Nefropatie Ischemiche

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NEFROPATIE ISCHEMICHE

C.I. di Cardiologia, Nefrologia e Pneumologia

Coordinatori

Canale A: Prof. Sergio Stefoni

Prof. S. Stefoni

Prof.ssa M.P. Scolari Dr. G. La Manna

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Insufficienza renale secondaria, conseguente a ridotta perfusione renale dovuta ad una riduzione/occlusione del lume vascolare delle arterie e/o delle arteriole renali

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Nefroangiosclerosi ipertensiva

Nefroangiosclerosi ipertensiva 45%45% Scompenso cardiaco cronico

Scompenso cardiaco cronico 15%15% Ateroembolia colesterinica Ateroembolia colesterinica 10%10% Ipertensione reno-vascolare Ipertensione reno-vascolare 20%20% Nefroangiosclerosi ipertensiva Nefroangiosclerosi ipertensiva 45%45%

Scompenso cardiaco cronico

Scompenso cardiaco cronico 15%15%

Ateroembolia colesterinica

Ateroembolia colesterinica 10%10%

Ipertensione reno-vascolare

Ipertensione reno-vascolare 20%20%

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Ipertensione Nefro - Vascolare

Definizione

Sindrome caratterizzata da ipertensione

arteriosa conseguente ad una ridotta

perfusione del rene a causa di una lesione

vascolare stenosante dell’arteria renale.

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Caratteristiche della stenosi

• Occlusione sintomatica

lesione vascolare occludente una quota del

70-80% della sezione trasversa dell’arteria

renale

• Occlusione asintomatica

stenosi semplice dell’arteria renale

emodinamicamente non significativa

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Modelli di Goldblatt

One clip two Kidney

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Ipertensione

One clip two Kidney

• Stenosi ateromasica unilaterale dell’a. renale • Stenosi da iperplasia fibrotica o fibromuscolare • Aneurisma dell’arteria renale renale

• Subocclusione embolica dell’arteria renale • Fistola artero-venosa

• Subocclusione segmentale traumatica arteria renale

• Compressione estrinseca dell’arteria renale (feocromocitoma, etc …)

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Ipertensione

One Clip one Kidney

• Stenosi a. renale in rene unico funzionale

• Stenosi a. renale in paz con tx renale

• Stenosi bilaterale a. renale

• Coartazione aortica

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Fasi della IVR nel modello di Goldblatt (1934)

2 reni 1 clip

30 gg

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Stadi di sviluppo nell’ipertensione

reno-vacolare

Fase I:

Ipertensione iperreninemica

Fase II:

Ipertensione conseguente agli

effetti “lenti” dell’angiotensina II

Fase III:

Ipertensione da nefroangiosclerosi

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Stenosi pura Fibrodisplasia muscolare Stenosi ateromasica non ostiale Stenosi ateromasica ostiale Stenosi associata a malattia ateromasica dell’aorta addominale Ipertensione Renovascolare Atrofia parenchimale Nefropatia ischemica Ipertensione renovascolare

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Cause di danno renale in corso di IRV

Fattori di Crescita: TGFß, PDGF, CTGF Citochi ne: IL-6, TNF

Chemochine: MCP-1, OPN Altro: PA1, Metallopro tein asi

produzione e degradazione ECM*

accumulo ECM

Proteinuria Proliferazione Cellulare _{Infiammazione} Attivazione e reclutamento di cellule mediatrici dell’infiammazione

Cellule Renali

(mesangiali, tubuloepitelia li fibrobla sti inter stiziali)

Ang Il Chemiotassi Cellule mediatrici dell’infiammazione Chemochine - MCP-1 Molecole di Adesione - V CAM-1

Citochine, fattori di cre scita

Fibrosi Renale indotta da Angiotensina II

Fibrosi Renale

Mezzano, S.A. Hypertension 2001;38(2):636.

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Ipertensione (HTN) Insufficienza renale cronica (CRF) RAS + HTN RAS, HTN CRF RAS CRF HTN CRF Stenosi dell’arteria renale (RAS)

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Etiopatogenesi dell’IRV

Ischemia Ischemia Renina Renina Angiotensina II Angiotensina II Vasocostrizione

Vasocostrizione AldosteroneAldosterone Alterazioni emodinamiche renali

Alterazioni emodinamiche renali

Ritenzione sodica

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Elementi di sospetto clinico per Ipertensione Renovascolare

• Anamnesi familiare negativa per ipertensione, razza bianca,

anamnesi positiva per forte consumo di sigarette

• Ipertensione severa e/o resistente con retinopatia ipertensiva di

grado 3-4

• Inizio improvviso < 20 a. o > 50 a.

• Deterioramento della funzione renale con o senza ipertensione • Deterioramento della funzione renale in caso di trattamento con

ACE o con ARBs

• Peggioramento paradosso dell’ipertensione con diuretici • Ipokaliemia

• Edema polmonare ricorrente • Vasculopatia polidistrettuale

• Presenza di un soffio sistolo-diastolico addominale • Asimmetria ombre renali superiore a 2 cm

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Presentazioni

• Ipertensione

• Edema polmonare acuto

• IRA durante terapia antipertensiva • Insufficienza renale cronica

• Malattia ateromasica • Malattia ateroembolica

• Associazione con vasculopatia periferica/coronarica

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Stenosi dell’arteria renale

• Fibrodisplasia muscolare • Stenosi ateromasica

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Ipertensione Reno-Vascolare

Epidemiologia da causa ateromasica

• 5 % di una popolazione non selezionata

• Dal 15 al 40% in una popolazione selezionata di ipertesi

• Prevalenza in aumento in relazione alla variazione delle caratteristiche generali della popolazione nei paesi industrializzati (obesità, eccessivo apporto calorico, longevità, malattie metaboliche, …)

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Ipertensione Reno-Vascolare

Epidemiologia della displasia fibromuscolare

• Nei bambini (<14 anni) costituisce il 70%

di tutte le forme di ipertensione

• Nelle donne sotto i 30 anni è frequente

(40-50%)

• Costituisce il 10-15 % di tutte le stenosi

delle arterie renali

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Caratteristiche Fibrodisplasia muscolare

Aterosclerosi

Caratteristiche generali della IVR

Età d’insorgenza Sesso Distribuzione lesioni Progressione lesioni < 40 aa > 45 aa 80% femmine > 90% maschi Distalmente arterie renali Ostio aortico,

art renale prossimale Non frequente Frequente

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Test diagnostici per documentare

Ipertensione Renovascolare

• Dosaggio della renina plasmatica

• Dosaggio renina nelle vene renali  (sensibilità 80%)

• Renografia con captopril • Ecocolordoppler a. renali • TAC spirale

• Angiografia a risonanza magnetica (MRA ) • Arteriografia con eventuale PTRA

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Metodiche di diagnostica per

immagini e significatività

• Arteriografia con contrasto +++

• Scintigrafia con captopril +

• Ecocolordoppler +

• AngioRM ++

• TAC spirale computerizzata +

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Iter diagnostico

Dati clinico-anamnestici Eco-doppler Angiografia PTRA Angiografia PTRA TC spirale Angio RM Diagnosi

Prognosi Scintigrafia_{con ACE-Inibitori} Cateterismo

vene renali

Dati clinici: Età giovane PAS moderata di durata breve

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Insufficienza Renale Acuta

conseguente alla ostruzione

delle arteriole renali

provocata da ateroemboli

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Cause

Rilascio ateroembolico dopo manipolazione aortica durante arteriografie, coronarografie, angioplastiche o chirurgia degli aneurismi

aortici

Rilascio ateroembolico in corso di terapia anticoagulante

Trauma accidentale

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Aspetti istologici

• Ostruzione delle arteriole di medio e piccolo calibro

• Gli emboli sono costituiti da frammenti di

materiale ialino e acellulare, contenenti cristalli di colesterolo

• Reazione da corpo estraneo (proliferazione

intimale, infiltrazione macrofagica ed eosinofila, fibrosi, restringimento del lume vascolare)

Nefropatie Ischemiche