MODELLO UNICO DI DOMANDA

(1)

ALLEGATO D Modello B1

Al Signor Sindaco

del Comune di Tresignana

SAGRE – FIERE – MANIFESTAZIONI E TRATTENIMENTI PUBBLICI IN LUOGO PUBBLICO O APERTO O ESPOSTO AL PUBBLICO

MODELLO UNICO DI DOMANDA

DATI IDENTIFICATIVI DEL RESPONSABILE DELLA MANIFESTAZIONE

Il sottoscritto ___________________________ nato a _______________________ il _________

residente in ___________________________ via ______________________________ n. _______

codice fiscale __________________________ telefono _________________ a nome e per conto di ___________________________________________ partita I.V.A. _________________________

DATI IDENTIFICATIVI DELLA MANIFESTAZIONE

Insegna _________________________________________________________________________

Durata _________________________________________________________________________

Località _________________________________________________________________________

Finalità _________________________________________________________________________

TIPOLOGIA DELLA MANIFESTAZIONE - DESCRIZIONE

________________________________________________________________________________

Il richiedente, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/’00)

DICHIARA Di confermare i dati identificativi di cui sopra, ed inoltre:

che l’afflusso di persone stimato nell’area di pertinenza della manifestazione sarà di circa _______ unità

 di non effettuare trattenimenti musicali e di svago

 di effettuare trattenimenti musicali e di svago come segue

 gratuiti, non indetti nell’ambito di attività imprenditoriale

 a pagamento, o indetti nell’ambito di attività imprenditoriale (Per il programma dei trattenimenti compilare l’allegato modello B2)

 di non effettuare tombole, lotterie o pesche di beneficenza

 di effettuare tombole, lotterie o pesche di beneficenza nell’ambito di manifestazioni di partito (DPR 430/01 – art. 13/1° c. lettera b)

 di effettuare tombole, lotterie o pesche di beneficenza ai sensi dell’art. 13/1° c. lett. a) e 2° c. del DPR 430/01

MARCA DA BOLLO

€ 16,00

(2)

 di non effettuare alcuna preparazione e/o somministrazione di alimenti e bevande

 di effettuare preparazione e/o somministrazione di alimenti e bevande come segue

 ad offerta libera

 a pagamento

PARTE RELATIVA AGLI ALIMENTI

IN CASO DI PREPARAZIONE E/O SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE CONSEGNARE A PARTE MODULO DOMANDA AUTORIZZAZIONE SANITARIA

PARTE RELATIVA ALLE STRUTTURE UTILIZZATE

 che per la somministrazione verranno installate le seguenti strutture………

………⁽³⁾

 che per i trattenimenti verranno installate le seguenti strutture ………

………(3)

 che saranno utilizzati temporaneamente i seguenti locali ………..

………

 che la capienza dei locali e/o stands è pari a:

1) n° ……… persone nel locale o stand 2) n° ……… persone nel locale o stand 3) n° ……… persone nel locale o stand

 che non sarà utilizzata alcuna struttura temporanea

 che non sarà utilizzato alcun immobile

 che saranno utilizzati palchi o strutture che non superano l’altezza di cm. 80

 ………

PARTE RELATIVA ALL’IMPATTO ACUSTICO

 che saranno ottemperati i limiti di orario e di emissione acustica previsti dalla normativa vigente

1) per manifestazioni con afflusso inferiore a 200 persone, dovrà essere presentata autocertificazione

2) per manifestazioni con afflusso superiore alle unità suddette si dovrà allegare una relazione sull’impatto acustico redatta e sottoscritta da tecnico abilitato ed iscritto all’Albo

 che non saranno rispettati i limiti di orario e di emissione acustica previsti dalla normativa vigente e che pertanto verrà richiesta a parte autorizzazione in deroga all’Ufficio Polizia Locale dell’Unione Terre e Fiumi.

 che non saranno rispettati i limiti di orario ma rispettati i limiti di emissione acustica previsti dalla normativa vigente. L’orario sarà dalle ore ___________ alle ore ____________

(N.B. la richiesta va corredata dalla relazione di cui al punto precedente)

(3)

DICHIARA ALTRESI’

 di aver assolto l’obbligo dell’istruzione scolastica dei figli;

 di non avere figli;

 di possedere, al fine del rilascio dell’autorizzazione temporanea alla somministrazione, i requisiti morali di cui all’art. 5, commi 2, 3 e 4 del D.Lgs 31/03/1998, n° 114;

 che il medesimo e/o l’ente, la ditta o l’associazione di cui sopra non sono stati sottoposti a misure di prevenzione e di non essere a conoscenza dell’esistenza, a proprio carico, di procedimenti in corso per l’applicazione di misure di prevenzione o di altra causa ostativa ai fini del rilascio di licenza di polizia di cui al t.u.l.p.s. - R.D 18.6.31, nr.773, e che non sussistono a mio carico o a carico della ditta o dell’ente o del consorzio da me rappresentato, cause di divieto, di sospensione o di decadenza previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965 nr.575 e successive modificazioni;

 di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente;

 di avere preso visione della informativa sul trattamento dei dati personali, sul sito del Comune di Tresignana nella sezione Privacy.

CHIEDE

 Il rilascio delle relative autorizzazioni, licenze, nulla osta, utili per lo svolgimento della manifestazione

 La concessione ad occupare il suolo pubblico per mq. ________ dal ___________ al __________

in fede ___________________________

Allego programma e relazione (B2) e schizzo planimetrico (B3)

Art. 38/3°c. DPR 445/2000: le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.

Tresignana, addì _________________

in fede ___________________________

 sottoscrizione apposta in presenza di ___________________________ addetto al servizio;

 dichiarazione corredata da fotocopia di documento di riconoscimento.

2) devono essere sul posto al momento del sopralluogo da parte dell’USL 3) elencarle solo per tipologia

4) solo per locali e/o impianti con capienza complessiva superiore a 200 persone

(4)

AVVERTENZE

Per manifestazioni con afflusso uguale o superiore alle 200 persone è necessario ottenere l’agibilità dei locali, delle strutture e/o dei luoghi utilizzati, rilasciata dalla Commissione Provinciale di Vigilanza. Allo scopo va presentata, 30 giorni prima della manifestazione, una planimetria esaustiva circa la localizzazione degli stands nell’area, comprensiva dell’indicazione degli impianti elettrici, di emergenza, antincendio, wc, vie di fuga, completata da relazioni descrittive e sottoscritte da tecnici abilitati, al fine di accertare il rispetto di quanto prescritto in materia dal D.M.

19/08/1996. Al momento del sopralluogo da parte della Comm.ne Prov.le di Vigilanza, successivo all’esame della documentazione, dovrà essere presentata una dichiarazione, da parte del tecnico incaricato dall’organizzazione, circa:

 dichiarazione di corretto montaggio delle strutture

 verbale di collaudo degli impianti elettrici

 verbale di collaudo degli impianti di adduzione gas

 verbale di collaudo statico delle strutture

 dichiarazione di conformità degli impianti elettrici e di adduzione gas ai sensi della L. 46/90  elenco del personale abilitato da adibire alla sorveglianza antincendio (almeno 2 persone).

Per manifestazioni con afflusso inferiore alle 200 persone, va presentata analoga documentazione senza l’obbligo che la stessa sia sottoposta all’esame della Commissione Provinciale di Vigilanza.

L’Amministrazione Comunale si riserva di richiedere ulteriori documentazioni.

Si allega: modello di dichiarazioni complessive e modello richiesta autorizzazione

sanitaria

(5)

Modello B2

Oggetto: manifestazione temporanea denominata ________________________________________

da tenersi in ____________________________________ dal __________ al __________

programma dettagliato e relazione descrittiva

(1)

________________________________________________________________________________________________

firma ____________________________

(1) descrivere l’area, la sua localizzazione, le strutture utilizzate descritte strutturalmente con riferimento al loro montaggio ed ancoraggio al suolo, le vie d’esodo, ecc.

(6)

Modello B3

Oggetto: manifestazione temporanea denominata ________________________________________

da tenersi in ____________________________________ dal __________ al __________

schizzo planimetrico

(7)

Modello B5

AL SIG. SINDACO del Comune di Tresignana

Il / La sottoscritto/a ________________________________________________________________

nato/a il _________________ a ______________________________________________________

residente a ________________________________ via ___________________________________

in qualità di ______________________________________________________________________

della ___________________________________________________________________________

sede legale___________________________________ iscrizione C.C.I.A.____________________

____________________________C.F. o P.IVA ________________________________________

per l’attivazione della manifestazione a carattere temporaneo denominata _______________

_________________________________________________________________ da eseguirsi in:

_____________________________________ via________________________________________

per il periodo dal (g/m/a) ________________________al (g/m/a/) __________________________

con il seguente orario: dalle __________________________ alle ___________________________

C H I E D E

L’autorizzazione per le emissioni sonore ai sensi dell’art. 10 della L.R. n. 15/2001.

A tal fine dichiaro:

1) che l’afflusso atteso di persone è inferiore alle 200 unità

2) di rispettare gli orari ed i valori limite di emissione acustica di cui alla Deliberazione della G.R. n° 45 del 21/01/2002 contenente i criteri per il rilascio di autorizzazioni per particolari attività ai sensi dell’art. 11, comma 1, della L.R. 15/’01.

3) che non saranno apprestati elementi atti a trasformare l’esercizio in locale di pubblico spettacolo e trattenimento; che non sarà previsto il pagamento di un biglietto di ingresso e che non sarà applicato aumento dei costi delle consumazioni.

Confermo che i dati e le notizie forniti nella presente domanda corrispondono a verità, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. 445/00.

Tresignana, lì __________________

Firma

___________________________________

 sottoscrizione apposta in presenza di………..… funzionario del Comune previo accertamento dell’identità del richiedente.

 dichiarazione corredata da fotocopia di documento di riconoscimento.

Art. 38/3°c. DPR 445/2000: le istanze da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.

U:\Spettacoli e manifestazioni\Modello B5 certificazione rumori.doc