IN QUALITA’ DI LEGALE RAPPRESENTANTE

(1)

Allegato 1

AL COMUNE DI SPOLETO direzione SERVIZI ALLA PERSONA via San Carlo 1 AVVISO PUBBLICO PER L’EROGAZIONE DI SERVIZI DESTINATI AI CAMPUS ESTIVI PER BAMBINI E RAGAZZI DI ETA’ COMPRESA TRA 3 E 14 ANNI, ORGANIZZATI DA SOGGETTI DEL TERZO SETTORE E/O SOGGETTI PRIVATI NEL COMUNE DI SPOLETO DAL 10 GIUGNO AL 14 SETTEMBRE 2019.

IL/LA SOTTOSCRITTO/A__________________________________________________________________

NATO/A A __________________________________________ IL ________________________________

RESIDENTE IN ____________________ VIA __________________________________________ N. _____

IN QUALITA’ DI LEGALE RAPPRESENTANTE __________________________________________________

DEL/DELLA____________________________________________________________________________

CON SEDE LEGALE IN_____________________________________________________________________

Presa visione dell’Avviso pubblico, approvato con DGC n. del, emesso da codesto Comune e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità

DICHIARA (indicare con una X le voci che interessano)

- DI VOLER ORGANIZZARE IL CAMPUS DENOMINATO “________________________________________”

CON SEDE PRESSO _____________________________PER IL PERIODO____________________________;

- DI ESSERE UN ENTE DEL TERZO SETTORE COSÌ COME DEFINITO DALL'ART. 4 DEL DECRETO LEGISLATIVO 3 LUGLIO 2017, N. 117;

- DI ESSERE UN SOGGETTO PRIVATO;

- DI OFFRIRE UNA SETTIMANA GRATUITA AL MESE AD UN BAMBINO/A SU SEGNALAZIONE DEL SERVIZIO SOCIALE DELLA DIREZIONE SERVIZI ALLA PERSONA DEL COMUNE DI SPOLETO;

- DI ESSERE/NON ESSERE (cancellare la dizione che non interessa) IN POSSESSO DI UNA SEDE PROPRIA PROVVISTA DI ATTESTAZIONE DI AGIBILITA’ E RISPETTOSA DELLE NORME DI SICUREZZA VIGENTI;

(cancellare la dizione che non interessa)

- DI STIPULARE LA POLIZZA ASSICURATIVA PREVISTA DALL'AVVISO ALL’ ART. 3, PUNTO 3, ALLEGANDONE COPIA ALLA PRESENTE DOMANDA;

- DI ESIBIRE COPIA DELLA POLIZZA ASSICURATIVA PREVISTA DALL'AVVISO ALL'ART. 3, PUNTO 3, AL MOMENTO DELLA COMUNICAZIONE DI ASSEGNAZIONE DELLA STRUTTURA COMUNALE

(2)

Nel caso NON sia in possesso di una sede propria (indicare con una X le voci che interessano):

- CHIEDE DI POTER USUFRIRE, DIETRO VERSAMENTO DI UN RIMBORSO SPESE FORFETTARIO DI € 100,00 MENSILI (ORARIO CORTO) O € 150,00 MENSILI (ORARIO LUNGO),

DELL'IMPIANTO SPORTIVO ______________________________________________________________ ; Per il periodo dal __________________________________ al ___________________________________

- INFORMA

DI AVERE PRESENTATO RICHIESTA AL DIRIGENTE SCOLASTICO DI COMPETENZA PER IL SEGUENTE EDIFICIO SCOLASTICO: __________________________________________________________________________

...

INFORMAZIONI RELATIVE ALL’ORGANIZZAZIONE DEL CAMPUS E PER LA RICHIESTA DI PATROCINIO:

TITOLO DEL CAMPUS:___________________________________________________________________

BREVE DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’ E DEGLI OBIETTIVI PERSEGUITI (Max 10 righe)

_______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

DATI PER LA PUBBLICIZZAZIONE DEL CAMPUS:

a) Luogo di svolgimento_________________________________________________________

b) Periodo di svolgimento_________________________________________________________

c) Orario settimanale____________________________________________________________

d) Età dei bambini partecipanti____________________________________________________

e) Costo settimanale ed eventuali agevolazioni

_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(3)

f) Telefono________________________________________________________________

g) Indirizzo e-mail ______________________________________________________________

h) social network_________________________________________________________________

Si allega : fotocopia di un documento di identità del legale rappresentante.

Spoleto, lì __________________

firma

______________________

Dichiara, inoltre, di aver preso visione delle modalità di trattamento dei dati.

Firma _____________________