TESSITORI DI TERRITORI
Proposta di adesione
Azienda Ulss7 – distretto …..
LUOGO E DATA ………..
PROPONENTE (Operatore e Ente di riferimento) ………
CHI? (Possibile beneficiario del progetto) Età ………
Nome ………. Cognome ……….………
Residenza ……….………..………
PERCHÉ Tessitori di Territori? (Motivazione)
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AREE DI DIFFICOLTA’/SOFFERENZA del ragazzo/a e/o della sua famiglia
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AREE DI BUON FUNZIONAMENTO del ragazzo/a e/o della sua famiglia
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COME? (ipotesi progettuale)
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C’è qualcuno già coinvolto o che pensi di coinvolgere nel progetto?
(Possibile composizione dell’équipe)
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Azienda Ulss7 – distretto n. …..
LUOGO E DATA ………..
EQUIPE MULTIDISCIPLINARE è composta da:
• Per il servizio aziendale: ……….… .
• Per il Comune: ……… ………
• Per il privato sociale……… ………
• Altri (scuola, associazionismo, medico…) ……….……...
CASE MANAGER (Referente per il progetto) ………...………...
CHI? (beneficiario del progetto) Età ………
Nome ………. Cognome ……….………
Residenza ……….………..………
OBIETTIVI
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COSA? (Azioni previste)
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TEMPI ………...……….
RUOLI E RESPONSABILITA’ ……….………
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VERIFICHE PROGRAMMATE ……….………
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