V ISITA MEDICA DI CONTROLLO .
A TTO FINALE DI UN PROCESSO DI QUALITÀ NELLA CERTIFICAZIONE DI MALATTIA
Dr. Francesco Ammaturo∗
Affrontare la questione della visita medica di controllo non può prescindere dall'analisi del sistema malattia del quale, appunto, la visita medica di controllo costituisce l'atto finale.
Appare fondamentale cercare di capire se il sistema in atto, nel suo complesso, costituisce un processo di qualità, se è orientato alla qualità, ovvero se ne ha i presupposti in termini di modalità organizzative e di strumenti; e ancora, quanto della dottrina medico-legale è realizzato in un sistema che ha dimensioni ciclopiche in termini di soggetti coinvolti, di implicazioni economiche, sociali e politiche, di organizzazione.
Sistema malattia:
le componenti, i soggetti, gli obblighi, le azioni
Il certificato di malattia:
Atto medico a valore medico-legale avente effetto medico ed economico finalizzato a giustificare l'assenza dal lavoro per malattia e consentire il pagamento da parte dell'INPS della relativa indennità economica archiviata.
Strumento cartaceo stampato in carta filigranata presso la Zecca dello Stato per conto dell'Istituto che lo invia a richiesta, inserendovi i dati del medico.
Dal '91, è predisposto per la lettura ottica. Prevede: una parte per il medico curante con data di rilascio del certificato, nominativo del lavoratore, diagnosi, prognosi e classificazione nosologica; una parte per il lavoratore con i dati anagrafici personali e del datore di lavoro; una parte per il medico INPS per richiesta di v.m.c., di accertamenti per azioni di surroga o infortuni/malattie professionali. E' in duplice copia: una per INPS, con diagnosi, una per il datore di lavoro che esclude la diagnosi. Il c. di m. è uno strumento fornito dall'Istituto
∗Segretario Nazionale Ass. Nazionale Medici INPS - Fe.Me.PA
lavorato e utilizzato all'esterno. Al c. di m. accedono in sequenza più soggetti con esigenze diverse e per diverse finalità. All'Istituto ritorna redatto in maniera diversa per calligrafia e completezza dati e in numero variabile nel tempo, comunque invasivo per le strutture deputate alla gestione.
Il Medico Curante:
Rappresentato da medico di base, medico specialista, medico di accettazione ospedaliera o di casa di cura convenzionata, medico universitario, medico libero professionista nei casi di assoluta urgenza; chiede e riceve dall'Istituto i modelli per la certificazione di malattia, che sono intestati; espone diagnosi o ipotesi diagnostica e relativa prognosi in giorni relativa alla guarigione, ovvero una prognosi clinica; non risultano obblighi per il medico curante, né in astratto né in concreto, ad emettere una prognosi medico-legale, ovvero a valutare la "inabilità temporanea assoluta alle mansioni specifiche".
Il Lavoratore riconosciuto temporaneamente inabile al lavoro, è tenuto a:
trasmettere il certificato, con diagnosi all'INPS e senza diagnosi al datore di lavoro, entro i due giorni successivi alla data di rilascio; dichiarare dove intende trascorrere il periodo di malattia, rispettare l'obbligo di reperibilità (fasce orarie 10-12 e 17-19, ai sensi della L. 638/'83);
riportare sul certificato rilasciato dal curante i dati anagrafici propri e del datore di lavoro; ha il diritto di contestare la decisione del medico di controllo; in tal caso il giorno seguente deve presentarsi al medico INPS, pena la perdita dell'indennità.
Il Datore:
ha il diritto di chiedere v.m.c. all'INPS o all'USL competente territorialmente;
riceve la copia senza diagnosi del certificato di malattia; sulla base delle assenze per malattia certificate, anticipa al lavoratore l'indennità di malattia; redige i modelli DM 10 con i quali richiede ed ottiene in maniera automatica dall'Istituto, in detrazione sui contributi, il rimborso delle indennità anticipate al lavoratore con lo stipendio.
Il Medico di controllo:
inserito nelle cosiddette "liste speciali" (DM 15 luglio '86) con graduatorie locali;
non è un dipendente dell'Istituto, ma ha un rapporto libero-professionale con emolumenti a prestazione, stabiliti per legge; è incompatibile con altri lavori da dipendente e da medico di base; nello svolgimento delle proprie funzioni, in quanto rappresentante di un istituto pubblico, svolge le mansioni di pubblico ufficiale; sulla base degli atti, ovvero del certificato della malattia in corso, dell'anamnesi lavorativa e dell'esame obiettivo accerta se l'infermità dichiarata sussiste, se e per quanto la stessa determina una inabilità temporanea assoluta alle mansioni specifiche, ovvero emette una prognosi medico-legale; decide se la prognosi clinica rilasciata dal curante è sovrapponibile alla prognosi m.l. e pertanto se è da confermare o modificare (art. 4 D.M. 08.01.'35); il numero, circa sei, delle visite assegnate giornalmente deve tenere conto delle fasce orarie.
I.N.P.S.:
Nel gestire le proprie competenze in materia di erogazione e di controllo, comprende due piani di attività:
AMMINISTRATIVO
ricezione quotidiana allo sportello e per posta dei certificati e relativa timbratura;
verifica di eventuali incongruenze, inadempienze e relativa richiesta di correzioni, completamenti, giustificazioni; applicazione delle sanzioni; acquisizione dei dati del certificato al terminale tramite lettura ottica o manuale; trasmissione quotidiana dei certificati al medico di Istituto; archiviazione del cartaceo; gestione delle liste dei medici per v.m.c. e assegnazione delle visite richieste secondo graduatoria e disponibilità del medico; ricezione dei referti di v.m.c. , verifica delle eventuali riduzioni di prognosi, trasmissione dei referti al medico di Istituto;
gestione delle indennità di malattia a liquidazione diretta ( per alcune categorie - braccianti agricoli, ecc.- è previsto il pagamento diretto da parte dell'INPS);
acquisisce i modelli DM 10 inviati dalle ditte.
SANITARIO
lavorazione quotidiana della certificazione pervenuta mediante apposizione di sigla e data; possibilità di consultazione al terminale dei precedenti di malattia e di v.m.c. prossimi o remoti; sapendo che l'archivio non è aggiornato e che non contiene i numeri nosologici; richiesta di v.m.c., con il dovere di evitare fiscalismo fine a se stesso; richiesta di accertamenti in caso di ipotesi di
responsabilità di terzi, di infortunio lavorativo o malattia professionale (apertura dei procedimenti di surroga e di segnalazione all'INAIL); effettuazione delle visite ai lavoratori che non hanno accettato la decisione del m. di c.; presa visione dei referti di v.m.c.; valutazione delle giustificazioni per assenza alla visita di controllo.
Da quanto sopra esposto si può almeno dedurre che il sistema: è complesso e coinvolge mondi, soggetti diversi per interessi, ruolo, cultura; è efficiente, in quanto viene gestita la certificazione di malattia, vengono effettuate le visite mediche di controllo, il rimborso delle anticipazioni alle ditte e la liquidazione diretta delle indennità, ovvero vengono espletate tutte le funzioni previste; è costoso in termini gestionali, proprio per sua complessità. Basti pensare ai costi relativi alle risorse umane impegnate.
Sistema efficace?
Considerazioni sull'efficacia di un sistema gestionale, non possono prescindere dalla valutazione:
• delle finalità dell'Istituto per ottemperare alle proprie funzioni;
• degli obiettivi perseguiti / da perseguire;
• dei costi - benefici sull'esistente;
• degli strumenti e risorse attivati / da attivare.
La necessità di sintesi impedisce un'analisi approfondita; giova almeno considerare che:
l'evento malattia del singolo lavoratore diviene fenomeno malattia se riferito alla vasta popolazione dei lavoratori assicurati INPS; è noto a tutti il fenomeno assenteismo.
I parametri e conseguentemente gli obiettivi da perseguire sono inevitabilmente e consistentemente diversi, ove ci si rapporti con fenomeni e con una modalità gestionale sistematica, piuttosto che con semplici eventi e azioni. Il livello di individuazione delle FINALITA' dell'Istituto consiste nel decidere se si vuole gestire l'evento al fine di erogare le prestazioni o il fenomeno nel suo complesso, il che significa conoscerlo e controllarlo.
Gestire l'erogazione dell'indennità di malattia significa rapportarsi con un evento tutelato, la cui veridicità non è scontata, ma deve essere accertata mediante controllo, il cui esercizio è stabilito per legge. Del resto i soggetti coinvolti sono plurimi e tutti possono discostarsi dalla veridicità, non solo per intenti delittuosi.
Rilevante, ad esempio, è la differenza tra prognosi clinica, del curante, e prognosi medico-legale, del medico INPS e del medico di controllo. Certamente influente è l'idoneità degli strumenti adottati. Ci sono anche questioni generali, ove politiche, ove sociali, ove di consuetudine, fortemente influenti, ove non determinati.
Ciò che si vuole significare, anche graficamente, è la sostanziale differenza dei percorsi.
La gestione degli eventi è un effetto degli stessi e come tale ne conserva le caratteristiche, ovvero dà luogo a procedimenti frazionati e non integrati.
Comporta comunque elevati costi gestionali specie in termini di risorse umane impiegate. Non produce misura dei fenomeni gestiti: malattia, assenteismo, controllo; ovvero la misura, la conoscenza dei fenomeni non costituisce obiettivo da perseguire pur avendone le potenzialità (si veda la massa archiviata dei dati acquisiti dai certificati).
La gestione del fenomeno precede concettualmente gli eventi e dà luogo a un sistema di gestione che integra gli eventi stessi, la loro gestione e il relativo controllo.
Il sistema attuale è orientato a gestire gli eventi e in questo senso può ritenersi efficace, ove non si consideri la valutazione costi-benefici, parte peraltro integrante di una completa valutazione di efficacia. Da rilevare al riguardo che il budget contributivo è in attivo sia rispetto al costo delle indennità erogate, sia al costo gestionale. Questo orientamento pone dunque solo problemi di efficienza gestionale che, come accennato, sono stati positivamente affrontati.
Considerazioni profondamente diverse sulla efficacia del sistema emergono ove si considerino malattia e costi gestionali quali costi sociali, da conoscere e controllare.
Dottrina e realtà del certificato di malattia
Il certificato di malattia è un atto medico legale finalizzato a consentire all'assistito-lavoratore l'esercizio di un diritto sancito per legge, ovvero l'assenza giustificata e retribuita dal lavoro per malattia. Le caratteristiche fondamentali sono, sinteticamente, rappresentate da: chiarezza, completezza e veridicità.
L'attestazione della veridicità va riferita ai dati sostanziali ( esame obiettivo,
diagnosi e prognosi), ma anche formali (identificazione del soggetto, data e luogo del rilascio); chiarezza e completezza sono presupposti per l'attestazione di veridicità e per il riconoscimento dell'atto certificatorio stesso. In sostanza, come atto medico legale, dovrà rispettare quei requisiti di metodo propri della prestazione medico legale: il rigorismo obiettivo e la conoscenza del rapporto giuridico cui il fatto si riferisce. Rigorismo obiettivo significa riportare ciò che si è rilevato e che, allo stesso modo, è rilevabile da terzi. Non significa peraltro certezza diagnostica: proprio per questo l'obiettività costituisce la parte di maggior rilievo giuridico. All'accertamento diagnostico farà seguito la valutazione prognostica. Infine la proiezione di tale quadro clinico nell'ambito del particolare quadro giuridico entro il quale verrà fatta valere la certificazione, nella fattispecie, la valutazione prognostica della temporanea assoluta incapacità al lavoro specifico.
Rispetto a questa linearità metodologica:
• il medico, i medici curanti non sono medici legali e tutti sappiamo quanto scarsa sia la formazione universitaria in tal senso;
• i medici sono oberati da numerose incombenze burocratiche che, per cultura e formazione, mal tollerano ed è elevato il rischio che considerino anche il certificato di malattia una mera incombenza burocratica. La frettolosità, l'uso di sigle improbabili, la frequente illeggibilità, espressioni improprie e casuali - il “bestiario”, devo dirlo, è molto variegato - confermano questa possibilità;
• non esistono obblighi, né in astratto né in concreto, per il medico curante ad emettere una prognosi medico legale;
• è imprescindibile la conoscenza della specifiche mansioni dell'assistito: è possibile, ma non certa, per il medico di base, del tutto improbabile per tutti gli altri medici abilitati a certificare la malattia.
• sussiste il diritto per ogni cittadino a rivolgersi anche ad altri medici. Non è infrequente trovare lunghi periodi di malattia certificati in successione da medici diversi.
In buona sostanza, il certificato di malattia è un atto medico legale i cui contenuti possono - dovrebbero essere, ma non obbligatoriamente sono di carattere medico legale.
La valutazione medico-legale
Si svolge all'interno dell'INPS, cui tutti i certificati arrivano quotidianamente. In particolare, il medico legale dell'Istituto sigla e data ogni certificato e dispone le visite mediche di controllo.
Ma qual è il vero compito del medico INPS, quali le finalità di un compito così gravoso, quali i criteri che deve adottare, quali le responsabilità e quali gli strumenti?
Nessun decreto stabilisce compiti e criteri, numerose circolari interne prevedono la disposizione da parte del medico delle visite di controllo, altre ne incentivano il numero (almeno il 20 % su certificati utili, ovvero non scaduti) altre raccomandano di evitare eccessi di fiscalità.
Gli strumenti? Il certificato, con le caratteristiche sopra descritte, nessuna informazione circa le mansioni dell'assicurato, notizie sui precedenti di malattia dal terminale, solo in termini di periodi di malattia e, per definizione, non aggiornati.
Dunque un compito così oneroso, che costituisce il primo passaggio medico legale e la prima fase del controllo, che è obbligo di legge, viene svolta senza che ne sia stato premesso e definito il ruolo e senza strumenti minimamente adeguati.
Comunque, il medico INPS decide chi sottoporre a visita di controllo e non è eccessivo sostenere che nell'avallare un certificato, ne condivida i presupposti di veridicità e, conseguentemente, di responsabilità. Se questi significati e implicazioni non fossero veri, sarebbe lecito chiedersi il perché di una modalità così gravosa e onerosa anziché l'adozione, ad esempio, di un criterio di richiesta di visite di controllo a campione.
L'accertamento medico-legale
Dalla valutazione medico legale del certificato di malattia si passa all'accertamento medico legale mediante le visite di controllo.
Un passaggio così significativo viene svolto dai cosiddetti “medici di lista”.
Non sono medici legali, sono medici sostanzialmente disoccupati, spesso neolaureati alla ricerca di un degna realizzazione lavorativa, considerano, giustamente, l'attività di medico di lista un temporaneo riempitivo. Non è istituzionalizzata alcuna formazione e “vengono gestiti” dagli uffici amministrativi, spesso lontani dall'ufficio sanitario.
Scarsi strumenti, poca motivazione, difficoltà di coinvolgimento.
Queste le premesse per un lavoro difficile, che certo non incontra il favore dei lavoratori cui andrebbe proposta professionalità e autorevolezza.
Considerazioni
Dalle note velocemente sopra esposte emerge un sistema molto ampio e complesso nel quale si incontrano mondi diversi e lontani per formazione e finalità. Un sistema che riguarda quotidianamente milioni di lavoratori e migliaia di medici. Un sistema disarticolato nel quale si sono stratificate leggi, disposizioni e modalità organizzative ben lontane da un lineare e pulito iter logico e dottrinario. Un sistema che non utilizza appieno le proprie risorse in termini di professionalità e di conoscenza.
Proposte
Al fine di innescare un processo di qualità e di utilizzare al meglio tutte le risorse e le professionalità disponibili è necessario:
• premettere le finalità in termini di gestione del fenomeno;
• sapere che la gestione non può che passare attraverso la conoscenza e il controllo;
• riconoscere e integrare le diverse realtà sottese dal fenomeno.
Riconoscere che il medico, i medici curanti sono per definizione e formazione medici clinici, che sono gravati da molte incombenze burocratiche e che può essere reciprocamente utile conoscersi e riconoscersi. In questa direzione, ad esempio, sono ipotizzabili software per l'intestazione automatica dei certificati;
collegamenti telematici diretti con i medici di base, previa fornitura di adeguati software, per un immediato invio della certificazione.
E ancora, è importante riconoscere che la prima e qualificata valutazione medico legale viene effettuata dal medico INPS e che l'unico accertamento medico legale viene effettuato in occasione della visita di controllo.
Chiaramente queste premesse devono essere sostanziate da strumenti idonei.
Importante strumento di conoscenza è proprio l'archivio informatizzato: una fonte immane di informazioni da utilizzare.
Da utilizzare all'interno mediante elaborazioni statistiche dei dati bruti per conoscere l'andamento della/e malattia/e nel tempo per soggetto e per codice nosologico, l'entità della prescrizione dei singoli, per area, per tipologia produttiva.
Uno strumento di lavoro per il medico di Istituto che può orientare le richieste di visite di controllo.
Uno strumento per il medico di controllo, che può così conoscere la realtà individuale e territoriale nella quale va ad effettuare la visita.
Uno strumento di informazione per l'esterno, ai diversi utenti (lavoratori, aziende, medici) al fine di consentire la “misura di sé”, il confronto con l'altro, la conoscenza del fenomeno sia parziale che globale, con ciò producendo il circolo virtuoso della cultura della questione malattia in termini di controllo e autocontrollo.
In buona sostanza attivare interazioni tra i vari soggetti, fornire strumenti di lavoro e conoscenza produce qualità e servizio.
Questa impostazione porta fatalmente a quel concetto di cablatura della Pubblica Amministrazione di cui tanto e da tempo si parla. E' immaginabile un incrocio dei dati di tutte le agenzie coinvolte nel mondo della sanità e del lavoro: una rete di informazioni aggiornate, cui i vari operatori possano accedere in maniera selettiva rispetto ai propri ruoli, in grado di monitorare-controllare il mondo del lavoro e delle prestazioni assicurative e sanitarie.
Un servizio alla società in termini di monitoraggio epidemiologico dei vari fenomeni relativi alla "malattia", anche in termini di incidenza nelle varie tipologie lavorative, di monitoraggio delle malattie in specifici settori lavorativi, di proiezione previsionale di future domande di prestazione.
Si tratta di potenzialità enormi, in grado di implementarsi autonomamente nel divenire stesso del processo e di produrre servizi di qualità a tutta la società.
Tale impostazione evidentemente produce qualificazione del lavoro all'interno degli Istituti oltre che possibilità di creazione di nuovi posti di lavoro per personale medico e infermieristico dopo adeguato percorso formativo e servizi agli utenti.
Queste le modalità per un riassetto efficace del settore in grado di produrre riduzione dei costi sociali in generale e del lavoro in particolare oltre che servizi qualificati ai lavoratori e alla società.
Conclusioni
Per tornare doverosamente al tema assegnato, la visita medica di controllo può essere davvero un atto finale solo se ingranata in un processo di qualità che coinvolga tutte le componenti del fenomeno. “Atto finale” è da intendersi non solo mera consequenzialità temporale, ma un atto conclusivo frutto di una richiesta mirata e motivata, svolto con autorevolezza e professionalità e riconosciuto come tale da tutti i soggetti coinvolti. In questo senso vanno individuate modalità di coinvolgimento - premio che contribuiscano a 'fermare' più a lungo i medici in questo lavoro, va inoltre istituzionalizzata la formazione e avvicinati, anche fisicamente, i medici di controllo ai medici legali INPS.
