Surveillance et évaluation des résultats des prothèses totales du genou

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La surveillance des prothèses totales du genou est clinique et radiologique.

Indispensable, elle permet de suivre le résultat fonctionnel et de démasquer une éventuelle complication.

Elle s’effectue dans le court terme, au cours des trois premiers mois, à moyen terme entre le 3

^e

et le 6

^e

mois pour un bilan radiologique, enfin à long terme au bout de la première année, date à laquelle le résultat fonc- tionnel est acquis, puis régulièrement pour s’assurer d’une évolution normale et exempte de complications. Ce suivi est habituel, mais il faut parfois en modifier le cours en cas de symptôme anormal ou de complication, constatés par le malade, son kinésithérapeute ou son médecin traitant (cf. chapitre Problèmes et solutions).

Surveillance à court terme

Dans les trois premiers mois qui suivent l’arthroplastie, la surveillance doit être particulièrement attentive.

Le patient opéré doit être prévenu que la persistance ou la réapparition de douleurs importantes ainsi que l’absence de progrès de la rééducation justifient une demande de consultation ou un appel téléphonique à son chi- rurgien. De même, le recours éventuel à une canne que l’on avait aban- donnée est suspect.

Une rééducation mal comprise ou mal faite (« genou forcé ») doit être évoquée

si le patient précise que les séances de rééducation sont douloureuses et

s’accompagnent d’un gain de flexion qui n’est pas conservé. C’est dans ces

cas qu’il faut stopper temporairement ou définitivement la rééducation. Cet

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arrêt est habituellement suivi d’une amélioration des douleurs et de la mobi- lité. Les massages généreux de la région opératoire sont douloureux et déconseillés.

On doit penser à une infection à bas bruit devant la persistance de dou- leurs et une limitation de la mobilité. La température peut être normale de même que la numération formule sanguine. Une élévation de la pro- téine C est toujours suspecte. L’arrêt de la rééducation s’impose et il faut répéter les examens biologiques et parfois même demander une scinti- graphie osseuse simple (Te 99) (une hyperfusion focalisée au temps angioscintigraphique immédiat est suspecte (42) avant d’envisager, en cas de doute, une scintigraphie aux leucocytes marqués (gallium) ou un leuco-scan.

L’algodystrophie n’est pas exceptionnelle. Elle doit être évoquée devant la persistance de douleurs caractéristiques : douleurs permanentes jour et nuit et spontanées, même en l’absence de mobilisation. À type de sen- sation d’étau ou de brûlures, elles sont pénibles et angoissantes. Au début, en phase chaude, le genou, l’extrémité inférieure de la cuisse et l’extré- mité supérieure de la jambe sont plus chauds que le côté opposé. Assez rapidement, la peau devient sensible à l’effleurement, lisse et brillante.

En phase froide, le genou est plus froid que le genou opposé. La radio- graphie révèle des images de flou osseux tacheté à un stade déjà évolué.

En phase chaude, la scintigraphie osseuse montre une hyperfixation dif- fuse dépassant largement le genou au temps précoce ; en phase froide, elle montre au contraire une hypofixation (cf. chapitre Problèmes et solutions).

Les douleurs neurogènes peuvent être dues à la section d’un petit rameau nerveux sous-cutané. Elles apparaissent avec un décalage par rapport à l’inter- vention, habituellement un mois après celle-ci.

À l’interrogatoire, le tableau clinique est caractéristique : douleurs spontanées, non influencées par la marche et la mobilisation du genou.

Souvent à type de brûlures permanentes, jour et nuit, elles sont extrê- mement pénibles. Il s’y associe des douleurs fulgurantes en décharge électrique.

À l’examen clinique, on découvre une zone cutanée anesthésique ou hypoesthésique, en dehors de la cicatrice avec paresthésies.

Le tableau clinique est suffisamment évocateur pour poser le diagnostic et ne nécessite aucun examen paraclinique.

Les cellulalgies prérotuliennes ou internes sont souvent liées à un volumi-

neux lipome.

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Les « douleurs inexpliquées » sont en fait des douleurs que nous ne sommes pas capables d’expliquer.

Elles peuvent être la conséquence d’une hypersensibilité à la douleur liée à l’ancienneté d’une douleur intense. Dans ce cas, tous les examens sont négatifs. Ce n’est que très progressivement que cette mémoire de la douleur s’éteint.

Un mal-être, une anxiété ou une dépression peuvent rendre le patient moins résistant à une douleur modérée (douleurs psychogènes).

Surveillance à moyen terme

Dans la première année, il est habituel de revoir le patient : pour certains dans le courant du troisième mois, pour d’autres au cours du sixième mois, pour un bilan clinique et radiologique.

L’état clinique postopératoire est évalué par le score dit ISK (Interna- tional Society of the Knee) ou score 200 points publié à l’origine par Insall (55).

Cent points sont attribués à l’examen clinique du genou (tableau I) et 100 points à la valeur fonctionnelle du genou (tableau II).

L’état clinique postopératoire est évalué par le score dit La douleur est appréciée entre 0 et 50 points. La laxité résiduelle éventuelle est cotée. Il y a des points négatifs lorsqu’il existe un varus ou un valgus supérieur à 4

^o

ainsi qu’un déficit d’extension active ou passive.

Le score fonctionnel fait intervenir le périmètre de marche, la façon de monter et de descendre les escaliers, ainsi que la nécessité ou non de canne ou de béquilles.

Il faut reporter ces données sur une fiche papier ou informatique pour calculer le score du patient.

Score ISK

Catégories de patients

A : Lésion unilatérale ou avec lésion controlatérale opérée avec succès.

B : Lésion unilatérale, autre genou symptomatique et douloureux.

C : Lésion d’arthrose multi-articulaire ou maladie inflammatoire.

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Tableau I – Score Examen sur 100 points.

Douleurs Points

Aucune 50

Peu importantes ou occasionnelles 45

Dans les escaliers seulement 40

À la marche et dans les escaliers 30

Modérées et occasionnelles 20

Modérées et permanentes 10

Sévères 0

Mobilité (1 point pour 5

^o

de mobilité) –

Stabilité : laxité anormale quelle que soit la position

Antéro-postérieure < 5 mm 10

Antéro-postérieure de 5 à 10 mm 5

Antéro-postérieure > 10 mm 0

Médio-Latérale < 5

^o

15 Médio-Latérale de 6

^o

à 9

^o

10 Médio-Latérale de 10

^o

à 14

^o

5 Médio-Latérale > 15

^o

0 Sous-total =

Points de déduction On déduit du total :

Raideur en flexum de 5 à 10

^o

– 2

Raideur en flexum de 10 à 15

^o

– 5

Raideur en flexum de 16 à 20

^o

– 10

Raideur en flexum > 20

^o

– 15

Déficit d’extension < 10

^o

– 5

Déficit d’extension de 10 à 20

^o

– 10

Déficit d’extension > 10

^o

– 15

Alignement (Angle HKA) entre 0 et 4

^o

0 Alignement (Angle HKA) entre 5 et 10

^o

Moins 3 points par degré Alignement (Angle HKA) entre 11 et 15

^o

Moins 3 points par degré

Alignement (Angle HKA) > à 20

^o

– 20

Total des déductions =

Total Genou Examen/100 =

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Tableau II – Score Fonction du genou sur 100 points.

Fonction Points

Marche sans limitation de durée 50

Marche > 1 km 45

Marche possible de 500 m à 1 km 40

Marche possible jusqu’à 500 m 30

Marche possible entre 100 et 500 m 20

Marche limitée à la maison 10

Incapable de marcher 0

Monte et descend les escaliers normalement 50

Monte normalement, descend avec la rampe 40

Monte et descend avec la rampe 30

Monte avec la rampe, ne peut descendre les escaliers 15 Incapable de monter et de descendre les escaliers 0 Sous-total

Points de Déduction On déduit du total :

Marche avec une canne – 5

Marche avec deux cannes – 10

Marche avec deux béquilles ou un cadre – 20

Total des déductions =

Total Genou/Fonction =

Ces fiches de score permettent de comparer l’état pré- et postopératoire.

Ce score est utilisé par la majorité des auteurs, il est pourtant imparfait, car il est subjectif et sujet à interprétation (59) ; de nombreux auteurs, Liow en particulier (82), ont étudié la variabilité intra- et interobservateur, tant du score clinique que fonctionnel. Cela est surtout important pour la mesure de la flexion qui est un élément prépondérant du score clinique. Cela ne doit pas empêcher son utilisation, car, comparé au score préopératoire il acquiert une réelle signi- fication et il permet aussi de suivre le patient dans le temps.

L’examen radiologique permet de vérifier la qualité de la mise en place

des pièces grâce à des mesures angulaires. Cet examen associe une radiogra-

phie de face et de profil à 30

^o

, en appui monopodal, une vue axiale des

rotules à 45

^o

de flexion.

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Une goniométrie de face est nécessaire pour évaluer l’angle HKA.

Il faut déterminer la zone de passage de l’axe mécanique du membre inférieur qui va du centre de la tête fémorale au centre de la cheville (fig. 1).

Fig. 1 – Zone de passage de l’axe mécanique du MI (goniométrie).

Cet axe peut passer :

– au milieu de l’interligne (axe 1) ;

– dans le compartiment fémorotibial externe (axe 2) ; – dans le compartiment fémorotibial interne (axe 3) ; – en dehors du genou (axe 4) ou en dedans (axe 5).

Sur une radio de face et de profil en charge, il faut préciser la valeur de l’angle des composants fémoral, de face (angle alpha) et tibial (angle Bêta) et de profil tibial (angle delta), ainsi que l’inclinaison de l’implant fémoral (angle gamma) (fig. 2).

L’autre partie de l’examen radiologique concerne les réactions osseuses au niveau des pièces prothétiques : liserés, condensations osseuses ou images d’ostéolyse. Ces éléments sont surtout intéressants à partir de la 1

^re

année.

Un zonage précis (37) (fig. 3) permet de les noter, et plus tard de les comparer.

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Fig. 2 – Détermination des angles alpha, beta, delta et gamma.

Fig. 3 – Zonage des réactions osseuses au niveau des implants (Ewald) (37).

Surveillance à long terme

Après un an, le résultat définitif est acquis. C’est à cette date qu’un bilan radioclinique est nécessaire suivant le score ISK. En l’absence d’anomalie clinique, une simple radiographie de face et de profil en charge avec une vue axiale des rotules est suffisante.

Les recommandations de la Société française de chirurgie orthopédique

et traumatologique (SOFCOT) au niveau de la hanche peuvent s’appliquer

au genou. Elles incitent à réaliser un contrôle clinique et radiographique à

trois ou six mois, un an puis tous les deux ou trois ans et cela toute la vie.

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L’évaluation clinique d’une prothèse de genou opérée se heurte à de réelles difficultés Les patients sont habituellement âgés, vivant parfois seuls, souvent en milieu rural ou semi-rural et à distance du centre chirurgical où a été effec- tuée l’intervention. Peu mobiles, dépendant d’une tierce personne, ils ont du mal à se rendre à une consultation dont le coût n’est pas négligeable.

C’est là qu’une surveillance médicale par questionnaire rend de réels ser- vices. Il vaut mieux avoir l’accord du médecin traitant qui peut aider le patient à remplir le questionnaire et demander une radiographie à adresser au chirurgien.

Il existe de nombreux questionnaires ; celui de la Mayo Clinic (tableau III) (85) est facile à remplir et donne un score sur 80 points. Par rapport au score examen de l’ISK seuls sont exclus le déficit d’extension, le flexum, et l’instabilité.

Tableau III – Questionnaire prothèse du genou opéré.

Avez-vous des douleurs à la marche ?

Aucune Légère Modérée Sévère

Avez-vous des douleurs au repos, sans marcher assis(e) ou couché(e) ?

Aucune Légère Modérée Sévère

Fonction : capacité de marche

Pouvez-vous marcher plus de 1 km et rester debout plus d’une heure ?

Oui Non

Pouvez-vous marcher entre 500 mètres et 1 km et rester debout plus d’une

demi-heure ?

Oui Non

Pouvez-vous marcher entre 100 m et 500 m et rester debout au moins une demi-heure ?

Oui Non

Pouvez-vous marcher autour et dans la maison ?

Oui Non

La marche est-elle impossible ? Oui Non

Si vous ne marchez pas plus de 500 mètres, est-ce à cause

Du genou opéré ? De l’autre genou ? De la hanche

ou d’une maladie ?

Fonction : pour monter un escalier, montez-vous

Normalement ? Avec la rampe ou une canne ? Montée des escaliers impossible

(9)

Transfert : pour vous lever d’une chaise Pouvez-vous vous lever normalement sans

l’aide des mains Devez-vous utiliser les mains ou une canne ?

Mobilité du genou, résultats sur la Flexion Pouvez-vous plier le genou au-delà de l’angle droit (100

^o

) ?

Oui Non

Votre genou peut-il plier à l’angle droit (à 90

^o

) ? Oui Non Votre genou peut-il plier à 75

^o

, n’atteint pas l’angle

droit ?

Oui Non

Votre genou a-t-il une flexion limitée (45

^o

) ? Oui Non

Le genou opéré ne plie pas Oui Non

Force musculaire

Vous montez les escaliers normalement, en marchant vous ne boitez pas

Oui Non

Vous montez les escaliers avec la rampe, vous boitez un peu

Oui Non

Vous montez les escaliers avec la rampe, vous boitez assez

Oui Non

Vous ne pouvez pas monter les escaliers et vous boitez beaucoup

Oui Non

Cannes ou béquilles

Pas de canne Avez-vous une canne pour aller loin ?

Avez-vous une canne ou une béquille

tout le temps ?

Marchez vous avec deux cannes ou un cadre ?

Dans votre vie quotidienne, pouvez-vous marcher à l’intérieur,

chez vous ?

Oui, sans aucune difficulté

Seul, mais avec une aide (canne, cadre)

Oui, mais avec un tiers (kiné, famille)

Non sortir de la maison ? Oui, sans aucune

difficulté

Seul, mais avec une aide (canne, cadre)

Oui, mais avec un tiers (kiné, famille)

Non faire vos courses ? Oui, sans aucune

difficulté

Seul, mais avec une aide (canne, cadre)

Oui, mais avec un tiers (kiné, famille)

Non

L’interprétation de ce questionnaire est facile ; elle permet de différencier

les résultats en excellent, bon moyen et mauvais (tableau IV).

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Tableau IV – Interprétation Questionnaire prothèse du genou opéré.

Avez-vous des douleurs à la marche, c’est-à-dire en marchant ?

Aucune = 30 Légère = 10 Modérée = 5 Sévère = 0

Avez-vous des douleurs au repos, sans marcher, assis(e) ou couché(e) ?

Aucune = 30 Légère = 10 Modérée = 5 Sévère = 0

Fonction : Capacité de marche Pouvez-vous marcher plus de 1 km et rester debout très longtemps ?

Oui 12

Pouvez-vous marcher entre 500 m et 1 km et rester debout plus de 30 minutes ?

Oui 10

Pouvez-vous marcher entre 100 m et 500 m et rester debout au moins 30 minutes ?

Oui 8

Pouvez vous marcher 100 mètres et dans la maison ?

Oui 4

La marche est-elle impossible ? Oui 0

Si vous ne marchez pas plus de 500 m, est-ce à cause

Du genou opéré = A De l’autre genou = B De la hanche ou d’une maladie = C

Fonction : pour monter un escalier, montez-vous :

Normalement = 5 Avec la rampe ou une canne = 2 Montée impossible = 0

Transferts : pour vous lever d’une chaise Pouvez-vous vous lever normalement sans l’aide des mains = 5

Devez-vous utiliser les mains ou une canne = 2

Mobilité du genou, résultats sur la flexion Pouvez-vous plier le genou au-delà de l’angle droit (100

^o

) ?

Oui 15

Votre genou peut-il plier à l’angle droit (à 90

^o

) ?

Oui 11

Votre genou peut-il plier à 75

^o

, n’atteint pas l’angle droit ?

Oui 9

Votre genou a-t-il une flexion limitée (45

^o

) ? Oui 6

Le genou opéré ne plie pas Oui 0

(11)

Force musculaire

Vous montez les escaliers normalement, vous ne boitez pas

Oui 10

Vous montez les escaliers avec la rampe, vous boitez un peu

Oui 8

Vous montez les escaliers avec la rampe, vous boitez assez

Oui 4

Vous ne pouvez pas monter les escaliers et vous boitez beaucoup

Oui 0

Cannes ou béquilles = Déductions Points à soustraire Pas de canne = 0 Avez-vous une canne

tout le temps = – 1

Avez-vous une béquille tout le temps =

– 2

Marche avec deux cannes ou un cadre =

– 3 Résultats

De 68 à 80

= Excellent

de 56 à 67 = Bon de 48 à 55 = Moyen Inférieur à 48 = Mauvais

Dans le même ordre d’idées et dans le cadre d’un travail sur les résultats à long terme d’une prothèse du genou on peut aussi utiliser des questionnaires de qualité de vie qui reflètent parfaitement le résultat fonctionnel du malade.

On peut utiliser (tableau V) :

– l’indice de Jensen ou Autonomie socio-économique (classée de 0 à 4) ; – le score de Parker (99), définissant l’aptitude à la marche évaluée de 0 à 9.

Tableau V – Autonomie socio-économique. Indice de Jensen (20).

Indice 1 Entièrement autonome apte à travailler

Indice 2 Fait son ménage, repas à domicile, aide familiale < 4 h/semaine

Indice 3 Aide familiale > 5 h/semaine, éventuellement infirmière à domicile

Indice 4 Vit en maison de retraite ou en long séjour, ou nursing lourd

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Tableau V (suite) – Score de Parker (99) définissant l’aptitude à la marche.

A/ Peut marcher à l’intérieur B/ Peut sortir de la maison C/ Peut faire ses courses