13. Indicazioni alla prescrizione di adrenalina autoiniettabile
In accordo con quanto raccomandato dall’American Academy of Allergy Asthma and Immunology, si suggerisce di inviare ad una consulenza aller- gologica ogni bambino affetto da un episodio di anafilassi, sospetta o con- clamata, per un approfondito inquadramento diagnostico e terapeutico [1].
Questo sia perché l’anafilassi è un evento potenzialmente grave e mortale, sia per evitare una ingiustificata prescrizione di un farmaco (l’adrenalina autoiniettabile) costoso e non del tutto privo di effetti collaterali.
La diagnosi di anafilassi IgE-mediata si riterrà accertata in presenza di entrambi i seguenti criteri
a. una storia clinica compatibile
b. dimostrazione della presenza di IgE specifiche (con positività del prick test o RAST) per l’alimento o il veleno di insetti (nelle forme di anafilas- si IgE-dipendenti)
Bisogna sottolineare, tuttavia, che in alcuni casi l’anafilassi può non essere IgE-mediata. In questi casi la determinazione di IgE specifiche è negativa. La diagnosi può essere posta pertanto solo con criteri clinici.
Ai fini della prescrizione dell’adrenalina, è raccomandabile che la dia- gnosi si riferisca ad un episodio accaduto da non più di 2 anni. In caso con- trario, è suggerita una rivalutazione dell’effettiva necessità di prescrivere il farmaco, dato che la storia naturale delle allergie nel bambino, in particola- re delle allergie alimentari, dimostra che in una buona percentuale dei casi con il passare del tempo si può verificare una regressione spontanea [2].
Abbiamo denominato indicazioni assolute alla prescrizione dell’adrena- lina quelle per le quali vi è sostanziale accordo in letteratura [3].
Indicazioni relative sono le numerose altre situazioni cliniche nelle quali non vi è un accordo unanime circa la necessità della prescrizione dell’adre- nalina. Tuttavia, poiché la letteratura ha evidenziato diverse situazioni che sembrano essere dei fattori di rischio di morte nell’anafilassi, ci sembra
ragionevole considerare la prescrizione dell’adrenalina in questi casi tanto più necessaria, quanti più fattori di rischio siano presenti nel bambino.
Indicazioni assolute
Bambini con precedente recente episodio di anafilassi. Sembra infatti che chi ha avuto un episodio di anafilassi abbia maggiori probabilità di averne successivamente degli altri [4, 5] rispetto a chi ha avuto in precedenza una reazione allergica di tipo non anafilattico.
Indicazioni relative
In bambini con precedente episodio di reazione generalizzata [6], non vi è indicazione alla prescrizione di adrenalina autoiniettabile. Tuttavia, dato che con il passare del tempo le reazioni allergiche possono manifestarsi in modo più severo [7], bisogna tenere in considerazione la presenza di fatto- ri di rischio per evenienza di anafilassi.
Fattori di rischio
a. Bambini di età adolescenziale, dato che oltre il 90% delle morti per ana- filassi da alimenti viene registrata oltre l’età scolare [8]
b. bambini affetti da asma bronchiale che necessiti attualmente di una tera- pia preventiva [9, 10]
c. reazione allergica generalizzata per esposizione a piccole quantità di ali- menti [11]
d. allergia ad arachidi, noci, pesci e crostacei [12]
e. residenti in una zona con difficoltà di accesso al Pronto Soccorso [13]
f. in terapia con β-bloccanti o con farmaci inibitori dell’angiotensin con- verting enzime [12]
La letteratura suggerisce infine che l’adrenalina possa essere prescritta anche nei casi gravi di orticaria da freddo con reazione generalizzata e dif- ficoltà ad evitare tale situazione ambientale [14].
100 Anafilassi in pediatria
Ci pare utile ricordare che non è necessario prescrivere l’adrenalina nei bambini con storia di reazione allergica non generalizzata o sulla base del riscontro di una positività dei prick test per un alimento, seppur intensa.
Infatti:
- l’intensità della cutipositività per l’allergene alimentare responsabile di una precedente reazione allergica è un elemento di dubbia interpreta- zione, dato che alcuni studi hanno dimostrato che sembra esistere una correlazione tra intensità del pomfo e gravità della reazione clinica [15], mentre in altri sembra predittiva solo della probabilità di una reazione clinica ma non della gravità della stessa [16].
- capita spesso nella pratica clinica di effettuare dei prick test per alimen- ti mai ingeriti, in bambini con storia clinica di allergia verso altri ali- menti, e riscontrarne una positività. In questi casi, diversi studi hanno dimostrato che la possibilità di sviluppare una reazione clinica è del 30- 50%, in funzione anche dell’intensità della cutipositività e del tipo di ali- mento [17]. Viene segnalato tuttavia che la gravità della reazione non è prevedibile e che in oltre il 50% dei casi non si verificherebbe alcuna rea- zione [18].
Bibliografia
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102 Anafilassi in pediatria
