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La somministrazione preoperatoria di antibiotici
MOSHESCHEIN
“La maggior parte delle persone muore per i rimedi e non per le malattie di cui sono affetti.”
(Molière, 1622–1673)
Prima di eseguire una laparotomia per una patologia chirurgica acuta o per un trauma è consuetudine somministrare antibiotici ad ampio spettro. In questo caso, la somministrazione di antibiotici può essere terapeutica o profilattica.
Antibiotico-terapia: si attua in presenza di una infezione già in essere con invasione dei tessuti (ad es. una appendicite perforata).
Antibiotico-profilassi: si attua in assenza di infezione, per ridurre l’incidenza prevedibile di infezione per una contaminazione in atto (ed es. lesione penetrante del colon) o potenziale (ed es. una gastrotomia per suturare un’ulcera sanguinan- te) in corso di intervento chirurgico.
È molto importante fare una distinzione tra contaminazione ed infezione (●❯Cap. 12) dato che soltanto quest’ultima necessita della somministrazione post-operatoria di antibiotici; questo argomento verrà discusso nel capitolo sul trattamento antibiotico post-operatorio (●❯Cap. 42). L’antibiotico-terapia è di ausilio sia al chirurgo che alle naturali difese del peritoneo per eliminare una infezione in atto.
L’antibiotico-profilassi previene le infezioni post-operatorie della ferita lapa- rotomica ma non quelle polmonari e delle vie urinarie né l’insorgenza di ascessi intra-addominali, perciò non dovrebbe essere impiegata nel tentativo di evitare queste evenienze. Infine, persino gli imbecilli sanno che gli antibiotici sono soltan- to di supporto al corretto trattamento chirurgico della contaminazione e dell’infe- zione (●❯Cap. 12).
Quando dovreste iniziare a somministrare gli antibiotici?
Esistono due scuole di pensiero. Una sostiene che, se la contaminazione o l’infezione intra-addominale è pre-operatoriamente evidente o fortemente sospetta, la somministrazione degli antibiotici deve essere immediata – prima è, meglio è. Nei casi in cui vi sia un ritardo nell’esecuzione della laparotomia, va somministrata una seconda dose di antibiotici pre-incisione in sala operatoria. È meglio eseguire una somministrazione pre-incisione nei casi in cui è prevedibile 1 • General Philosophy
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una contaminazione intra-operatoria. Alcuni chirurghi la pensano in maniera diversa e preferiscono aspettare i reperti operatori prima di fare uso di antibioti- ci. Se ad esempio una appendicite acuta si rivela essere “semplicemente flemmo- nosa” (●❯Cap. 28) o se un trauma chiuso non ha danneggiato il lume di un visce- re cavo (●❯Cap. 35), di solito il chirurgo evita di somministrare antibiotici. Se invece vi è una contaminazione o una infezione, procede all’antibiotico-terapia pochi minuti dopo aver effettuato la laparotomia, apparentemente senza alcun danno. A favore di questa seconda filosofia c’è il fatto che gli antibiotici determi- nano la liberazione di endotossine batteriche, per cui i chirurghi ritengono che l’evacuazione del pus (contenente la fonte delle endotossine) sia un prerequisito per iniziare una terapia anti-microbica.
Tuttavia, noi, come molti altri, crediamo che gli antibiotici permeino i tessu- ti al momento dell’incisione addominale e che l’immediata vasocostrizione che si verifica in sede di incisione non permetta agli antibiotici – se somministrati in seguito – di raggiungere la ferita chirurgica. Perciò è nostra abitudine sommini- strare una dose di antibiotici prima di qualsiasi intervento chirurgico addominale urgente. Quando è presente una contaminazione o una infezione o quando è pre- vedibile una contaminazione, il valore dell’antibiotico-terapia o dell’antibiotico- profilassi è evidente.
Considerando gli effetti benefici dell’antibiotico-profilassi in alcuni interven- ti “puliti” eseguiti in elezione, si suppone che lo stesso principio debba valere per i pazienti con patologia acuta (senza contaminazione o infezione) sottoposti a lapa- rotomia. Il significato clinico della endotossiemia da antibiotici è ancora scono- sciuto.
Non di rado osserviamo chirurghi che, nel caos peri-operatorio, si dimenti- cano di somministrare gli antibiotici. Per compensare la loro mancanza, ne ordi- nano la somministrazione dopo l’intervento. Questo è del tutto inutile! Le mani sporche si lavano prima o dopo i pasti?
Il destino della ferita chirurgica è segnato da ciò che avviene intra-operato- riamente e questo comprende anche la somministrazione degli antibiotici. Niente di ciò che viene fatto dopo l’intervento può mutare l’esito della ferita (●❯Cap. 49).
Quali antibiotici usare?
Contrariamente a quanto viene predicato dalle case farmaceutiche e dai loro vari beneficiari o rappresentanti, la scelta dei farmaci è semplice. Sono disponibili numerosi schemi terapeutici singoli o combinati, tutti ugualmente efficaci; i più recenti e costosi non necessariamente sono i migliori. La flora batterica all’origine della contaminazione o dell’infezione addominale è quella del tratto gastro-intesti- nale e ciò è comprensibile. Una goccia di feci in cavità peritoneale contiene più di 400 diversi tipi di batteri e soltanto alcuni di questi sono responsabili dell’infezio- ne. Perciò, dall’iniziale pletora, il numero di batteri contaminanti si riduce sponta- neamente fino a comprendere soltanto pochi microrganismi che riescono a soprav- vivere fuori del loro ambiente naturale. Questi sono gli anaerobi facoltativi che pro- ducono endotossine, come l’Escherichia coli, e gli anaerobi obbligati come il Moshe Schein
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Bacteroides fragilis, che agiscono in sinergia. Può essere impiegato qualsiasi anti- biotico o combinazione di più antibiotici per eliminare efficacemente i batteri ber- saglio. Il “triplo schema” (ampicillina, amminoglicoside e metronidazolo o clinda- micina), popolare negli anni ’70, è diventato ormai obsoleto. Clinicamente, l’Enterococco, che viene spesso isolato nella peritonite sperimentale e clinica, non ha praticamente significato patogeno a livello della cavità peritoneale e non richiede la
“copertura con ampicillina”. Gli amminoglicosidi sono notevolmente nefrotossici (soprattutto nei pazienti critici), sono inefficaci in un ambiente a basso pH come quello peritoneale infetto e non sono più gli antibiotici di prima scelta nel tratta- mento iniziale dell’infezione intra-addominale.
I chirurghi tendono ad essere degli abitudinari che si attaccano disperata- mente ai dogmi trasmessi dai propri maestri: il “triplo schema” è uno di questi dogmi, giunto fino al XXI secolo per ignoranza. Ci sono numerosi prodotti dispo- nibili sul mercato. Ne potete scegliere uno qualsiasi, usandolo come “monotera- pia” o in combinazione, basta che copra l’E. coli e il B. fragilis. Nelle emergenze addominali, è possibile usare lo stesso prodotto sia per la profilassi che per il trat- tamento. Una dose iniziale del farmaco più idoneo viene somministrata pre-ope- ratoriamente; l’utilizzo può essere protratto dopo l’intervento se indicato dai reperti intra-operatori.
L’uso (sbagliato) di somministrare un prodotto debole (ad es. la cefazolina) prima dell’intervento per poi passare ad uno schema forte è illogico. Durante la sta- bilizzazione con liquidi in pazienti ipovolemici, gli antimicrobici possono diluirsi, con conseguente riduzione della disponibilità dei farmaci antimicrobici nelle sedi di contaminazione o infezione. In questi casi, soprattutto nei pazienti traumatizza- ti, dovrebbero essere impiegate dosi iniziali superiori: “prima e di più è meglio che meno e più a lungo”.
Conclusioni
Iniziate la somministrazione di antibiotici prima di ogni laparotomia d’ur- genza; se continuare o meno la somministrazione dopo l’intervento dipende dai reperti operatori (vedi ●❯Cap. 42).
Dovete conoscere la flora bersaglio e adottare il regime più economico e sem- plice.I batteri non possono essere confusi, ma neanche voi!
PS: Cercate una copia di The Surgical Infection Society Guidelines on anti- microbial therapy for intra-abdominal infections di Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB et al. (2002). Surg Infect 3:161-173.
“I pazienti possono guarire senza antibiotici.” (Mark M. Ravitch,1910-1989) 7 • La somministrazione preoperatoria di antibiotici
