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Errore letteralmente significa ‘sbaglio’, dovuto alla mancata o non corretta applicazione di de-terminate regole. Nella terminologia medica è sinonimo di malpractice e in quella giuridica si identifica con la colpa professionale, dovuta a imperizia, imprudenza, negligenza.
Complicanza etimologicamente viene dal latino cum plicare, ‘piegare insieme’, rendere meno semplice ovvero più difficile a risolversi. In medicina indica un evento anomalo sopraggiunto a peggiorare il decorso di una malattia o il post-operatorio.
Nell’accezione comune questi due termini sono spesso ritenuti, erroneamente, sinonimi e fi-niscono, talvolta e indifferentemente, per dare adito a contenzioso, soprattutto in chirurgia e an-cor di più in quelle branche specialistiche, come l’endocrinochirurgia, che si occupano di organi e strutture anatomiche particolarmente delicati.
La terapia chirurgica suscita molta apprensione nei pazienti affetti da patologia tiroidea per le possibili sequele che possono derivarne e che vanno da alterazioni della voce, quali impercettibili modificazioni del timbro e del tono o anche disfonie gravi, fino a importanti problemi respirato-ri che possono necessitare della temutissima tracheotomia. A queste sono da aggiungere le proble-matiche connesse al metabolismo del calcio, che può subire importanti alterazioni per la mutata condizione anatomica in cui si vengono a trovare le ghiandole paratiroidi dopo l’asportazione del-la tiroide.
Le lesioni del nervo laringeo ricorrente (NLR) definitive, ma anche quelle transitorie, hanno una oggettiva rilevanza per la vita di relazione del paziente e sono riportate complessiva-mente con percentuali che variano da un improbabile 0% (1) ad un forse eccessivo 10% (2, 3). Le lesioni della branca esterna del nervo laringeo superiore (NLS) sono, invece, difficilmente va-lutabili, e spesso finiscono per essere sottovalutate, ma vengono riportate intorno al 10% (4). Una meta-analisi riguardante le lesioni dei nervi laringei dopo tiroidectomia totale (TT) è pressoché impraticabile per la mancanza di dati correlabili in letteratura: indisponibilità di indagini cliniche e strumentali pre- e post-operatorie, mancata attenzione alle lesioni del NLS, confusione termi-nologica nella definizione di deficit motorio (plegia, ipotonia, ipomotilità).
Uno studio multicentrico italiano (5), a cui hanno collaborato quarantadue gruppi con con-solidata esperienza in chirurgia tiroidea e paratiroidea, ha riportato dopo TT la seguente inciden-za di lesioni ricorrenziali:
- totale monoplegie 3.7% (2.4% transitorie e 1.3% definitive); - diplegie 0.6%, di cui la metà (0.3%) trattate con tracheotomia.
Sempre in questo studio l’ipocalcemia si è manifestata in modo definitivo nel 2.2% delle tiroi-dectomie totali e nel 3.3% dopo chirurgia per cancro della tiroide.
In un altro nostro studio (6) abbiamo valutato 208 pazienti, operati dallo stesso chirurgo e sot-toposti prima dell’intervento chirurgico e, un mese dopo, a esame clinico otorinolaringoiatrico e videoendoscopia laringea, esame logopedico e analisi acustica della voce. La lesione definitiva del nervo laringeo ricorrente dopo TT si è manifestata nel 2% dei pazienti, nonostante che il
chirur-G Chir Vol. 28 - n. 3 - pp. 61-64 Marzo 2007
Errore e complicanza in chirurgia tiroidea:
analogie e differenze
L. ROSATO*
*Presidente Emerito dell’Associazione delle Unità di Endocrinochirurgia Italiane (CLUB delle U.E.C.)
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go avesse tecnicamente scoperto il nervo, seguendolo con cura fino al suo ingresso sotto il musco-lo costrittore della faringe, senza rilevare alcun problema intraoperatorio che potesse farne sospet-tare un danno all’integrità anatomica.
Il chirurgo che esegue una tiroidectomia deve avere adeguate conoscenze sul corretto tratta-mento della patologia chirurgica della tiroide, sull’anatomia del collo e sulla fisiopatologia delle paratiroidi affinché l’incidenza delle complicanze possa rimanere entro limiti ragionevoli (7). Inol-tre alcune note di tecnica devono essere sicuramente osservate:
- i muscoli pretiroidei non devono essere interrotti, se non è assolutamente necessario, sia per limitare fenomeni aderenziali con la faringe e la trachea (8), sia perché la muscolatura ac-cessoria laringea integra svolge un ruolo importante in caso si debba ricorrere alla rieduca-zione logopedica;
- il NLR deve essere identificato e scoperto per tutto il suo decorso fino all’ingresso sotto il muscolo costrittore inferiore della faringe e, posteriormente, non deve essere staccato dal tessuto connettivo che lo protegge e lo vascolarizza;
- legare con cura il piccolo ramo arterioso retroneurale, il cui sanguinamento può indurre a manovre emostatiche pericolose a causa della presenza dei rami di sfioccamento del nervo; - porre attenzione, specialmente a destra, a un NLR che non ricorre, come si verifica in
cir-ca l’1% dei cir-casi;
- per evitare di ledere la branca esterna del NLS, è necessario tendere il polo superiore della tiroide lateralmente, aprendo lo spazio fra questo e l’asse aereo e legando i rami di deriva-zione dell’arteria tiroidea superiore a ridosso del tessuto ghiandolare; ostinarsi nella ricerca anatomica può causare danni al nervo;
- a ridosso dei nervi laringei deve essere proscritto l’uso dell’elettrocoagulatore monopolare, ma anche del bipolare e di quello a radiofrequenza o ultrasuoni;
- le paratiroidi vanno accuratamente separate dalla capsula propria della tiroide, provveden-do alla legatura pericapsulare dei rami di derivazione dell’arteria tiroidea inferiore e cercan-do il più possibile di salvaguardarne la vascolarizzazione venosa; seconcercan-do alcuni Autori (9), è ininfluente per un corretto funzionamento delle paratiroidi legare o no il tronco princi-pale dell’arteria tiroidea inferiore, mentre appare indispensabile preservare la vascolarizza-zione venosa, cosa, peraltro, non sempre realizzabile in determinate condizioni anatomiche; - legare il ramo postero-laterale dell’arteria tiroidea superiore solo dopo essersi accertati che
non irrori la paratiroide superiore;
- effettuare una incisione della capsula della paratiroide a scopo decompressivo in caso di congestione venosa o di infarcimento emorragico ghiandolare;
- reimpiantare in una tasca del muscolo sternocleidomastoideo la paratiroide che rimanesse accidentalmente devascolarizzata; la ghiandola deve essere prima frammentata e la tasca muscolare chiusa con un filo non riassorbibile per consentirne il ritrovamento, qualora ciò si rendesse successivamente necessario (iperparatiroidismo).
Le indicazioni di tecnica a cui abbiamo fatto riferimento sono necessarie ma, nonostante que-sto, a un intervento di TT effettuato “a regola d’arte” può seguire, imprevedibilmente, un’altera-zione della motilità cordale o del metabolismo del calcio perché è ormai evidente che all’indispen-sabile integrità anatomica delle strutture nervose e ghiandolari non necessariamente corrisponde, anche e sempre, una integrità funzionale.
Merita, altresì, di essere sottolineato che una rilevante percentuale di pazienti - dal 41 (6) al 46% (10) - lamenta una patologia laringea con riscontro di importati problemi della voce senza essere stata sottoposta ad alcuna chirurgia del collo, in quanto sono molte e comuni le cause che possono determinare alterazione della motilità delle corde vocali: laringopatie associate a malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), laringiti croniche, disfonie funzionali, edemi o noduli corda-li, patologia infiammatoria e virale dei nervi o della muscolatura della laringe.
Salvaguardare l’integrità anatomica dei nervi laringei, quindi, non esclude la comparsa di even-ti patologici che già così frequentemente si manifestano spontaneamente e che possono essere re-si palere-si o indotti anche dalla manipolazione chirurgica della loggia tiroidea. Inoltre, a queste cau-se vanno aggiunte, cau-sempre nei pazienti operati, quelle direttamente riconducibili al trattamento chirurgico (lesioni traumatiche dei nervi laringei, ematoma, edema) e quelle dovute a difficoltosa intubazione per l’anestesia (11).
Quando, però, si verificano delle modificazioni della voce in un paziente operato di TT,
so-L. Rosato
prattutto se connesse ad alterata motilità delle corde vocali, queste vengono attribuite tutte a sur-gical malpractice, anche quando sono transitorie e, perfino, quando si manifestano a distanza di mesi o di anni dall’intervento. D’altra parte, terminato l’intervento, è praticamente impossibile per il chirurgo dimostrare l’integrità anatomica dei nervi e non c’è modo per documentare tutte le altre cause, che pur rientrano nell’ambito del possibile o del probabile. Sono stati proposti di-versi metodi di monitoraggio intraoperatorio del NLR (12-14), ma nessuno di questi ha supera-to l’applicazione sperimentale.
Per evitare che vengano attribuite al chirurgo anche le lesioni preoperatorie, è molto impor-tante fare eseguire a tutti i pazienti che devono essere sottoposti ad intervento per patologia tiroi-dea o paratiroitiroi-dea un accurato esame clinico e strumentale otorinolaringoiatrico (15) con fibro-scopia ottica delle corde vocali ed eventuale registrazione audio-video in caso di alterazioni.
L’ipocalcemia da ipoparatiroidismo definitivo è controllabile con somministrazione orale di calcio carbonato e vitamina D, ma non sempre è accettata dal paziente per il fatto che la terapia deve essere assunta per tutta la vita.
Purtroppo, bisogna constatare che non sempre a una scrupolosa preservazione anatomica del-le paratiroidi corrisponde un sufficiente funzionamento. L’increzione ormonadel-le avviene attraver-so la rete venosa e, qualora questa scarichi prevalentemente attraverattraver-so i vasi venosi capsulari dalla tiroide, rimarrà compromessa molto seriamente dopo tiroidectomia. Il rispetto della vascolarizza-zione arteriosa, benché indispensabile, non sarà sufficiente a garantire il funzionamento della ghiandola.
L’importanza delle complicanze foniatriche, respiratorie e ipocalcemiche e il contenzioso che ne può derivare devono indurre il chirurgo a informare molto accuratamente il paziente sulle in-dicazioni all’intervento, le eventuali alternative terapeutiche, i vantaggi attesi dalla terapia chirur-gica e i possibili rischi, compreso le lesioni transitorie e definitive delle corde vocali, le possibili modificazioni anche permanenti della voce, il rischio, anche se molto basso, di una tracheostomia e le possibili alterazioni della calcemia.
I rischi connessi all’intervento devono essere correttamente presentati dal chirurgo e compresi dal paziente non come eventi eccezionali, legati soltanto alla mancata riuscita tecnica dell’inter-vento, ma come possibili e prevedibili sequele. Al di là di ogni possibile equivoco deve essere chia-ro che le complicanze, riportate ormai con dati consolidati, nell’ambito della chirurgia tichia-roidea non costituiscono una ipotetica possibilità, ma un rischio concreto e percentualmente quantifica-bile al di sotto del quale, attualmente, non si riesce a scendere.
Il consenso, quindi, non si esaurisce nell’ottenere una chiara e inequivocabile espressione di vo-lontà del paziente, giuridicamente valida e ineccepibile, ad accettare e autorizzare l’intervento, ma perché questo trovi una completa realizzazione è necessario che tra il chirurgo e il paziente si in-stauri quel rapporto di fiducia e di feeling basato, altresì, su due elementi fondamentali: il chirur-go deve essere in grado di garantire al paziente il miglior risultato possibile; il paziente deve com-prendere che il lavoro del chirurgo è eseguito con le mani e con gli occhi e che, per quanto deb-ba essere della massima qualità, non potrà essere perfetto sempre e comunque.
Il giusto rapporto tra paziente e chirurgo e il modo di intendere l’errore e la complicanza non esauriscono l’argomento al fine di trovare una soluzione ai problemi di contenzioso, ma altri fat-tori devono trovare la loro giusta collocazione in quello che oggi prende il nome di Hospital Risk Management:
- identificazione dei rischi e puntualizzazione dei processi relativamente alle situazioni, ai comportamenti e alle procedure;
- l’analisi degli errori non deve indurre a temere provvedimenti disciplinari o giudiziari e, quindi, a praticare una medicina difensiva, ma il medico deve anzi avere la sicurezza di es-sere sostenuto ed aiutato, se si dovesse trovare a ricercare le cause che hanno portato ad un danno iatrogenico;
- le casistiche relative alle complicanze devono essere pubblicate dai chirurghi senza reticen-ze e finti compiacimenti; le Società e le Riviste scientifiche dovrebbero in questo svolgere un severo e autorevole ruolo di supporto e di verifica dell’autenticità di improbabili dati troppo facilmente pubblicati e che, peraltro, si rivelano veri e propri boomerang in casi di contenziosi;
- la cartella clinica e l’atto operatorio devono essere chiari, leggibili, completi: tutto ciò che vi è annotato ha sempre valore probatorio fino “a querela di falso”;
Errore e complicanza in chirurgia tiroidea: analogie e differenze
- linee guida e protocolli gestionali (16), validati da Società Scientifiche o da esperti ricono-sciuti, devono tendere a omogeneizzare le procedure e i comportamenti, senza per questo annullare il valore insostituibile della valutazione clinica, del pensiero scientifico e della ca-pacità deduttiva del singolo medico;
- la consapevolezza degli operatori e dell’opinione pubblica che il medico spesso è soltanto un anello della catena che ha portato all’errore e che questo può essere più o meno evitato a seconda del sistema in cui ci si trova a operare, vanno, quindi, coinvolti a vario titolo la leadership organizzativa e tutti coloro che sono interessati al processo nel cui ambito l’er-rore si è consumato.
Il ragionamento fin qui svolto non vuole e non deve costituire alibi per alcun chirurgo. Chi ha deciso di esercitare questo mestiere deve sapere che soltanto con lo studio continuo e dopo avere seriamente impegnato l’intelletto si può ambire a risultati dignitosi. Diceva Abramo Lincoln che “per far volare in alto un aquilone occorre un filo lungo”.
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L. Rosato
