Ictus emorragico C 32

Ictus emorragico

Maurizio Resta, Cosma Andreula, Mariachiara Resta, Massimo Donatelli

Introduzione

L’ictus cerebrale, ischemico ed emorragico, è la terza causa di morte dopo le malat- tie cardiologiche e il cancro. I maggiori studi epidemiologici sull’argomento sono nordamericani e, pur con alcune riserve geografiche e di razza, i dati possono esse- re estrapolati anche per la popolazione europea [1]. Uno degli studi prospettici di maggiori proporzioni è il “Framingham Heart Study” con un’analisi osservaziona- le maggiore di 55 anni [2, 3]. Nell’ultimo ventennio, la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM) hanno contribuito in maniera determinante all’inquadramento nosografico dell’ictus, permettendo una sicura differenziazione tra ictus ischemico ed emorragico anche sotto il profilo epidemiologico. A partire dal 1982, nello studio nordamericano citato [2] tutti i pazienti furono sottoposti a esame TC o RM secondo criteri diagnostici ben definiti [4]. In tutte le tipologie di ictus cerebrale l’incidenza annuale si accresce con l’età, raddoppiandosi approssi- mativamente nelle decadi successive e mostrando una prevalenza di circa il 20%

per il sesso maschile. Nell’ottava decade, inoltre, l’emorragia intracerebrale pre- senta un’incidenza circa quadrupla (1,26 per 1000) rispetto a quella dell’emorra- gia subaracnoidea (0,29 per 1000) [2].

Emorragia intracerebrale nell’anziano

Nell’età avanzata l’emorragia intracerebrale (EI) mostra un netto incremento, non diver- samente, però, da quanto si osserva per l’ictus ischemico [3, 4]. Non si notano signifi- cative differenze di percentuale di incidenza dell’EI fra gli studi nordamericani [5] e quelli europei [6, 7], attestandosi tale incidenza fra l’8 e il 10% nelle diverse casistiche.

Oltre all’età avanzata, fattore di rischio preponderante è l’ipertensione arteriosa [8]

specie se associata al fumo di sigarette [9, 10], all’alcoolismo [11], a livello basso di cole- sterolo sierico [12], alla cirrosi epatica. Più controverso il rischio di EI correlato all’as- sunzione cronica di farmaci come l’aspirina [13], mentre il rischio correlato ai dicu- marolici appare aumentare significativamente con l’età avanzata [14].

La TC e la RM riproducono le tappe lesionali istopatologiche dell’EI. L’ematoma distrugge e disloca la sostanza nervosa adiacente ed è formato alla sua periferia da pia- strine frammiste a fibrina, mentre al centro è presente una massa compatta di emazie.

Il sito esatto della rottura arteriosa è identificabile in generale con difficoltà [15]. L’edema

extracellulare peri-ematoma si crea precocemente ed è caratterizzato da pallore e vacuo-

lizzazione delle fibre mieliniche. Già nei primi giorni inizia la lisi dei globuli rossi e si

crea la metaemoglobina extracellulare. Dal secondo giorno compare l’infiltrazione dei

leucociti polimorfonucleati, con un picco in quarta giornata. Successivamente inter- vengono le cellule della microglia che si comportano come macrofagi inglobanti i pro- dotti di disintegrazione cellulare come l’emosiderina. Lo stadio finale prevede, dalla periferia, la riparazione da parte degli astrociti contenenti spesso granuli di emoside- rina, e più tardivamente la loro sostituzione con fibrille gliali [16].

La presenza di alterazioni delle arteriole profonde afferenti all’EI, sotto forma di cosiddetti aneurismi miliari, era da tempo nota agli istopatologi, da alcuni autori anche interpretata come l’effetto e non la causa dell’emorragia [17]. Più correttamente i microa- neurismi rilevati nelle arteriole perforanti in adiacenza degli ematomi intracranici sem- brerebbero in relazione alla lipoialinosi vasale tipica dell’ipertensione arteriosa [18]. Lo stesso processo patologico, cioè, che porta anche alla riduzione di flusso nelle aree col- pite e alle tipiche lesioni cerebrali gliotiche della sostanza bianca da insufficienza vasco- lare ipossico-cronica dell’iperteso. Il periodo di sanguinamento attivo è inferiore a un’o- ra e il rischio di risanguinamento nelle 24 ore successive è possibile ma infrequente, come dimostrato da studi TC ripetuti nel tempo [19] (Fig. 1). In ordine di frequenza le sedi preferenziali, definite tipiche, dell’EI sono il putamen (35%), la sostanza bianca sottocorticale (30%), il talamo (10-15%), il ponte (5-12 %) e, meno frequentemente, il nucleo caudato (5-7%) e i nuclei dentati del cervelletto (10%) [20].

Nel putamen l’ematoma assume in generale un aspetto ovoidale (Fig. 2a), può esten- dersi alle aree cerebrali adiacenti, approfondirsi verso il talamo e le camere ventricola- ri con possibile idrocefalo secondario. Sono riconoscibili 5 sindromi anatomo-clini- che: 1) emorragia mediale estesa alla capsula interna posteriore con emisindrome sen- sitiva e prognosi generalmente favorevole (Fig. 2b); 2) emorragia laterale estesa alla capsula esterna con emisindrome sensitivo-motoria, emianopsia omonima e recupero neurologico spesso incompleto (Fig. 2c); 3) emorragia estesa alla capsula interna e alla

neurologici spesso persistenti; 4) emorragia a estensione sub-corticale emisferica con fre- quente inondazione ventricolare, cui si associa afasia quando è colpito l’emisfero domi- nante, grave disturbo dello stato di coscienza e alta mortalità o gravi esiti neurologici;

5) emorragia putaminale e talamica con frequente inondazione ventricolare, emiplegia, disturbi visivi, alterazione dello stato di coscienza e mortalità pari a circa l’80% [21]. L’e- morragia del talamo spesso si estende alla capsula interna e può provocare inondazio- ne del III ventricolo. Il quadro clinico è caratterizzato da un emisindrome sensitivo- motoria, talvolta preceduta da un’emisindrome esclusivamente sensitiva, spesso dal

Fig. 1. Tomografia compu- terizzata ( TC) del cranio eseguite a distanza di 24 ore l’una (a) dall’altra (b) in un paziente iperteso di 82 anni. È evidente un cospi- cuo aumento di volume dell’ematoma intracere- brale attestante l’ulteriore reclutamento emorragico

a b

vomito e meno frequentemente associata a cefalea. La mortalità nell’emorragia tala- mica varia dal 25 al 50%. I disturbi visivi sono quasi sempre presenti e complessi a seconda della parte della via ottica lesa, soprattutto quando è presente estensione verso il tegmento mesencefalico. Interessanti rilievi anatomo-clinici sono identificabili in caso di lesioni emorragiche circoscritte alle diverse sedi talamiche anteriore, postero- mediale, postero-laterale o dorsale [22] (Fig. 2e, f). L’EI nella sostanza bianca sottocor- ticale predilige il lobo parietale, temporale e occipitale. Il ruolo eziologico dell’iper- tensione arteriosa per l’EI in questa sede sembrerebbe meno determinante. La pro- gnosi in generale è più favorevole e la mortalità varia dall’11 al 30% circa in dipen- denza dalle dimensioni dell’ematoma [23] (Fig. 2h). Per il nucleo caudato il maggior ruolo eziologico è svolto ancora una volta dall’ipertensione arteriosa, ma sembra abbia-

Fig.2.TC del cranio.Differenti sedi di emorragia intracerebrale in pazienti ipertesi oltre la settima decade: a putamen; b putamen a estensione mediale;c putamen a estensione laterale;d testa del nucleo caudato con inondazio- ne ventricolare; e talamo; f tala- mo-peduncolare g cerebellare emisferica paramediana con emorragia nel IV ventricolo; h lobare sub-corticale frontale

a b c

d e f

g h

no un certo peso anche le malformazioni vascolari. Cefalea e vomito sono spesso i sin- tomi di esordio, confondendo a volte il quadro clinico con l’emorragia subaracnoidea. La prognosi è generalmente favorevole [24] (Fig. 2d). Nel tronco encefalico le arteriole per- foranti del ponte negli ipertesi presentano frequentemente lipoialinosi con microaneu- rismi e allargamenti fusiformi dei sottili assi vascolari. Quindi, in gran parte l’eziologia dell’EI pontina è da imputare all’ipertensione arteriosa. Si riconoscono in generale emor- ragie massive paramediane (Fig. 2e, f) ed emorragie latero-basali di minori proporzio- ni, spesso non fatali [25]. Le emorragie mesencefaliche sono frequentemente associate a quelle talamiche (emorragie talamo-peduncolari) (Fig. 2f) e rientrano nel quadro noso- grafico già ricordato per questa regione. Le altre emorragie basi-tegmentali, analoga- mente alle rare emorragie del bulbo, si comportano clinicamente come sindromi alter- ne e raramente sono massive [26, 27]. Nel cervelletto la sede più colpita è quella emisfe- rica in adiacenza dei nuclei dentati. Più rara la localizzazione vermiana, e in questi casi l’emorragia intraventricolare del IV ventricolo e l’estensione al tegmento pontino sono più frequenti. Il quadro clinico con cefalea e vomito, frequenti all’esordio, è fondamen- talmente caratterizzato dai disturbi nel mantenimento della stazione eretta, da atassia e dagli altri segni cerebellari. L’evacuazione chirurgica sembra migliorare clamorosamente la prognosi. Sotto questi profili le valutazioni TC e RM sono essenziali nel selezionare i casi chirurgici (ematoma superiore ai 3 cm con emorragia intraventricolare e idrocefa- lo) da quelli suscettibili di terapia medica [28] (Fig. 2g).

Altre eziologie

Anche nell’anziano l’emorragia subaracnoidea (ESA) è in gran parte sostenuta da mal- formazioni vascolari aneurismatiche, a esclusione dell’ESA periponto-mesencefalica da ressi dei vasi perforanti paramediani pontini nel tratto cisternale in corso di puntate ipertensive. L’incidenza dell’ESA nel paziente anziano è molto minore rispetto al pazien- te giovane, ma valgono le valutazioni prognostiche di gravità in relazione ai consueti cri- teri di dimensioni della sacca aneurismatica, del grado clinico all’esordio, della pre- senza o meno di emorragia intracerebrale e/o endoventricolare con idrocefalo, del vaso- spasmo con viraggio verso il danno cerebrale ischemico, con le aggravanti relative alle minori risorse di recupero relative alla senescenza soprattutto per quanto si riferisce alla funzionalità cardio-circolatoria e renale [29]. Nella casistica personale degli autori, su un totale di 493 trattamenti endovascolari per aneurisma cerebrale solo 80 si riferiva- no a pazienti oltre la settima decade. L’emorragia intracerebrale sostenuta da malfor- mazioni artero-venose (MAV) è evenienza piuttosto rara nell’età avanzata, dal momen- to che questa entità morbosa, per quanto controversa la sua origine malformativa con- genita, riconosce comunque, nella sua stessa genesi, un impianto nel rimodellamento vascolare post-natale. L’età media di prima diagnosi si attesta pertanto precocemente fra la III e la IV decade e, nell’evoluzione della storia naturale della malattia, l’osserva- zione di EI correlata a una eziologia di per sé già rara, come le MAV cerebrali, diviene ulteriormente molto infrequente nell’età avanzata [30]. Nella casistica personale degli autori, su un totale di 108 trattamenti endovascolari per MAV cerebrale, con o senza completamento con radiochirurgia stereotassica o chirurgica convenzionale, appena 8 si riferivano a pazienti oltre la settima decade.

Per quanto si riferisce poi alle malformazioni vascolari cosiddette criptiche, cioè

Fig. 3. Emorragia intracerebrale vermiana superiore e cerebellare emisferica paramediana sinistra in donna di 70 anni ipertesa. Ematoma in prevalente fase metaemoglobinica: a e c Risonanza magnetica (RM) spin eco (SE) T1 assiale e coronale, b SE T2 assiale. Il controllo RM a distanza di un anno: d SE assiale T1; e, f SE assiale e coronale T2 mostra l’esito emosiderinico da emorragia in vero- simile angioma cavernoso

a b c

d e f

non evidenziabili nelle valutazioni angiografiche convenzionali come gli angiomi caver- nosi e i cosiddetti angiomi venosi (più propriamente definiti come anomalie di svi- luppo venoso), l’incidenza di emorragia intracerebrale, di per sé rara, appare quasi esclusiva dell’età giovanile, con una certa predisposizione familiare. Sotto questo pro- filo, la RM svolge un ruolo fondamentale nell’interpretazione eziologica dopo il rias- sorbimento dell’ematoma [31] (Fig. 3).

L’evenienza dell’emorragia intraneoplastica è considerata infrequente con una per-

centuale, nelle casistiche radiologiche, compresa tra il 6 e il 10%. Più frequentemente l’e-

morragia intraneoplastica interessa le neoplasie maligne intracerebrali e le metastasi,

ma è stata descritta anche in meningiomi e oligodendrogliomi. Non è riportato in let-

teratura un aumento dell’incidenza dell’emorragia intraneoplastica nell’età più avan-

zata, se non per quelle neoplasie il cui picco di incidenza è naturalmente spostato verso

le ultime decadi, come le metastasi. La valutazione TC e RM può in generale essere con-

troversa per la presenza del sangue che può oscurare la sottostante patologia neopla-

stica. Il criterio ovunque reclamato come possibile elemento di sospetto è l’edema peri-

lesionale, in qualche misura differente da quanto ordinariamente osservato alla periferia

del normale ematoma intracerebrale [32].

La diagnostica per immagini

La semeiotica per immagini dell’ictus emorragico dell’anziano non riconosce elemen- ti distintivi rispetto a quanto codificato nelle altre fasce di età. La TC è la metodica a mag- giore sensibilità nell’EI così come nell’ESA, e negli anni ha contribuito in maniera deter- minante agli inquadramenti anatomo-clinici in precedenza riassunti. Già nelle pri- missime ore, infatti, il sangue stravasato si presenta come una netta iperdensità con valore UH intorno a 50, interpretata come effetto della concentrazione dell’emoglobi- na, in maggior parte, e in misura minore per l’accumulo del ferro. Le conseguenti valu- tazioni di sede, effetto massa con dislocazione delle strutture nervose adiacenti, l’e- ventuale estensione alle camere ventricolari o agli spazi cisternali, sono sempre dati immediatamente valutabili già nell’esame TC eseguito in fase iperacuta (Fig. 2). Nelle ore immediatamente successive anche l’edema extracellulare perilesionale è facilmen- te riconoscibile nella sua caratteristica ipodensità che segue le fibre della sostanza bian- ca. Nei giorni seguenti l’iperdensità ematica può andare incontro, ma infrequentemente, a un progressivo aumento volumetrico, indicando un ulteriore reclutamento emorra- gico; questo ha in generale un segno prognostico sfavorevole [19, 33] (Fig. 1). Più fre- quentemente, dopo un primo incremento del valore di densità il focolaio tende a schia- rirsi dalla periferia in risposta ai fenomeni macrofagici e litici. Dopo alcune settimane, in fase cronica (dopo la retrazione del coagulo, la detersione macrofagica completa e la riparazione astrocitaria), l’esito atrofico può assumere differenti aspetti morfologici a seconda della prevalenza dei fenomeni cavitari o gliotici, ma non sono rilevabili segni distintivi sicuri rispetto all’esito ischemico.

Nella fase iperacuta (prime sei ore), dell’EI o dell’ESA la RM è notoriamente molto meno sensibile della TC nelle consuete sequenze di impulso spin eco (SE) (Fig. 4). Il motivo è legato alla trasformazione dell’emoglobina. Nelle emazie appena stravasate l’emoglobina si trova subito in fase di ossiemoglobina, che non possiede caratteristiche

Fig. 4. Emorragia intracerebrale lobare sub-corticale in fase acuta. Paziente iperteso di 79 anni.

La TC (a) mostra la classica iperdensità circondata da un moderato edema perilesionale. La RM in sequenza SE T1 (b) non esibisce ancora il caratteristico ipersegnale del sangue, ematoma anco- ra in fase di desossiemoglobina in iniziale trasformazione metaemoglobinica. Nella sequenza SE T2 (c) l’ipersegnale dell’ematoma e dell’edema perilesionale è riferibile all’acqua

a b c

Fig. 5. Emorragia acuta occipitale sinistra in uomo di 82 anni a 24 ore dall’esordio clinico. TC e RM in sezioni assiali. La TC (a) mostra un’emorragia cerebrale disomogenea. Le sequenze SE T1 e T2 (b, c) evidenziano l’iniziale trasformazione metaemo- globinica che in sequenza eco di gradiente (GRE) T2 (d) si mani- festa con un forte e irregolare iposegnale

a b c

d

paramagnetiche. La rapida trasformazione in desossiemoglobina, sostanza di per sé paramagnetica, è ancora incapace di generare un segnale RM. Già nelle prime ore il ligando del ferro dell’eme cattura i radicali ossidrilici trasformandosi in metaemoglo- bina, sostanza paramagnetica con configurazione sterica rispetto all’asse tetrapirroli- co tale da generare un segnale RM, iperintenso in T1 e in T2. Nei giorni successivi i fenomeni di degradazione dell’emoglobina avanzano, con la formazione del prodotto di accumulo finale in emosiderina che, per le insite proprietà di suscettibilità magne- tica locale, genera un segnale ipointenso in T2. Tuttavia, di recente la RM è stata riva- lutata anche per il riconoscimento dell’emorragia iperacuta ricorrendo alle tecniche in eco di gradiente (GRE) o in echo planar (EPI). Usando la tecnica GRE si sfrutta soprat- tutto il segnale T2* (star) in grado, già in fase iperacuta, di riconoscere, concentrica- mente e partendo dall'esterno: 1) un alone iperintenso corrispondente all’edema peri- lesionale; 2) la parte periferica dell'ematoma, corrispondente alla desossiemoglobina (segnale ipointenso); 3) al centro, una eterogeneità di segnale ipo- iso- e iperintenso corrispondente alla metaemoglobina che si va formando. Nelle ore successive, il centro dell’ematoma, contemporaneamente ai fenomeni di deossigenazione, diviene progres- sivamente sempre più ipointenso (Fig. 5).

Queste valutazioni candidano la RM quale migliore indagine nel paziente affetto da ictus nel periodo iperacuto per la possibilità di porre immediatamente la diagnosi dif- ferenziale fra emorragia e ischemia e, in quest’utimo caso, di identificare anche i pazien- ti da avviare alla trombolisi endovenosa o intrarteriosa.

Questa ipotesi di protocollo, apparentemente inattaccabile, trova un’unica grande

eccezione: il paziente anziano, nel quale la prudenza è d’obbligo nei confronti di qual-

sivoglia piano di trattamento aggressivo (Fig. 6). Senza voler minimamente porre limi- ti al diritto di ogni paziente a essere curato in qualsiasi fascia di età, nel paziente anzia- no con sospetto di ictus emorragico resta profonda convinzione degli autori che l’in- dagine di prima scelta debba ancora essere considerata la TC.

Fig. 6. Paziente di 80 anni con improvvisi segni neurologici da fossa cranica posteriore e coma.

TC cranio (a) negativa eseguita a 3 ore dall’esordio clinico. Immediata angiografia cerebrale (b) che mostra occlusione dell’arteria basilare. Trombolisi endoarteriosa farmacologica (urochinasi in boli ripetuti, 600.000 U.I.) e meccanica (c). Risoluzione parziale dell’occlusione arteriosa (d). Al controllo TC grave complicanza emorragica pontina (e, f)

a b c

d e f

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