Esame clinico e diagnostica dell'occhio secco

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Esame Clinico e Diagnostica

VINCENZO ORFEO

OCCHIO SECCO

QUALE SOSTANZA A QUALE PAZIENTE?

Napoli 30 Settembre 2016

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Vincenzo Orfeo

Direttore Unità Operativa di Oculistica

Clinica Mediterranea Napoli

Professore a contratto Scuola Specializzazione Oftalmologia

Università di Trieste

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Per formulare una diagnosi di Sindrome da DRY EYE

è necessario fare una valutazione complessiva dello

stato della superficie oculare e di eventuali fattori

esterni che possono interagire con essa.

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• Film lacrimale

• Epitelio corneale

• Epitelio limbare

• Epitelio congiuntivale

• Goblet cells congiuntivali

• Giunzioni muco-epidermiche

• Ghiandole lacrimali

• Vie di deflusso lacrimale

• Palpebre

in costante interazione con: lacrime, ormoni locali e sistemici, sangue, nervi …

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I meccanismi patogenetici responsabili della

Sindrome da Dry Eye sono fondamentalmente 4:

1. Instabilità del film lacrimale

2. Iperosmolarità

3. Danno epiteliale

4. Infiammazione

A questi meccanismi patogenetici vanno aggiunti altri due

aspetti: le alterazioni delle palpebre e le alterazioni del

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Ocular Surface Disease

Dry eye disease Non-dry eye disease Aqueous deficient dry eye Evaporative dry eye Eyelid-related disease Other ocular surface disease Meibomian gland dysfunction Blepharitis

Conjunctivitis and keratitis (e.g., allergic conjunctivitis, infectious or non-infectious keratitis and conjunctivitis)

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…IL PERCORSO DIAGNOSTICO…

•Storia clinica / questionario sui sintomi, uso di farmaci, ambiente ecc. •Valutazione di cute del viso, palpebre e congiuntive a luce ambiente •Valutazione del menisco lacrimale e ricerca delle strie interferenziali •BUT e staining con Fluoresceina, Rosa Bengala, Verde Lissamina •Esame della congiuntiva tarsale superiore ed inferiore

•Morfologia delle palpebre e della ghiandole di Meibomio •Shirmer test senza o con anestetico, Osmolarità lacrimale

•Ferning Test, Esame Citologico ( ad impressione, con scraping ) ecc.

il percorso diagnostico deve rispettare la sequenza

degli esami...per non inquinare le prove

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SINTOMI DEL DRY EYE

SECCHEZZA SENSAZIONE DI GRANULOSITA’ SENSAZIONE DI CORPO ESTRANEO SENSAZIONE PUNTORIA BRUCIORE

Esacerbati da

Condizioni che aumentano l’evaporazione delle

lacrime:

• Aria condizionata • Vento

Prolungata lettura, uso del computer, Televisione…

Anche comuni

Lacrimazione abbondante Offuscamento visivo Epifora Margini palpebrali irritabili Rossore

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QUESTIONARI COMUNEMENTE UTILIZZATI

Questionario

N°

domande

anno

Mc Monnies 12 1986

Schein 6 1997

Canadian Dry Eye Epidemiology Study (CANADEES) 13 1997

Ocular Surface Disease Index 12 2000

International Sjogren’s Classification 3 2002

Women’s Health Study (WHS) 3 2003

Dry Eye Questionnaire (DEQ) 21 2003

Impact of Dry Eye on Everyday Life (IDEEL)

(3 moduli 6 scale) 57 2005

Standard Patient Evaluation of Eye Dryness (SPEED)1 ₁₂ ₂₀₀₅

OSDI è quello più comunemente utilizzato e ne esiste anche una versione Italiana

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ESAME OBIETTIVO DEL

PAZIENTE

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Ispezione a luce ambiente di cute e occhi del paziente

• Valutare la cute del viso ( acne rosacea, eczemi ecc...)

• Valutare l’ammiccamento spontaneo ( frequenza, escursione)

• Iperemia congiuntiva esposta

• Iperemia congiuntiva bulbare inferiore

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VALUTAZIONE DEL MENISCO

LACRIMALE

SENZA COLORAZIONE CON FLUORESCEINA

MENISCO LACRIMALE

NORMALE _LACRIMALEMENISCO

SOTTILE (SCARSO) PALPEBRA CORNE A Cornea Palpebra Menisco lacrimale Cornea Palpebra Menisco lacrimale scarso

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14

• Ricerca di strie

interferenziali

• Valutazione del

bordo palpebrale

• Esame del B.U.T.

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VALUTAZIONE DEL MENISCO LACRIMALE

CON FLUORESCEINA

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Tear Film Break-Up

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Esame della superficie

tarsale inferiore, superiore

e della congiuntiva bulbare

Esame Congiuntiva Tarsale

Da non eseguire prima di

aver fatto il B.U.T.

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ANALISI DELLA SUPERFICIE

PALPEBRALE

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ALTERAZIONE DELLA SECREZIONE

DELLE GHIANDOLE DI MEIBOMIO

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Margine Palpebrale

• Assottigliamento

• Vascolarizzazione

• Teleangectasie

• Profilo

Valutazione della MGD: palpebre, margini, orifizi

Orifizi

• Controllo di 10 ghiandole centrali

• Numero di ghiandole libere

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• Determinante per identificare deficit dello strato acquoso

• Da effettuare senza anestetico ad occhi chiusi per 5 minuti1

• Un valore ≤ 7mm è indicativo di acqueus- -deficient dry eye disease (DED)2

• L’inserimento del filtro di carta induce un danno della superficie epiteliale che mostra staining al verde di Lissamina1

• Risultati positivi sono fortemente correlati a dry eye iposecretivo a differenza dei pazienti con deficit lipidici che hanno secrezione acquosa nella norma

Test di Schirmer

1. Bron et al- Cornea 2003; 22:640-50 2. Lemp et al Corneal 2012;31:472-478 1. International Dry-Eye workshop. Ocul Surfac 2007;5:108

2. Bron et al. Ocul Surf 2009;7:78-92

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Norn MS Acta Ophthalmol (Copenh) 1965; 43(4):557-66.

TURN-OVER LACRIMALE

Importante valutare la capacità di ricambio delle lacrima in quanto il ricambio delle lacrime costituisce una modalità per la riduzione dello stato infiammatorio indotto dal dry-eye

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DIAGNOSI DI DISFUNZIONE LACRIMALE

VOLUME LACRIMALE DINAMICA LACRIMALE DANNO SUPERF. OCULARE STABILITA’ DEL FILM LACRIMALE SCHIRMER TEST TEAR CLEARANCE ROSA BENGALA VERDE DI LISSAMINA BUT Ni-BUT

Importante valutare anche la sensibilità della cornea e della superficie dell’occhio con l’Estesiometro di Cochet - Bonnet oppure con l’Estesiometro ad aria

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• L’iperosmolarità del film lacrimale è considerata la causa principale di danno nel dry-eye-disease1

• Il Tear Lab

• Preleva circa 50 nL di fluido lacrimale dal fornice con minima invasività

• Produce un’ accurato profilo dell’osmolarità in meno di 2 min2

• Variabilità delle misurazioni; importante considerare il valore più alto

Test dell’Osmolarità Lacrimale

1. International Dry Eye Workshop Ocul Surfac 2007;5:75-92 2. Lemp et al. Am J Ophtalmol 2011;151:792-8

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290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430 440 450 Congiuntivite Normale _CCS Os molarità del f ilm lac rimale (mOsm /l)

Media : 298 mOsm/l 304 mOsm/l 343 mOsm/l

VALORI DELL’OSMOLARITÀ LACRIMALE NELLE

CONGIUNTIVITI ACUTE, NEI NORMALI E NELLA

CHERATOCONGIUNTIVITE SECCA

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EFFETTI DELL’ IPEROSMOLARITÀ CONGIUNTIVALE NEI

SOGGETTI NORMALI E NEI SOGGETTI ALLERGICI

• Lo stimolo iperosmolare è in grado di produrre una

risposta infiammatoria

immediata evidenziata

dagli infiltrati cellulari infiammatori e

dall’espressione di CD54 sull’epitelio congiuntivale

sia nei soggetti allergici, sia nei volontari sani

Ciprandi G, Buscaglia S, Lotti R & Rolando M Int Arch Allergy Immunol 1994,104:92-96

L’iperosmolarità induce un danno infiammatorio sulla

superficie oculare

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CITOLOGIA AD IMPRESSIONE

• Questa tecnica consente di acquisire

numerose informazioni tra cui la presenza del CD14 che dimostra la trasformazione delle cellule epiteliali in APC (Cellule

Presentanti Antigene) con dimostrazione

che si è generata una risposta immunitaria

• Esiste una importante correlazione tra il

grado di staining del verde di Lissamina e l’espressione dell’antigene CD14 sulle

cellule congiuntivali

Barabino S. Montaldo E, Solignani F. Valente C, Mingari MC Rolando M. Immune response in the conjunctival epithelium of patients with dry eye. Experimental Eye Resarch 91 (2010) 524-529