con prodotti contenenti formaldeide 1 caso di MP probabile da esposizione protratta a solventi (anche benzene)

(21)

Linfomi non Hodgkin

OCCAM Toscana SDO

Empoli 2003-2010

Associazioni evidenziate

Settore sesso or Lim_conf. 90 n° ctrl_es n° casi_es p_value

Carta M 1,97 0,77– 5,07 190 4 0,24

Agricoltura F 2,66 0,84– 8,49 166 4 0,16

Agricoltura M 1,78 0,80– 3,98 254 6 0,24

Casistiche esaminate

Settore n° casi mp Ric. non mp morti

Carta 3 0 3 1

Agricoltura 14 3 11 9

17 3 14 10

3 le malattie

professionali

49 anni: età media

24 anni: induzione latenza

Mansioni: trattoristi addetti alla distribuzione fitofarmaci Uso accertato di erbicidi organofosforici (glyphosate)

insetticidi organofosforici (dimetoato, clorpirifos metile), e diverse tipologie di carbammati

.

(22)

Considerazioni sul sistema OCCAM

Ottimo strumento per orientare la ricerca attiva

Se l’approfondimento conferma l’associazione, sono comunque esclusi

i casi che non rientrano nei criteri di selezione del sistema.

• età >35 e < 69 anni all’insorgenza della malattia

• nati in Italia

• dipendenti aziende settore privato

Verifica su una casistica SDO già studiata

Il sistema nasce prevedendo l’uso di dati dei registri di patologia e

l’esperienza ne conferma l’opportunità

(23)

627 casi tumore vescicale incidenti Valdarno (1997- 2010)

Applicazione dei criteri OCCAM alla casistica

258 i soggetti selezionati

36 mp denunciate (14%) (30 riconosciute)

24 conciatori, 4 chimici, 3 calzaturieri,

2 autotrasportatori, 1 metalmeccanico, 1 carrozziere, 1 prodotti per edilizia

369 i soggetti esclusi

47 mp denunciate (13%) (37 riconosciute)

34 conciatori, 5 calzaturieri, 1 chimico, 1 parrucchiera 2 edili, 2 meccanici, 2 metalmeccanici

Valutazione sistematica di casistica

(24)

Alcune considerazioni



Occam richiede tempi non rapidi

 per alcuni tumori, il tempo intercorso fra malattia e contatto con il paziente ostacola una buona ricostruzione delle occasioni di rischio, per decesso o aggravarsi delle condizioni di salute.

 A volte parenti indisponibili ad approfondire perché non sussistono condizioni per accedere a benefici economici.



Verosimile sottodimensionamento della quota professionale accertata



Occam necessita di congrua numerosità di casi

Auspicabile disponibilità di dati da vasti territori (regione intera) per aumentare la

potenza dello studio e la significatività dei risultati.



Accesso alle casistiche SDO o AP comporta approfondimento di casistiche

(25)

Per tumori a bassa frazione etiologica, auspicabile accesso agli archivi INPS

per individuare i casi da approfondire nel più breve tempo possibile.



rete fra operatori sanitari

(oncologi, medici del lavoro e infermieri) che

consenta di acquisire le informazioni necessarie.



scheda per la raccolta delle informazioni

, consegnata ai pazienti che

accedono per visite ambulatoriali e prestazioni chemioterapiche;



viene spiegata la finalità,

non obbligatorietà e data assicurazione sulla

riservatezza delle informazioni fornite;

Ciò non è, al momento, possibile per cui avviata una sperimentazione (

1 aa

)

di un diverso approccio alla ricerca attiva

Schede riconsegnate, esaminate dai medici del lavoro che, nei casi

selezionati, procedono agli approfondimenti sull’eventuale correlazione con

il lavoro.

(26)

Report preliminare sulla

sperimentazione in corso

Periodo

(05/11/2015 - 30/12/2015)

Schede distribuite: 250

(150 DH -100 A)

Pazienti reclutati: 70

(59 DH - 11 A) 42 femmine - 28 maschi Sede neoplasia Settore di principale occupazione n° casi Sangue (14) agricoltura 2 conciario 2 calzaturiero 1 meccanico 1 stireria 1 confezioni 1 Sistema linfatico (6) agricoltura 1 calzaturiero 1 conciario 1 trasposti 1 Polmone (4) tipografia 1 Rinofaringe (1) confezioni 1 Totale casi 14

Considerazioni su esperienza e

metodo



Piccolo reparto di Ospedale periferico, senza chirurgia toracica



Eccellenza per tumori mammella ed emolinfo..



Approccio utile per acquisire informazioni per ipotizzare eventuale correlazione



Disponibilità del paziente all’approfondimento



impiego mirato delle scarse risorse disponibili per la ricerca attiva.

Metodo sicuramente efficace da

(27)