PROTOCOLLO CONDIVISO
TRA LA U.O. DI ANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA E LA U.O. DI CHIRURGIA VASCOLARE,
PER LA GESTIONE DELLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE, ANTICOAGULANTE E FIBRINOLITICA
NEL PZ DA SOTTOPORRE A BLOCCHI NEURASSIALI
PREMESSA 2
INTRODUZIONE 2
PAZIENTI IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (BRIDGING THERAPY): 3 GESTIONE DEI FARMACI CHE INTERFERISCONO CON LA COAGULAZIONE IN PREVISIONE DI
PUNTURA NEURASSIALE 4
EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE (LMWH) 4
EPARINA NON FRAZIONATA (UFH) 4
ANTICOAGULANTI ORALI (WARFARIN) 4
NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI 5
FARMACI ALTERNATIVI ALL'EPARINA 5
ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI 6
TROMBOLITICI (ALTEPLASE, UROCHINASI, STREPTOCHINASI, ETC.) 7 ASSETTO COAGULATIVO RICHIESTO PER ESEGUIRE BLOCCHI NEURASSIALI IN SICUREZZA 8 CONTROINDICAZIONI ALL'ESECUZIONE DI ANESTESIA NEURASSIALE [7] 8
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE 8
CONTROINDICAZIONI RELATIVE 8
COMPLICANZE LEGATE ALL'ANESTESIA LOCO-REGIONALE (ALR) 9
EMATOMA SPINALE 9
EMATOMA INTRACRANICO 9
CONDIZIONI PARTICOLARI 10
TABELLE RIASSUNTIVE 11
RIASSUNTO DELLE RACCOMANDAZIONI RELATIVE ALLA GESTIONE DEI FARMACI CHE INTERFERISCONO CON LA
COAGULAZIONE 11
DOSAGGIO DEI FARMACI AD AZIONE ANTICOAGULANTE RACCOMANDATI PER LA PROFILASSI DEL
TROMBOEMBOLISMO VENOSO NEI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO 13
⇒
APPENDICE: GESTIONE DELLA TOSSICITÀ DA ANESTETICI LOCALI (AL) 14RICONOSCIMENTO 14
GESTIONE IMMEDIATA 14
FOLLOW UP 14
SCHEMA DI SOMMINISTRAZIONE DELL'EMULSIONE LIPIDICA (INTRALIPID®) 14
BIBLIOGRAFIA 15
Premessa
Il presente protocollo si rivolge principalmente ai Chirurghi Vascolari ed agli Anestesisti delle suddette Unità Operative, che, trovandosi a dover gestire pazienti polivasculopatici da sottoporre a blocchi neurassiali, si confrontano quotidianamente con problematiche riguardanti l’emostasi e la coagulazione; è, inoltre, necessario scegliere quali farmaci somministrare e decidere le tempistiche di sospensione, non solo in relazione alle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche proposte, ma anche alle condizioni cliniche ed anamnestiche dei pazienti stessi.
L'obiettivo della stesura di un protocollo interno al Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare è la messa in opera di una strategia condivisa riguardante la gestione della profilassi e della terapia anticoagulante, antiaggregante e trombolitica in tutti i pazienti da sottoporre a procedure neurassiali (blocchi nervosi e manipolazione di cateteri peridurali e subaracnoidei), alla luce delle più recenti raccomandazioni derivanti dalla letteratura scientifica sull’argomento.
L’attenzione è focalizzata sul timing della puntura neurassiale rispetto alla somministrazione dei farmaci che possono interferire con l'assetto emocoagulativo del paziente, introducendo anche le indicazioni emergenti riguardo l’utilizzo del fondaparinux, dei nuovi farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti orali.
Introduzione
La gestione perioperatoria del paziente con cardiopatia ischemica rappresenta un problema rilevante non solo in termini epidemiologici ma anche in termini prognostici: è stato dimostrato che circa il 40% dei pazienti sottoposto a chirurgia è già affetto da cardiopatia ischemica o presenta un alto rischio di svilupparla. È noto, inoltre, che un IMA perioperatorio è associato ad una mortalità intraospedaliera del 15-25%.
Indipendentemente dal rischio emorragico intra- e postoperatorio specifico per un dato intervento, è noto anche che la doppia terapia antiaggregante si associa ad un aumento del rischio di sanguinamento. Sfortunatamente, gli studi sul rischio emorragico intraoperatorio legato alla terapia antiaggregante, sebbene numerosi, spesso non hanno sufficiente potere statistico ed i pochi studi randomizzati prospettici sono condotti in ortopedia ed in cardiochirurgia.
La stratificazione del rischio emorragico per i singoli interventi è fondamentale al fine di definire al meglio il rapporto rischio/beneficio in termini ischemici ed emorragici in relazione al mantenimento o alla sospensione della terapia antiaggregante [1].
Pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (Bridging Therapy):
La terapia anticoagulante è associata ad un aumento del sanguinamento in corso di chirurgia non cardiaca. Nei pazienti in cui i benefici derivanti da tale terapia siano superiori al rischio di sanguinamento il trattamento non deve essere sospeso, ma può essere modificato secondo schemi ben precisi; nei pazienti a basso rischio di trombosi la terapia deve essere interrotta al fine di ridurre al minimo il rischio di complicanze emorragiche.
I pazienti in trattamento anticoagulante con antagonisti della vitamina K (AVK) sono a più elevato rischio di sanguinamento peri- e post-procedurale. In presenza di un international normalized ratio (INR) <1.5, l’intervento chirurgico può essere eseguito con sicurezza, ma nei pazienti che presentano un elevato rischio di trombo-embolia la sospensione degli AVK è pericolosa ed occorre predisporre una terapia ponte con eparina non frazionata e.v. od eparina a basso peso molecolare s.c. a dosaggio terapeutico [2].
Indicazione per TAO Rischio Trombotico Protesi valvolare
meccanica Fibrillazione atriale Pregresso
tromboembolismo
Elevato
- Valvola "caged-ball"
o "tilting disc"
- Recente (< 6 mesi) stroke o TIA
- CHA₂DS₂-VASc*
score 5 o 6
- Recente (< 3 mesi) stroke o TIA
- Valvulopatia reumatica
- Recente (< 3 mesi) tromboembolismo - Trombofilia severa (deficit proteina C, S o antitrombina, Ab anti- fosfolipidi, disordini combinati)
Moderato
- Protesi valvolare aortica bicuspide con 1 fattore tra: FA, pregresso stroke o TIA, ipertensione arteriosa, diabete mellito, scompenso cardiaco, età > 75 anni
- CHA₂DS₂-VASc*
score 3 o 4 - Tromboembolismo (3 - 12 mesi)
- Trombofilia non severa (eterozigosi fattore V, eterozigosi fattore II)
- Tromboembolismo ricorrente
- Patologia neoplastica in fase attiva
Basso
- Protesi valvolare aortica bicuspide senza FA o fattori di rischio per stroke
- CHA₂DS₂-VASc * score 0 - 2
- Non pregresso stroke o TIA
- Singolo episodio di tromboembolismo >
12 mesi senza altri fattori di rischio
* CHA₂DS₂-VASc Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk: Congestive heart failure - Hypertension - Age - Diabetes - Stroke - Vascular disease history
Procedura per pazienti a rischio trombotico elevato (da 5 giorni prima dell'intervento):
! Giorno - 5: sospensione TAO
! Giorno - 4: inizio eparina se paziente in terapia con acenocumarolo (Sintrom®) [se in range terapeutico]
! Giorno - 3: inizio eparina se paziente in terapia con warfarin (Coumadin®) [se in range terapeutico]
Gestione dei farmaci che interferiscono con la coagulazione in previsione di puntura neurassiale
EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE (LMWH)
• Nei pazienti che ricevono LMWH in profilassi (una dose ogni 24 ore) devono intercorrere 12 ore tra l’ultima somministrazione di LMWH e l’esecuzione del blocco centrale o la rimozione di un catetere peridurale; la prima somministrazione postoperatoria avverrà dopo 6-8 ore. In seguito alla rimozione di un catetere neurassiale dovranno trascorrere almeno 4 ore prima della somministrazione di LMWH.
• Nei pazienti che ricevono LMWH a dosaggio terapeutico (due volte/die) devono passare 24 ore tra l’ultima somministrazione di LMWH e l’esecuzione del blocco centrale o il posizionamento/rimozione di un catetere. Dopo la rimozione di un catetere neurassiale dovranno trascorrere almeno 4 ore prima della somministrazione di LMWH.
• Se il rischio trombotico è elevato, come nel caso di pazienti portatori di valvole meccaniche, è consigliabile astenersi dall'esecuzione di blocchi centrali, in quanto, stando alla letteratura, i rischi superano i benefici [3].
• Il dosaggio di fattore anti Xa non correla con il rischio di sanguinamento per cui non è consigliato dosarlo.
EPARINA NON FRAZIONATA (UFH)
• Nei pazienti che ricevono UFH in profilassi si può eseguire senza problemi un blocco centrale, purché i valori di aPTT al momento della puntura (o della manipolazione o rimozione di un catetere) neurassiale siano rientrati nell'intervallo accettabile e siano trascorse 4-6 ore dall'ultima somministrazione di eparina. La successiva dose profilattica di UFH potrà avvenire dopo almeno un'ora dalla manovra.
• Se, come nel caso degli interventi della chirurgia vascolare, oltre alla profilassi con UFH si associa anche l’uso di UFH intraoperatoria a basso dosaggio, deve trascorrere un intervallo di almeno 1 ora tra puntura neurassiale e somministrazione di UFH. Il rischio di emorragia dopo puntura epidurale non aumenta se, oltre a mantenere questo intervallo, l'ACT viene mantenuto entro valori doppi rispetto ai basali. [3].
• In caso di eparinizzazione totale (come accade nel contesto della cardiochirurgia) si raccomanda di posizionare eventuali cateteri neurassiali la sera prima dell'intervento.
[4].
ANTICOAGULANTI ORALI (WARFARIN)
• Dal primo al terzo giorno di sospensione l’assetto coagulativo, nonostante una riduzione dell’INR, può essere inadeguato e pertanto si devono evitare i blocchi centrali. Questo perché i livelli dei fattori II, VII, IX e X potrebbero risultare ancora insufficienti a garantire un'emostasi ottimale. La sospensione corretta sono 4-5 giorni e si può eseguire il blocco solo se l’INR è ≤ 1,4.
• Nei pazienti che ricevono basse dosi di warfarin durante l’analgesia peridurale, si deve controllare ogni giorno il valore di INR. Sarebbe comunque più prudente rimuovere il
catetere prima di iniziare la terapia con warfarin. Qualora venga rimosso dopo, è necessario avere un INR < a 1.5 e proseguire la valutazione neurologica del paziente per almeno 24 ore dopo la rimozione [5].
NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI
Per i nuovi anticoagulanti orali non sono disponibili esami di laboratorio routinari che permettano di stabilire l'effettivo grado di anticoagulazione del paziente. Gli intervalli di sospensione proposti per questi farmaci vanno dalle 2-3 alle 5 emivite, a seconda delle società scientifiche alle cui linee guida si fa riferimento [3,9,10,11].
• Il Rivaroxaban (Xarelto®) va sospeso 3 giorni prima di una puntura neurassiale o della manipolazione di un catetere e reinserito in terapia 24 ore dopo la manovra.
• L'Apixaban (Eliquis®) va sospeso 3 - 5 giorni prima di una puntura neurassiale o della
manipolazione di un catetere e reinserito in terapia 24 ore dopo la manovra.
Si raccomanda estrema prudenza data la scarsità di dati in letteratura.
• Il Dabigatran (Pradaxa®) va sospeso 4 - 5 giorni (6 giorni in caso di insufficienza renale, intesa come clearance della creatinina inferiore a 80 ml/min) prima di una puntura neurassiale o della manipolazione di un catetere e reinserito in terapia 24 ore dopo la manovra. Mancano dati di letteratura relativi al rischio di sanguinamento per cateteri lasciati in sede per un tempo prolungato.
FARMACI ALTERNATIVI ALL'EPARINA
Qualora si volesse procedere ad un blocco neurassiale in pazienti trattati con farmaci alternativi all'eparina, sarà necessario fare una distinzione fra i pazienti con storia di trombocitopenia indotta da eparina (HIT), che richiedono solo una profilassi del tromboembolismo venoso, di solito con basse dosi di Danaparoid o Fondaparinux (off- label), ed i pazienti con HIT II acuta, in cui è richiesta anticoagulazione terapeutica; questi ultimi sono ad altro rischio di tromboembolismo venoso qualora fosse sospesa l'anticoagulazione. In pratica si tratta quasi sempre di pazienti in insufficienza multiorganica, per i quali un blocco neurassiale non sarebbe comunque da considerare.
Fondaparinux (Arixtra®)
• Prima di procedere a blocchi neurassiali o alla manipolazione di cateteri peridurali è necessario un intervallo di 36 ore dall'ultima dose di Fondaparinux se utilizzato a dosaggio profilattico (2,5 mg/die). La dose successiva andrà somministrata dopo che siano trascorse almeno 12 ore.
• Nel caso il Fondaparinux sia utilizzato a dosaggio terapeutico (5-10 mg/die) si sconsiglia di procedere a blocchi neurassiali per via del reale rischio di accumulo.
• Il rischio di ematoma spinale nei pazienti che assumono questo farmaco non è ancora chiaro. Alcune società scientifiche raccomandano di utilizzare la tecnica ad ago singolo, di utilizzare aghi atraumatici ed evitare di posizionare il catetere peridurale [5].
Danaparoid (Orgaran®)
Può essere utilizzato nella profilassi del tromboembolismo venoso e nel trattamento della HIT
II, anche se la cross-reattività con gli anticorpi eparina-indotti può manifestarsi nel 10% dei casi.
La sua somministrazione preoperatoria andrebbe evitata se si prevede la possibilità di un'anestesia neurassiale.
Data la sua emivita estremamente lunga ed il potenziale accumulo nei pazienti in insufficienza renale, se dovesse essere necessario procedere ad anestesia neurassiale (che rimane comunque sconsigliata), sarebbe preferibile utilizzare una tecnica single-shot ed evitare il posizionamento di catetere peridurale.
Bivalirudina (Angiox®) ed altri inibitori diretti della trombina di prima generazione (Desirudina - Revasc®, Lepirudina - Refludan®)
• In generale si consiglia di attendere almeno 8-10 ore (anche più a lungo, se possibile) fra la loro somministrazione e la puntura neurassiale.
• Come in tutti gli altri casi attendere comunque la normalizzazione dell'aPTT
• Evitare la combinazione con altri agenti antitrombotici.
Argatroban (Novastan®)
L'Argatroban è stato approvato per il trattamento della HIT II; viene somministrato per via endovenosa ed è ad esclusiva eliminazione epatica, sicché l'insufficienza renale può essere un'indicazione al suo utilizzo.
Nel caso le condizioni cliniche consentissero l'esecuzione di un blocco neurassiale, sarebbe necessario attendere la normalizzazione dell'aPTT e almeno 4 ore dalla sua ultima somministrazione prima di procedere.
ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI
• I farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), compresa l’Aspirina , se assunti non in associazione ad altri agenti antitrombotici non aumentano il rischio di sanguinamento legato all’esecuzione di un blocco centrale e pertanto non necessitano di sospensione. Si raccomanda, però, di evitare la somministrazione di FANS in associazione con altri farmaci che alterano l’assetto coagulativo. È inoltre necessario ricordare che la contemporanea assunzione di ibuprofene può ridurre l'efficacia dell'aspirina [6] e che tutti i FANS aumentano il rischio di eventi cardiovascolari [3].
• Si consiglia di sospendere Ticlopidina (Tiklid®, Clox®) 14 giorni prima di un blocco neurassiale.
• Si consiglia di sospendere Clopidogrel (Plavix®, Zyllt®) 7 giorni prima di un blocco neurassiale.
• Si consiglia di sospendere Prasugrel (Efient®) 7-10 giorni prima di un blocco neurassiale.
• Si consiglia di sospendere Ticagrelor (Brilique®) 5 giorni prima di un blocco neurassiale.
• In corso di terapia con Cilostazolo (Pletal®) è possibile procedere a blocchi neurassiali od a rimozione di catetere peridurale dopo un intervallo libero dal farmaco non inferiore a 5 giorni. La dose successiva di Cilostazolo dovrebbe essere somministrata dopo almeno 5 ore dalla rimozione del catetere. Allo stato attuale, comunque, data la mancanza di dati in letteratura, le tecniche neurassiali in presenza di cilostazolo non sono raccomandate.
• Gli inibitori della GP IIb/IIIa sono solitamente utilizzati in caso di sindrome coronarica acuta, in combinazione con anticoagulanti e aspirina e, dato che le procedure chirurgiche si svolgono, generalmente, in regime di emergenza senza sospendere l'anticoagulante, l'esecuzione di blocchi neurassiali è controindicata. Se si rendesse necessario rimuovere un catetere dopo la somministrazione di un farmaco appartenente a questa classe, la maggior parte delle linee guida consiglia di attendere almeno 48 ore dopo la somministrazione di Abciximab (ReoPro®), mentre dopo la somministrazione di Eptifibatide (Integrilin®) e Tirofiban (Aggrastat®) devono trascorrere almeno 8-10 ore. Trascorsi i suddetti intervalli è comunque necessario eseguire una conta piastrinica per escludere la presenza di trombocitopenia.
TROMBOLITICI (Alteplase, Urochinasi, Streptochinasi, etc.)
• E' necessario un intervallo libero di almeno 10 giorni tra la puntura neurassiale e l‘inizio della terapia trombolitica. Ai pazienti candidati a ricevere terapia trombolitica deve essere chiesto con chiarezza se hanno effettuato recentemente anestesia o iniezioni spinali o peridurali in modo tale da permettere un adeguato monitoraggio.
• In pazienti in terapia trombolitica o fibrinolitica si raccomanda di non eseguire anestesia spinale o peridurale.
• Se dovesse rendersi inaspettatamente necessaria la somministrazione di terapia fibrinolitica o trombolitica in corso di infusione attraverso il catetere peridurale si sottolinea che non è stato stabilito il corretto intervallo di tempo per rimuovere il catetere peridurale in sicurezza. Sarà perciò necessario attendere almeno 10 giorni dalla sospensione della terapia trombolitica, prima di procedere alla manipolazione/rimozione del catetere. Bisogna sempre ricordare che l'effetto di questi farmaci sulla coagulazione può persistere ben oltre l'emivita dei singoli agenti trombolitici.
• Nei pazienti che hanno comunque effettuato una puntura spinale o peridurale nonostante la terapia trombolitica o fibrinolitica si deve eseguire un adeguato monitoraggio neurologico. Non devono passare più di due ore tra due controlli successivi. Nel caso sia in corso un'infusione peridurale si deve evitare il blocco sensitivo o motorio per permettere un corretta valutazione neurologica.
Assetto coagulativo richiesto per eseguire blocchi neurassiali in sicurezza
Osservati i tempi e le modalità di sospensione dei farmaci antitrombotici precedentemente descritti, dovrà comunque essere eseguito un controllo laboratoristico dell'assetto coagulativo e piastrinico del paziente entro le 24 ore precedenti la chirurgia.I valori richiesti per poter eseguire in sicurezza blocchi neurassiali, manipolazione e/o rimozione di cateteri epidurali/subaracnoidei sono i seguenti:
• INR < 1,4
• Conta piastrinica > 100.000 x 109/L
• aPTT < 40 sec o aPTT ratio < 1,4
Controindicazioni all'esecuzione di anestesia neurassiale
[7]CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
• Rifiuto da parte del paziente/mancanza di consenso informato
• Severa ipotensione o ipovolemia
• Infezione in corrispondenza del sito di iniezione
• Coagulopatia severa
• Sepsi/shock settico
• Pressione intracranica aumentata
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
• Stenosi aortica severa ed altre patologie precarico-dipendenti
Complicanze legate all'Anestesia Loco-Regionale (ALR)
La ALR, pur garantendo una gestione ottimale di molte procedure chirurgiche, non è completamente esente da rischi, dei quali anestesisti e pazienti devono essere edotti.
Le complicanze gravi legate all'ALR nei pazienti con anomalie della coagulazione sono comunque davvero molto rare [8] e sono essenzialmente di carattere neurologico, in relazione ad un'emorragia all'interno di un canale rigido come il canale vertebrale; l’attuale incidenza di tali eventi neurologici rimane tuttora non ben definita [5].
Le attuali linee guida pubblicate relativamente ai rischi associati all'ALR nei pazienti con anomalie della coagulazione indicano dei cut off precisi, ad esempio si dice spesso che non è accettabile eseguire un blocco neurassiale in un paziente con conta piastrinica inferiore a 75x109/L; deve però essere chiaro che il rischio incrementa progressivamente dai valori
"normali" ai valori "ad elevato rischio", perciò non bisogna mai dimenticare di tenere in considerazione le specifiche circostanze e le caratteristiche individuali del paziente.
Ematoma Spinale
L’ematoma spinale, definito come sanguinamento sintomatico interno al nevrasse, è una complicanza rara e grave del blocco anestetico centrale. Il più alto rischio di sanguinamento è collegato al posizionamento ed alla rimozione di un catetere peridurale, il più basso alla puntura spinale “single shot”, mentre un’altra variabile è correlata al calibro dell’ago utilizzato. Circa il 60-80% di tutti i casi più gravi di emorragia è associato a disturbi emocoagulativi. La prognosi dell’ematoma spinale correla il tempo che intercorre prima della diagnosi e del trattamento, che consiste nella laminectomia chirurgica entro 6-12 ore dall'insorgenza della sintomatologia neurologica [14, 15].
Ematoma Intracranico
È una complicanza molto rara dei blocchi centrali (l'incidenza si aggira intorno all'1:500.000), descritta in seguito a puntura accidentale della dura madre, anche dopo semplici anestesie spinali, specialmente in seguito a puntura difficoltosa che aveva richiesto svariati tentativi.
In letteratura sono state riconosciute alcune condizioni predisponenti, come l'atrofia
Rischio relativo di
ematoma spinale Incidenza stimata per anestesia epidurale
Incidenza stimata per anestesia spinale
Atraumatica 1.00 1:220,000 1:320,000
Traumatica 11.2 1:20,000 1:29,000
Senza eparina
Con aspirina 2.54 1:150,000 1:220,000
Atraumatica 3.16 1:70,000 1:100,000
Traumatica 112 1:2000 1:2900
Eparina > 60 min
dopo la puntura 2.18 1:100,000 1:150,000
Eparina < 60 min
dopo la puntura 25.2 1:8700 1:13,000
Eparina dopo procedura neurassiale
Con aspirina 26 1:8500 1:12,000
cerebrale e la presenza di malformazioni vascolari intracerebrali.
Il meccanismo ipotizzato per questo tipo di complicazione sarebbe la perdita di liquor con trazione delle strutture vascolari e loro danneggiamento. In questo caso risulta fondamentale la diagnosi differenziale con la semplice cefalea post puntura durale [16, 17].
Condizioni particolari
La stenosi del canale vertebrale è una condizione anatomica da tenere in particolare considerazione qualora si decida di procedere ad un blocco centrale, poiché espone il paziente ad un rischio maggiore di complicanze, aumentando il rischio di ischemia midollare (per compressione) ed aumentando il rischio di neurotossicità per limitazione alla libera diffusione dell’anestetico locale all’interno del canale.
Nonostante le complicanze in questi casi siano maggiormente legate all’esecuzione di anestesia peridurale o ad anestesia combinata spinale-epidurale (CSE), esse si possono verificare anche con la semplice anestesia spinale.
La maggior parte dei pazienti affetti da stenosi del canale, comunque, tollera bene e senza complicanze un blocco centrale [18].
TABELLE RIASSUNTIVE
Riassunto delle raccomandazioni relative alla gestione dei farmaci che interferiscono con la coagulazione
Farmaco Picco di
effetto Emivita
Intervallo libero PRIMA di blocco neurassiale o rimozione di catetere peridurale
Somministra- zione del farmaco con catetere peridurale in sede
Intervallo libero DOPO blocco neurassiale o rimozione di catetere UFH sc profilattica < 30 min 1-2 ore 4 ore o
normalizzazione aPTT
Cautela 1 ora
UFH ev terapeutica < 5 min 1-2 ore 4 ore o
normalizzazione aPTT
Cautela 4 ore
LMWH sc profilattica
3-4 ore 3-7 ore 12 ore Cautela 4 ore
EPARINE
LMWH sc terapeutica
3-4 ore 3-7 ore 24 ore Non
raccomandato
4 ore
Danaparoid 4-5 ore 24 ore Evitare Non
raccomandato 6 ore
Bivalirudina 5 min 25 min 10 ore o
normalizzazione aPTT
Non
raccomandato
6 ore
Argatroban < 30 min 30-35 min 4 ore o
normalizzazione aPTT
Non
raccomandato
6 ore
Fondaparinux
profilattico 1-2 ore 17-20 ore 36-42 ore Non
raccomandato 6-12 ore
ALTERNATIVE ALL'EPARINA
Fondaparinux
terapeutico 1-2 ore 17-20 ore Evitare Non
raccomandato 12 ore
FANS 1-12 ore 1-12 ore Non necessita
sospensione
Non particolari precauzioni
Non necessita sospensione
Aspirina 12-24 ore Non necessita
sospensione
Non particolari precauzioni
Non necessita sospensione
Clopidogrel 12-24 ore 7 giorni Non
raccomandato
6 ore
Ticlopidina 2 - 4 giorni 14 giorni Non
raccomandato
Prasugrel 15-30 min
Non rilevante,
effetto irreversibile
7-10 giorni Non
raccomandato 6 ore
Ticagrelor 2 ore 8-12 ore 5-7 giorni Non
raccomandato 6 ore
ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI
Tirofiban < 5 min 4-8 ore 8 ore Non 6 ore
raccomandato
Eptifibatide < 5 min 4-8 ore 8 ore Non
raccomandato
6 ore
Abciximab < 5 min 24-48 ore 48 ore Non
raccomandato
6 ore
Cilostazolo 21 ore 5 giorni Non
raccomandato
5 ore
Dipiridamolo 75 min 10 ore Non particolari precauzioni
Non particolari precauzioni
6 ore
Warfarin 3-5 giorni 4-5 giorni 5 giorni e
INR≤1.4 Non
raccomandato Dopo la rimozione Rivaroxaban
profilattico (CrCl > 30 ml/min)
3 ore 7-9 ore 3 giorni Non
raccomandato 24 ore
Rivaroxaban terapeutico (CrCl > 30 ml/min)
3 ore 7-11 ore 3 giorni Non
raccomandato
24 ore
Dabigatran (CrCl > 80 ml/min)
0,5 - 2 ore 12-17 ore 4 - 5 giorni Non
raccomandato 24 ore
Dabigatran
(CrCl 50-80 ml/min)
0,5 - 2 ore 15 ore 6 giorni Non
raccomandato
24 ore
Dabigatran
(CrCl 30-50 ml/min)
0,5 - 2 ore 18 ore 6 giorni Non
raccomandato
24 ore
ANTICOAGULANTI ORALI
Apixaban
profilattico 3-4 ore 12 ore 3 - 5 giorni Non
raccomandato 24 ore
TROMBOLITICI (alteplase, urochinasi, streptochinasi, etc.)
< 5 min 4 - 24 min 10 giorni Non
raccomandato 10 giorni
UFH: eparina non frazionata
LMWH: eparina a basso peso molecolare FANS: farmaci anti infiammatori non steroidei sc: sottocutanea
ev: endovena p.o. per via orale
aPTT: tempo di tromboplastina parziale attivata INR: international normalized ratio
CrCl: clearance della creatinina
Dosaggio dei farmaci ad azione anticoagulante raccomandati per la PROFILASSI del tromboembolismo venoso nei pazienti ad alto rischio
Farmaco Dose profilattica max. pro die
UFH 5000 U x 3 / die (o aPTT nel range di normalità) Enoxaparina 40 mg / die s.c.
Nadroparina 2850 anti Xa U s.c. (0,3 ml) o aggiustata per peso, max. 5700 anti Xa U s.c. (0,6 ml) Dalteparina 5000 anti Xa U / die s.c.
Certoparina 3000 anti Xa U / die s.c.
Reviparina 1750 anti Xa U / die s.c.
Tinzaparina 4500 anti Xa U /die s.c.
Fondaparinux 2,5 mg /die s.c.
Danaparoid 750 UI x 2 / die s.c.
Desirudina 15 mg /die s.c.
Rivaroxaban 10 mg /die p.o.
Apixaban 2,5 mg x 2 /die p.o.
Dabigatran 220 mg / die (prima dose 110 mg) p.o.
150 mg / die p.o. nei pazienti > 75 anni (prima dose 75 mg)
UFH: eparina non frazionata
LMWH: eparina a basso peso molecolare FANS: farmaci anti infiammatori non steroidei sc: sottocutanea
ev: endovena p.o. per via orale
aPTT: tempo di tromboplastina parziale attivata INR: international normalized ratio
CrCl: clearance della creatinina
⇒ APPENDICE: Gestione della tossicità da Anestetici Locali (AL)
RICONOSCIMENTO
• Segni di tossicità severa: improvvisa alterazione dello stato mentale, agitazione severa o perdita di coscienza, con o senza crisi tonico-cloniche
• Possono presentarsi aritmie di vario genere, dalla bradicardia sinusale, a blocchi della conduzione, tachiaritmie ventricolari o asistolia
• A volte la tossicità può presentarsi dopo un certo tempo dall'iniezione dell'AL
GESTIONE IMMEDIATA
• Interrompere l'iniezione di AL
• Chiamare aiuto
• Garantire la via aerea e, se necessario, procedere ad intubazione oro-tracheale
• Mantenere FiO2=100% ed assicurare una modesta iperventilazione per contrastare l'acidosi metabolica
• Controllare le convulsioni con dosi incrementali di benzodiazepina, propofol o tiopentone sodico
• Considerare la somministrazione di EMULSIONE LIPIDICA (INTRALIPID®) secondo i dosaggi indicati di seguito. In caso di arresto cardio-respiratorio la somministrazione dell'emulsione lipidica è OBBLIGATORIA ed il ripristino della normale attività cardiaca può richiedere oltre 60 minuti.
Il propofol non è un sostituto adatto dell'emulsione lipidica.
Evitare l'utilizzo di lidocaina come antiaritmico.
FOLLOW UP
• Escludere l'insorgenza, nei giorni successivi, di pancreatite con monitoraggio laboratoristico.
SCHEMA DI SOMMINISTRAZIONE DELL'EMULSIONE LIPIDICA (INTRALIPID®)
• Somministrare EV un bolo iniziale di 1,5 ml/kg di emulsione lipidica al 20%
nell'arco di 1 minuto e avviare l'infusione continua a 15 ml/kg/h.
• Dopo 5 minuti, nel caso permanga l'instabilità emodinamica, somministrare un massimo di altri 2 boli di richiamo (sempre 1,5 ml/kg) ad un intervalli di 5 minuti.
POSSONO ESSERE SOMMINISTRATI AL MASSIMO 3 BOLI INCLUSO QUELLO INIZIALE
• Nel caso permanga l'instabilità emodinamica, incrementare l'infusione continua a 30 ml/kg/h.
NON ECCEDERE LA DOSE MASSIMA CUMULATIVA DI 12 ML/KG
Per un paziente di 70 kg il bolo iniziale sarà ~100ml in un minuto e l'infusione continua sarà avviata a ~1000ml/h. La dose cumulativa massima sarà di circa 840 ml. [13]
Bibliografia
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2. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment andmanagement - The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) - European Heart Journal (2014) 35, 2383–2431.
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13. AAGBI Safety Guidelines 2010 – Management of Severe Local Anaesthetic Toxicity.
14. Horlocker T et al. - Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal hematomawith regional anesthesia - Anesth Analg 1995;80:303-9.
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