ICTUS. Prof. Fabio Cirignotta U.O. Neurologia Policlinico S.Orsola-Malpighi

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ICTUS

Prof. Fabio Cirignotta U.O. Neurologia

Policlinico S.Orsola-Malpighi

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Anastomosi

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Fisiopatologia del circolo cerebrale

• Flusso ematico cerebrale : 50ml/100g/min (1 L /min)

• FEC : direttamente proporzionale alla pressione di perfusione indirettamente proporzionale alle resistenze vascolari

• Pressione di perfusione : PAM – P liquor

• PAM = 2\3 diastolica +1\3 sistolica

• Autoregolazione che mantiene costante il FEC

( >CO2 = vasodilatazione ) con PAM fra 70-170 mmHg

• Quando il flusso diminuisce , meccanismi di compensazione ( aumentata estrazione di ossigeno e glucosio dai capillari) fino ad un flusso di 20ml/100g/min

• Poi danno tissutale

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Fisiopatologia del circolo cerebrale

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Fisiopatologia del

circolo cerebrale

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Ictus

• Ictus ischemico : 80% dei casi

• Ictus ischemico con

infarcimento emorragico

all’interno della lesione ischemica

• Ictus emorragico : 20 % dei casi

• Terza causa di morte dopo cardiopatie e tumori

• Prima causa di invalidità permanente

• Incidenza : 1,5 casi per 1000 abitanti

dopo i 75 anni 30 casi per 1000 ab.

• Gli uomini colpiti 1.5-2 volte più delle donne

Prof. Fabio Cirignotta

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Ictus ischemico fattori di rischio

• Ipertensione

• Diabete

• Fumo

• Cardiopatie embolizzanti e ischemiche

• Obesità

• Malformazioni arterovenose ( MAV)

• Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno ( OSAS)

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Ictus ischemico: Eziopatogenesi

Cause più frequenti

• Aterosclerosi dei grossi vasi - trombosi

- embolia

• Malattie delle piccole arterie penetranti da ipertensione

- microateroma - lipojalinosi

• Cardioembolia

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Ictus : definizione delle forme cliniche

-

AIT : comparsa improvvisa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo

attribuibile ad insufficiente apporto di sangue , di durata inferiore alle 24 ore ( in genere 1-3 ore )

- AIT “in crescendo” : due o più episodi riferibili a AIT in 24 ore o tre o più episodi in 72 ore , con risoluzione completa dei sintomi fra gli episodi

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Ictus : definizione delle forme cliniche

-

- “Minor stroke” : ictus con esiti con minima o nessuna compromisione della autonomia nelle attività della vita quotidiana ( di solito con Rankin <3)

- Ictus : comparsa improvvisa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale ( coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore op ad esito infausto, non

attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale

- Ictus in progressione : peggioramento del deficit

neurologico attribuibile all’estensione della lesione nell’arco di ore o giorni dall’insorgenza dei primi sintomi

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Diagnosi di sede secondo

i territori vascolari

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Diagnosi di sede dell’ictus ischemico

È necessario un metodo semplice, veloce, adatto alla situazione dell’urgenza

Classificazione dell’Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP)

• LACS: sindromi lacunari

• POCS: sindrome del circolo posteriore

• TACS: sindrome completa del circolo anteriore

• PACS: sindrome parziale del circolo anteriore

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Diagnosi di sede

Sindromi lacunari (LACS)

• Da malattia delle piccole arterie penetranti

• Diametro della lesione : 2-20 mm

• Riassorbita dai macrofagi con formazione di piccole cavità ( lacune)

• Profondità degli emisferi e tronco : striato, capsula interna talamo e ponte

• Forme cliniche

- ictus sensitivo puro - ictus motorio puro - emiparesi atassica( disartria e mano

impacciata- atassia omolaterale e paralisi

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Sindrome completa del circolo anteriore (TACS)

Tutti i seguenti:

- emiplegia controlaterale - emianopsia controlaterale

- disturbo di una funzione corticale superiore ( as esempio Afasia o Neglect)

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Sindrome parziale del circolo anteriore (PACS)

Uno dei seguenti:

- deficit sensitivo/motorio + emianopsia - deficit sensitivo/motorio + disturbo di una

funzione corticale superiore ( as esempio Afasia o Neglect)

- disturbo di una funzione corticale superiore isolato

- deficit motorio/sensitivo puro meno esteso

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Sindrome del circolo posteriore (POCS)

Uno dei seguenti:

- paralisi di almeno un nervo cranico e deficit sensitivo/motorio controlaterale

( Sindrome alterna)

- deficit motorio o sensitivo bilaterale - disturbo dello sguardo

- deficit cerebellare ( atassia, dismetria , nistagmo …)

- emianopsia isolata o cecità corticale - I casi con disturbi di funzione corticale ed uno dei punti

sopracitati devono essere considerati POCS Prof. Fabio Cirignotta

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Diagnosi differenziale

- Emicrania con aura - Crisi epilettiche

- Ematoma subdurale cronico - Tumori

- Ipoglicemia ( emiparesi ipoglicemica) - Sclerosi multipla

- Isteria

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Processo diagnostico

Inquadramento neurologico :

- Confermare che la causa del deficit neurologico è vascolare

- Misurare la gravità del quadro clinico ( anche con scale)

- Definire il territorio arterioso ( carotideo o vertebro-basilare) e i sottotipi patogenetici - Valutare la potenziale evoluzione (fattori

prognostici sfavorevoli : pregresso ictus, coma, paralisi dello sguardo, cefalea , nausea e vomito,

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Processo diagnostico

- Inquadramento neurologico

- TAC : - ictus ischemico o emorragico

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Processo diagnostico

- Inquadramento neurologico

- TAC : segni precoci di ischemia

- ASPECTS Score Lancet 2000; 355: 1670-74;

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Processo diagnostico

- Inquadramento neurologico - TAC

- Ecodoppler TSA o transcranico

- Valutazione cardiovascolare , ECG , Ecocardio

- Esami di laboratorio - RX torace

- EEG in casi particolari

- Ossimetria o polisonnografia in caso di sospette apnee ostruttive Prof. Fabio Cirignotta

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Ictus ischemico

Terapia della fase acuta

• Trombolisi intravenosa con r-tPA

entro 3 ore dall’insorgenza dell’ ictus in casi selezionati

• Trombolisi endoarteriosa e tecniche di neuroradiologia interventistica e

chirurgia vascolare in casi particolari

• ASA 300 mg /die

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Ictus ischemico

Terapia della fase acuta

• Riduzione dell’ipertensione solo se la PAS

>180 o PAD >105 mm hg

• Terapia antiedema ( mannitolo o glicerolo) solo se è presente un disturbo della

coscienza ( attenzione all’emolisi)

• Non sono indicati i corticosteroidi

• Non sono indicate le soluzioni glucosate

• Non sono indicate le soluzioni ipotoniche

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Ictus ischemico

Terapia della fase acuta

• Terapia preventiva delle trombosi profonde con eparina a dosi profilattiche nei pazienti a rischio ( plegici , obesi, in coma,

pregresse trombosi ), mobilizzazione precoce, calze elastiche

• Terapia anticoagulante orale in caso di

ictus cardioembolico dilazionata di 48 ore – 14 gg in rapporto all’estesione della

lesione, alla gravità clinica e alla comorbidità cardiologica

• Controllo elettroliti e temperatura

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Ictus ischemico

PREVENZIONE SECONDARIA

TIA e ictus ischemico non cardioembolico :

• ASA 300 mg \die

• ASA 50 mg + dipiridamolo 400 mg \die

• Clopidogrel 75 mg \die o Ticlopidina 500 mg\die

• NON è indicato l’uso degli anticoagulanti

• TIA o ictus embolico con FA :

• Terapia anticoagulante orale mantenendo un INR 2-3

• Se gli anticoag. non possono essere assunti: ASA 300 mg\die

• Endoarteriectomia carotidea : si stenosi >70%

no stenosi <50 % ? Stenosi 50-70 %

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Encefalopatia vascolare cronica

• Infarti corticali , lacune ischemiche, dilatazione ventricolare, leucoaraiosi

• Demenza sottocorticale

• Sindrome soprabulbare

- pura disartria, disfagia,emotività coatta - striata + rigidità e ipocinesia

• Disturbi della marcia

• Incontinenza vescicale

• Forme cliniche :

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Emorragia cerebrale intraparenchimale

• Deficit neurologico focale che progredisce in minuti o ore

• Cefalea, vomito, ipertensione, disturbi della vigilanza e coma , crisi epilettiche

• Sede : putaminale ( tipica)

lobare (temporo-parieto-occipitale) talamica

cerebellare pontina

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Emorragia cerebrale intraparenchimale

Terapia

• Trattamento dell’ipertensione se PAS >180 mmHg o PAD >105 mmHg

• Equilibrio elettrolitico

• Riduzione ipertermia

• Riduzione ipertensione endocranica

( furosemide, iperventilazione , farmaci sedativi)

• Terapia chirurgica: ematoma cerebellare >3 cm emorragie lobari >50 cm3

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Emorragia subaracnoidea

• Improvvisa e violenta cefalea nucale , “a colpo di pugnale”

• Spesso insorgenza durante sforzo

• Nel 50% dei casi perdita di coscienza transitoria

• Rottura di un aneurisma

• Diagnosi : Tac cerebrale

se TAC negativa Rachicentesi per esame del liquor

Angiografia