AdenoCa endometrioide G1

(1)

I tumori del corpo dell’utero: strategie terapeutiche in evoluzione

La strategia terapeutica adiuvante

Renato Maggi - Maria Paola Odorizzi – Anna Tusei

Ospedale S. Anna Como

(2)

AdenoCa endometrioide G1

Stadio IA - infiltrazione 3/25 mm N0 (0/22) - linfadenectomia pelvica Washing neg

CHE TERAPIA ADIUVANTE?

PAZIENTE 1:

STADIAZIONE FIGO 2008

Stadio I Tumore confinato al corpo uterino

IA Nessuna infiltrazione o infiltrazione minore del 50%

IB Infiltrazione miometriale > 50%

Stadio II Il tumore invade lo stroma cervicale, ma non si estende al di fuori dell’utero

Il solo coinvolgimento endocervicale ghiandolare dovrebbe essere considerato Stadio I e non più Stadio II Stadio III Diffusione locale e/o regionale del tumore

IIIA Il tumore invade la sierosa del corpo uterino e/o gli annessi^$

La citologia positiva dev’essere indicata separatamente senza cambiamenti di stadio IIIB Invasione vaginale e/o parametriale ^$

IIIC Metastasi ai linfonodi pelvici e/o paraaortici ^$ IIIC1 Linfonodi pelvici positivi

IIIC2 Linfonodi paraaortici positivi con o senza linfonodi pelvici positivi Stadio IV* Il tumore invade la vescica e/o l’intestino, e/o metastasi a distanza

IVA* Il tumore invade la vescica e/o l’intestino

IVB* Metastasi a distanza, incluse metastasi intra-addominali e/o linfonodi inguinali

(3)

AdenoCa endometrioide G1

Stadio IA - infiltrazione 3/25 mm N0 (0/22) - linfadenectomia pelvica Washing neg

CHE TERAPIA ADIUVANTE?

PAZIENTE 1:

A) NESSUNA B) Chemio TP

C) Rx TP esterna D) Brachi TP

(4)

AdenoCa endometrioide G3 infiltrazione >50%

N+ (2/30) - linfadenectomia pelvica Stadio IIIC1

PAZIENTE 2:

IVB* Metastasi a distanza, incluse metastasi intra-addominali e/o linfonodi inguinali

(5)

AdenoCa endometrioide G3 infiltrazione >50%

N+ (2/30) - linfadenectomia pelvica Stadio IIIC1

CHE TERAPIA ADIUVANTE?

PAZIENTE 2:

A) NESSUNA B) Chemio TP

C) Rx TP esterna D) Brachi TP

(6)

Studio CNR

Pazienti reclutate: 2376

Follow up medio: 7,5 anni

(7)

STAGE GRADE R1

No treatment

IA IB

IIA (M <1/2) IIB (M <1/2)

1,2,3 1,2,3 1,2,3 1,2,3

R2

Adjuvant

radiotherapy

IC (M >1/2) IIB (M >1/2) IIA (M >1/2)

1,2 1,2 1,2

R3

Random radiotherapy versus

Chemotherapy

IC (M >1/2) IIB (M >1/2) IIA (M >1/2) IIIA

IIIB

3 3 3

1,2,3 1,2,3

Progetto dello studio

(8)

1) Valutazione del tasso di ricorrenza in ogni gruppo di rischio.

2) Confronto fra terapie adiuvanti: ERT vs CHT in pazienti ad alto rischio

OBIETTIVI DELLO STUDIO

Studio CNR

(9)

Gruppo di rischio

Recidive

Freq. Percent

R1 63 / 1414 4,4 %

R2 45 / 471 9,5 %

R3 137 / 491 27,9 %

Frequenza delle recidive per gruppo di rischio

(10)

L’assegnazione delle pazienti M1-G3 al gruppo di rischio R1 è risultata

discutibile.

Tali pazienti hanno evidenziato un

comportamento prognosticamente più sfavorevole e non concorde rispetto al

gruppo R1 considerato globalmente.

Studio CNR

(11)

Recidive (% totale: 253/2376: 10,6%)‏

64,1%

Distanza 162

253 (10,6%)‏

14 51 26

91 Tot

5,4%

Pelviche

100%

Totale

20,2%

Centrali

10,3%

Vaginali

35,9%

Locali

% sul totale

delle recidive

Sede

(12)

Esiti dopo recidiva

12 (95,7%)‏

36 (70,6%)‏

10 (38,5%)‏

Decessi

2 (1.4%) 15 (29,4%)

16 (61,5%)‏

Vive

Laterale Centrale Vaginale

51 (100%)‏

26 (100%)‏

14 (100%)‏

Totale Locale

Studio CNR

(13)

Vive dopo recidiva per terapia adiuvante eseguita

5,9%

30,1%

17,2%

3/51 28/93

15/87

Chemio Nessuna terapia

Rt

(14)

Cnr 2

Randomizzazione sul gruppo rischio 3 Rt vs ch

Nessuna differenza di sopravvivenza fra la terapia standard Rx rispetto al braccio chemio

Unica differenza e’ la sede di prima recidiva:

Nel braccio chemio c’è protezione sistemica,

Nel braccio radio c’è protezione locale

(15)

Susumu et al., Gynecol Oncol, 2008

Conclusioni

La chemioterapia adiuvante potrebbe essere un’utile alternativa alla

radioterapia per il tumore

endometriale a rischio intermedio

(16)

Risultati:

1. La sopravvivenza dopo recidiva è migliore per le pazienti che non hanno eseguito

radioterapia adiuvante.

2. La radioterapia pelvica ottiene controllo locale ma la sopravvivenza non è differente

nei due gruppi.

Creutzberg, Van Putten et al. (2003)‏

(17)

AdenoCa endometrioide G2

Stadio IB - infiltrazione 15/28 mm NX

PAZIENTE 3:

(18)

AdenoCa endometrioide G2

Stadio IB - infiltrazione 15/28 mm NX

CHE TERAPIA ADIUVANTE?

PAZIENTE 3:

A) NESSUNA B) Chemio TP C) Rx TP esterna D) Brachi TP E) B + C F) C + D

G) Ri- stadiazione

(19)

AdenoCa endometrioide G2

Stadio IB - infiltrazione 17/28 mm N0 (0/30) - linfadenectomia pelvica

PAZIENTE 4:

(20)

AdenoCa endometrioide G2

Stadio IB - infiltrazione 17/28 mm N0 (0/30) - linfadenectomia pelvica CHE TERAPIA ADIUVANTE?

PAZIENTE 4:

A) NESSUNA B) Chemio TP

C) Rx TP esterna D) Brachi TP

E) B + C F) C + D

(21)

Portec 3

(22)

Portec 3, 2006

(23)

(24)

Survival after relapse in patients with endometrial cancer: results from a

randomised trial

Gynecologic Oncology 89 (2003) 201-209

Creutzberg, Van Putten et al., 2003

(25)

Scopo dello studio:

Determinare il controllo locale e la

sopravvivenza dopo recidiva in pazienti con carcinoma dell’endometrio di stadio

I trattati con la sola chirurgia vs.

chirurgia + radioterapia adiuvante

(PORTEC trial)

(26)

Metodi:

Pazienti reclutate (PORTEC trial):

715 pazienti con k endometrio di stadio I di grado 1 o 2 con invasione miometriale profonda (>50%) o di grado 2 o 3 con

invasione <50%

Terapie adottate:

- LIAB senza linfoadenectomia

- Randomizzazione post intervento:

nessuna terapia successiva vs. RT pelvica (46 Gy)

Creutzberg, Van Putten et al. (2003)‏

(27)

Tale livello di rischio è definito, nel trial PORTEC, da almeno due delle seguenti tre

variabili:

- Età => 60aa.

- Invasione miometriale >50%

- Grado istologico 3

La radioterapia in pazienti di grado I dovrebbe essere limitata a pazienti che presentano un

rischio >=15% di recidiva locale

(28)

J Clin Oncol, April 2004

Creutzberg C.L., van Putten W.L.J. et al.

Outcome of High-Risk Stag IC, Grade 3, compared with Stage I Endometrial Carcinoma Patients: The

Postoperative Radiation Therapy in Endometrial

Carcinoma Trial.

(29)

Considera le pazienti ad alto rischio: IC G3 non randomizzabili nello studio Portec:

pazienti PORTEC che hanno ricevuto RX TP

104 pazienti a rischio alto

IC G3

ricevono Rx Tp 715 pazienti a rischio intermedio

reclutate nello studio portec:

IC G1 o G2; IB G2 o G3

Randomizzazione RX Tp vs f-u

vs

(30)

• Recidive locali

• Metastasi a distanza

• Sopravvivenza totale

Paz alto rischio Rx Tp

14% IbG3 20% IbG3

31% IbG3

74% IbG2 58% IbG3 p < 0.01

PORTEC Rx Tp 1 - 3 %

3 -8 %

83 - 85 %

Follow-up mediano di 83 mesi, Valutazioni a 5 aa

Creutzberg, van Putten et al., J Clin Oncol, April 2004

(31)

Conclusioni

Donne con carcinoma endometriale Stadio IC G3 presentano elevato rischio di diffusione a distanza della malattia, ed

alto rischio di decesso correlato alla neoplasia.

E’ necessario sviluppare ulteriori terapie adiuvanti per

migliorare la prognosi di queste pazienti.

(32)

J Clin Oncol, 26: 2008

Nout R. A., Putter H. et al.

Vaginal brachytherapy vs external beam pelvic radiotherapy for high – intermediate risk

endometrial cancer. Results of the randomized

PORTEC – 2 trial.

(33)

Studio multicentrico di fase III

427 pazienti a rischio intermedio – alto:

Età > 60, stadio IC G1 o G2 Età > 60 aa, stadio IB G3

Qualsiasi età, stadio IIA G1 o G2

Qualsiasi età stadio IIA G3 invasione miometrale < 50%

Randomizzazione:

213 paz

Brachiterapia

21 Gy in 3 frazioni o 30 Gy LDR

214 paz

Rx Tp pelvica ESTERNA

46 Gy in 12 frazioni

(34)

• Recidive vaginali

• Recidive pelviche

• Sopravvivenza totale

• Tempo libero da rec

Brachi Rx Tp

0,9 % ^{p = 0.97 ^} 3,6 % ^{p = 0.03 *} 90,4 % ^{p = 0.55 ^} 89,5 % ^{p = 0.38 ^} Ex Rx Tp

2,0 % 0,7 % 90,8 %

89,1 %

* statisticamente significativo

^ non significativo

Follow-up mediano di 34 mesi, Valutazioni a 3 aa

Nout, Putter et al., J Clin Oncol, 2008

(35)

Conclusioni

La brachiterapia vaginale è efficace nel prevenire recidive locali.

Il tasso di metastasi a distanza, OS e RFS è simile nei due gruppi.

La qualità di vita delle pazienti sottoposte a brachiterapia è risultata comunque migliore

rispetto alle pazienti trattate con Rx Tp esterna.

La brachiterapia vaginale

può essere considerata trattamento di scelta

nelle pazienti a rischio intermedio – alto.

(36)

Consierazioni finali 1

Si possono classificare le pazienti in tre categorie:

Un primo gruppo a basso rischio per le quali vi è accordo nel non suggerire alcuna terapia adiuvante (stadio 1a)

Un secondo gruppo ad alto rischio per le quali è ritenuta utile una terapia adiuvante alto rischio (stadio > 1B g?)

Ma esiste un gruppo di pazienti per le quali non esiste accordo sulla necessità di una terapia adiuvante rishio