Boll. Soc. Med. Chir. Modena Volume 83 - N . 3-4 - 1983
ISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO
MEDIASTINO-POLMONARE
Aspetti clinici, istopatologici, terapeutici. Contributo casistico.
Lavini C , Morandi U., Tazzioli G., Fontana G., Lodi R., Leonelli V. Università degli studi di Modena
Cattedra e Divisione di Chirurgia Toracica. (Direttore: Prof. R. Lodi)
Riassunto
Gli Autori, dopo una disamina della letteratura, descrivono un caso di istiocitoma fibroso maligno a localizza-zione primitiva mediastino-polmonare in una donna di 37 anni.
Ne riportano gli aspetti clinici e diagnostici sottolineandone la difficoltà interpretativa dal punto di vista istopa-tologico.
Si soffermano sull'importanza di una terapia chirurgica radicale associata a radioterapia e concludono enun-ciando le caratteristiche di alta malignità di questo sarcoma.
Parole chiave: Istiocitoma Fibroso Maligno, chirurgia radicale.
Summary - Primary malignant fibrous histiocytoma of the mediastinum and lung.
The Authors, examined the literature, report one case of primary malignant firbous hitiocytoma of the mediastinum and lung in a women of 37 years old.
They relate its clinical and diagnostic features and emphasize the difficulty of interpretation by microscopie examination.
They finger over the significance of a «curative» surgery combined with radiotherapy and finally they express the high grade of malignancy of thys saISfloma.
Key words: Malignant fibrous histiocytoma. «Curative» surgery.
Generalità Nosologiche
L'istiocitoma fibroso maligno (I.F.M.)
può essere considerato una forma distinta
di sarcoma. Definito inizialmente come
xantoma fibroso maligno (10), è stato poi
considerato da alcuni di origine istiocitica,
da altri di derivazione da cellule
mesenchi-mali primitive indifferenziate che si
tra-sformerebbero in elementi di tipo
istiociti-co e fibroblastiistiociti-co (6), (15).
Il tumore è un sarcoma di tipo
pleio-morfo che si localizza con una relativa
fre-quenza a livello delle parti molli delle
estremità degli arti o nella cavità
perito-neale o ancora nel retroperitoneo,
interes-sando le fasce muscolari ed i muscoli
sche-letrici, mentre più di rado rimane
localiz-zato al tessuto sottocutaneo senza infiltrare
le strutture sottostanti (9).
La localizzazione primitiva
mediastino-polmonare della neoplasia è piuttosto rara.
La letteratura consultata ne annovera in
tutto una decina di casi. Bedrossian e coli.,
nel 1979 (3), ne fecero la prima descrizione
in un uomo di 51 anni; Kern e coli,
osser-varono due casi a localizzazione
esclusiva-mente polmonare nel medesimo anno (8);
Chowdhury e coli, descrissero un caso nel
1980 (5); Hamada e coli, riscontrarono un
caso a localizzazione medìastinica (1980)
(7), come Weinberg e Maini (1980) (14) e
Tanaka e coli, nel 1982 (12). Mills e coli,
infine osservarono nel 1982 tre casi di
I.F.M. a sede medìastinica e polmonare
(9).
Lavimi C. e Coli. Boll. Soc. Med. Chir. Modena
In relazione alla sua istogenesi l'I.F.M.
presenta una componente cellulare
istioci-tosimile ed una fibroblasistioci-tosimile in
pro-porzioni variabili, mentre meno
frequente-mente i l tumore appare composto da una
linea cellulare monomorfa (9). Altre
va-rianti della neoplasia sono state definite in
relazione all'aspetto istopatologico
predo-minante, quali uno stroma di tipo mixoide
(istiocitoma fibroso maligno mixoide), la
predominanza di cellule giganti
osteocla-stosimili (sarcoma a cellule giganti) o di
cellule xantomatose o di tipo
infiammato-rio (xantogranuloma maligno,
xantosarco-ma) (9), (15).
Proprio per tale pleiomorfismo i l
tumo-re è stato eqivocato con altri tipi di
sarco-mi polmonari: questo dato potrebbe
rende-re ragione della scarsissima incidenza
do-cumentata in letteratura di questa forma
sarcomatosa (15).
Caratteri clinico-diagnostici
La neoplasia predilige i l sesso maschile e
la 4-5 decade di vita. I sintomi sono
comu-ni a quelli di altre neoplasie maligne a
lo-calizzazione mediastino-polmonare: tosse
secca, febbricola, algie all'arto superiore o
ad un emitorace, dispnea. Sono stati
de-scritti casi asintomatici riscontrati
casual-mente ad una radiografia del torace (3), (9).
Radiologicamente la neoplasia appare
come una opacità a morfologia uniforme o
plurilobata interessante i l polmone, i l
me-diastino od entrambi; le sue dimensioni
possono essere variabili ed a volte
raggiun-gono misure notevoli. L'esame
fibrobron-coscopico può dare utili indicazioni, così
come la TC del torace, fondamentale per
determinare lo stadio clinico della
neopla-sia. La diagnosi di certezza, tuttavia, si
ot-tiene con l'esame istopatologico del pezzo
operatorio.
Aspetti anatomo-patologici
ed ultrastrutturali
Macroscopicamente i l tumore si
presen-ta non capsulato ma a volte ben
circoscrit-to nel contescircoscrit-to del parenchima polmonare,
di colorito bianco-giallastro al taglio, di
consistenza lardacea e con aree di necrosi
all'interno.
A l microscopio ottico la neoplasia
risul-ta per lo più composrisul-ta da cellule della
se-rie fibroblastica, disposte in maniera
tipi-camente intrecciata a fasci paralleli o con
disposizione raggiata (6), (8), (12), (13), (15).
Tali cellule presentano una morfologia
al-lungata con nucleo fortemente
ipercromi-co, citoplasma vacuolato, a volte con
di-screto grado di differenziazione (3, 8).
Ac-canto a questo tipo cellulare si apprezzano
cellule di tipo xantomatoso istiocitosimili
che presentano uno scarso grado di atipia
nucleare e contenenti a volte granuli di
emosiderina. Sono altresì presenti, anche
se in minor grado, cellule giganti con
nu-clei plurilobati e bizzarri, citoplasma
va-cuolizzato ed a volte intensamente
eosino-filo, anch'esse di presumibile origine
istio-citica.
Si riscontrano anche cellule di tipo
in-fiammatorio, di solito linfociti, ma anche
plasmacellule polimorfonucleati (8,15).
Con minor frequenza l'aspetto
istopato-logico ha caratteri di ancor più spiccato
polimorfismo, senza una costante
disposi-zione cellulare a fasci intrecciati o a raggi
di ruota: si apprezzano allora cellule
istio-cito- e fibroblastosimili disposte
irregolar-mente attorno ai vasi e con atipie nucleari
più marcate e maggior grado di
sdifferen-ziazione, unitamente a numerose cellule
giganti anch'esse con intenso grado di
ati-pia.
Lo stroma della neoplasia è
rappresenta-to da sottili fibrille collagene disposte
at-torno alle cellule tumorali (3, 8, 13, 15).
A l microscopio elettronico molte cellule
neoplastiche presentano un aspetto
fibro-blastosimile con nuclei irregolari,
promi-nenti, lobulati e citoplasma con ricco
reti-colo endoplasmatico rugoso; a volte si
ap-prezzano cellule con citoplasma
contenen-te lisosomi, tali da ascriverle alla serie
istiocitica (1, 3, 8, 12, 15).
Yl riscontro ài queste àue Yinee ceYluWi
fondamentali comproverebbe l'ipotesi
isto-genetica di un'origine comune da uno
sti-2Voi. 83 - N. 3-4 - 1983 Aspetti clinici, istopatologici, terapeutici
pite di cellule mesenchimali
indifferenzia-te successivamenindifferenzia-te sviluppanindifferenzia-tesi in senso
istiocitico e fibroblastico (3, 6).
La diagnosi differenziale istopatologica
andrebbe posta con i seguenti tipi di
tumo-ri maligni (2,4,9, 11, 12, 15):
- i l carcinoma anaplastico del polmone a
cellule giganti
- il rabdomiosarcoma pleiomorfo
- il leiomiosarcoma
- il liposarcoma pleiomorfo
- lo xantosarcoma
- il carcinosarcoma
- il blastoma polmonare
- i l fibrosarcoma
Prognosi e Terapia
L'I.F.M. è una forma di sarcoma a
mali-gnità medio-alta. Localizzazioni
metastati-che a distanza sono descritte soprattutto a
livello cerebrale (8) e, con minor
frequen-za, a livello epatico ed osseo; molto
fre-quente è invece la recidiva locale dopo
asportazione chirurgica (13).
Il trattamento di scelta è rappresentato
dall'exeresi chirurgica, che deve essere i l
più possibile radicale e comprendente la
linfoadenectomia lobare ed
ilo-media-stinica, il più possibile accurata (3,9).
Sebbene autori anglosassoni (4)
.enunci-no una sopravvivenza dopo exeresi
radica-le a 5 anni del 52% per radica-le forme
sarcoma-tose a cellule fusate del polmone, la
so-pravvivenza media dei casi di I.F.M.
de-scritti e sottoposti ad intervento exeretico
di radicalità è di 20 mesi, con
sopravviven-za a 5 anni del 20% circa (9).
La prognosi quoad vitam subirà un
ulte-riore peggioramento in relazione alla
pre-senza di recidive locali o metastasi a
di-stanza o in caso di precoce interessamento
dell'arteria polmonare (8).
Il tumore parrebbe dotato di una
discre-ta radiosensibilità: diversi autori
consiglia-no di associare, a complemento della
tera-pia chirurgica, uno o più cicli di TCT (9).
Non esistono infine dati inerenti alla
reale efficacia di una chemioterapia di
ap-poggio.
Osservazione personale
La paziente è una donna di 37 anni. Anamnestica-mente l'unico dato significativo era l'asportazione di un melanoma maligno alla coscia destra nel maggio 1977, trattato successivamente con due cicli di vacci-ni antitubercolare BCG.
Nel giugno 1982, in seguito ad un controllo radio-logico del torace, era stata evidenziata una neoforma-zione della grandezza di una arancia, peraltro asinto-matica, alla base del polmone destro (Fig. 1). Col so-spetto diagnostico di metastasi polmonare unica di melanoma maligno la paziente veniva ricoverata pres-so il nostro reparto. Degli accertamenti eseguiti lo «staging» scintigrafico risultava negativo, come pure l'esame fibrobroncoscopico. L'intervento chirurgico consistette in una lobectomia polmonare media con asportazione della neoformazione e resezione parziale deH'emidiaframma destro e del pericardio nei punti di infiltrazione neoplastica, completato da una linfoade-nectomia ilo-mediastinica.
L'esame istopatologico mise in evidenza un «rabdo-miosarcoma in parte di tipo embrionale con infiltra-zione neoplastica deH'emidiaframma e del pericardio destri e senza localizzazioni linfonodali».
Fig. 1 - L.G. Rx torace in proiezione antero-poste-riore. Presenza di opacità di massa ovalare come arancia a contorni poliondulati e netti in regione so-vrabasale para-antero-cardiaca destra. Non segni di versamento nel grande cavo.
Lavi ni C. e Coli. Boll. Soc. Med. Chir. Modena
Il decorso postoperatorio risultò regolare e la pa-ziente venne trasferita in ottava giornata presso un centro di Terapia Oncologica.
Nell'agosto del medesimo anno i l preparato istolo-gico venne esaminato da altri centri che formularono diverse interpretazioni diagnostiche: in base a questi ultimi referti, ritenuti attendibili, la paziente venne sottoposta a cicli di terapia «adiuvante» secondo lo schema CYVADIC (ciclofosfamide, adriblastina, vin-cristina. DTIC).
Nel gennaio 1983 un controllo radiologico del torace documentò la presenza di una massa plurilobata interes-sante il lobo inferiore del polmone destro, confermata anche in sede di TC toracica (Fig. 2 e 3), delle dimensio-ni di un grosso pompelmo, infiltrante il pericardio ed in-dissociabile dall'emidiaframma destro: tale reperto ven-ne interpretato come recidiva locale della ven-neoplasia pre-cedentemente asportata.
Risultarono negativi il «re-staging» scintigrafico ed
Fig. 2 - L.G. Rx torace in proiezione antero-posteriore. Si segnala la situazione alta della cupola diaframmatica destra, compatibile con il pregresso in-tervento exeretico, e la presenza di una opacità polilo-bata alla base del polmone destro della grandezza di un pompelmo.
un ulteriore esame fibrobroncoscopico. Si eseguì un reintervento di asportazione della neoplasia con rese-zione atipica del lobo inferiore destro, non potendosi realizzare la lobectomia classica per la tenace aderen-za del tumore alla parete deH'emidiaframma e del pe-ricardio; venne infine eseguita una accurata linfoade-nectomia ilo-mediastinica.
L'esame istopatologico eseguito presso il nostro Centro riconfermò la diagnosi di «sarcoma immaturo recidivo con aspetti misti di rabdomiosarcoma ed istiocitoma fibroso maligno, senza interessamento
lin-Fig. 3 - L.G. TC del torace. Presenza di voluminosa massa a contorni lobulati interessante il lobo inferiore di destra, infiltrante i l pericardio e indissociabile dal diaframma. Si apprezza un'adesione della neoforma-zione alla pleura parietale senza tuttavia segni di infil-trazione a carico delle parti molli della parete toraci-ca.
fonodale». Il preparato istologico veniva in seguito fatto pervenire all'Anatomia Patologica della Mayo Clinic di Rochester (Minnesota, U.S.A.) dove venne stilata una diagnosi in accordo con l'interpretazione degli anatomo-patologi della nostra Università: «sar-coma polmonare primitivo del tipo istiocitoma fibro-so maligno a polimorfismo spiccato»(Fig. 4). La pa-ziente, dopo un regolare decorso post-operatorio,
Fig. 4 - L.G. Aspetto istologico: sarcoma ad alto gra-do di malignità. Si apprezza la presenza di cellule fu-sate disposte a fasci paralleli con atipie emorfologiche di notevole entità. Si apprezzano altresì aspetti di tipo mixoide con aree di vacuolizzazione. Presenti rare cellule giganti con atipie nucleari e cellule di tipo lin-fomonocitario. e.e. 160 X .
Voi. 83 - N . 3-4 - 1983 Aspetti clinici, istopatologici, terapeutici
venne dimessa in tredicesima giornata e fatta alTerire alla nostra Terapia Radiante per iniziare un ciclo di TCT.
A distanza di 14 mesi dal primo intervento di exe-resi sono comparse metastasi ossee multiple (vertebra-li, costa(vertebra-li, mandibolari) e localizzazioni sostitutive al polmone controlaterale (Fig. 5), assieme ad un nodulo sottocutaneo toracico.
Fig. 5 - L.G. Rx torace in proiezione antero-poste-riore eseguito a distanza di 14 mesi dal primo inter-vento di exeresi: presenza di metastasi multiple loca-lizzate al polmone di sinistra.
Conclusioni
In tema di considerazioni conclusive
rammentiamo la rarità di incidenza dell'I.
F.M. a localizzazione primitiva
mediasti-no-polmonare: un'ampia disamina della
letteratura mondiale in mento ha
docu-mentato solo dieci casi fino ad oggi. E da
considerare tuttavia l'eventualità che
que-sta forma neoplastica possa venire
misco-nosciuta dal punto di vista istopatologico
ed interpretata in modo diverso. Esiste
in-fatti una reale difficoltà interpretativa
dia-gnostica per i caratteri pleiomorfi e non
sempre costanti della neoplasia, che
pre-senta quadri variabili di tipo
mixosarco-matoso, rabdomiosarcomixosarco-matoso, di sarcoma
a cellule giganti.
Nel caso da noi descritto, infatti, la
dia-gnosi istopatologica definitiva venne posta
a seguito di un iter diagnostico contrastato,
dopo che in altre sedi si era giunti a
con-clusioni differenti.
In accordo con altri autori riteniamo
es-senziale, dal punto di vista terapeutico,
procedere ad un intervento exeretico nei
limiti del possibile radicale, associato a
lin-foadenectomia ilo-mediastinica accurata:
l'approccio chirurgico dovrebbe inoltre
es-sere associato ad una TCT complementare
in ragione della discreta radiosensibilità
del tumore.
La prognosi quoad vitam, infine, non è
incoraggiante, in relazione soprattutto alla
sensibile frequenza di recidive locali
post-exeretiche: la sopravvivenza a 5 anni dopo
intervento chirurgico di radicalità è infatti
attorno al 20%.
Bibliografia
1) Alguacil-Garcia A., Unni K. K., Goellner J. R.: Malignant fibrous histiocytoma: an ultrastructu-ral study of six cases. A m . J. Clin. Pathol., 69, 121,1978.
2) Bariffi F., Del Bono M . , Natali P.: Su un caso di rabdomiosarcoma primitivo del polmone. Arch. Tisiol. e Mal. App. Resp., 22, 123, 1967. 3) Bedrossian C. W., Verani R., Unger K. M . ,
Sai-man J.: Pulmonary malignant fibrous histiocyto-ma. Light and electron microscopie studies of one case, chest, 75,2, 186, 1979.
4) Cameron E. W. J.: Primary sarcoma of the lung. Thorax, 30, 516, 1975.
5) Chowdhury L. N . , Swerdlow M . A., Jao W., Ka-thpalia S., Desser R. K.: Post-irradiation mali-gnant fibrous histiocytoma of the lung. Demon-stration of alpha-I-antitrypsin-like material in neoplastic cells. A m . J. Clin. Phatol., 74, 820, 1980.
6) Fu Y-S., Gabbiani G., Kaye G. I . , Lattes R.: Ma-lignant soft tissue tumors of probable histiocytic origin (Malignant fibrous histiocytomas). General considerations and electron microscopie and tis-sue culture studies. Cancer, 35, 176, 1975. 7) Hamada N . , Matsuzaki M . , Kusukawka R., Fujii
Y., Yamaki R., Masuda M . , Tani S.: Malignant fibrous histiocytoma of the heart. Jpn. Circ. J., 44,361, 1980.
8) Kern W. H., Hughes R. K., Meyer B. W., Harley D. P.: Malignant fibrous hisytiocytoma of the lung. Cancer, 44, 1793, 1979.
Lavi ni C. e Coli. Boll. Soc. Med. Chir. Modena
9) Mills S. A., Breyer R. H . , Johnston F. R., Hudspeth A. S., Marshall R. B., Choplin R. H . , Cordell A. R., Myers R. T.: Malignant fibrous histiocytoma of the mediastinum and lung. A re-port of three cases. J. Thor. Cardiovasc. Surg., 84, 367, 1982.
10) O'Brien J. E., Stout A. P.: Malignant fibrous xan-toma. Cancer, 17, 1445, 1964.
11) Shmookler B. M . , Marsh H . B., ROberts W. C : Primary sarcoma of the pulmonary trunk and/or right or left main pulmonary artery. A rare case of obstruction to right ventriculkar outflow. A m . J. Med., 63, 263, 1977.
12) Tanaka F., Sawada K., Ishida I . , Seki Y., Ohmori
Y., Kuwahara T., Maruyama K., Sagara T.: Pro-stetic replacement of entire left hemidiaphragm in malignant fibrous histiocytoma of the dia-phragm. J. Thor. Cardiovasc. Surg., 83, 278, 1982.
13) Wasserman T. H., Stuard I . D.: Malignant fibrous histiocytoma with widespread metastasis. Cancer, 33, 141, 1974.
14) Weinberg D. S., Maini B. S.: Primary sarcoma of the aorta associated with a vascular prothesis. A case report. Cancer, 46, 398, 1980.
15) Weiss S.W., Eneinger F. M . : Malignant fibrous histiocytoma: an analysis of 200 cases. Cancer, 41,2250, 1978.
