03 La Mantia

(1)

PREVENZIONE ED ESPERIENZE CLINICHE SULLE IRR

I. La Mantia

PREVENZIONE ED ESPERIENZE CLINICHE SULLE IRR

I. La Mantia

1000 GRADINI PER IL FUTURO DEI BAMBINI

14-17 Settembre 2017 NH Laguna Palace - Venezia

(2)

2

INFEZIONI

RESPIRATORIE

RICORRENTI

Realtà clinica di enorme importanza socio-sanitaria

Condizione benigna autoresolventesi Immaturità immunologica

Verginità immunologica

(3)

 Le IRR sono infezioni di modesta gravità e con naturale tendenza alla risoluzione spontanea.

 Oltre l’80% dei bambini guarisce verso i 5 anni, senza conseguenze o esiti patologici nel tempo

 In ambito familiare interferiscono pesantemente sull’organizzazione familiare e lavorativa dei

genitori

(4)

INFEZIONI RESPIRATORIE

Il bambino va incontro a infezioni respiratorie più frequentemente rispetto all’adulto

Heikkinen et al, Lancet. 2003

(5)

Età < 3 anni >8 episodi/anno Età > 3 anni > 6 episodi/anno

IRR IRR

Un bambino soffre di IRR se il suo Pediatra giudica che il numero e la frequenza delle IR sia abnorme rispetto ai suoi coetanei che vivono in un ambiente familiare e sociale sovrapponibile.

(6)

Nella maggior parte dei casi sono infezioni

localizzate prevalentemente a livello delle alte vie respiratorie, ricorrenti soprattutto durante il periodo

autunnale ed invernale

• L’incidenza delle IRR è

massima nei primi 2 anni di vita

• Picco in concomitanza

dell’inserimento all’asilo nido o alla scuola materna

• Diminuzione all’aumentare dell’età del bambino

(7)

STAGIONE

FUMO PASSIVO

SOCIALIZZAZIONE PRECOCE

INQUINAMENTO AMBIENTALE ELEVATO n°

CONVIVENTI

VARIABILITA’

INDIVIDUALE

Fattori Favorenti le IRR

(8)

FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI

Fattori

anatomici Immaturità

immunologica

Immunodepressione post infettiva

Atopia o familiarità

(9)

TAKE HOME MESSAGES

• Il microbiota nasale ha un ruolo

fondamentale nell’eziopatogenesi dell’otite media acuta ricorrente

• L’uso di probiotici in spray nasale sembra influenzare il microbiota nasale con un ruolo protettivo nei confronti dell’otite media

acuta

• L’uso di probiotici nasali è sicuro e ben

tollerato

(10)

GRAZIE

(11)

11

FATTORI PATOGENETICI FAVORENTI

• Ridotto calibro delle vie aeree

• Riflesso tussigeno poco valido

• Bassi livelli di IgA, IgG2 e IgG4

• Inadeguata risposta anticorpale verso antigeni polisaccaridici

• Ridotta attività del complemento

• Ridotta attività dei granulociti

• Atopia

(12)

Fenomeni transitori di difetti parziali

• Difetto parziale di IgA

(anche sottoclassi??)

• Riduzione dei linfociti CD4+

• Alterata risposta citochinica

(13)

13

• difficoltà nella produzione anticorpale,

soprattutto verso antigeni polisaccaridici nei primi 3 anni di vita

• la scarsa efficienza delle risposte anticorpali è responsabile anche di una difettiva memoria

immunologica >> rischio di recidività della stessa infezione

• alterazione della clearance con conseguente prolungamento della permanenza dei patogeni nelle mucose nasali e faringee

L’IMMUNODEFICIENZA “FISIOLOGICA”

SI TRADUCE IN………

(14)

FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALI

Socializzazione precoce

Esposizione al fumo

Composizione nucleo familiare

Inquinamento ambientale e domestico

Livello socio-economico,

sovraffollamento domestico

(15)

INFEZIONI RESPIRATORIE RICORRENTI IN OTORINOLARINGOIATRIA

Pediatrics 2007. Revai

(16)

16

EPIDEMIOLOGIA

… nei paesi occidentali

fino al 27% bambini di età < 1 anno

fino al 18% bambini di età tra 1 e 4

anni

(17)

17

FATTORI AMBIENTALI FAVORENTI

• Precoce socializzazione

(aumenta del 50% le infezioni attese)

• Esposizione al fumo passivo

• (danneggia la clearance muco-ciliare, aumenta la reattività bronchiale, inibisce i macrofagi)

• Basso livello socio-economico

• Inquinamento ambientale e domestico

• Elevato numero di conviventi

(18)

inutile accanimento ….

terapeutico diagnostico

Il maggiore pericolo per i bambini con IRR….

è probabilmente

(19)

53%

35%

17%

OTITE 30%

FARINGOTONSILLITE 53%

RINOSINUSITE 17%

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA

Distribuzione delle diagnosi ORL in

ITALIA

Distribuzione delle diagnosi ORL in

ITALIA

(20)

L’otite media è una delle patologie di più frequente riscontro in età pediatrica: oltre l’80% dei bambini al di sotto dei 3 anni di vita presenta almeno un episodio di otite media acuta (OMA) e in circa un terzo dei soggetti si evidenzia una significativa

ricorrenza degli episodi

(Rovers 2004, Pelton 2005)

(21)

(22)

(23)

OTITE MEDIA ACUTA FLOGOSI

OTITE MEDIA ACUTA

FLOGOSI

(24)

OTITE MEDIA ACUTA OTITE MEDIA ACUTA

PROCESSO INFETTIVO ORECCHIO MEDIO

INSORGENZA IMPROVVISA

RAPIDA RISOLUZIONE

(25)

> IN ETA’ PEDIATRICA

80% dei bambini nei primi 3 anni di vita > IN ETA’ PEDIATRICA 80% dei bambini nei primi 3 anni di vita

INCIDENZA

 elevata frequenza di riscontro delle infezioni respiratorie

 incompleta maturazione del sistema immunitario di difesa

 tipologia morfologica della tuba uditiva, più ampia, più corta e meno angolata rispetto a quella

dell’_adulto

 incompleto sviluppo delle strutture muscolari che regolano l’apertura della tuba di Eustachio

(26)

Lo sviluppo di OMA è favorito da numerosi fattori:

• disfunzione della tuba di Eustachio

• sesso maschile

• scarso grado di pneumatizzazione della mastoide

• storia familiare positiva per otite media ricorrente (predisposizione genetica)

• allattamento artificiale

• suzione protratta

• presenza di fratelli più grandi

• frequenza di asilo nido o scuola materna affollati a tempo pieno

• scadenti condizioni igienico-sanitarie

• esposizione al fumo passivo

• diatesi allergica familiare

(27)

 OSTRUZIONE TUBA DI EUSTACHIO

 OSTACOLATA AREAZIONE

ORECCHIO MEDIO

 OSTACOLATA AREAZIONE

ORECCHIO MEDIO

 IMPIANTO DI AGENTI MICROBICI A PROVENIENZA RINOFARINGEA

PATOGENESI

(28)

OTITE MEDIA ACUTA OTITE MEDIA ACUTA

Lo Streptococcus pneumoniae è

responsabile del 40%-50% di tutte le otiti medie batteriche nei bambini

Lo Streptococcus pneumoniae è

responsabile del 40%-50% di tutte le otiti medie batteriche nei bambini

Bluestone C. e coll.; 2001

(29)

OTITE MEDIA ACUTA EVOLUZIONE

OTITE MEDIA ESSUDATIVA OTITE MEDIA ESSUDATIVA

OTITE MEDIA CRONICA

OTITE MEDIA ACUTA OTITE MEDIA ACUTA

OTITE MEDIA CRONICA OTITE MEDIA CRONICA OTITE MEDIA CRONICA OTITE MEDIA CRONICA

“L’otite media è un processo dinamico ed ogni istante deve essere considerato un momento dell’evoluzione patogenetica”

Ben H. Senturia

(30)

Sono da considerare segni insufficienti per una diagnosi di OMA certa:

 la semplice iperemia della membrana

(reperto frequente nel lattante dopo pianto prolungato)

 la semplice perdita dei punti di repere tradizionali (triangolo luminoso)

 la retrazione della membrana timpanica

 l’evidenza di livelli idro-aerei nell’orecchio medio (questi ultimi 3 segni tendono semmai ad

indirizzare verso una diagnosi di OME).

(31)

(32)

(33)

AUDIOMETRIA TONALE LIMINARE

L’otite media essudativa induce un deficit otofunzionale di tipo trasmissivo la cui entità varia in funzione delle diverse fasi cliniche della malattia.

(34)

ESAME IMPEDENZOMETRICO

OTITE MEDIA ACUTA OTITE MEDIA ESSUDATIVA

Versamento endotimpanico

Rigidità timpano-ossiculare OTITE MEDIA ACUTA OTITE MEDIA ESSUDATIVA

Versamento endotimpanico

Rigidità timpano-ossiculare

-100 0 +100

Timpanogramma B

(35)

(36)

(37)

(38)

(39)

American Academy of Pediatrics American Academy of Pediatrics

ANTIBIOTICOTERAPIA ANTIBIOTICOTERAPIA

“ ……… a tutti i bambini con diagnosi definitiva di otite media acuta dovrebbe essere somministrata terapia

antibiotica………..”

Centers for Disease Control Centers for Disease Control

Bluestone C. e coll.; 2001

?

(40)

(41)

(42)

42

S.pneumoniae H.influenzae S.pyogenenes

M.catarrhalis

Terapia antibiotica

• Alterazione ecosistema batterico

• Colonizzazione di altri patogeni

• Sviluppo di resistenze batteriche

• Tossicità di alcuni gruppi di antibiotici in età pediatrica

(43)

ENDOSCOPIA DELLE VADS

Rinite allergica Rinite allergica

PATOLOGIA NASALE

(44)

ENDOSCOPIA DELLE VADS

PATOLOGIA RINOFARINGEA PATOLOGIA RINOFARINGEA

Ipertrofia adenoidea

(45)

ENDOSCOPIA DELLE VADS

PATOLOGIA RINOFARINGEA PATOLOGIA RINOFARINGEA

Sbocco tubarico

(46)

ENDOSCOPIA DELLE VADS

PATOLOGIA RINOFARINGEA PATOLOGIA RINOFARINGEA

Sbocco tubarico

(47)

47

Nell’ultimo decennio si è assistito ad un massiccio e talvolta sconsiderato uso di terapie antibiotiche nel trattamento delle malattie da raffreddamento

• aumento di problematiche quali resistenze, allergie ed effetti collaterali.

A tal proposito, acquista sempre un maggior

rilievo la possibilità di effettuare

un’integrazione mirata a contrastare le

malattie infettive rafforzando le difese

immunitarie del paziente.

(48)

IMMUNOMOSTIMOLANTI

SCARSA QUALITA’ E METODOLOGIA DEGLI STUDI PER:

 ETEROGENEITA’

ANALISI DI POTENZA ASSENTE

PRESENZA DI LACUNE E OMISSIONI

DURATA DEL FOLLOW UP VARIABILE

TEST STATISTICI NON SEMPRE CORRETTI

(49)

COMPOSTI SINTETICI

PIDOTIMOD

Dipeptide timo-mimetico di sintesi

1.Aumento della proliferazione linfocitaria 1.Stimolazione dell’attività fagocitica dei neutrofili

1.Inibizione dell’apoptosi dei timociti

(50)

(51)

La ricerca di nuove opportunità terapeutiche è alimentata da

motivazioni diverse:

Trovare soluzioni terapeutiche migliori

Fornire soluzioni laddove ancora non esistono Fornire soluzioni laddove ancora non esistono Individuare terapie sempre più sicure, scevre da

effetti collaterali

Individuare terapie sempre più sicure, scevre da effetti collaterali

Trovare alternative laddove le terapie classiche a lungo termine hanno dato risultati non soddisfacenti o

addirittura hanno provocato qualche danno

Trovare alternative laddove le terapie classiche a lungo termine hanno dato risultati non soddisfacenti o

addirittura hanno provocato qualche danno

(52)

52

S. Salivarius S. Mitis S.Mutans S. sanguis

• interferenza con altri microrganismi

• riduzione della frequenza di

colonizzazione dei principali

patogeni

(53)

(54)

Batterioterapia...perchè?

(55)

Batterioterapia...perchè?

WHO publishes list of bacteria for which new antibiotics are urgently needed

27 FEBRUARY 2017 | GENEVA - WHO today published its first ever list of antibiotic-resistant

"priority pathogens" – a

catalogue of 12 families of

bacteria that pose the greatest threat to human health.

(56)

IRR – “The Infernal Poker”

Streptococco Pneumoniae 32 %

Haemophilus Infl. 22 %

Streptococco Pyogenes 5 % Moraxella Catarrhalis 16

%

(57)

Batterioterapia...perchè?

(58)

Batterioterapia...perchè? (2)

(59)

(60)

60

S.salivarius 24SMB

• è un normale saprofita

• completa assenza di geni di virulenza

• assoluta mancanza di patogenicità e di resistenza agli antibiotici

• produce batteriocine in grado di

antagonizzare ceppi anche iper-virulenti di S.pyogenes e S.pneumoniae.

(61)

(62)

Biogeografia umana

(63)

Apparato respiratorio: Il Microbiota Apparato respiratorio: Il Microbiota

Man WH, de Steenhuijsen Piters WA, Bogaert D. The microbiota of the respiratory tract: gatekeeper to respiratory health. Nat Rev Microbiol. 2017;15:259–70.

(64)

Apparato respiratorio: Il Microbiota Apparato respiratorio: Il Microbiota

Man WH, de Steenhuijsen Piters WA, Bogaert D. The microbiota of the respiratory tract: gatekeeper to respiratory health. Nat Rev Microbiol. 2017;15:259–70.

(65)

Perché Streptococcus Salivarius ?

(66)

S.salivarius 24SMB (DSM 23307), ceppo α emolitico derivato dai tamponi orali/nasofaringei di bambini sani, è stato selezionato come un potenziale probiotico che possiede delle caratteristiche adatte all’impiego in batterioterapia.

1) Identificazione molecolare mediante sequenziamento del gene sodA

2) Attività tramite batteriocine (Bacteriocin-like inhibitory substances, BLIS) verso i potenziali patogeni coinvolti nell’ AOM

3) Valutazione della sicurezza in vitro i) Attività metabolica

ii) Rilevamento di virulenza genica iii) Test di suscettibilità

1) Identificazione molecolare mediante sequenziamento del gene sodA

2) Attività tramite batteriocine (Bacteriocin-like inhibitory substances, BLIS) verso i potenziali patogeni coinvolti nell’ AOM

3) Valutazione della sicurezza in vitro i) Attività metabolica

ii) Rilevamento di virulenza genica iii) Test di suscettibilità

Streptococcus Salivarius 24SMB Streptococcus Salivarius 24SMB

Santagati, M., Scillato, M., Patanè, F., Aiello, C., & Stefani, S.

(2012). Bacteriocin-producing oral streptococci and inhibition of respiratory pathogens. FEMS Immunology & Medical

Microbiology, 65(1), 23-31.

(67)

Perchè Streptococcus Salivarius 24SMB

(68)

Perchè Streptococcus Salivarius 24SMB

(69)

Strain Antibacterial ag. Efficacy References TOVE-

R Not known •Colonizes dental plaque.

•Reduces colonization of S. mutansand S. sobrinus.

Tanzer JM et al. 1985

K58 enocin •Interferes with colonization of S. pyogenes. Sanders CC et al. 1982

K12 Salivaricin A Salivaricin B

•Interferes with colonization of S. pyogenes.

•Reduces production of anti-inflammatory and halitosis.

Wescombe PA et al.

2012

M18 Salivaricin A2

Salivaricin 9 , M •Reduces colonization of S. mutans, Actynomices, L.monociyogenes.

•Reduces production of anti-inflammatory.

Heng NCK et al. 2011

24SMBc blplocus • Interferes with colonization of S. pyogenes and S. pneumoniae.

• Good adhesion to epithelial cells. Studies of safety and efficacy

Santagati M et al.

2012

S.Stefani, 2016

Perchè Streptococcus Salivarius 24SMB

(70)

Utilizzo di S. salivarius 24SMBc e S. oralis 89a in bambini con storia di otite media acuta ricorrente: Nostra esperienza

OBIETTIVO DELLO STUDIO

Primario: n° episodi di OMA durante il periodo di studio (Nov 2015-Mar 2016)

Secondario: valutazione effetto della batterioterapia sul grado di severità degli episodi di OMA mediante grading di Le Saux.

(71)

Criteri di arruolamento Criteri di arruolamento

¹ Marchisio P., Principi N., Bellussi L. "Otite media acuta: dalla diagnosi alla prevenzione. Linee guida della società italiana di Pediatria. 2010

INCLUSIONE ESCLUSIONE

Età 3-10 anni

Assenza di allergia di grado severo (o tale da interferire nella valutazione del

trattamento) Diagnosi di OMAR (almeno 3 episodi di

OMA) secondo LG Italiane¹ , durante il periodo di screening (Nov 2014 – Mar

2015)

Immunodeficienza congenita od acquisita

Consenso scritto da parte di

ENTRAMBI i genitori/tutori OSAS

Malattie cromosomiche, genetiche, metaboliche. Anomalie craniofacciali Uso di farmaci che possono interferire nel

trattamento

(72)

Flow-chart dello studio Flow-chart dello studio

267 bambini con OMAR (valutati tra Nov 2014 – Mar 2015) arruolati nello

studio

Rivalutazione al 1° episodio di OMA nel periodo Nov 2015 – Mar 2016

e

RANDOMIZZAZIONE in due gruppi di trattamento

Gruppo A (controllo): A1 (3 episodi) A2 (> 4 episodi)

Trattati all’occorrenza episodio OMA con antibioticoterapia o con terapia analgesica/antifiammatoria al bisogno

Gruppo B (trattamento): B1 (3 episodi) B2 (> 4 episodi)

Trattati con antibioticoterapia secondo LG e successiva batterioterapia nasale (S.salivarius 24SMB + S.oralis 89a) 2 puff 2volte al giorno

per 7gg al mese per 3 mesi^.

Trattamento antibiotico OMA (LG Italia)

- amoxicillina (50 mg/kg, ogni 8- 12h) per OMA lieve/moderata per 7gg

- amoxicillina + clavulanico (80- 90 mg/kg, ogni 8-12h) per OMA severa per 7gg

Valutazione clinica con esame otoscopico ad ogni nuovo episodio di OMA

1)n° episodi di OMA durante il periodo di studio 2) Grado severità episodi OMA (sec. Le Saux) 3)Aderenza al trattamento (n° dosi somministrate) 4) Sicurezza (monitoraggio eventi avversi).

Valutazione clinica con esame otoscopico ad ogni nuovo episodio di OMA

1)n° episodi di OMA durante il periodo di studio 2) Grado severità episodi OMA (sec. Le Saux) 3)Aderenza al trattamento (n° dosi somministrate) 4) Sicurezza (monitoraggio eventi avversi).

(73)

Risultati Risultati

Episodi di OMA fra i gruppi

Gruppo Num. bambini Invariati p

A 108 74 (68.5 %)

<0.0001

B 159 15 (9.4 %)

A1 78 59 (75.6 %)

<0.0001

B1 101 15 (14.9 %)

A2 30 15 (50 %)

<0.0001

B2 58 0 (0)

Grado severità OMA (sec. Le Saux) gruppo B

Grado severità N (%) p

Primo episodio

Lieve 78 (49)

Moderato 58 (36)

Severo 23 (15)

Episodio successivo Mild vs moder p<0.0001 Mild vs sev p<0.0001 Moder vs sev p=0.0136

Lieve 96 (81)

Moderato 22 (19)

Severo 0 (0)

(74)

Discussione Discussione

Si confermano in larga parte i risultati di un precedente studio

Il presente studio ha rivelato che il trattamento batterioterapico nasale con S. salivarius 24SMB e S. oralis 89a è stato in grado di indurre una riduzione clinicamente significativa non solo della ricorrenzialità di OMA in

un’elevata percentuale di pazienti con OMAr, ma anche di ridurne la severità

(75)

Probiotici….e probiotici Probiotici….e probiotici

(76)

Conclusioni Conclusioni

 Il microbiota nasale ha un ruolo fondamentale nell’eziopatogenesi delle Infezioni Respiratorie Ricorrenti (IRR)

 L’uso di Probiotici (Es. S. salivarius 24SMB) in spray nasale sembra influenzare il microbiota nasale con un ruolo preventivo nei confronti dell’otite

media acuta

 L’uso di Probiotici nasali è sicuro e ben tollerato

 Il microbiota nasale ha un ruolo fondamentale nell’eziopatogenesi delle Infezioni Respiratorie Ricorrenti (IRR)

 L’uso di Probiotici (Es. S. salivarius 24SMB) in spray nasale sembra influenzare il microbiota nasale con un ruolo preventivo nei confronti dell’otite

media acuta

 L’uso di Probiotici nasali è sicuro e ben tollerato

(77)

77

“bacterial-therapy” può rappresentare un’efficace strategia preventiva ed un

approccio terapeutico alternativo /di supporto alla consueta terapia

antibiotica per il trattamento delle

infezioni batteriche.

(78)

Take Home Message Take Home Message

(79)

Grazie

Grazie Grazie

Grazie

Grazie Grazie Grazie

Grazie

Grazie Grazie

Grazie

(80)

(81)

TERAPIA ANTIBIOTICA

perché parlarne?

In pediatria, gli antibiotici sono in assoluto i farmaci maggiormente prescritti in ambito ambulatoriale

e fra i più prescritti in ambito ospedaliero. Il loro

uso ha drammaticamente migliorato la prognosi di gran parte delle malattie infettive batteriche

Circa il 60% della spesa farmaceutica dai Pediatri

di Famiglia è attribuibile alla Prescrizione di antibiotici Da oltre 40 anni si sa che il largo uso non è spesso

motivato da vere esigenze cliniche ma si basa sulla erronea credenza che questi farmaci possano

prevenire complicanze (drugs of fear!!!)

(82)

L’utilizzo degli antibiotici in corso di OMA è variabile nei diversi paesi:

utilizzo molto contenuto (circa 50%) in Germania (Schnabel 2009)

medio alto (65%) in Olanda (Plasschaert 2006)

tuttora molto elevato negli USA (Grijalva 2009) e in Italia (Moro 2009), dove oltre l’80% degli

episodi sono trattati.

(83)

Problemi da risolvere prima di prescrivere antibiotici



La malattia è batterica?



Se ho dei dubbi, posso approfondire la ricerca eziologica?



Se penso o sono sicuro di sì, non

esistono altre alternative di dimostrata sicura efficacia?



Se voglio prescrivere un antibiotico, esistono linee guida codificate da

società scientifiche qualificate?

(84)

Variabili da considerare nella scelta ragionata della terapia antibiotica

• Eziologia dell’infezione

• Resistenza batterica agli antibiotici

• Sede dell’infezione

• Evidence-based efficacy

• Condizioni generali del paziente

• Funzione epatica e renale del paziente

• Effetti indesiderati

• Palatabilità dei farmaci

• Posologia giornaliera

• Durata della terapia

• Costo della terapia

(85)

appropriato di Uso antibiotici

Abuso di antibiotici

Department of Health Sciences University of Florence

(86)

ANTIBIOTICO-RESISTENZA

Update on the antibiotic resistance crisis

Gli antibiotici tendono a perdere la loro efficacia nel tempo a causa della comparsa e della diffusione della

resistenza nei batteri patogeni. ...

Questa cosiddetta 'antibiotic resistance crisis' è stata aggravata dal ritardo nei programmi di scoperta e sviluppo di nuovi antibiotici che si è

verificato negli ultimi anni

l’ antibiotic resistance crisis compromette il ruolo essenziale svolto dagli antibiotici nelle pratiche mediche attuali.

Curr Opin Pharmacol. 2014 Oct;18:56-60.

Rossolini GM, Arena F, Pecile P, Pollini S.

(87)

ANTIBIOTICO-RESISTENZA

L’emergenza mondiale della

resistenza dei batteri agli antibiotici ha

prodotto la necessità di

individuare metodi alternativi nella

lotta contro le infezioni

batteriche.

(88)

ANTIBIOTICO-RESISTENZA

Gli antibiotici hanno un impatto rilevante sui saprofiti residenti in una

data nicchia ecologica

(89)

L’interpretazioni corretta e l’applicazione di Linee Guida di potranno permettere di :

 ridurre l’uso inappropriato di antibiotici

 ridurre la spesa per antibiotici

 ridurre le reazioni avverse legate all’uso di antibiotici

 ridurre i ricoveri inadeguati per OMA

 ridurre l’incidenza di OMA mediante

l’utilizzo di misure preventive di efficacia

(90)

La prevenzione dell’OMA rappresenta oggi un obiettivo

primario dell’assistenza pediatrica soprattutto per le forme ricorrenti

Se si considera che l’OMA è favorita da una larga serie di fattori, che segue solitamente una infezione virale delle vie aeree superiori e che, nella massima parte dei casi, è

dovuta a batteri, ne consegue che i tentativi di prevenzione della malattia devono principalmente basarsi :

• sulla riduzione del peso dei fattori di rischio

• sulla riduzione dell’incidenza delle infezioni respiratorie di origine virale

• sulla qualità della colonizzazione

batterica delle vie aeree superiori

(91)

(92)

92

Il microbiota delle vie aeree superiori include oltre 700 microorganismi che:

• occupano specifiche nicchie

• competono con altri batteri per nutrienti e spazio

• mantegono l’equilibrio microbico

(93)

UN DELICATO EQUILIBRIO

La somministrazione di antibiotici è noto per

provocare disturbi a breve termine nel microbiota del tratto gastrointestinale umano, ma le possibili conseguenze a lungo termine non sono ancora

state ben studiate...

Studi dimostrano che dopo una (seppur breve ) esposizione ad antibiotici, ci sono conseguenze persistenti a lungo termine sulla microflora

intestinale umana che rimangono fino a 2 anni post-trattamento

ISME J. 2007 May;1(1):56-66.

Jernberg C, Löfmark S, Edlund C, Jansson JK

(94)

VARIAZIONE DEL MICROBIOTA

Parto

Uso di antibiotici Patologie

Dieta alimentare

Il MICROBIOTA varia a seconda della nicchia

ecologica e da individuo ad individuo ed è influenzato da diversi fattori, tra cui:

(95)

(96)

96

S. Salivarius S. Mitis S.Mutans S. sanguis

• interferenza con altri microrganismi

• riduzione della frequenza di

colonizzazione dei principali

patogeni

(97)

COMPETIZIONE BATTERICA

Bacterial replacement therapy: adapting ‘germ warfare’ to infection prevention

Le specie batteriche presenti in una nicchia abitativa sono attivamente impegnati in una continua battaglia per impedire la colonizzazione e crescita eccessiva sul loro territorio di microbi concorrenti, alcuni dei quali potrebbero avere il potenziale patogeno

per l’ospite

Trends Biotechnol. 2003 May;21(5):217-23.

Tagg JR, Dierksen KP.

(98)

COMPETIZIONE BATTERICA

Alcuni batteri rappresentano dei fattori autolimitanti la crescita di altre

specie batteriche potenzialmente pericolose

Alcuni batteri rappresentano dei fattori autolimitanti la crescita di altre

specie batteriche potenzialmente

pericolose

(99)

BATTERIOTERAPIA NASALE

“Acute otitis media is the most common bacterial infection in young children, and large amounts of antibiotics are prescribed, especially for

those with recurrent episodes...

The most common bacteria associated with acute otitis media are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and, less often, Moraxella

catarrhalis and

group A β streptococci.”

BMJ. 2001 Jan 27;322(7280):210-2. - Roos K, Håkansson EG, Holm S

L’otite media (AOM) è causata da alcuni ceppi normalmente residenti nel rino faringeo, soprattutto S.

pneumoniae, H influenzae, M. catharralis e la ricorrenza dell’infezione è approssimativamente intorno al 35%

(100)

Molti streptococci alfa emolitici sono residenti nello stesso tratto e sono in grado d inibire o uccidere i patogeni responsabili dell’AOM e hanno un ruolo

fondamentale nel controllare l’ecosistema.

Recolonisation with -streptococci with inhibitory activity against common pathogens of otitis media significantly diminishes the recurrence rate of this condition in

susceptible children.

BMJ. 2001 Jan 27;322(7280):210-2 –Roos K, Håkansson EG, Holm S

The indigenous flora of pharynx and nasopharynx has been shown to inhibit growth of potential pathogens, both in vitro and in vivo . The inhibitory activity of the normal flora is

executed mainly by the alpha-hemolytic streptococci.

Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 56 (2000) 185–190 - K. Tano et al

BATTERIOTERAPIA NASALE

(101)

È stato trovato che non solo i bambini con ricorrenza di otite hanno una più bassa proporzione di streptococchi alfa

emolitici rispetto ai bambini sani, ma che i ceppi presenti hanno minore attività inibitoria verso i patogeni.

Ceppi di streptococchi alfa emolitici sono quindi adatti per una «replacement therapy»

È stato trovato che non solo i bambini con ricorrenza di otite hanno una più bassa proporzione di streptococchi alfa

emolitici rispetto ai bambini sani, ma che i ceppi presenti hanno minore attività inibitoria verso i patogeni.

Ceppi di streptococchi alfa emolitici sono quindi adatti per una «replacement therapy»

BATTERIOTERAPIA NASALE

Several studies have reported higher numbers of alpha streptococci in the nasopharynx of healthy children when compared with children who are prone to AOM. In

addition, the alpha streptococci from the openings of eustachian tubes appeared more likely to have

interfering

activity against AOM pathogens than those isolated from the adenoid tissue.

TRENDS in Biotechnology Vol.21 No.5 May 2003 John R. Tagg, Karen P. Dierksen

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Per almeno due decenni l’otite media acuta è stata una patologia “statica”, di cui si conosceva (o si

pensava di conoscere) :

• l’incidenza (elevata o in aumento)

• l’eziologia (tre soli germi, con frequenza uniforme attraverso tutta l’età pediatrica)

• la terapia (quasi sempre indispensabile il trattamento antibiotico)

• la prevenzione (complessa o inefficace)

• le potenziali complicanze (rarissime)

Negli ultimi anni, si sono acquisite conoscenze che sembrano condurre a profonde modificazioni eziologiche, diagnostiche, preventive e

terapeutiche.

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Obiettivo di questo studio è quello di conoscere l’epidemiologia sul nostro territorio e adottare strategie preventive innovative di nel “tentativo”

di ridurre gli episodi di OMA/ OMAR e di conseguenza :

 ridurre l’uso inappropriato di antibiotici

 ridurre la spesa per antibiotici;

 ridurre le reazioni avverse legate all’uso di antibiotici;

 ridurre l’incidenza della malattia.

STUDIO FIMP / PAIDOS

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Nel periodo Novembre 2015-Marzo 2015 verranno arruolati pazienti pediatrici tra 3 e 14 anni con

anamnesi di OMAR nella stagione invernale

precedente (Novembre 2014-Marzo 2015) venuti

alla Ns. osservazione con episodio di OMA in corso o solo per un controllo “preinvernale” in quanto

affetti fa da patologie flogistiche ricorrenti delle vie aeree superiori e rinotubariche in particolare.

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Cinque giorni dopo l’ultima somministrazione dell’antibiotico verrà iniziato il trattamento preventivo per via inalatoria (due erogazioni per narice mattina e sera) con una “barriera

biologica” a base di Streptococco salivarius (24SMBc) per 7 giorni al mese per 3 o 6 mesi (a discrezione del medico sulla base dei rilievi anamnestici dell’anno precedente).

A T0 (prima visita in corso di episodio acuto), e nei successivi accessi per recidiva, verrà compilata una semplice scheda anamnestica che servirà anche per monitorare gli eventuali episodi ricorrenti (allegato).

Un altro gruppo controllo verrà invece trattato con “strategie terapeutiche preventive tradizionali” (lisati,

immunomodulatori, lavaggi, ect) allo scopo di prevenire flogosi ricorrenti o recidivanti.

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In caso di successivi episodi di “otalgia improvvisa” nel

corso dell’inverno, verrà adottata una strategia di vigile attesa che consisterà in:

• non somministrare l’antibiotico per 48-72 ore dal momento della diagnosi

• somministrare l’analgesico (paracetamolo o ibuprofene) per il controllo del dolore

• fornire informazioni anche scritte ai genitori o a chi si

prende cura del bambino sull’evoluzione e gestione dell’OMA

• garantire un controllo dopo 48-72 ore

• somministrare l’antibiotico se dopo 48-72 ore i sintomi non si sono risolti o sono

peggiorati

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Criteri di esclusione saranno:

• età inferiore ai tre anni

• concomitante presenza di una malattia grave acuta

• presenza di otorrea (secrezione abbondante che fuoriesce dall’orecchio, secondaria alla

perforazione della membrana timpanica)

• presenza di patologie di base quali

immunodepressione, sindrome di Down,

malformazioni craniofacciali, fibrosi cistica, diabete mellito.

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110

“bacterial-therapy” può rappresentare un’efficace strategia preventiva ed un

approccio terapeutico alternativo /di supporto alla consueta terapia

antibiotica per il trattamento delle

infezioni batteriche.

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Considerato il rapporto fra il beneficio in termini di riduzione del

dolore e di febbre e il rischio di effetti collaterali, una terapia antibiotica

immediata è

sempre raccomandata nei soggetti con otite media acuta di età inferiore a 2 anni con

otite

bilaterale, nei soggetti con sintomatologia grave, in quelli con otorrea da perforazione spontanea, in quelli con storia di ricorrenza

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atteggiamento di attesa vigile (“watchful

waiting”), suggerendo l’opzione di non trattare immediatamente con antibiotici

l’OMA non grave nei soggetti di età superiore a 6 mesi, ma di posporre di 48-72 ore

l’inizio della terapia antimicrobica solo in caso di non miglioramento o di peggioramento

della sintomatologia. I benefici attesi

dall’astensione dall’intervento terapeutico immediato

con antibiotici sono rappresentati non solo dalla diminuzione dei costi e dalla riduzione degli effetti collaterali da antibiotici, ma

soprattutto, dalla riduzione, nella popolazione generale, della resistenza batterica e quindi dalla conseguente persistenza di attività

di farmaci antimicrobici per patologie di elevata rilevanza clinica.

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La vigile attesa può essere applicata a bambini di età superiore

a 2 anni con OMA mono o bilaterale, senza

sintomatologia grave o a quelli di età compresa fra 6 mesi e 2 anni, con forma monolaterale e non grave [I/B]

Raccomandazione 23. La vigile attesa deve essere valutata nel singolo caso e condivisa con i genitori [I/A]

Raccomandazione 24. La vigile attesa può essere applicata solo nel caso in cui sia garantita

la possibilità di follow-up (telefonico e/o clinico) entro 48 - 72 ore [I/A]

Raccomandazione 25. In assenza di dati di evidenza, la scelta della modalità di contatto

entro 48 - 72 ore e dell’utilizzo di una prescrizione antibiotica posticipata è lasciata al

giudizio del medico, sulla base del contesto clinico

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