Il problema La somministrazione post-operatoria di antibiotici 42

La somministrazione post-operatoria 42 di antibiotici

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Nessuna quantità di antibiotici somministrata post-operatoriamente potrà compensare gli errori intra-operatori ed una tecnica sbagliata o risolvere una suppurazione post-operatoria che deve essere drenata.

Il problema

Forse un argomento apparentemente banale come quello della somministra- zione post-operatoria di antibiotici non merita un capitolo a parte. Già nel ●

Cap. 7 si è discusso della somministrazione preoperatoria degli antibiotici e nel ●

Cap. 12 siete stati introdotti al concetto di contaminazione e di infezione ed alle loro impli- cazioni terapeutiche. Perché non limitarsi, dopo ogni intervento addominale d’ur- genza, a somministrare di routine gli antibiotici finché il paziente non “sta bene”? In effetti, è una pratica comune negli ambienti chirurgici di questo paese e di tutto il mondo – dopo l’intervento ai pazienti vengono somministrati antibiotici per molti giorni ed alcuni sono dimessi con la prescrizione di assumerne altri, “tanto per esse- re sicuri”. Cosa c’è che non va in questo tipo di approccio? Il nostro obiettivo è di con- vincervi che l’uso indiscriminato di antimicrobici post-operatori è sbagliato e di for- nire delle linee guida per poter affrontare questo problema nel modo più razionale.

Per molto tempo la letteratura “ufficiale” ha facilmente accantonato la que- stione della durata della antibioticoterapia, raccomandando laconicamente di pro- seguirla finché non si risolvevano tutti i segni di infezione, compresa la febbre, la leu- cocitosi e persino l’ileo, ed il paziente non stava “clinicamente bene”. Tuttavia non vi erano prove che dimostravano che continuando a somministrare antibiotici si pote- va bloccare una infezione in evoluzione o curarne una già in atto ( _●

Fig. 42.1). Negli ultimi 10 anni, abbiamo capito che la febbre e l’aumento dei globuli bianchi fanno parte integrante della risposta infiammatoria del paziente a tutta una serie di cause più o meno infettive. Ci siamo resi conto che, dopo un intervento, si verifica di fre- quente una infiammazione sterile che si manifesta come una sindrome da risposta infiammatoria locale (LIRS) o sistemica (SIRS) ( _●

Cap. 48). È necessario sommini- strare antibiotici dopo che i batteri sono già morti?

La politica sempre più dilagante che prevede una somministrazione mini- ma di antibiotici (sostenuta a gran voce dalla Surgical Infection Society – vedi Mazuski et al., 2002)

rappresenta un trend in contrapposizione alla sommini-

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Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB et al (2002) The Surgical Infection Society Guidelines

on antimicrobial therapy for intra-abdominal infections. Surg Infect 3:161–173.

strazione di antibioticoterapie post-operatorie di durata “fissa” e spesso prolun- gata; dovreste, piuttosto, cercare di stratificare il processo infettivo in gradi di rischio e di modulare la durata della somministrazione in base alla gravità del- l’infezione.

Durata della terapia antibiotica post-operatoria

Raccomandiamo di adottare la politica delineata nella _●

Tabella 42.1, basata sulle seguenti argomentazioni:

– Le condizioni patologiche che sono all’origine di una contaminazione non richiedono la somministrazione post-operatoria di antibiotici poiché la fonte infet- tiva è già stata trattata all’intervento; i batteri e gli adiuvanti dell’infezione vengo- no efficacemente rimossi dalle difese dell’ospite, aiutate da una toilette peritoneale e da adeguati livelli tissutali di antibiotici somministrati a scopo profilattico pre- ed intra-operatoriamente. Per definizione, la profilassi non dovrebbe essere prolunga- ta al di là della immediata fase operatoria.

– In processi patologici limitati ad organi che possono essere resecati (“infezio- ne resecabile”), l’inoculo batterico residuo è basso. Un ciclo post-operatorio di antimicrobici per 24 ore dovrebbe bastare a sterilizzare la reazione infiammatoria circostante e ad eliminare i batteri intestinali che potrebbero essere sfuggiti, per tra- slocazione, attraverso la parete intestinale necrotica.

– Una “infezione non resecabile” con una notevole diffusione, oltre i limiti dell’organo interessato, dovrebbe essere stratificata a seconda della sua gravità.

Fig. 42.1. “Questo le curerà la febbre…”

Di solito non è necessario eseguire una antibioticoterapia post-operatoria per più di 5 giorni. Tuttavia, in certe situazioni più complesse, può essere necessario prolungarla. Un esempio tipico è la necrosi pancreatica infetta in cui non è faci- le eliminare la causa dell’infezione con un unico intervento risolutivo. Anche nei pazienti con peritonite post-operatoria, in cui il controllo della causa dell’infe- zione non è sicuro, dovrebbe essere valutata l’eventualità di prolungare l’anti- bioticoterapia.

Ormai è chiaro che l’usuale somministrazione prolungata di antibiotici, fin- ché sono presenti febbre e leucocitosi, debba essere abbandonata. La febbre e l’au- mento dei globuli bianchi generalmente rappresentano una risposta infiammatoria sterile, peritoneale (LIRS) o sistemica (SIRS), mediata dalle citochine; è anche vero, ma è più raro, che possono indicare la presenza di un focolaio di infezione persi- stente o recidivante. Il primo caso è auto-limitante e si risolve senza antibiotici, il secondo di solito rappresenta una infezione suppurativa trattabile con il drenaggio dell’ascesso intra-addominale ( ●

Cap. 43) o della ferita infetta ( ●

Cap. 48). Il trat- Tabella 42.1. Durata dell’antibioticoterapia post-operatoria

Contaminazione: non somministrare antibiotici dopo l’intervento Perforazione gastro-duodenale peptica operata entro 12 ore Perforazione enterica traumatica operata entro 12 ore

Contaminazione peritoneale da materiale enterico in corso di intervento in elezione o in urgenza

Appendicectomia per appendicite catarrale o flemmonosa Colecistectomia per colecistite ai primi stadi o flemmonosa

Infezione resecabile: ciclo di antibiotici per 24 ore Appendicectomia per appendicite gangrenosa Colecistectomia per colecistite gangrenosa

Resezione intestinale per ischemia o necrosi d’ansa da strozzamento senza perforazione franca

Infezione “lieve”: ciclo di antibiotici per 48 ore

Infezione intra-addominale da cause diverse con formazione di pus localizzato Lacerazione intestinale traumatica e perforazione gastro-duodenale “tardiva”

(più di 12 ore) senza infezione intra-addominale in atto

Infezione “moderata”: fino a 5 giorni di antibiotici

Infezione intra-addominale diffusa in atto di qualsiasi origine

Infezione “grave”: più di 5 giorni di antibiotici

Infezione intra-addominale grave con una causa non facilmente controllabile (ad es. una necrosi pancreatica infetta)

Infezione intra-addominale post-operatoria

tamento antibiotico non è in grado né di prevenire né di trattare l’infezione sup- purativa; può solo riuscire a mascherarla.

Ormai dovreste aver capito che, se l’infiammazione persiste dopo un ade- guato ciclo terapeutico, non vi è l’indicazione a continuare, ricominciare o cam- biare la terapia antibiotica. Ciò che dovete evitare è di riporre, compiaciuti, la vostra fiducia nei consigli dello specialista infettivologo; non soltanto vi porterà ad eseguire un work-up diagnostico costoso e spesso inutile ma, cosa ancora più preoccupante, vi indurrà a prescrivere l’antibiotico di ultimo grido a disposi- zione sul mercato (pranzicillina, cenicillina ecc…). Quello che invece dovete fare è, prima di tutto, sospendere la somministrazione di antibiotici: nella mag- gior parte dei pazienti la febbre calerà spontaneamente, entro 1 o 2 giorni, con poco più di una seduta di fisioterapia respiratoria. Contemporaneamente deve essere intrapresa una ricerca diretta a scovare la causa di una infezione intra- od extra-peritoneale che dovrà poi essere trattata. I chirurghi sono pronti a pre- vedere le complicanze nei loro pazienti ed è questo il significato di ricerca mira- ta: una ricerca condotta con la piena consapevolezza dei processi patologici ini- ziali, dei riscontri operatori e della storia naturale della patologia chirurgica; in breve, tutto quel corpus di informazioni che generalmente sfugge allo speciali- sta infettivologo.

Non abbiamo niente di personale contro i cosiddetti medici infettivologi – che, almeno da questa parte dell’Oceano Atlantico, sono considerati i maestri del- l’antibioticoterapia, ma abbiamo ragione di credere che molti di questi non com- prendano il concetto di infezione “chirurgica” e quanto questa sia diversa dall’infe- zione “medica” (vedi _●

Tabella 42.2).

Dunque quand’è l’ultima volta che l’“esperto” infettivologo vi ha fatto del- le domande sui vostri reperti operatori? A proposito, in uno studio con questio- nario, abbiamo chiesto agli infettivologi se avrebbero raccomandato di ottenere delle colture peritoneali durante un intervento per una ferita penetrante “fresca”

del colon; il 100% ha detto di sì – come se non sapessimo già la composizione batterica della ca**a!

Tabella 42.1. Differenze tra infezione “medica” ed infezione “chirurgica”

Infezione medica Infezione “chirurgica”

(es. polmonite) (es. appendicite)

Non suscettibile al controllo chirurgico Suscettibile al controllo chirurgico

della fonte causa della causa

Antibiotici essenziali per il trattamento Antibiotici solo in aggiunta al controllo della causa

Moltitudine di potenziali organismi Organismi responsabili prevedibili responsabili

Antibioticoterapia formale prolungata Antibioticoterapia modulata in base ai

riscontri operatori

Speriamo che vi rendiate conto che somministrare inutilmente degli antibio- tici è sbagliato, perché tutto ciò che è inutile in medicina è dannoso. Inoltre il prez- zo da pagare è alto e non solo economicamente. Gli antibiotici determinano effet- ti deleteri paziente-specifici (l’elenco è lungo, pensate alla gravità di una colite da C. difficile) e ripercussioni sull’ecologia, come ad esempio una infezione nosoco- miale resistente ai farmaci nel vostro ospedale.

Siete convinti?

Iniziate a somministrare gli antibiotici prima di ogni laparotomia di urgenza;

se continuare o meno la somministrazione dopo l’intervento dipende da ciò che in

realtà trovate. Imparate a conoscere la flora bersaglio e ad usare il regime più eco-

nomico e semplice. I batteri non possono essere confusi, ma neanche voi.