ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAURO Spazio riservato per SEDE PERIFERICA DI CORIGLIANO C.
l'apposizione della marca da Contrada Torricella - Area Portuale bollo valore corrente 87064 CORIGLIANO CALABRO (CS)
MODELLO M CORIGLIANO C.
Tel 0983/899843 - Fax 0983/851136
Oggetto : Porto di Corigliano C. - TRASPORTO MERCI SU STRADA, ritiro/ consegna di:
contenitori , autoveicoli con bisarca o merci non in contenitori alla rinfusa.
Richiesta VISTO di accesso In porto, a svolgere attività:
trasporto merci su strada per conto di terzi;
trasporto merci su strada in conto proprio.
_I_ sottoscritt_ nat_ a L^ il
residente a U, in Via , n.
C.F. n. in qualità di della Società/impresa
con sede legale a in Via n.
C.A.P. , Partita IVA n. , C.F. n. esercente l'attività di Tel. n. / , Fax. n. /
indirizzo E.Mail
CHIEDE a codesta Autorità Portuale - Ufficio Coordinamento Security, in ottemperanza all'Ordinanza n.
O 5 / ZOi3 del .94./c^4/.t%..7^, di poter disporre del VISTO di accesso nell 'ambito portuale di
Corigliano Calabro, al fine di esercitare l'attività di autotrasportatore-vettore, per conto dell'Impresa ... per il periodo dal / / al
Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art. 76 dei O.P. R. n° 445 del 28 Dicembre 2000 in caso dl dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti ai provvedimento emanato sulla base dl dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R.
n° 445 del 28 Dicembre 2000, al sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. n° 445/00 , sotto la sua responsabilltè - a tal fine
ATTESTA (da sottoscrivere se trattasi di trasporto merci per conto di terzi) di essere iscritta all 'Albo Nazionale degli Autotrasportatori di cose per conto di terzi al n.
con posizione meccanografica d'archivio e di aver dimostrato l'accesso al mercato ai sensi della Legge 6 giugno 1974 n. 298 e successive modificazioni ed integrazioni.
li .../.../... Dichiarante
ATTESTA (da sottoscrivere se trattasi di trasporto merci in conto proprio)
di essere iscritto nell'Elenco Nazionale degli Autotrasportatori di cose in conto proprio ed in possesso di apposita Licenza rilasciata dall'Ufficio Provinciale Settore dei Trasporti di , al n.
con posizione meccanografica d'archivio , ai sensi della Legge 6 giugno 1974 n. 298 e successive modificazioni ed integrazioni.
li .../.../... I Dichiarante
SPAZIO RISERVATO : CONCESSIONARIO DI AREA DEMANIALE MARITTIMA - RACCOMANDATARIO MARITTIMO-SPEDIZIONIERE DOGANALE - ARMATORE - IMPRESE DA PESCA
I sottos
critt
dell'impresa
II RACCOMANDATARIO MARITTIMO-SPEDIZIONIERE DOGANALE-ARMATORE- IMPR. PESCA dell'Impresa
Conferma e sottoscrive che l'impresa ( ragione sociale)
risulta , tra le imprese di Nostra fiducia, ai fini del trasporto di: 1 1 Containers Auto Rinfuse Altro
Sarà cura della Scrivente comunicare rispettivamente a codesta Spett . le Autorità Portuale e Società Gioia Tauro Port Security S.r.L.
l'eventuale revoca o risoluzione del contrattolmandato di trasporto di che trattasi , per i relativi provvedimenti di VS competenza.
TIMBRO E FIRMA
SPAZIO RISERVATO ALL'AUTORITA PORTUALE SEDE PERIF . DI CORIGLIANO C. O SOC . GIOIA TAURO PORT SECURITY S.R.L.
II deposito del presente atto, corredato delle prescritte autocertificazioni e di copia fotostatica dei documenti di riconoscimento degli interessati, attestato tramite "VISTO PER RICEZIONE " da parte dell'Autorità Portuale Sede periferica di Corigliano C. o dell'Ufficio di Coordinamento Security, autorizza l'accesso in porto degli interessati e mezzi generalizzati nella presente, per un periodo massimo di 20 (venti) giorni, salvo che prima del suddetto termine sia adottato provvedimento di diniego, sospensione o revoca del permesso di accesso da parte dell'Autorità Portuale. Il presente VISTO PER RICEZIONE, ha validità dalla data di rilascio al
L'estensione all'accesso in porto , oltre il suddetto termine massimo , ove richiesto , sarà disposto dall'Autorità Portuale, previa presentazione di tutti i documenti prescritti.
Corigliano C. Il, / / TIMBRO E FIRMA
Il presente VISTO PER RICEZIONE, ■ cura dell 'Autorità Portuale sede Corigliano C. o dell'Ufficio di Coordinamento Security, sarà esteso alle forze di Polizia locali e all 'Ufficio Vigilanza e Sicurezza dell'Autorità Portuale di Gioia Tauro, per gli eventuali adempimenti di competenza.
Il presente non autorizza : trasporti di carichi eccezionali - trasporto rifiuti - fornitura di acqua potabile e/o proweditoria /fomltura di bordo - bunkeraggio di combustibile /oli lubrificanti, per i quali, necessitano dl specifica autorizzazione.
SPAZIO RISERVATO ALL'AUTORITA PORTUALE GIOIA TAURO
Si prende atto della presente istanza corredata di tutta la documentazione prevista , per quanto di competenza , si esprime allo stato NULLA OSTA all'accesso in porto dalla data odierna al
/ /
Gioia Tauro lì, / /
TIMBRO E FIRMA
Il presente non autorizza : trasporti dl carichi eccezionali - trasporto rifiuti - fornitura dl acqua potabile e/o provveditoria/fornitura di bordo - bunkeraggio di combustibileloll lubrificanti, per I quali , necessitano dl specifica autorizzazione.
Resta Inteso che il Committente , In quanto garante In solido ai sensi della normativa settoriale , esercita Il controllo sul vettore per quanto riguarda il possesso dei previsti requisiti e la regolarità della documentazione (es. DURC , scheda di trasporto o documenti equipollenti , carta dl circolazione, ATP, licenza comunitaria , ecc.).
Sarà cura dell'Autorità Portuale sede Gioia Tauro , non appena ultimata la relativa procedura amministrativa, estendere la presente autorizzazione alle forze di Polizia locali e all'Ufficio Coordinamento Security sede Corigliano C.
Ragione sociale Impresa richiedente
_I_ sottoscritt_ , nat_ a U il
residente a ( J, in Via n. , in qualità di Legale Rappresentante/titolare , dell'impresa
Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'ari 76 del D.P.R. n° 445 del 28 Dicembre 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza del benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R.
n°445 dei 28 Dicembre 2000, ai sensi e per gli effetti degli artt 46 e 47 del citato D.P.R. n ° 445/00, sotto la sua responsabilità - a tal fine
DICHIARA
che il personale sotto elencato che dovrà accedere ed operare in ambito portuale risulta alle dipendenze della Società/ Impresa richiedente:
Numero Pat INAIL
Data di assunzione
Cognome/Nome Luogo e data di nascita
DICHIARA
Qualifica
Tipo dl contratto e durata (')
che i mezzi sotto elencati che dovranno accedere in ambito portuale risultano di proprietà della Società/Impresa richiedente:
Modello mezzo Numero targa rimorchio Numero targa semirimorchio
li .../.../... I Dichiarante
ALL'AUTORITÀ PORTUALE Dl GIOIA TAURO Sede Periferica di Corigliano C.
Sottoscrizione a cura del:
Titolari dl cariche e I qualHiche - personale
dipendente - Soci - collaboratori est
APPENDICE MODELLO M CORIGLIANO C.
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL'ATTO DI NOTORIETÀ
(al sensi dell 'art. 46 e 47 del D.P.R. n° 445 datato 28.12. 2000 e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n° 42 del 20.02.2001) La presente dichiarazione , è resa da Soggetto fisico✓giuridico, ai fini del rilascio del VISTO di accesso in porto
_I_ sottoscritt, nat_ a LJ il
residente a Lue, in Via n.
C.F. n. , in qualità di della SocietàlImpresa
con sede legale a L_), in Via n.
C.A.P. ,
Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall 'art. 76 del D.P.R. n ° 445 del 28 Dicembre 2000 In caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base dl dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. n° 445 del 28 Dicembre 2000, al sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. n°
445/00, sotto la sua responsabilità
DICHIARA ED ATTESTA
1. di non aver subito condanne per un delitto punibile con pena non inferiore nel minimo ad anni tre (3) di reclusione, ovvero, che è intervenuta riabilitazione ai sensi della normativa vigente;
li .../.../... I Dichiarante
2. che non sussistono nei propri confronti " cause di decadenza di sospensione o di divieto , cui all'art 67 del D.Lvo 06/09/2011 n. 159 ( nuova legislazione antimafia);
li .../.../... Dichiarante (*)
(*) sottoscrizione riservata per titolari di cariche e qualifiche)
3. di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali presso le Procure della Repubblica dei Tribunali di tutto il territorio nazionale, ovvero, di essere a conoscenza di avere i seguenti procedimenti penali in corso:
li .../.../... . I Dichiarante
4, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della Legge 675/96 e successive integrazioni, contenute nel D. Lgs. n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, pertanto, il sottoscritto autorizza il trattamento.
li .../.../... I Dichiarante
Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R 445 dei 28 Dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia , non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via-fax , tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli arti. 21 e 38, comma 3 del D.P.R. n° 445 datato 28.12.2003 e pubblicato sulla G.U. n° 42 del 20.02.2001; esente dall'imposta di bollo ai sensi dell 'art. 14 Tabella B del D.P.R. 642/72.
AVVERTENZA: II Dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
ALLEGA: copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità del dichiarante
ALL'AUTORITÀ PORTUALE Dl GIOIA TAURO
sottoscrizlonea cura
Legale
g pprs.ntantantel
Sede Periferica di Cori pano C. Ra dei
lf kolan APPENDICE MODELLO Ml CORIOLIANO C.DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL ' ATTO DI NOTORIETÀ RESE Al FINI DELL ' ACQUISIZIONE D'UFFICIO DEL CERTIFICATO ANAGRAFICO CON DICITURA ANTIMAFIA C/O LA C.C.LA. AJPREFETTURA - UTG
(al sensi dell'art. 46 e 47 del D.P.R. n° 445 datato 28.12.2000 e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n° 42 del 20 .02.2001)
sottoscritt _ ... nat a ... (... ), il .. ../.../... ..., residente a ... ( ... ), in Via ..., n° ...
C.A.P ... C.F... Tel. n..., Fax n...
Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall 'ari. 76 del D.P. R n° 445 del 28 Dicembre 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere , di cui all'ari. 75 del D.P.R.
n°445 del 28 Dicembre 2000, ai sensi e per gli effetti degli arte 46 e 47 del citato D.P.R n ° 445/00, sotto la sua responsabilità
DICHIARA E ATTESTA
di essere il Legale Rappresentante della Società /Impresa sotto-generalizzata:
denominazione Società /Impresa e forma giuridica:
con sede legale nel Comune di - prov. C.A.P.
in Via n.
che la Società/Impresa ha il seguente n. di C .F. e n. di P.I.
che la Società/Impresa è iscritta dal nel Registro delle Imprese di
nella Sezione , con numero di Repertorio Economico Amm.ivo attività principale svolta in relazione al C.C.N. L. applicato
INOLTRE DICHIARA E ATTESTA
che non sussistono nei propri confronti "cause di decadenza di sospensione o di divieto di cui all'art 67 del D.Lvo 06/09/2011 n. 159 (nuova legislazione antimafia);
di non essere a conoscenza della esistenza a proprio carico e dei Soggetti sotto-generalizzati di procedimenti in corso per l'applicazione di misure di prevenzione ovvero alcun provvedimento del Tribunale che disponga, in via provvisoria, un divieto o una sospensione;
(n.b. nel riquadro sottostante , dovranno essere indicati esclusivamente i Soggetti titolari di cariche e qualifiche generalizzati nella visura camerale integrale aggiornata):
COGNOME NOME DATA E LUOGO
DI NASCITA
COMUNE DI
RESIDENZA QUALIFICA N. CODICE FISCALE
(allegare elenco conforme al presente prospetto , nel caso di più soggetti da indicare)
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti inlì,rniatici. esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, pertanto, il sottoscritto autorizza il trattamento.
li .../... J... 1 Dichiarante
Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli am . 21 e 38, couuna 3 del D.P.R n° 445 datato 28 .12.2003 e pubblicato sulla G.U. n° 42 del 20 .02.2001 ; esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'art. 14 Tabella B del D.P.R 642172.
AVVERTENZA : Il Dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera
ALLEGA 1) copia fotostatica del documento di riconoscimento del dichiarante ; 2) autodichiarazione/i comprensiva della copia fotostatica del documento di riconoscimento di tutti i Soggetti titolari di cariche e qualifiche (vedi appendice modello M). 3) Inoltre tutti i Soggetti titolari di cariche (in elenco generalizzati), dovranno sottoscrivere la dichiarazione sostitutiva familiari conviventi come da modello M2 . (Rif. normativi - art.
85 del D. Lgs n. 159/2011 e succ . D.Lgs. n. 218/2012)
Dichiarazione sostitutiva familiari conviventi
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R_ n. 445 del 28.12.2000)
APPENDICE MODELLO M2
_I_ sottoscritt_ (nome e cognome)
nat_ a Prov. il residente a vialpiazza n.
in qualità di della società
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti ( ai sensi degli artt . 75 e 76 D.P.R. 44512000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
ai sensi del D.Lgs 159/2011 di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età:
CognomelNome Luogo e data di nascita Grado di parentela
li/la sottoscrittola dichiara inoltre di essere informatola , ai sensi del D.Lgs . n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali ) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici , esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data
firma leggibile del dichiarante(*)
N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
L'Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art.
71, comma 1, D.P.R. 445/2000).
In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all'autorità giudiziaria.
J
(*) Ove il richiedente è una società, l'autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti gli amministratori, soci, sindaci, direttori tecnici e procuratori.
