Introduzione
Questo lavoro si pone come obiettivo la valutazione degli aspetti che possono influire sull’aumento dei tempi operatori della chirurgia laparoscopica al fine di cercare di diminuirli per poter rendere questa pratica maggiormente accessibile.
Gli interventi chirurgici attuabili sul cane con tecnica laparoscopica sono molteplici ed i più frequenti sono: laparoscopia esplorativa, prelievi bioptici, ovariectomia, ricerca del residuo ovarico, legatura delle tube, vasectomia e criptorchidectomia, trattamento delle ernie inguinali, gastropessi, colecistectomia. Purtroppo affiancati ai notevoli vantaggi che fanno si che la laparoscopia stia diventando una pratica routinaria anche in medicina veterinaria e che sempre più spesso vada a sostituire la chirurgia open, i costi elevati ed il notevole lasso di tempo impiegato per questa tipologia di chirurgia spesso volge a favore di un approccio di tipo laparotomico.
Nel nostro lavoro abbiamo fatto ricorso alla letteratura presente sull’argomento anche in medicina umana rifacendoci poi, per la parte sperimentale, all’ovariectomia, all’asportazione del residuo ovarico ed alla criptorchidectomia del cane poiché questi interventi rappresentano quelli più frequentemente messi in atto presso il dipartimento di Clinica Veterinaria dell’Università di Pisa e su di essi possiamo quindi disporre anche di un discreta casistica personale.
A scopo informativo è giusto, a mio parere, esporre quali sono i vantaggi e gli svantaggi di praticare la tecnica laparoscopica. Durante lo svolgimento di questo lavoro sono state trattate nel particolare quelle che sono le controindicazioni assolute (come ernia diaframmatica o patologie cardio- polmonari) e relative (come precedenti chirurgie addominali o organomegalie) alla realizzazione di questo intervento.
VANTAGGI DELLA LAPAROSCOPIA
Brevemente possiamo indicare la laparoscopia come un’ottima alternativa alla chirurgia laparotomica, ovviamente in relazione alla possibilità o meno di mettere in pratica questa tipologia di intervento.
Da studi effettuati negli ultimi anni risulta che l’intervento laparoscopico riduce notevolmente lo stress intraoperatorio. Questo è stato affermato da diversi autori, ad esempio Crema, Ribeiro, Hial et al. (Brasile 2005) o anche da Burpee, Kurian, Murakameet al.( New York 2002), che hanno decretato anche una minor probabilità di infezioni risultante dal minor rilascio di sostanze
immunosoppressive rilasciate dai tessuti in seguito allo stress subito che è ridotto nell’intervento laparoscopico piuttosto che nel laparotomico. Inoltre la perdita ematica media durante l’intervento risulta essere di gran lunga inferiore nella chirurgia laparoscopica rispetto alla laparotomica, come riportato in diversi studi, ad esempio di Houlb et all. o anche di Harkki-Siren et all.
Altro importante requisito connesso all’impiego di questa tipologia di operazione è rappresentato dalla notevole diminuzione del dolore post-operatorio. E’ opinione unanime che il dolore postoperatorio dell’intervento laparotomico sia nettamente superiore a quello dell’intervento laparoscopico sia in conseguenza al grave danno tissutale provocato a cute, sottocute e piano muscolare per l’ingresso in cavità addominale, sia per le diverse manipolazioni e trazioni esercitate sui visceri addominali. Studi effettuati su valori ematici (come cortisolo, CPK, glucosio) e parametri fisiologici (ad esempio frequenza cardiaca, respiratoria e temperatura rettale) da diversi autori, compresi Hancock et all. nel 2005 o anche Davidson et all. nel 2004, hanno convalidato questa affermazione.
La ridotta perdita ematica nella chirurgia laparoscopica è stata dimostrata da diversi studi comparandola ad interventi di tipo laparotomico tra i quali uno effettuato a Praga (Houlb, Jabor, Sprongl et al.; 2002) che nella donna ha rilevato una perdita ematica mediamente tre volte maggiore negli interventi di isterectomia laparotomica rispetto a quelli laparoscopici con una media di 300 ml (250- 2000 ml) contro 100 ml (95-200 ml).
Sono ridotte problematiche legate alla ripresa della normale fisiologia dell’apparato gastroenterico.
Molto spesso le manualità effettuate durante gli interventi addominali determinano, nella pratica laparotomica, ileo intestinale. Questa eventualità è molto ridotta nella pratica laparoscopica in quanto anche il trauma subìto a livello enterico risulta di minore entità rispetto agli interventi classici.
L’autotraumatismo indotto dalla cicatrizzazione dei tessuti che il cane effettua leccandosi la ferita, se particolarmente violento, potrebbe portare a sventramento addominale se la breccia sulla parete avesse una lunghezza notevole, ma questa eventualità risulta praticamente impossibile a verificarsi nel postoperatorio della chirurgia laparoscopica date le piccolissime dimensioni delle porte di entrata per i trocar.
Un ulteriore fattore positivo evidenziabile a lungo termine dopo la chirurgia laparoscopica è rappresentato dalla minore formazione di aderenze che potrebbero conseguire a lesioni peritoneali
con fuoriuscita di sangue e proteine plasmatiche e flogosi della parte. Le manualità chirurgiche all’interno dell’addome sono generalmente minori determinando la formazione di un minor numero di aderenze.
La soddisfazione del proprietario dopo un intervento laparoscopico è anch’esso un aspetto molto importante. Questo deriva da una ripresa dell’attività dell’animale estremamente veloce, dalla minima espressione del dolore che dimostra ed anche dalle piccole lesioni cutanee che sono percepibili sulla cute.
SVANTAGGI DELLA LAPAROSCOPIA
Affiancati a quelli che sono i numerosi vantaggi derivanti dalla chirurgia laparoscopica ci sono anche alcuni svantaggi che ne limitano l’utilizzo.
Innanzi tutto questo tipo di chirurgia non può essere effettuato in quei casi in cui siamo in presenza di controindicazioni assolute che verranno meglio specificate nel corso di questo lavoro. Nel caso in cui l’animale presenti controindicazioni relative sarà compito del chirurgo d’accordo col il proprietario a prediligere o meno per questa tipologia di intervento. Ovviamente alcune controindicazioni per la chirurgia laparoscopica corrispondono ad altrettante indicazioni per gli interventi di tipo laparotomico, sarà quindi compito del chirurgo e degli anestesisti valutare le effettive condizioni del paziente e prendere le necessarie precauzioni o stabilire l’effettiva necessità di effettuare o meno l’intervento.
Una delle differenza principali che fa propendere il proprietario per la scelta dell’intervento laparotomico piuttosto che laparoscopico è legata alla questione economica. L’intervento laparoscopico implica il lavoro di una intera equipe di anestesisti e chirurghi (chirurgo, operatore, ferrista). Inoltre la strumentazione utilizzata risulta nettamente superiore in quanto a quantità di ferri utilizzati e soprattutto qualità delle attrezzature rispetto ad una chirurgia di tipo tradizionale. La strumentazione laparoscopica di per sé ha un costo decisamente più elevato di quella laparotomica (per esempio un grasper costa notevolmente di più di una Cocker) e vengono utilizzati macchinari, come ad esempio l’ottica, la fonte luce o l’insufflatore che nella chirurgia laparotomica sono totalmente assenti. Inoltre la sala deve avere un assetto particolare, ad esempio con la presenza della bombola di CO₂ o il quadro delle prese elettriche con un numero sufficiente di attacchi e sistemi medici per evitare interferenze tra i macchinari. Il costo di questa strumentazione verrà ammortizzato con i costi dell’intervento che quindi saranno maggiorati.
Un altro svantaggio è legato alla necessità del chirurgo di compiere un percorso di apprendimento molto più lungo e meno immediato rispetto alla chirurgia tradizionale, che implica un cambiamento totale della prospettiva e delle modalità di lavoro. Questo sta a significare che l’intervento laparoscopico non può essere impiegato da tutti, ma solo da coloro che hanno correttamente completato la curva di apprendimento, con il tempo necessario che questo comporta.
Altro problema di fondamentale importanza è legato alle complicazioni che si possono riscontrare durante l’intervento sia dal punto di vista chirurgico che anestesiologico. Per quanto riguarda la chirurgia, la risoluzione di problemi che si verificano durante l’intervento, quali ad esempio sanguinamenti, risultano più difficoltosi da arginare, tanto che talvolta è necessario convertire l’intervento in laparotomico. Questa possibilità si verifica anche nel caso in cui si presentino problemi anestesiologici particolarmente rilevanti, incentivati nella chirurgia laparoscopica, dal maggiore stress subito dall’apparato cardio-circolatorio legato principalmente all’insufflazione addominale. Inoltre si possono presentare complicazioni totalmente assenti nella pratica laparotomica, ad esempio quelle legate proprio all’insufflazione addominale, assente nella chirurgia laparotomica, o anche all’inserimento “alla cieca” dei trocar o dell’ago di Veress.
Per ultimo, ma certamente non meno importante, e motivo scatenante per l’effettuazione di questo lavoro, uno dei principali svantaggi della chirurgia laparoscopica è legato al notevole aumento dei tempi chirurgici. Questo è determinato dalla minor immediatezza della tecnica, dalle manovre necessarie per utilizzare la strumentazione solo per mezzo di tre piccole porte. Inoltre il fatto che il chirurgo si trovi a dover cambiare completamente prospettiva rispetto ad un approccio di tipo laparotomico determinerà un aumento del tempo necessario per effettuare la chirurgia. Infatti il chirurgo oltre a visionare le immagini dal monitor che comunque risultano ingrandite e bidimensionali, non ha più una sensazione diretta delle strutture su cui lavora dal momento che qualsiasi manovra è effettuata mediante la strumentazione, inoltre vi è una dissociazione tra le manualità che il chirurgo compie e la visualizzazione del campo operatorio affidata al video- operatore, cosicché viene a mancare l’immediatezza della sua visone sulle strutture interessate o della visione d’insieme. Abbiamo quindi analizzato quali potessero esser le caratteristiche proprie del paziente o esterne a questo che allungassero la pratica chirurgica oltre il tempo strettamente necessario per il suo corretto svolgimento. Ci siamo quindi chiesti su quali aspetti potessimo agire al fine di ridurre i tempi necessari per effettuare gli interventi laparoscopici, ben consapevoli che non sarà possibile renderli equiparabili ai rispettivi interventi laparotomici viste le notevoli differenze sopra elencate.
In questa parte introduttiva pare opportuno, a scopo di completezza, passare brevemente in rassegna quelle che sono le indicazioni agli interventi di ovariectomia e criptorchidectomia, che sono gli interventi interessati il questo lavoro essendo quelli che più frequentemente si prestano alla chirurgia di tipo laparoscopico.
Indicazioni per l’ovariectomia
E’ l’intervento più comunemente praticato in medicina veterinaria in quanto rappresenta il metodo preferenziale per la soppressione dei calori ed il controllo delle nascite oltre che essere la soluzione definitiva per i soggetti che presentano pseudogravidanza.
La “scuola americana” la pratica in associazione all’isterectomia (ovarioisterectomia) ritenendo questo tipo di intervento preferibile in virtù del fatto che l’asportazione contemporanea anche dell’utero annulla ovviamente i rischi di future patologie a carico di quest’organo. In Europa e quindi in Italia si preferisce praticare la semplice ovariectomia considerando che l’asportazione delle gonadi, ed il calo di produzione ormonale che ne consegue, porta comunque ad una involuzione uterina. In tali condizioni i rischi di patologie uterine risultano minimi e comunque non tali da giustificare un intervento tanto più invasivo come l’ovarioisterectomia alla quale si fa ricorso solo in caso di accertata patologia (piometra, forme tumorali etc.) ( B. Van Goethem et all. 2006).
Indicazioni per la criptorchidectomia
Il criptorchidismo è la condizione nell’animale maschio in cui uno o entrambi i testicoli non completano la loro discesa nello scroto. Nella maggior parte dei casi la discesa si completa entro la quattordicesima settimana di vita, raramente dopo il terzo mese e mezzo e mai dopo i sei mesi (età alla quale si chiude l’anello inguinale interno).
La forma monolaterale è più frequente della bilaterale. Il testicolo destro è ritenuto più spesso rispetto al sinistro con un rapporto di 1,9:1 (Wallace, Cox 1984). Questo fatto è giustificato dalla posizione embriologica più craniale del testicolo destro che quindi deve “percorrere una strada più lunga”. Il testicolo criptico può trovarsi in un punto qualsiasi del percorso di discesa: più comunemente rimane in cavità addominale ma lo si può reperire anche nel canale inguinale o in sede parapeniena o parascrotale.
La causa di questa patologia può risiedere in un insufficiente sviluppo del gubernaculum testis, in una sua aberrante disposizione topografica o anche in una sua incompleta o nulla regressione. In ogni caso tale anomalia è da considerarsi di tipo ereditario e si ritiene trattarsi di un carattere autosomico recessivo legato al sesso.
Le problematiche che possono conseguire alla ritenzione testicolare addominale sono di diverso tipo. La torsione del testicolo, evenienza rara nei testicoli in sede eutopica, si riscontra invece con una certa frequenza nei testicoli ritenuti in sede addominale. Questo comporta congestione e necrosi dell’organo.
Un altro problema da tenere in grande considerazione di fronte ad un soggetto criptorchide è la possibilità di insorgenza di neoplasie. L’elevata temperatura alla quale si trova un testicolo ritenuto in sede addominale lo predispone infatti a fenomeni degenerativi e neoplastici che si verificano con una frequenza di 13,6 volte maggiore rispetto ai testicoli eutopici.
A livello testicolare sono riscontrabili tre diversi tipi di neoplasie in base alla linea cellulare neoplastica distinguibile mediante esame citologico o biopsia:
• Sertoliomi (cell. del Sertoli): Il 60% dei sertoliomi interessa testicoli ritenuti in addome.
Evolvono molto lentamente e possono raggiungere notevoli dimensioni (fino a 10 cm).
Rappresentano la tipologia più maligna che nel 10 % dei casi può dare metastasi.
• Seminomi (cell. della linea seminale): Questa neoplasia si presenta principalmente nei testicoli eutopici in quanto queste cellule non sopravvivono alle temperature elevate.
• Neoplasie del Leydig (cell. interstiziali): La quasi totalità delle diagnosi di Leidigiomi viene effettuate in testicoli in sede eutopica.Va però detto che nel testicolo ritenuto possono essere occasionalmente associati ai sertoliomi. Sono generalmente benigni.
Esistono due scuole di pensiero diverse: una sostiene l’asportazione del testicolo criptico al fine di prevenire l’insorgenza di patologie, l’altra che è giusto non intervenire finché questa eventualità non risulti reale.
