LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Dainius Karčiauskas
AORTOS VOŽTUVĄ IŠSAUGANČIŲ
IR AORTOS ŠAKNĮ ATKURIANČIŲ
OPERACIJŲ EFEKTYVUMO, TAIKANT
REIMPLANTACIJOS METODIKĄ,
VERTINIMAS ESANT SKIRTINGOS
MORFOLOGIJOS NESANDARIEMS
AORTOS VOŽTUVAMS
Daktaro disertacija Medicinos ir sveikatos mokslai,
Disertacija rengta 2015–2020 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje.
Mokslinis vadovas
prof. dr. Rimantas Benetis (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Me-dicinos akademija, meMe-dicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M001).
Konsultantas:
Prof. dr. Šarūnas Kinduris (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medi-cinos akademija, mediMedi-cinos ir sveikatos mokslai, medicina – M001).
Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijoje medicinos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkas
prof. dr. Juozas Kupčinskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Me-dicinos akademija, meMe-dicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M001).
Nariai:
doc. dr. Saulius Švagždys (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medi-cinos akademija, mediMedi-cinos ir sveikatos mokslai, medicina – M001); prof. dr. Žilvinas Dambrauskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M001); prof. dr. Kęstutis Ručinskas (Vilniaus universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M001);
prof. dr. Evaldas Girdauskas (Hamburgo universitetas, medicinos ir svei-katos mokslai, medicina – M001).
Disertacija bus ginama viešajame Lietuvos sveikatos mokslų universiteto me-dicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2020 m. rugpjūčio 25 d. 15 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chi-rurgijos klinikos konferencijų salėje.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Dainius Karčiauskas
EARLY AND LONG TERM RESULTS
OF AORTIC VALVE SPARING AORTIC
ROOT REIMPLANTATION SURGERY
FOR PATIENTS WITH LEAKING
BICUSPID AND TRICUSPID VALVES
Doctoral Dissertation Medicine and Health Sciences,
Dissertation has been prepared at the Lithuanian University of Health Scien-ces, Department of Cardiac, thoracic and vascular surgery during the period of the year 2015–2020.
Scientific Supervisor
Prof. Dr. Rimantas Benetis (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Medicine and Health Sciences, Medicine – M001).
Consultant
Prof. Dr. Šarūnas Kinduris (Lithuanian University of Health Sciences, Me-dical Academy, Medicine and Health Sciences, Medicine – M001).
Dissertation is defended at the Medical Research Council of the Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences:
Chairperson
Prof. Dr. Juozas Kupčinskas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Medicine and Health Sciences, Medicine – M001).
Members:
Assoc. Prof. Dr. Saulius Švagždys (Lithuanian University of Health Scien-ces, Medical Academy,
Medicine and Health Sciences, Medicine – M001);
Prof. Dr. Žilvinas Dambrauskas (Lithuanian University of Health Scien-ces, Medical Academy,
Medicine and Health Sciences, Medicine – M001);
Prof. Dr. Kęstutis Ručinskas (Vilnius University, Medicine and Health Sciences, Medicine – M001);
Prof. Dr. Evaldas Girdauskas (Hamburg University, Medicine and Health Sciences, Medicine – M001);
Dissertation will be defended at the open session of the Medical Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences on the 25th of Au-gust, 2020 at 3 p.m. in Conference Hall of the Department of Cardiac, Thora-cic and Vascular Surgery of Lithuanian University of Health Sciences.
TURINYS
SANTRUMPOS ...7
1. ĮVADAS ...8
1.1. Problemos aktualumas ...8
1.2. Darbo naujumas ir originalumas ...9
1.3. Praktinė darbo reikšmė ...9
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...10
2.1. Darbo tikslas ...10
2.2. Darbo uždaviniai ...10
3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
3.1. Aortos šaknies anatomija ... 11
3.2. Dviburio aortos vožtuvo morfologija ...13
3.3. Aortos vožtuvo nesandarumo paplitimas, etiologija ir priežastys ...14
3.4. Aortos vožtuvo nesandarumo patofiziologiniai ir hemodinaminiai mechanizmai ....14
3.5. Aortos šaknies ir aortos vožtuvo vaizdiniai tyrimai ...16
3.5.1. Aortos šaknies ir aortos vožtuvo echokardiografinio tyrimo metodika ...16
3.5.2. Kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija ...18
3.6. Aortos vožtuvo nesandarumo mechanizmų klasifikacija ...18
3.7. Aortos vožtuvo nesandarumo ligos eiga ir prognozė ...20
3.8. Aortos šaknies chirurginis gydymas ...22
3.8.1. Aortos šaknies protezavimas ...22
3.8.2. Ross‘o operacija ...23
3.8.3. Aortos vožtuvą išsaugančios ir aortos šaknį atkuriančios operacijos ...23
3.8.4. Aortos vožtuvą išsaugančių ir aortos šaknį atkuriančių operacijų rezultatai taikant reimplantacijos metodiką ...24
3.9. Grįžtamasis aortos vožtuvo nesandarumas: mechanizmai ir įtaką darantys veiksniai po aortos vožtuvą išsaugančių ir aortos šaknį atkuriančių operacijų ...26
4. DARBO METODIKA ...28
4.1. Tirtųjų kontingentas ...28
4.1.1. Pacientų įtraukimo į tyrimą kriterijai ...28
4.1.2. Tiriamųjų skirstymas į grupes...28
4.2. Tyrimo eiga ...29
4.2.1. Tiriamieji įvykiai ...30
4.2.2. Stebėjimo trukmė ...30
4.3. Klinikinių tyrimų duomenų analizė ir vertinimas ...30
4.3.1. Anamnezė, demografiniai rodikliai, funkcinė būklė ...30
4.3.2. Operaciniai duomenys: analizė ir vertinimas ...31
4.3.3. Ankstyvojo pooperacinio laikotarpio duomenys ir jų analizė ...31
4.3.4. Vėlyvojo pooperacinio laikotarpio duomenys ir jų analizė ...32
4.4. Echokardiografinio tyrimo metodika ...32
4.4.1. Širdies echokardiografinio tyrimo rodikliai ...32
4.5. Tiriamojo kontingento charakteristika ...34
4.5.1. Bendri ikioperaciniai demografiniai ir klinikiniai tiriamųjų duomenys ...34 4.5.2. Tiriamųjų grupių kairiojo skilvelio morfometrinių rodiklių ir sistolinės
4.6. Indikacijos chirurginiam aortos vožtuvo nesandarumui gydyti taikant aortos
vožtuvą išsaugančias ir aortos šaknį atkuriančias operacijų metodikas ...38
4.7. Aortos vožtuvą išsaugančių ir aortos šaknį atkuriančių operacijų taikant reimplantacijos metodiką chirurginiai aspektai ...39
5. STATISTINIŲ DUOMENŲ ANALIZĖ ...42
6. REZULTATAI ...43
6.1. Tiriamųjų grupių aortos vožtuvą išsaugančių ir aortos šaknį atkuriančių operacijų, taikant reimplantacijos metodiką, duomenų ir echokardiografinis efektyvumo vertinimas ...43
6.1.1 Tiriamųjų grupių operacijų, taikant reimplantacijos metodiką, duomenys ...43
6.1.2. Tiriamųjų grupių operacijų, taikant reimplantacijos metodiką, echokardiografinis efektyvumas vertinimas ...46
6.2. Tiriamųjų grupių ankstyvojo pooperacinio laikotarpio duomenys ir funkcinės būklės kitimas ...48
6.2.1. Tiriamųjų grupių ankstyvasis pooperacinis mirštamumas ir komplikacijos ...48
6.2.2. Tiriamųjų grupių funkcinės būklės pokyčiai pagal Niujorko širdies asociacijos klasifikaciją ...49
6.3. Vėlyvasis tiriamųjų grupių pooperacinis išgyvenamumas ir su vožtuvais susijusios komplikacijos po aortos vožtuvą išsaugančių ir aortos šaknį atkuriančių operacijų taikant reimplantacijos metodiką ...50
6.3.1. Išgyvenamumas ...50
6.3.2. Kartotinės aortos vožtuvo operacijos ...50
6.3.3. Koreguoto aortos vožtuvo infekcinis endokarditas ...51
6.3.4. Aortos vožtuvo nesandarumo laipsnio kitimas vėlyvuoju laikotarpiu po aortos vožtuvą išsaugančių ir aortos šaknį atkuriančių operacijų taikant reimplantacijos metodiką ...52
6.3.5. Kitos su vožtuvais susijusios komplikacijos po aortos vožtuvą išsaugančių ir aortos šaknį atkuriančių operacijų taikant reimplantacijos metodiką ...54
6.3.6. Aortiniai įvykiai po aortos vožtuvą išsaugančių ir aortos šaknį atkuriančių operacijų taikant reimplantacijos metodiką ...55
6.4. Tiriamųjų grupių kairiojo skilvelio morfometrinių rodiklių ir sistolinės funkcijos kitimas po aortos vožtuvą išsaugančių ir aortos šaknį atkuriančių operacijų taikant reimplantacijos metodiką ...55
6.5. Grįžtamojo ryškaus aortos vožtuvo nesandarumo prognozavimas po aortos vožtuvą išsaugančių ir aortos šaknį atkuriančių operacijų taikant reimplantacijos metodiką ...58 7. REZULTATŲ APTARIMAS ...64 RIBOTUMAS ...72 IŠVADOS ...73 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...74 SUMMARY ...75 LITERATŪROS SĄRAŠAS ...88
DISERTACIJOS TEMA PASKELBTŲPUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ...100
DISERTACIJOS TEMA SPAUSDINTI DARBAI ...102
PRIEDAI ... 118
SANTRUMPOS
AoŠ – aortos šaknisAV – aortos vožtuvas
AVIA – aortos vožtuvą išsauganti ir aortos šaknį atkurianti operacija
AVIART – aortos vožtuvą išsauganti ir aortos šaknį atkurianti operacija
– reimplantacijos metodika
AVIARM – aortos vožtuvą išsauganti ir aortos šaknį atkurianti operacija
– remodeliavimo metodika
AVJ – aortos–skilvelio jungtis
AVN – aortos vožtuvo nesandarumas
AVP – aortos vožtuvo burių plastika
cL – aortos vožtuvo burių koaptacijos ilgis
DAV – dviburis aortos vožtuvas
DKA – dirbtinė kraujo apytaka
eH – aortos vožtuvo burių efektyvusis aukštis
FAŽ – funkcinis aortos žiedas
KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis
KSGDDi – kairiojo skilvelio galinio diastolinio dydžio indeksas
KSIF LCS
– kairiojo skilvelio išstūmio frakcija
– aortos vožtuvo burės laisvojo krašto centrinės klostės suformavimas
LS – aortos vožtuvo burės laisvojo krašto sutvirtinimas
MMi – miokardo masės indeksas
NYŠA PR
– Niujorko širdies asociacijos funkcinė klasifikacija – aortos vožtuvo burės pleištinė rezekcija
STJ – antinė–vamzdinė jungtis
TAV – triburis aortos vožtuvas
1. ĮVADAS
1.1. Problemos aktualumas
Aortos vožtuvo nesandarumas (AVN) dėl aortos šaknies (AoŠ) ir aortos vožtuvo (AV) pokyčių, remiantis Framingham‘o tyrimu, yra dažniausiai ste-bimas jaunų ir vidutinio amžiaus žmonių populiacijoje ir sudaro iki 4,9 proc. širdies vožtuvinių ydų [1].
Tradicinis gydymas taikomas AVN gydyti dėl AoŠ pokyčių, yra chirur-ginė korekcija pagal Bentall‘ą de Bono‘ą [2], kompozitiniais aortos šaknies protezais (mechaniniais arba biologiniais). Kompozitiniai protezai parenka-mi pagal paciento amžių, aktyvią gyvenimo veiklą bei individualias paciento socialines savybes (negalėjimas vartoti antikoaguliantų, nėštumas ir kt.) [3]. Chirurgijos požiūriu AoŠ kompozitinių protezų implantavimo metodikos yra saugios, lengvai naudojamos ir atkartojamos [4]. Šiuolaikiniai mechaniniai vožtuvų protezai puikiai funkcionuoja, ankstyvieji pooperaciniai rezultatai geri, kartotinių operacijų rodikliai maži, tačiau išlieka didelė su protezais su-sijusių blogos baigties įvykių tendencija vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu dėl nuolatinio visą gyvenimą antikoaguliantų vartojimo terapijos poreikio (kraujavimo ir tromboembolinės komplikacijos) [5].
Pacientui, turinčiam biologinį protezą, nereikia vartoti antikoaguliantų. Ta-čiau, priešingai nei mechaniniams protezams, būdingas dažnesnis ankstyvas struktūrinis susidėvėjimas, nulemiantis kartotines operacijas [6]. Vėlyvuoju laikotarpiu minėtų komplikacijų rizika didėja ypač jauno amžiaus pacientams dėl numatomos ilgos gyvenimo trukmės [7].
Nesvarbu, koks kompozitinio AoŠ protezo tipas (mechaninis arba biolo-ginis), išlieka nuolatinė infekcinio endokardito rizika [8]. Pažymėtina, kad dėl su vožtuvais susijusių komplikacijų yra daug didesnis jaunų ir vidutinio amžiaus žmonių mirštamumas, palyginti su bendruoju populiacijos vidurkiu, net ir atrinktiems pacientams [9, 10].
Aortos vožtuvą išsaugančios ir aortos šaknį atkuriančios operacijos (AVIA) kartu su aortos vožtuvo burių plastika (AVP) yra šiuolaikinis chirurginis po-žiūris. Jį taikant atkuriama AoŠ anatomija, išsaugomas natyvinis AV ir jo funkcija, tai leidžia jauniems ir aktyviems pacientams užtikrinti gerą išgyve-namumą, puikią gyvenimo kokybę, be viso gyvenimo antikoaguliantų terapi-jos, kartu išvengti ir kitų su vožtuvų protezais susijusių komplikacijų [11]. Šių metodikų įdiegimas į klinikinę praktiką išlieka lėtas dėl mažo skaičiaus paci-entų ir riboto aortos chirurgijos centrų, atliekančių šias operacijas, skaičiaus [12]. Pasaulinėje literatūroje vis daugiau tyrimų pateikia puikius ilgalaikius rezultatus, atspindinčius ne tik mažą skaičių su vožtuvais susijusių komplika-cijų, bet ir puikią gyvenimo kokybę [13]. Šiuo metu bendrose Europos
kar-diologų draugijos ir Europos širdies chirurgų draugijos rekomendacijose [14] pateikiamos I klasės (C lygmuo) indikacijos su nuoroda į AVIA metodikas, taikomas AVN gydyti specializuotuose centruose, turinčiuose patirties aortos chirurgijos srityje. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje nuo 2004 metų atliekant aortos vožtuvą išsaugančias ir aortos šaknį atkuriančias operacijas skirtingos morfologijos nesandariems AV daugiausia taikoma reimplantacijos metodika (AVIART). Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Širdies chirurgijos centras priklauso EVRG grupei (European Valve Repair Group), kurios centrai specializuojasi aortos ir kitų širdies vožtuvų išsaugančių rekonstrukcinių operacijų srityse.
1.2. Darbo naujumas ir originalumas
Lietuvoje ir kituose pasaulio širdies chirurgijos centruose aortos vožtuvą išsaugančios ir aortos šaknį atkuriančios operacijos, taikant reimplantacijos metodiką, nėra dažnos. Šias metodikas taikant skirtingos morfologijos aor-tos vožtuvams būtina chirurginė patirtis, kompetencija ir aoraor-tos vožtuvo bei aortos šaknies pokyčių, esant aortos vožtuvo nesandarumui, gydymo patirtis. Mūsų tyrime vertinama chirurginė šių metodikų taikymo skirtingos morfolo-gijos aortos vožtuvams patirtis ir skelbiami darbo rezultatai.
1.3. Praktinė darbo reikšmė
Aortos vožtuvą išsaugančios ir aortos šaknį atkuriančios operacijos yra techniškai sudėtingos net ir patirtį aortos chirurgijoje turintiems širdies chi-rurgams. Pasaulio literatūroje pateikiami gydymo, taikant minėtas metodikas, rezultatai yra prieštaringi [15] ir jų nėra daug, ypač esant genetiškai nulemtai dviburio aortos vožtuvo morfologijai ir aortopatijai [16, 17]. Gautų rezul-tatų įvertinimas ir chirurginės taktikos apibendrinimas papildys literatūroje diskutuojamus klausimus dėl aortos vožtuvą išsaugančių operacijų rezultatų. Grįžtamojo aortos vožtuvo nesandarumo rizika išlieka esminis šių metodikų trūkumas [11], todėl toliau bus tęsiamas klinikinių duomenų kaupimas, tiksli-nama pacientų atranka ir naujų operacijų metodikų įdiegimas.
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
2.1. Darbo tikslasĮvertinti aortos vožtuvą išsaugančių ir aortos šaknį atkuriančių operaci-jų (reimplantacijos metodika) efektyvumą skirtingos morfologijos nesanda-riems aortos vožtuvams ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniais laikotar-piais ir nustatyti blogos prognozės veiksnius.
2.2. Darbo uždaviniai
1. Įvertinti aortos vožtuvo plastinių rekonstrukcinių metodikų poreikį, aortos vožtuvą išsaugančių ir aortos šaknį atkuriančių operacijų metu, esant skirtingiems aortos šaknies fenotipams.
2. Įvertinti mirštamumą, komplikacijas ir funkcinės būklės kitimą anksty-vuoju pooperaciniu laikotarpiu po aortos vožtuvą išsaugančių ir aortos šaknį atkuriančių operacijų esant skirtingos morfologijos natyviniams vožtuvams
3. Įvertinti vėlyvą išgyvenamumą, su vožtuvais susijusių komplikacijų dažnumą ir kartotinių aortinių įvykių riziką vėlyvuoju laikotarpiu po aortos vožtuvą išsaugančių ir aortos šaknį atkuriančių operacijų esant skirtingos morfologijos natyviniams vožtuvams.
4. Įvertinti kairiojo skilvelio remodeliavimąsi echokardiografijos meto-du po aortos vožtuvą išsaugančių ir aortos šaknį atkuriančių operacijų vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu esant natyvinių vožtuvų skirtingai morfologijai.
5. Nustatyti veiksnius, darančius įtaką grįžtamajam ryškiam aortos vožtu-vo nesandarumui vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu po aortos vožtu-vožtuvą išsaugančių ir aortos šaknį atkuriančių operacijų.
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Aortos šaknies anatomijaAoŠ yra sudėtinga trimatė anatominė funkcinė struktūra tarp kairiojo skil-velio išstumiamojo trakto ir proksimaliosios kylančiosios aortos [18]. AoŠ pagal Gebrin‘ą El Khoury‘ą ir bendraautorius formuoja funkcinį aortos žiedą (FAŽ) arba stentą [19], kuris yra sudarytas iš skirtingų tapusavyje susijųsių anatominių struktūrų: aortos–skilvelio jungties (sin. aortoventrikulinė jungtis; AVJ), antinės–vamzdinės jungties (sin. sinotubulinė jungtis; STJ), Valsalvos ančių, subkomisūrinių trikampių ir AV burių. FAŽ ir AV burių pokyčiai gali sukelti AV burių koaptacijos pokyčius bei AVN [20]. AVJ yra proksimalioji FAŽ riba, kur atsiranda ryšys tarp aortos sienelės skaidulinio elastinio audi-nio ir kairiojo skilvelio miokardo audiaudi-nio [21]. AVJ yra minima dažnai kaip AV žiedas arba pamatinis žiedas, tačiau tai yra šiek kiek skirtingos struktūros [19]. AV žiedas, dar kitaip vadinamas chirurginis žiedas, yra karūnos formos skaidulinė struktūra, kurios riba yra AV burių tvirtinosi taškai [22]. Pašali-nus AV bures, šioje srityje yra įsiuvami mechaniniai arba biologinai stentuoti protezai [23]. Pamatinis žiedas (echokardiografinis AV žiedas) yra menama struktūra, kuri, taikant diagnostinius vaizdinius metodus, išvedama žiediškai plokštumoje per žemiausiai esančius AV burių tvirtinimosi taškus (kairiojo skilvelio išstūmiamojo trakto riba) [24]. Priešingai nei minėtos skaidulinės struktūros, AVJ yra žiediška (3.1.1 pav.) dviejų dalių struktūra [25] aukščiau pamatinio žiedo, kurios 1/3 dalis yra sudaryta iš skaidulinės dalies, o kitos 2/3 dalys sudarytos iš raumeninės dalies. Skaidulinė dalis apima struktūras esančias žemiau nevainikinio ančio ir dalies kairiojo ančio (aortos ir dvibu-rio vožtuvo užuolaida, skaiduliniai trikampiai, membraninė pertvaros dalis). Raumeninė dalis apima struktūras, esančias žemiau dešiniojo aortos ančio ir kitos kairiojo aortos ančio dalies (raumeninė tarpskilvelinės pertvaros da-lis). Literatūros duomenimis, remiantis echokardiografiniu tyrimu, vidutinis AVJ skersmens vidinis dydis suaugusiųjų populiacijoje, esant normaliai AV anatomijai, yra apie 23 mm [26]. Tyrime, kurio metu buvo vertinami aortos homograftai, AV žiedo skersmuo buvo 20,7–24,4 mm [27].
KVB DVB STJ AVJ PŽ NB Membraninė pertvara Skaidulinė dalis Raumeninė dalis Skaidulinė dalis K ST ST K KVB DVB STJ AVJ PŽ K K ST K ST ST NB Sin Sin Sin
3.1.1 pav. Aortos–skilvelio jungties anatomija [53]
AVJ – aortos–skilvelio jungtis; DVB – dešinioji vainikinė burė; K – komisūra; KVB – kai-rioji vainikinė burė; NB – nevainikinė burė; PŽ – pamatinis žiedas; Sin – Valsalvos ančiai; ST – subkomisūrinis trikampis; STJ – antinė–vamzdinė jungtis.
AV yra sudarytas iš trijų burių, kurios pagal Valsalvos ančius ir atitinkamų vainikinių arterijų žiočių vietą yra skirstomos į dešiniąją, kairiąją ir nevainiki-nę [18]. AV burės yra pusmėnulio formos, tarp kairiojo skilvelio ir sisteminės kraujotakos atlieka sandarumo funkciją [28]. AV burė sudaryta iš trijų pa-grindinių anatominių komponentų: pamatinio – sudarančio AV žiedą, pilvelio (centrinė burės dalis) ir laisvojo krašto (Arancijaus mazgeliai) – sudarančių koaptacijos paviršių [29]. AV burės yra skirtingo dydžio, kuris priklauso nuo pamatinės dalies ilgio ir laisvojo krašto santykio bei atitinkamos burės aukš-čio [21]. AV audinys yra gyva histologinė struktūra, sudaryta iš dviejų rūšių vožtuvinių ląstelių: endotelinių ir intersticinių [28, 30]. Endotelinės vožtu-vinės ląstelės sudaro aortinį ir skilvelinį burių paviršių bei dalyvauja elek-tromechaninėje veikloje [28, 30]. Intersticinės vožtuvinės ląstelės, esančios vidinėje burės struktūroje, sudaro užląstelinį užpildą (sin. ekstraceliulinį ma-triksą). AV burių jungiamasis audinys pagal vyraujančius skaidulų sluoksnius aortos pusėje yra skaidulinis (kolagenas), o po juo yra akytasis tarpinis (sin. spongiozinis) sluoksnis (vyrauja proteoglikanai) ir kitas elastinis sluoksnis, esantis skilvelio pusėje, vadinamas skilveliniu [28, 30]. Atsižvelgiant į mi-nėtą histologinę struktūrą, AV yra gyva kintama struktūra, galinti augti, rege-neruoti ir adaptuotis prie skirtingų hemodinaminių bei biomechaninių sąlygų [28, 30]. Dėl AV žiedo karūnos formos ir greta esančių burių tarpų yra kitos svarbios anatominės funkcinės struktūros, kairiojo skilvelio išstumiamaja-me trakte – subkomisūriniai trikampiai [23]. Minėtų struktūrų viršutinę ribą sudaro gretimų AV burių aukščiausi sąlyčio taškai (komisūra), esantys šiek tiek žemiau STJ, o pagrindą – gretimų AV burių pamatinio žiedo projekcija. Subkomisūriniai trikampiai turi savybę plėstis sistolės metu [21]. Tarp AVJ
ir STJ yra aortos sienelės elastinio audinio išgaubimai – Valsalvos ančiai. Valsalvos ančiuose atsiveria dešiniosios ir kairiosios vainikinių arterijų žiotys [31]. Valsalvos ančiai yra svarbūs vainikinės kraujotakos reguliacijai, diasto-lės metu atlieka rezervinę funkciją [24]. Valsalvos ančių struktūra palengvi-na AV burių užsidarymo stresą, patiriamą vėlyvosios sistolės ir ankstyvosios diastolės metu ir išlaiko laminarinę kraujotaką širdies ciklo metu [32]. Poky-čiai Valsalvos ančių lygmenyje didelės įtakos AVN atsirasti neturi. STJ atitin-ka distaliają aortos šaknies ribą, kurią sudaro menama žiedinė linija, išvesta per AV komisūrų aukščiausius taškus [33]. Dažniausiai nesant FAŽ pokyčių, STJ dydis yra 10–15 proc. mažesnis už AVJ [34]. Morfometriniai pokyčiai STJ srityje dėl kylančiosios aortos aneurizmos gali sukelti centrinį AVN [23].
3.2. Dviburio aortos vožtuvo morfologija
Dviburis aortos vožtuvas (DAV) yra viena dažniausiai įgimtų ydų širdies chirurgijoje. Jos paplitimas yra 0,5–2 proc. bendrojoje populiacijoje [35, 36]. Dažnai, esant DAV morfologijai, nustatomi skirtingi fenotipiniai AoŠ poky-čiai. Jie gali būti ne tik AVJ (≥ 28 mm) srities (normalios AoŠ fenotipas; AoŠ dydžiai < 40–45 mm), bet ir segmentiniai aortos sienelės plėstiniai pokyčiai (aortopatija) AoŠ lygyje (AoŠ fenotipas; AoŠ ančiai ≥ 45 mm) arba kylan-čiosios aortos dalies (kylankylan-čiosios aortos fenotipas ≥ 40–45 mm, AoŠ ančiai < 45 mm) iki 40 – 70 proc. [37–40]. DAV aortopatijos priežastys nėra aiškios [41]. Manoma, kad įtakos gali turėti ne tik genetiniai veiksniai [42] (įgim-ta aortos medijos jungiamojo audinio degeneracija), bet ir hemodinaminiai kraujo tėkmės veiksniai [43], sukeliantys antrinį aortos sienelės pažeidimą dėl turbulencinės (ekscentrinės) kraujo tėkmės pro AV. DAV morfologija gali būti kartu su kitais gretutiniais širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiais [44]: aortos koarktacija, anomalus vainikinių arterijų įtekėjimas, atviras ar-terinis latakas, skilvelių defektas. Taip pat DAV gali būti susijęs su kitomis sindrominėmis genetinėmis (Turner, Shone) ligomis [44, 45]. DAV fenotipas įprastai nusakomas pagal suaugusių burių tipą ir komisūrų skaičių remian-tis fenotipine Sieverso ir Schmitdke klasifikacija [47]. Tikras arba simetrinis DAV fenotipas (Sieverso 0 tipas) nustatomas, kai yra dvi visiškai vienodo dydžio burės ir komisūros (orientuotos 180–180°) [46, 47]. Simetrinis DAV fenotipas nustatomas retai ir dažniausiai esant AVN dėl AV burių audinio pertekliaus ir prolapso. Asimetrinio DAV fenotipo (Sieverso 1 tipas) atveju nustatoma dvi skirtingo dydžio burės, dvi asimetriškai orientuotos normalios komisūros bei trečia neišsivysčiusi komisūra (pseudokomisūra), turinti ryšį su siūle (angl. raphe) tarp suaugusių burių [46, 47]. Neišsivysčiusios komisū-ros (pseudokomisūra) aukštis yra žemesnis, palyginti su normaliai
išsivysčiu-pagal atitinkamų AV burių (dešiniosios, kairiosios, nekoronarinės) suaugimą [47]. Dažniausiai nustatomas suaugusios dešiniosios ir kairiosios vainikinių AV burių fenotipas (didžioji arba priekinė burė), kurio dažnumas svyruoja tarp 75–86 proc. [46, 49]. Retesnis atvejis yra dešiniosios vainikinės ir nevai-nikinės AV burių suaugimo fenotipas, iki 20 proc. [46, 49]. DAV morfologija dėl anatominių, geometrinių ir hemodinaminių ypatybių yra labiau linkusi į degeneraciją, palyginti su TAV morfologija [51].
3.3. Aortos vožtuvo nesandarumo paplitimas, etiologija ir priežastys
Remiantis Euro Heart Survey tyrimu [52], AVN yra trečia dažniausia šir-dies vožtuvinė yda po AV stenozės ir dviburio vožtuvo nesandarumo. Šių ydų paplitimas sudaro apie 13 proc. visų širdies ligų. Pagal Framingham‘o tyrimą tirtoje populiacijoje, vidutinio ir ryškaus AVN buvo 0,5 proc. [1]. Dėl mažėjančios reumatinės patologijos išsivysčiusiose pasaulio šalyse jaunų ir vidutinio amžiaus žmonių populiacijoje AVN yra dažniausia degeneracinės kilmės aortos yda, neatsižvelgiant į AV burių fenotipą [52]. AVN gali lemti daug skirtingų etiologinių veiksnių, sukeliančių anatominius funkcinius po-kyčius AoŠ ir AV burių lygmeniu [53].
AoŠ ir AV pokyčius, esant AVN, galima suskirstyti į tris pagrindines gru-pes [53]:
Įgyti: degeneracinės kilmės aortos aneurizma, trauminės kilmės pažaida,
infekcinės kilmės pažaida (sifilinis aortitas), ūminai aortiniai sindromai ir kt.
Įgimti: AV burių sklaidos sutrikimai (vienburis AV, dviburis AV,
ketur-buris AV) su aortopatija, aortos sienelės jungiamojo audinio ligos (Marfano sindromas, Ehlers‘o ir Danlos‘o sindromas, Loeys‘o ir Dietz‘o sindromas) ir kitos genetinės ligos.
Grįžtami: kartotinės operacijos, kurių metu taikoma kartotinė korekcija
dėl AoŠ pokyčių (plaučių arterijos autotransplantato nesandarumas po Ross‘o operacijos) arba neveiksminga prieš tai buvusi izoliuota AV burių korekcija.
3.4. Aortos vožtuvo nesandarumo patofiziologiniai ir hemodinaminiai mechanizmai
Atsižvelgiant į patofiziologinių ir hemodinaminių mechanizmų atsiradimo laiką AVN gali būti ūminis arba lėtinis [54]. Ūminio AVN kompensaciniai mechanizmai (KS išsiplėtimas ir hipertrofija) nėra aktyvūs ir pacientai grei-tai patiria ryškius hemodinamikos pokyčius – ūminį širdies nepakankamumą [53, 54]. Lėtinio AVN metu, progresuojant AVN, sukeliama KS perkrova tū-riu ir slėgiu dėl grįžtamosios kraujo tėkmės pro nesandarų AV diastolės metu [53, 55].
Lėtinio AVN progresavimo metu, atsižvelgiant į AVN sunkumo laipsnį, sukeliama KS perkrova tūriu lemia diastolinį KS sienų įtempimą (KS ertmės išsiplėtimą) ir galinio diastolinio tūrio (prieškrūvio) didėjimą. Prieškrūvio (angl. preload) padidėjimas yra vienas svarbiausių kompensacinių mechaniz-mų, kuris turi užtikrinti reikiamą efektyvųjį tikrojo sistolinio tūrio palaikymą [53, 55]. Bendrasis sistolinis tūris AVN metu yra padidėjęs dėl grįžtamojo di-astolinio kraujo tūrio. Ryškaus AVN atveju grįžtamojo didi-astolinio kraujo tūris gali būti didesnis už efektyvųjį sistolinį tūrį. Progresuojant lėtiniam AVN, didėjantis bendrasis sistolinis tūris lemia padidėjusį slėgį ir pasipriešinimą aortoje – pokrūvį (angl. afterload) bei padidėjusį KS sistolinį sienelių įtem-pimą [53, 55]. Dėl padidėjusio pokrūvio, esant lėtiniam AVN, atsiranda KS ekscentrinė miokardo hipertrofija pagal Laplaso dėsnį [54, 56]. Remiantis didelio laipsnio lėtinio AVN patofiziologija ir hemodinaminias pokyčiais, iš-skiriamos keturios ligos stadijos [57]:
Kompensacinė stadija – dėl didelio grįžtamojo diastolinio kraujo tūrio, esant normaliems KS prisipildymo spaudimams, atsiranda KS ekscentrinė hipertrofi-ja, užtikrinanti reikiamą efektyvųjį sistolinį tūrį bei normalią KS sistolinę funk-ciją dėl padidėjusio prieškrūvio. Šios stadijos metu simptomų nėra [58–60].
Subklinikinės disfunkcijos stadija – dėl didėjančio KS išsiplėtimo bei po-krūvio didėja KS sienų įsitempimas, kurio progresavimas (dėl perkrovos) didina tūrio ir masės santykį. KS prisipildymas iš pradžių nėra padidėjęs, bet bendrasis ir efektyvusis sistoliniai tūriai yra sumažėję. Sistolinių tūrių pokyčių metu KS sistolinė funkcija išlieka normali dėl padidėjusio pokrūvio [57, 60]. Dėl mažėjančio diastolinio spaudimo aortoje, esant didelio laipsnio AVN, blogėja vainikinių arterijų kraujotaka (subendokardinė išemija) [54]. Didėjant KS sienų įtempimui, aktyvinami miokardo fibroblastai, pradedama fibronektino sintezė, todėl progresuoja miokardo fibrozė [53, 60]. Simptomų šioje stadijoje gali ir nebūti dėl normalios KS sistolinės funkcijos, tačiau jau yra nustatomi ankstyvieji miokardo funkcijos pokyčiai. Svarbu tiksliai įver-tinti KS remodeliaciją, ir funkciją bei chirurginę intervenciją atlikti dar prieš atsirandant simptomams ir širdies nepakankamumui [57, 59]. Progresuojant AVN, didėja KS sienų sistolinis įsitempimas, mažėja KS sistolinė funkcija, atsiranda dekompensacinių pokyčių [54].
Dekompensuotosios stadijos metu yra ne tik KS sistolinė, bet ir diastolinė disfunkcija dėl reikšmingos KS hipertrofijos ir progresuojančios miokardo intersticinės fibrozės, lemiančios didėjantį KS prisipildymo spaudimą ir šir-dies nepakankamumo simptomų atsiradimą.
Pacientams būdingas dusulys fizinio krūvio metu bei krūtinės anginos simptomai dėl blogėjančios vainikinių arterijų kraujotakos [53, 57–59].
3.5. Aortos šaknies ir aortos vožtuvo vaizdiniai tyrimai
Klinikinėje praktikoje vieni prieinamiausių šiuolaikinių diagnostinių ins-trumentinių tyrimų, kuriais galima vertinti AoŠ ir AV anatomiją bei funkciją, esant AVN, yra echokardiografinės sistemos [61, 62]. Atliekant radiologinius tyrimus, t. y. kompiuterinę tomografiją, magnetinio rezonanso tomografiją, galima detaliau bei tiksliau įvertinti AoŠ bei AV anatominius bei funkcinius pokyčius, kurie echokardiografinio tyrimo metu yra ribiniai dėl tam tikrų pa-ciento anatominių arba hemodinaminių ypatybių [63, 64].
3.5.1. Aortos šaknies ir aortos vožtuvo echokardiografinio tyrimo metodika
Echokardiografinis tyrimas, kuriuo remiantis atliekamas išsamus paciento tyrimas ir atranka chirurginiam gydymui [66], yra vienas dažniausiai naudoja-mų diagnostikos metodų pacientams, sergantiems vožtuvų ydomis. Echokar-diografinio tyrimo metu svarbu aprašyti tikslią AV anatomiją, nustatyti AVN laipsnį, įvertinti AVN mechanizmus, apibrėžti aortos šaknies fenotipą ir nu-matyti galimybę atlikti AV korekciją [66]. Aprašant AV burių anatomiją, turi būti įvardyta AV burių skaičius, esant DAV morfologijai – nustatyti simetriją ir fenotipą pagal Sieverso klasifikaciją (suaugusios burės, komisūrų skaičius ir siūlės buvimas) [65–67]. Vertinant skirtingus AoŠ fenotipus, atliekami ma-tavimai AoŠ lygmenyse (AVJ, Valsalvos ančiai, STJ, proksimalioji kylančioji aorta) [64, 66]. Echokardiografinio tyrimo metu dopleriu turi būti įvertinta tėkmės kryptis ilgojoje ašyje (centrinė arba ekscentrinė) ir jos kilmė trum-pojoje ašyje (centrinė arba komisūrinė) [65–67]. AVN mechanizmai turi būti aprašomi pagal El Khoury‘o funkcinę AVN klasifikaciją [20, 67] remiantis FAŽ ir AV burių struktūriniais ir funkciniais pokyčiais. AVN laipsniui įvertin-ti echokardiografinio tyrimo metu turi būįvertin-ti taikomi kokybiniai, pusiau koky-biniai ir kiekykoky-biniai parametrai [69], nurodyti 3.5.1.1 lentelėje.
3.5.1.1 lentelė. Aortos vožtuvo nesandarumo laipsnių vertinimas pagal
Euro-pos echokardiografijos asociacijos 2010 m. natūralių vožtuvų nesandarumo vertinimo rekomendacijas
Charakteristika Lengvas AVN Vidutinis AVN Ryškus AVN
Kokybiniai kriterijai
Numeracija 1+ 2+ 3+
KSNT plotas spalvinis dopleris
(proc.) < 25 KSNT 25–65 KSNT > 65 KSNT
Charakteristika Lengvas AVN Vidutinis AVN Ryškus AVN Kiekybiniai kriterijai
Regurgitacinis tūris (ml) < 30 30–59 ≥ 60
Regurgitacinė frakcija (proc.) < 30 30–49 ≥ 50
Regurgitacinės angos plotas (cm2) < 0,1 0,1–0,29 ≥ 0,3
Papildomi požymiai
KS dydis normalus tarpiniai dydžiai išsiplėtęs
Atgalinė diastolinė tėkmė
(nusileidžiančioji aorta) nėra / minimali < ½ diastolės diastolė reversinėholodiastolinė
Pulsinis spaudimo laikas (msek.) > 500 200–500 < 200
KSNT – Kairiojo skilvelio nutekamasis traktas.
Tikslesnis echokardiografinis tyrimas galimas taikant dvimatę ar trimatę stemplinę echokardiografiją (TEE), kurios metu galima nustatyti tam tikrus AVN mechanizmus, vertinant AV burių kiekybinius ir kokybinius požymius, AV funkciją bei geometriją (3.5.1.1 pav.). TEE tyrimas svarbus ne tik atren-kant pacientus AVIA tipo operacijoms, bet ir AV funkcijai įvertinti po opera-cijos bei nustatyti veiksnius (liekamoji regurgitacinė tėkmė, jos kryptis, burių koaptacijos geometriniai rodikliai), lemiančius ankstyvąjį grįžtamąjį AVN ir ilgalaikę AV funkciją po chirurginio gydymo [62, 67, 69].
3.5.1.1 pav. Aortos vožtuvo burių geometrinių rodiklių vertinimas stemplinio
echokardiografinio tyrimo metu
3.5.2. Kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija
Daugiasluoksne kompiuterine tomografija (sinchronizuota su elektrokar-diograma) galima greitai ir tiksliai įvertinti AoŠ bei kitų aortos segmentų kokybinius bei kiekybinius pokyčius. Šis tyrimas ypač svarbus pacientams, turintiems ūminius aortinius sindromus [71]. Atlikus kompiuterinės tomogra-fijos skaitmeninių vaizdų trimatę rekonstrukciją galima įvertinti anatominius AoŠ ir AV burių funkcinius pokyčius širdies ciklo metu skirtingose plokš-tumose [72]. Taikant magnetinio rezonanso tomografiją galima įvertinti AV morfologiją, AV burių judesį bei AV regurgitacinės tėkmės charakteristikas (tūrį ir frakciją) po AoŠ rekonstrukcinių operacijų [64, 72]. Magnetinio re-zonanso tomografija dėl tyrimo trukmės taikoma tik stabilios būklės pacien-tams, kai jonizuojančioji spinduliuotės apšvita negalima [74].
3.6. Aortos vožtuvo nesandarumo mechanizmų klasifikacija
2005 m. El Khoury‘s su bendraautoriais, remdamiesi 1983 m. A. Carpen-tier‘io pasiūlyta dviburio vožtuvo nesandarumo klasifikacija [75], pasiūlė funkcinę AVN klasifikacijos sistemą [20, 75]. El Khoury‘o AVN funkcinė klasifikacija (3.6.1 pav.) paremta FAŽ pokyčių ir AV burių funkcijos (norma, prolapsas, restrikcija) vertinimu echokardiografinio tyrimo ir chirurginio gy-dymo metu.
Pagal El Khoury‘o AVN funkcinę klasifikaciją AVN mechanizmai yra skirstomi [20, 75]:
I tipo AVN – nustatoma FAŽ pokyčiai tam tikruose lygmenyse (AVJ ir STJ) esant normaliai AV burių audinio struktūrai ir funkcijai.
Pagal FAŽ lygmens pokyčius I tipo AVN skirstomas [20, 75]:
• Ia tipo AVN – išsiplėtimas apribotas STJ ir kylančiosios aortos lygme-nyje (įtraukiant lanką) dažniausiai dėl progresuojančios kylančiosios aortos degeneracijos (be pokyčių AoŠ lygmenyje);
• Ib tipo AVN – išsiplėtimas yra STJ ir Valsalvos ančių lygmenyje (AoŠ išsiplėtimas), būdingas genetiniams aortos sienelės degeneraciniams sindromams (Marfano sindromui ir kt.);
• Ic tipo AVN – išsiplėtimas ribotas ties AV žiedu (aortos žiedo ektazija) dėl genetinių pokyčių AVJ lygmenyje. Šio tipo mechanizmas retas, daž-niausiai atsiranda esant DAV morfologijai ir Ib tipo AVN;
• Id tipo AVN metu dažniausiai nustatoma normali FAŽ anatomija ir bu-rių judesys bei centrinė AVN regurgitacinė tėkmė dėl AV burės perfora-cijos, kurią gali sukelti infekcinis endokarditas arba trauma.
AVN I tipas: FAŽ pokyčiai ir AV burės perforacija (Id) AV burės II tipas prolapsas III tipas AV burės restrikcija Ia Ib Ic Id Mechanizmas Chirurginio gydymo metodikos STJ remo-deliavimas protezu AVIART
AVIARM AVIART AVIARM
STA
Perikardo
lopas AVP: metodikos
LCS, LS, PR Dekalcifi-kacija Perikardo lopas 3.6.1 pav. Aortos vožtuvo nesandarumo mechanizmų funkcinė klasifikacija
pagal El Khoury‘ą [20]
AV – aortos vožtuvas; AVIARM – aortos vožtuvą išsauganti ir aortos šaknį atkurianti ope-racija taikant remodeliavimo metodiką; AVIART – aortos vožtuvą išsauganti ir aortos šaknį atkurianti operacija taikant reimplantacijos metodiką; AVN – aortos vožtuvo nesandarumas; AVP – aortos vožtuvo burių plastika; FAŽ – funkcinis aortos žiedas; LCS – aortos vožtuvo burės laisvojo krašto centrinės klostės suformavimas; LS – aortos vožtuvo laisvojo krašto su-tvirtinimas; PR – aortos vožtuvo burės pleištinė rezekcija; STA – subkomisūrinių trikampių anuloplastika; STJ – antinė–vamzdinė jungtis.
Esant I tipo AVN, echokardiografinio tyrimo metu stebima centrinė regur-gitacinė tėkmė pro AV dėl per mažos AV burių koaptacijos.
AV burių funkciniai pokyčiai skirstomi remiantis AV burių audinio kieky-biniais ir kokykieky-biniais pokyčiais į II ir III tipo AVN tipus [20, 75]:
II tipo AVN – nustatomas AV burės audinio perteklius ir judrumas (pro-lapsas). Echokardiografinio tyrimo metu stebima AV burės laisvojo krašto prakritimas žemiau AV koaptacijos lygio ir ekscentrinė regurgitacinė tėkmė tarpskilvelinės pertvaros arba dviburio vožtuvo priekinės burės link [65, 76]. AV burės prolapsas dažniausiai gali atsirasti dėl genetinių veiksnių, lemiančių AV burių vidinius pokyčius, arba dėl FAŽ matmenų pokyčio, sukelto lėtinio ryškaus AVN [78]. Dar viena priežastis II tipo AVN atsirasti yra ūminė aor-tos šaknies disekcija, kurios metu įvyksta AV komisūros pažeidimas nesant struktūrinių AV burių pokyčių [69, 78]. Taip pat II tipo AVN gali būti nepa-stebėtas po AoŠ rekonstrukcijos (mažesnio dydžio protezai) dėl FAŽ geo-metrijos pokyčių [80]. AVIA tipo operacijos dažniausiai yra atliekamos esant kompleksiniam AVN mechanizmui, kai atkūrus geometrinius FAŽ pokyčius (I tipo AVN) reikalinga AV burių korekcija dėl esamos arba chirurgiškai su-keltos II tipo AVN disfunkcijos [77].
III tipo AVN – nustatomas sumažėjęs AV burių judrumas (restrikcija) dėl degeneracinio ar reumatinio AV burių audinio pažeidimo. Dėl per mažos AV burių koaptacijos dažniausiai nustatoma centrinė regurgitacinė tekmė pro AV. Chirurginių veiksmų sukelta restrikcija, taikant AVP metodikas, gali imituoti II tipo disfunkciją [81].
3.7. Aortos vožtuvo nesandarumo ligos eiga ir prognozė
Sergant lėtiniu AVN, liga dažniausiai progresuoja latentiškai ir ilgai ne-sukelia klinikinių simptomų. Daliai pacientų lengvo laipsnio AVN nepro-gresuoja dešimtmečius, o kitiems gali laipsniškai vystytis ryškus AVN kartu su KS išsiplėtimu, KS sistoline disfunkcija ir širdies nepakankamumas [54]. Ryškaus AVN atveju esanti KS perkrova (tūriu ir spaudimu) sukelia daug kompensacinių mechanizmų, lemiančių KS miokardo ir sisteminės kraujota-kos pasikeitimus, kuriuos galima koreguoti taikant medikamentinį ir chirur-ginį gydymą [65]. Gydant pacientus, turinčius ryškų AVN, svarbu įvertinti natūralią ligos eigą, optimalaus medikamentinio gydymo veiksmingumą ir chirurginio gydymo laiką [82]. Atsižvelgdamos į lėtinio AVN progresavimą lemiančius veiksnius, dar 2014 m. Amerikos širdies asociacija ir Amerikos kardiologų kolegija pateikė rekomendacijas (3.7.1 lentelė), kuriose išskyrė keturias lėtinio AVN klinikines stadijas [83]:
3.7.1 lentelė. Lėtinio aortos vožtuvo nesandarumo klinikinės stadijos pagal
2014 m. Amerikos širdies asociacijos ir Amerikos kardiologų kolegijos reko-mendacijas
Sta-dija Eiga Anatominiai pokyčiai AVN Hemodinaminiai pokyčiai Simp-tomai
A Rizika susirgti AVN DAV, AoŠ pokyčiai ir kt.
Nėra Nėra Nėra
B Progre-suojantis AVN DAV, AoŠ pokyčiai ir kt. Lengvas AVN 1+ VC < 0,3 Vidutinis AVN 2+ VC 0,3–0,6 RT 30–59 ml RF 30–49 proc. ERA 0,1–0,3 cm2 KS IF norma
KS neryškus plėtimasis Nėra
C Besimpto-minis AVN DAV, AoŠ pokyčiai ir kt. Ryškus AVN (≥ 3+) VC > 0,6 RT > 60 ml RF ≥ 50 proc. ERA ≥ 0,3 cm2 KS dilatacija C1 Nėra KS IF norma (≥ 50 proc.) ir KSGDD (≤ 50 mm) C2 KS IF norma (< 50 proc.) ir KSGDD (> 50 mm)
Sta-dija Eiga Anatominiai pokyčiai AVN Hemodinaminiai pokyčiai Simp-tomai
D Simptomi-nis ryškus AVN DAV, AoŠ pokyčiai ir kt. Ryškus AVN (≥ 3+) VC > 0,6 RT > 60 ml RF ≥ 50 proc. ERA ≥ 0,3 cm2 KS išsiplėtęs KS IF gali būti: ≥ 50 proc; 40–50 proc.; < 40 proc. Vidutinis ir ryškus KS išsiplėtimas ŠN simp-tomai
AoŠ – aortos šaknis; AVN – aortos vožtuvo nesandarumas; DAV – dviburis aortos vožtuvas; ERA – efektyvioji regurgitacinė anga; KS – kairysis skilvelis; KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis; KS IF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija; RF – regurgitacinė frak-cija; RT – regurgitacinis tūris; ŠN – širdies nepakankamumas; VC – vena contracta.
Naujausios literatūros apžvalgoje pateikiami duomenys, kad klinikinių simptomų neturintiems pacientams liga nėra gerybinė ir metinis mirštamu-mas gali būti 0,2–2,2 proc. [84]. Millind Desai ir bendraautoriai [85] tyrė 1417 pacientų (87 proc. neturėjo klinikinių simptomų), kuriems buvo viduti-nis arba ryškus AVN ir išsaugota KS IF. Autorės duomenimis, išgyvenamu-mas vėlyvuoju laikotarpiu buvo geresnis pacientų, kuriems buvo atliktas AV chirurginis gydymas (66 proc.), panašus į bendrą populiacijos vidurkį pagal amžių ir lytį.
Pacientų, turinčių II funkcinės klasės pagal NYŠA simptomus, metinis mirštamumas siekia iki 6 proc., o esant III ar IV funkcinei klasei, metinis mirštamumo rodiklis padidėja iki 25 proc. [86].
Sharma ir bendraautoriai [87] per 15 stebėjimo metų nustatė, kad pacien-tai, turintys mažesnę ikioperacinę KS IF (< 50 proc.), turėjo 3,5 karto didesnę vėlyvojo mirštamumo riziką (RR 3,46 proc.; 95 proc. PI 2,08–5,82), o pa-cientai, kuriems nustatyta kairiojo skilvelio išsiplėtimas (KSGSD > 50 mm), turėjo 2 kartus didesnę vėlyvojo mirštamumo riziką (RR 2,08 proc.; 95 proc., PI 1,05–4,12). Kontrolinės imtys buvo palygintos pagal amžių ir lytį. Išgyve-namumas pacientų, kuriems nustatyti ikioperaciniai KS geometrijos (KSG-DD > 50 mm) ir sistolinės funkcijos pokyčiai (KS IF < 50 proc.), buvo reikš-mingai blogesnis (p < 0,01).
Nauji miokardo funkcijos diagnostikos metodai (audinių dopleris, taškelių žymėjimo echokardiografija), biologiniai žymenys (NT–pro BNP ) gali padė-ti idenpadė-tifikuopadė-ti ankstyvuosius KS pokyčius (remodeliaciją) dėl progresuojan-čio lėtinio AVN, bei nustatyti optimalų chirurginės intervencijos laiką [88].
3.8. Aortos šaknies chirurginis gydymas
AoŠ chirurginiam gydymui dėl AVN taikomos skirtingos metodikos atsi-žvelgiant į paciento amžių, funkcinę būklę ir gyvenimo kokybę [89]. Esmi-nis šių metodikų skirtumas – natyvinio AV išsaugojimas arba protezavimas, lemiantys skirtingas baigtis bei gyvenimo kokybę [90]. Pirminės metodikos buvo AoŠ protezavimas mechaniniais ar biologiniais kompozitiniais prote-zais, neatsižvelgiant į AV burių audinio kokybę [91]. Į klinikinę praktiką buvo įdiegta plaučių arterijos autotransplantato (Ross‘o operacija) metodika [92], kurios rezultatai artimi natyvinio vožtuvo funkcijai, tačiau dėl metodikos su-dėtingumo ir grįžtamojo AVN išliko tik tam tikruose centruose [93]. Atsi-žvelgiant į patirtį ir komplikacijas, sukeltas AV pakaitalų, įdiegtos AVIA me-todikos, kuriomis buvo stengiamasi išsaugoti natyvinį AV ir hemodinamines jo savybes, užtikrinti mažą vožtuvų komplikacijų riziką ir puikią gyvenimo kokybę [94].
3.8.1. Aortos šaknies protezavimas
Dar 1968 metais Hugh‘as Bentall‘as ir Antony‘s De Bono‘as [2] aprašė AoŠ protezavimo atvejį. 33 metų vyrui, sergančiam Marfano sindromu, dėl ryškaus kylančios aortos išsiplėtimo ir progresuojančio AVN panaudotas linijinis protezas su viduje įsiūtu mechaniniu vožtuvu (Bentalo metodika). Jauniems pacientams implantuojami mechaniniai kompozitiniai AoŠ protezai naudojant tradicinę arbą modifikuotą Bentalo metodiką pagal Kouchoukos. Šios procedūros metu vainikinių arterijų žiotys yra implantuojamos atskirai [4]. Ši metodika taikoma skirtingiems AoŠ sutrikimams, neatsižvelgiant į AV morfologinius ir funkcinius pokyčius. Literatūros duomenimis, (3.8.1.1 len-telė), Bentalo metodika yra saugi, veiksminga ir atkartojama metodika, reti kartotinių operacijų atvejai [95]. Esminis Bentalo metodikos trūkumas – viso gyvenimo antikoaguliacinė terapija ir su ja susijusios komplikacijos [5].
3.8.1.1 lentelė. Bentalo metodika: tam tikrų tyrimų rezultatai ir analizė
Tyrimas* Metai Atvejų skaičius Am-žius
metai
AM (proc.)
Išgyvenamumas KON
(proc.) metai (proc.) metai
Hagl [96] 2003 142 46 0,7 93 8 100 8
Etz [97] 2007 206 53 2,9 89 10 100 10
Gaudino [98] 2015 421 61,5 0,2 81,5 5 97 5
Ouzounian [8] 2016 180 50 0 76,3 15 80 15
AM – ankstyvasis mirštamumas; KON – kartotinių operacijų nebuvimas; * – retrospektyvieji tyrimai.
3.8.2. Ross‘o operacija
Plaučių arterijos autotransplantato panaudojimas, atkuriant visą AoŠ, dar žinomas kaip Ross‘o operacija [92]. Šios operacijos metu paciento natyvinė plaučių šaknis implantuojama į AoŠ poziciją, o jos vietoje implantuojama biologinė donoro šaknis [99]. Plaučių arterijos autotransplantatui būdinga puiki hemodinamika, artima natyviniam AV, galimybė augti, atsparumas in-fekcijai ir nereikia visą gyvenimą antikoaguliantų terapijos dėl mažo trom-bogeniškumo [100]. Atsižvelgiant į nurodytas savybes, Ross‘o operacija užtikrina ilgalaikį išgyvenamumą, mažą su vožtuvais susijusių komplikacijų riziką ir gerą gyvenimo kokybę, palyginant su bendrąja populiacija [101]. Esminis šios metodikos trūkumas yra grįžtamasis AVN vėlyvuoju laikotar-piu dėl plaučių arterijos autotransplantato išsiplėtimo ir degeneracijos [102]. Taikant Ross‘o metodiką, AVN nesandarumo metu, ypač DAV morfologijos atveju, AVJ yra išsiplėtusi ir gali toliau plėstis [103]. Siekiant atkurti plaučių arterijos autotransplantato geometriją ir funkciją bei AVJ stabilumą, vis daž-niau yra taikoma AVIART metodika [103, 104]. Kartotinių operacijų metu, esant plaučių arterijos autotransplantato burių audinio pažeidimui, galima taikyti AVP metodikas [105]. Atsižvelgdami į sėkmingą AVIART metodikų pritaikymą, kai kurie centrai pirminių Ross‘o operacijų metu plaučių arterijos autotransplantatą reimplantuoja į Valsalvos protezą, kad užtikrintų ilgalaikę funkciją, be grįžtamojo nesandarumo [106].
3.8.3. Aortos vožtuvą išsaugančios ir aortos šaknį atkuriančios operacijos
Klinikinėje praktikoje AVIA operacijos, remiantis autoriais, yra skirsto-mos į dvi grupes: pagal Magdi Yacoub‘ą [107] – AVIA remodeliavimo meto-dika (AVIARM) ir Tirone‘ą David‘ą [108] – AVIA reimplantavimo metometo-dika (AVIART). Taikant šias metodikas pašalinami pakitę AoŠ audiniai, atkuriama AoŠ geometrija, išsaugomas natyvinis AV ir pasiekiama puikių funkcinių re-zultatų, padedančių išvengti tipiškų su dirbtiniais vožtuvais susijusių kompli-kacijų [109]. Tradicinės AVIARM metodikos metu AoŠ konfigūracija atku-riama linijiniu protezu, kuris užtikrina AoŠ geometrijos atkūrimą aortos ančių ir STJ lygmenyje, o AVJ jungtis išlieka nekoreguota [107]. Tironas Davidas pateikė visiškos AoŠ rekonstrukcijos koncepciją. Šios procedūros metu, at-kuriant AoŠ, natyvinis AV yra reimplantuojamas į linijinio protezo vidų ir atitinkamai tvirtinamas AVJ lygmenyje [110]. Pagrindinis AVIART metodi-kos teoretinis trūkumas – Valsalvos ančių dėl linijinio protezo nebuvimas, tai gali neigiamai paveikti aortos šaknies dinamiką (plėtimąsi) [111]. Taip pat po
timasis (dinamika) yra visiškai išlikęs dėl nefiksuotos AVJ [113]. Sprendžiant aortos ančių trūkumą, norint atkurti visą AoŠ geometriją, buvo atliktos skir-tingos linijinio protezo modifikacijos [113, 114] – siekiant suformuoti ančius, kurie turėjo pagerinti vainikinių arterių hemodinamiką ir sisteminės kraujo tėkmės profilį [54, 115]. Siekdami visiškai atkurti natyvinės AoŠ geometriją, 2000 metais De Paulis‘as ir bendraautoriai [117] klinikinėje praktikoje pa-naudojo sintetinį Valsalvos protezą, kuriame jau buvo suformuoti Valsalvos ančiai. Svarbiausias AVIART metodikos privalumas, palyginti su AVIARM metodika, visų FAŽ lygmenų (AVJ ir STJ ) koregavimas ir stabilizavimas, o taikant AVIARM metodiką AVJ išlieka išsiplėtusi ir toliau plečiasi. Hanke ir bendraautoriai [118] pastebėjo, kad taikant AVIART metodiką genetiniams aortos jungiamojo audinio sutrikimams, rečiau buvo stebimas grįžtamasis AVN dėl tolesnio AVJ plėtimosi, palyginti su AVIARM metodika. Remiantis AVIART metodikos koncepcija, AVIARM metodikai stabilizuoti AVJ buvo pritaikyta išorinė žiediška anuloplastika siūlu arba žiedu [118, 119]. Visiškai atkūrus FAŽ anatomiją, grįžtamojo AVN rizika išliko esminis abiejų metodi-kų trūkumas dėl AV burių pokyčių [121]. AVIA metodimetodi-kų taikymas su AVP laikomas agresyvia taktika, tačiau atliekant šias metodikas sistemiškai (AVN mechanizmų funcinė klasifikacija) yra užtikrinama ilgalaikė AV funkcija [121, 122].
3.8.4. Aortos vožtuvą išsaugančių ir aortos šaknį atkuriančių operacijų rezultatai taikant reimplantacijos metodiką
Didžiausios imties AVIART tyrimų duomenys [122, 124–135] patei-kiami 3.8.4.1 lentelėje. Tyrimų pateikiamas DAV morfologijos dažnumas varijuoja 6–27 proc. Kai kurie tyrimai įtraukia ir aortos disekcijos atvejus (3–19 proc.). AVIART metu AVP metodikų panaudojimas varijuoja 2–72,6 proc. Ankstyvojo mirštamumo po AVIART rodikliai yra maži, ati-tinkamai svyruoja tarp 0–5,7 proc. Išgyvenamumas po AVIART operacijų 5 ir 10 metų laikotarpiu atitinkamai buvo 91,7–99 proc. ir 79,7–93,5 proc. Kartotinių AV operacijų 5 ir 10 metų laikotarpiu nereikėjo 80,9–97 proc. ir 87,1–97 proc. operuotų pacientų. Stabili AV funkcija be ryškaus grįžtamo-jo AVN > 2+, 5 ir 10 metų laikotarpiu, atitinkamai buvo 90,1–97 proc. ir 87–96,2 proc. operuotų pacientų.
3.8.4.1 lentelė. Aortos vožtuvą išsaugančios ir aortos šaknį atkuriančios
ope-racijos: tam tikrų tyrimų rezultatai ir analizė
Tyrimas* Me-tai
Atvejų
skai-čius
DAV
(proc.) (proc.)AM (proc.)AD AVP
IŠG KON AVN > 2+
(proc.) m. (proc.) m. (proc.) m.
Kallen-bach [124] 2005 284 6 3,2 19 6 80,4 10 87,1 10 DN DN Settapani [125] 2009 100 15 1 1 DN 91,7 5 90,9 5 90,1 5 Svensson [126] 2011 129 7 0 15 DN 99 5 86 10 DN DN Leontyev [127] 2012 179 9 3,2 16 18 86,6 5 96 5 93,6 5 Liebrich [128] 2013 236 15 1,7 6 23 DN DN 87,1 10 97 5 Kvitting [129] 2013 233 27 0,9 0 45 93,5 10 92,2 10 95,3 10 Cosseli [130] 2014 83 7 1 3 2 86,9 8 87,3 8 73,9 8 Miyahara [131] 2015 183 20 1,6 12 61 96,6 5 92,2 5 DN DN De Paulis [132] 2016 124 12 1,6 6 6 81,4 13 90 13 87 10 Esaki [133] 2016 123 26 5,7 13 33,7 90,9 7 97 7 DN NP David [134] 2017 333 14 1 8 64 72,4 20 97 20 96,2 10 Shrestha [135] 2018 197 12 0 DN 13 77 15 80 15 DN DN Mastro-buoni [122] 2019 440 26,5 0,7 DN 72,7 79,7 10 89,6 10 DN DN
AD – aortos disekcija; AM – ankstyvasis mirštamumas; AVN – aortos vožtuvo nesandaru-mas; AVN > 2+ – grįžtamasis ryškus aortos vožtuvo nesandarunesandaru-mas; AVP – aortos vožtuvo burių plastika; DAV – dviburis aortos vožtuvas; DN – duomenys nepateikti; IŠG – išgyve-namumas; KON – kartotinių operacijų nebuvimas; m. – metai; * – retrospektyvieji tyrimai.
Tyrimų [136–142], kurių AVIART taikoma tik DAV morfologijai, duome-nys pateikiami 3.8.4.2 lentelėje. Tyrimuose nurodoma, kad esant DAV morfo-logijai AVP metodikų panaudojimas svyruoja tarp 63–100 proc. Ankstyvasis, hospitalinis mirštamumas po AVIART tarp – 0–1,7 proc. Išgyvenamumas po AVIART operacijų 5 metus atitinkamai buvo 88,6–99 proc. Kartotinių AV operacijų 5 metus nereikėjo 98–100 proc. pacientų. Gera AV funkcija, be
ryš-3.8.4.2 lentelė. Aortos vožtuvą išsaugančios ir aortos šaknį atkuriančios
ope-racijos: tam tikrų tyrimų rezultatai ir analizė esant DAV morfologijai
Tyrimas* Metai skaičiusAtvejų (proc.)AM (proc.)AVP IŠG KON AVN > 2+
(proc.) m. (proc.) m. (proc.) m.
De Kerchove [136] 2011 53 0 98 98 6 100 6 100 6 Forteza [137] 2013 51 0 75 100 3 100 3 100 3 Kari [138] 2013 75 1,7 66 99 5 90 5 100 5 Bavaria [139] 2015 30 0 100 99 5 97,3 5 DN DN Settepani [140] 2016 30 1,2 63 90 12 78 10 78 10 Fattouch [141] 2017 65 1,3 DN 88,6 5 98 5 98 5 Chen [142] 2018 60 0 DN DN DN 96 9 97 9
AM – ankstyvasis mirštamumas; AVN – aortos vožtuvo nesandarumas; AVN > 2+ – grįžta-masis ryškus aortos vožtuvo nesandarumas; DN – duomenys nepateikti; IŠG – išgyvenamu-mas; KON – kartotinių operacijų nebuviišgyvenamu-mas; * – retrospektyvieji tyrimai.
3.9. Grįžtamasis aortos vožtuvo nesandarumas: mechanizmai ir įtaką darantys veiksniai po aortos vožtuvą išsaugančių ir aortos šaknį
atkuriančių operacijų
Sukaupta diagnostinė ir chirurginė patirtis per pastaruosius kelis dešimt-mečius leido suvokti grįžtamojo AVN mechanizmus ir jiems įtaką turinčius veiksnius [11].
Remiantis AV disfunkcija, pagrindiniai grįžtamojo AVN mechanizmai yra skirstomi pagal El Khoury‘o AVN funkcinę klasifikaciją [76]: FAŽ išsiplėti-mas, be AV burių pažeidimo, – I AVN tipas, perteklinis AV burių audinio ju-desys, esant gerai audinio kokybei, – II AVN tipas (prolapsas) ir III AVN tipas (restrikcija) – struktūriniai AV burių audinio pokyčiai (fibrozė, ryški kalcino-zė, reumatas ir kt.). AVIART operacijų ilgalaikį veiksmingumą daugiausia lemia AV burių kiekybiniai ir kokybiniai pokyčiai bei su taikoma chirurgine metodika susiję veiksniai.
Waroux‘as ir bendraautoriai [68] pažymėjo echokardiografinio tyrimo (TEE) svarbą ikioperaciniams bei pooperaciniams kriterijams nustatyti. Jie leidžia numatyti atranką bei blogos baigties veiksnius. Su AV susiję veiksniai jau būna ikioperaciniu laikotarpiu, o chirurginiai veiksniai atsiranda dėl netin-kamai taikytų AVP ar AoŠ rekonstrukcinių metodikų. Pagrindiniai ikiopera-ciniai ir intraoperaikiopera-ciniai veiksniai [70, 143–146], lemiantys grįžtamąjį AVN, nurodyti 3.9.1 lentelėje.
3.9.1 lentelė. Veiksniai, lemiantys grįžtamąjį aortos vožtuvo nesandarumą po
aortos vožtuvą išsaugančių ir aortos šaknį atkuriančių operacijų
Tyrimas Veiksniai mechanizmasAVN AVN tėkmėEchokardiografiniai rodikliaiKiti duomenys
Pethig [146] AV burių
koaptacijos lygis II tipas Ekscentrinė Žemiau AV žiedo
De Waroux [70] Bierbach [143]
Liekamasis AVN
≥ 1+ I tipas, II tipas CentrinėEkscentrinė AV restrikcijaAV prolapsas
AV prolapsas II tipas Ekscentrinė eH < 8 mm
cL < 4 mm
Schaefer[144] AV burių
restrikcija III tipas EkscentrinėCentrinė gH < 19 mm DAV gH < 16 mm TAV
Aicher [145] Komisūrų
asimetrija II tipas Ekscentrinė < 160°esant DAV
Aicher [145] Rekonstrukcija
naudojant perikardą
III tipas Centrinė
Ekscentrinė
AV – aortos vožtuvas; AVN – aortos vožtuvo nesandarumas; cL – aortos vožtuvo burių koap-tacijos ilgis; DAV – dviburis aortos vožtuvas; eH – aortos vožtuvo burių efektyvusis aukštis; gH – aortos vožtuvo burės geometrinis aukštis.
Pateiktoje literatūros apžvalgoje apibendrintas pasaulio širdies chirurgijos centrų požiūris į nagrinėjamą patologiją (aortos šaknies ir aortos vožtuvo ne-sandarumas), jos atsiradimo mechanizmą, vystymąsi bei skirtingų chirurginių metodikų, ieškant optimalios gydymo taktikos, rezultatai. Be to, tyrime bus bandoma atsakyti į klausimą, kokią metodiką rekomenduojama pasirinkti, at-sižvelgiant į širdies patologijos atsiradimą bei širdies chirurgų parengtumą.
4. DARBO METODIKA
4.1. Tirtųjų kontingentasTiriamasis darbas buvo atliekamas Lietuvos sveikatos mokslų universite-to Medicinos akademijos Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klini-koje 2015-09-01–2019-08-31 laikotarpiu. Įtraukti visi 92 pacientai, kuriems 2004-04–2016-10 m. laikotarpiu Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Šir-dies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje buvo atliktos AVIART tipo operacijos. Tai retrospektyvusis tyrimas, medicininės dokumentacijos analizė atlikta laikantis anonimiškumo standartų pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus. Klinikinis tyrimas atliktas gavus Kauno regioninio biomedicininių ty-rimų komiteto leidimą (Nr. BE-2-34, 2016-12-14).
4.1.1. Pacientų įtraukimo į tyrimą kriterijai Pacientų įtraukimo į tyrimą kriterijai:
• Amžius – 18 metų ir daugiau.
• Visi pacientai, kuriems Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medi-cinos akademijos Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje buvo taikyta AVIART metodika.
Pacientų neįtraukimo į tyrimą kriterijai (imtinai):
• Pacientai, kuriems dėl AVN atliktos AoŠ protezavimo operacijos me-chaniniais arba biologiniais kompozitiniais protezais (Bentalo opera-cija);
• Pacientai, kuriems dėl AVN buvo atlikta AoŠ remodeliavimo operacija pagal Yacoub‘ą;
• Pacientai, kuriems dėl AVN atlikta AoŠ protezavimo operacija panau-dojant biologinę šaknį.
4.1.2. Tiriamųjų skirstymas į grupes
Siekiant įvertinti ikioperacinius, ankstyvuosius pooperacinius bei vė-lyvuosius pooperacinius rezultatus 92 tiriamieji į dvi grupes (4.1.2.1 pav.) buvo suskirstyti pagal natyvinio AV morfologiją. Triburio aortos vožtuvo grupę (TAV grupė) sudarė tiriamieji, kuriems buvo nustatyta normali trijų AV burių anatomija. Dviburio aortos vožtuvo grupę (DAV grupė) sudarė ti-riamieji, turintys įgimtą dviejų AV burių anatomiją (pagal Sieverso klasifi-kaciją). Remiantis literatūros duomenimis, DAV morfologija populiacijoje nustatoma ~ 2 proc. žmonių. Mažiausias tiriamųjų skaičius remiantis formule n = (z2 ν(1 – ν))/ Δ2, z = 1,96 (P = 0,95), ν = 0,02 (paplitimas ~2 proc.),
Įtraukimo kriterijai: AVIART (n = 92) TAV grupė (n = 63) DAV grupė (n = 29) Atmetimo kriterijai: (AVN, esant III tipo
AV disfunkcijai Bentalo operacija 47
Biologinė šaknis 17 Yacoub‘o operacija 14
Atmetimo kriterijai: (AV stenozė, AV in-fekcinis endokarditas) Bentalo operacija 174 Biologinė šaknis 62 Pacientai Aortos šaknies chirurgija (n = 428) 2004–2016 metai Įtraukimo kriterijai: AVN
4.1.2.1 pav. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Širdies, krūtinės ir
krau-jagyslių chirurgijos klinikoje operuotų pacientų skirstymas į analizuojamas grupes
AV – aortos vožtuvas; AVIART – aortos vožtuvą išsauganti ir aortos šaknį atkurianti operaci-ja taikant reimplantacijos metodiką; AVN – aortos vožtuvo nesandarumas.
4.2. Tyrimo eiga
Tiriamųjų duomenys po AVIART operacijų buvo surinkti retrospektyviai iš Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos, Kardiologijos klinikų ambulatorinių gydymo kortelių, stacionari-nio gydymo ligos istorijų išrašų, anestezijos ir operacijos protokolų bei inten-syviosios terapijos stebėjimo lapų. Visi pacientai po AVIART operacijų buvo stebėti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto kardiologų ir širdies chirurgų. Pacientams buvo atliekamas periodinis klinikinis ir echokardiografinis tyri-mas.
Klinikinio tyrimo duomenys bei rodikliai buvo vertinti ir užrašyti pagal protokolą prieš operaciją, operacijos metu, ankstyvuoju pooperaciniu laiko-tarpiu (iki 30 dienų), po operacijos (po 6, 12, 24 mėnesių ir vėliau). Taip pat atlikta tiriamųjų ir juos gydančių gydytojų telefoninė apklausa.
Echokardiografinio tyrimo duomenys buvo vertinami ir užrašyti pagal protokolą prieš operaciją, operacijos metu, ankstyvuoju pooperaciniu laiko-tarpiu (5–14 dienų), po operacijos (po 6, 12, 24 mėnesių ir vėliau).
4.2.1. Tiriamieji įvykiai
Klinikinio tyrimo duomenys, atsižvelgiant į tiriamuosius įvykius, buvo vertinami pagal Akins‘o ir bendraautorių [147] pateiktas rekomendacijas. Tirtų įvykių baigtimi stebėsenos metu buvo laikoma mirtis (autopsijos duo-menys arba gydžiusio gydytojo išvada), širdies echoskopinio tyrimo metu nustatytas grįžtamasis ryškus AVN (> 2+) ir kitos su vožtuvais susijusios komplikacijos (tromboembolinės, kraujavimas, infekcinis koreguoto AV en-dokarditas, kartotinės AV operacijos).
4.2.2. Stebėjimo trukmė
Iš tirtos 92 pacientų imties 89 (96,7 proc.) tiriamieji po operacijos buvo išrašyti iš Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Širdies, krūtinės ir krau-jagyslių chirurgijos klinikos. Pacientų klinikinis stebėjimas buvo įvyk-dytas 100 proc. Vidutinis stebėjimo trukmės vidurkis buvo 5,3 ± 3,3 metų (4 mėn.–12 m.) po operacijos. Echokardiografinis kontrolinis tyrimas buvo atliktas reguliariais intervalais 88 (89,7 proc.) pacientams, kurie turėjo išsau-gotą natyvinį AV, vidutinis stebėjimo trukmės vidurkis buvo 3,3 ± 3,1 metų (3 mėn.–12 m.) po operacijos.
4.3. Klinikinių tyrimų duomenų analizė ir vertinimas 4.3.1. Anamnezė, demografiniai rodikliai, funkcinė būklė
Tyrimo metu kaupiami ir analizuojami šie duomenys:
1. Širdies ir kraujagyslių sistemos ligų (arterinė hipertenzija, išeminė širdies liga, miokardo infarktas, ritmo sutrikimai ir kt.) anamnezė, taikytas antihipertenzinis medikamentinis gydymas, intervencinis gydymas (vainikinių arterijų angioplastika, elektrokardiostimuliatoriaus implantacija).
2. Gretutinių somatinių ligų (lėtinės inkstų, plaučių ir endokrininės siste-mos ligos bei neurologinės sistesiste-mos pažaida (insultas) anamnezė. 3. Demografiniai (amžius, lytis) ir antropometriniai rodikliai (ūgis,
4. Funkcinė būklė vertinta pagal Niujorko širdies asociacijos (NYŠA) šir-dies ir kraujagyslių sistemos funkcinio pajėgumo klasifikaciją (4.3.1.1 lentelė).
4.3.1.1 lentelė. Niujorko širdies asociacijos (NYŠA) funkcinio pajėgumo
kla-sių klasifikacija
NYŠA Apibrėžtis
I klasė Fizinio aktyvumo tolerancija gera. Įprasto fizinio krūvio ar ramybės metu
simptomų nėra
II klasė Fizinio aktyvumo tolerancija šiek tiek sutrikusi. Ramybės metu simptomų
nėra. Simptomai tik sunkaus fizinio krūvio metu (dusulys, nuovargis, širdies plakimai)
III klasė Ryškiai mažesnė vidutinio fizino krūvio tolerancija, kurios metu yra
simpto-mai (dusulys, nuovargis). Ramybės metu simptomų nėra.
IV klasė Fizinis aktyvumas apribotas. Simptomai (dusulys, krūtinės angina ir kt.)
ra-mybės ar minimalaus fizinio krūvio metu
4.3.2. Operaciniai duomenys: analizė ir vertinimas
Tyrimo metu kaupiami ir analizuojami šie duomenys:
1. AVIART operacijų pobūdis (skaičius, AoŠ protezo tipas, dydis). 2. AVIART operacijų metu taikytų AVP metodikų pobūdis (AV burės
lais-vojo krašto centrinės klostės suformavimas (LCS), AV burės laislais-vojo krašto sutvirtinimas (LS), AV burės pleištinė rezekcija (PR) ir kt., kore-guotų AV burių skaičius).
3. Dirbtinės kraujo apytakos rodikliai (dirbtinės kraujo apytakos trukmė, aortos užspaudimo trukmė, kraujotakos stabdymo trukmė).
4. Gretutinė širdies chirurgija (skaičius ir pobūdis): vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija (VAJSO), dviburio vožtuvo plastika, triburio vožtuvo plastika, plaučių arterijos šaknies ir vožtuvo protezavi-mas, prieširdžių pertvaros defekto uždarymas ir kt.
4.3.3. Ankstyvojo pooperacinio laikotarpio duomenys ir jų analizė
Tyrimo metu kaupiami ir analizuojami šie duomenys:
1. Ankstyvasis mirštamumas (30 dienų laikotarpiu, priežastys, laikas). 2. Ankstyvojo laikotarpio su vožtuvais susijusios komplikacijos
(trom-boembolinės, kartotinės AV operacijos (priežastys, laikas, operacijos tipas), kraujavimas (nesusijęs su operacine metodika), infekcinis kore-guoto AV endokarditas, grįžtamasis ryškus AVN > 2+ (priežastys, lai-kas)).
3. Bendrosios komplikacijos:
• širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijos (kardiogeninis šokas, miokardo infarktas, ritmo sutrikimai);
• resternotomija dėl padidėjusio pooperacinio kraujavimo (priežastys); • kvėpavimo sistemos komplikacijos (pneumonija);
• neurologinė sistemos pažaida (insultas ir kt.); • inkstų funkcijos nepakankamumas;
• vietinės audinių komplikacijos (paviršinė žaizdos infekcija).
4.3.4. Vėlyvojo pooperacinio laikotarpio duomenys ir jų analizė
Tyrimo metu kaupiami ir analizuojami šie duomenys: 1. Mirštamumas (mirties priežastis, laikas)
2. Vėlyvojo laikotarpio su vožtuvais susijusios komplikacijos: • tromboembolinės komplikacijos;
• kartotinės AV operacijos (priežastys, laikas, operacijos tipas); • kraujavimas (nesusijęs su operacine metodika);
• infekcinis koreguoto AV endokarditas;
• grįžtamasis ryškus AVN > 2+ (priežastys, laikas); 3. Aortiniai įvykiai (disekcija, kartotinės operacijos).
4.4. Echokardiografinio tyrimo metodika
Echokardiografinius tyrimus (įrašus ir analizę) atliko tik gydytojai kar-diologai, turintys AVN diagnozavimo ir AVIART operacinių metodikų efek-tyvumo vertinimo kompetencinės patirties. Echokardiografiniams tyrimams atlikti naudotos ultragarsinės sistemos GE VingMed Vivid 7 (General Elec-trical–Vingmed Ultrasound AS, Horten, Norvegija). Echokardiografinių ty-rimų ikioperacinių, intraoperacinių bei kontrolinių echokardiografinių tyri-mų įrašų analizei naudota Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno Klinikų Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos duomenų bazė ir Kardiologijos klinikos Echokardiografijos sektoriaus tyrimų archyvas. Išsau-gotų skaitmeninių echokardiografinių vaizdų įrašų nuodugni analizė buvo at-likta kompiuterine EchoPAC‘o programine įranga (EchoPac, GE Healthcare, Horten, Norvegija).
4.4.1. Širdies echokardiografinio tyrimo rodikliai
Tyrimo metu kaupiami ir analizuojami šie duomenys:
Įprastiniai kairiojo skilvelio echokardiografiniai matavimai atlikti pagal 2005 m. Amerikos echokardiografijos asociacijos parengtas širdies ertmių matavimo rekomendacijas [148]. Standartiniai vaizdai gauti pagal
priekrū-tinkaulinę (ilgosios ir trumposios ašių vaizdai) ir viršūninę (dviejų, trijų ir keturių kamerų vaizdai) padėtis. KS morfometriniai matavimai (GDD; mm) buvo indeksuoti pagal kūno paviršiaus plotą vienetui.
1. KS morfometriniai matavimai:
• KS GDD – galinis diastolinis dydis (mm);
• KS GDDi – galinio diastolinio dydžio indeksas pagal kūno paviršiaus plotą (mm/m2);
• TSP – tarpskilvelinė pertvaros storis diastolėje (mm); • US – užpakalinė sienelė storis diastolėje (mm); • MM – miokardo masė (mm);
• MMi– miokardo masės indeksas pagal kūno paviršiaus plotą (mm/m2).
2. KS sistolinė funkcija:
Bendra KS sistolinė funkcija, vertinta kaip išstūmio frakcija (IF) pagal Simpson (proc.).
3. Aortos šaknies matmenys:
Atlikti matavimai skirtinguose AoŠ lygmenyse (AVJ, Valsalvos ančiai, STJ, proksimalioji kylančiosios aortos dalis). Matavimai indeksuoti pagal kūno paviršiaus plotą vienetui (AVJ; Valsalvos ančiai). Vaizdai gauti pagal priekrūtinkaulinę (ilgosios ir trumposios ašių vaizdai) ir viršūninę (dviejų, trijų ir keturių kamerų vaizdai) padėtis.
4. Aortos vožtuvo nesandarumo laipsnio vertinimas:
AVN laipsniai nustatyti pagal Europos echokardiografijos asociacijos 2010 m. natūralių vožtuvų nesandarumo vertinimo rekomendacijas [69]:
• AV sandarus (0 iki < 1+ laipsnio);
• Lengvas AVN laipsnis 1+ (vena contracta < 0,3); • Vidutinis AVN laipsnis 2+ (vena contracta 0,3–0,6); • Ryškus AVN laipsnis > 2+ (vena contracta > 0,6 ).
5. Aortos vožtuvo burių geometrinių rodiklių vertinimas:
AV burių geometrija vertinta intraoperacinio stemplinio echokardiografinio (TEE) tyrimo metu (4.4.1.1 pav.) pagal metodines rekomendacijas [67, 70]:
• AV burių efektyvusis aukštis (eH) – AV burių stataus kampo nuotolis nuo AV žiedo iki AV burių laisvojo krašto viršutinio aukščiausio koaptacijos taško;
• AV burių koaptacijos ilgis (cL) – nuotolis tarp dviejų AV burių, žemiausio ir aukščiausio koaptacijos taškų diastolėje.
4.4.1.1 pav. Aortos vožtuvo burių geometrijos rodiklių matavimai
echokar-diografinio tyrimo metu
AVJ – aortos–skilvelio jungtis; cL – aortos vožtuvo burių koaptacijos ilgis; eH – aortos vož-tuvo burių efektyvusis aukštis; STJ – antinė–vamzdinė jungtis.
4.5. Tiriamojo kontingento charakteristika
4.5.1. Bendri ikioperaciniai demografiniai ir klinikiniai tiriamųjų duomenys
Pagrindiniai klinikiniai ir demografiniai rodikliai pateikiami 4.5.1.1 len- telėje. Analizuojant demografinius bei klinikinius pacientų duomenis, nu- statyta, kad DAV grupės pacientai buvo daug jaunesni (p = 0,001), turintys geresnę KS IF (p = 0,007) ir mažiau kitų gretutinių ligų, palyginti su TAV grupės pacientais. Pacientų, sergančių pirmine arterine hipertenzija skaičius, statistiškai patikimai buvo didesnis TAV grupės pacientų grupėje (p = 0,01), tačiau arterinio kraujospūdžio rodikliai (sistolis ir diastolinis arteriniai krau- jospūdžiai) bei arterinės hipertenzijos medikamentinė terapija tiriamųjų gru- pių buvo vienoda. Grupėse pagal lytį vyravo vyrai (90,2 proc.). Kiti demogra- finiai pacientų duomenys tarp grupių nesiskyrė.
