1 Prof. Dott. DEMETRIO SPINELLI
Medico Chirurgo-Specialista in Oculistica Libero Docente in Clinica Oculistica
Già Direttore S.C. Oculistica
Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano 20123 MILANO
Via Conca del Naviglio, 35-Tel. 0289409665
SCHEDA INFORMATIVA E DICHIARAZIONE DI CONSENSO PER IL TRATTAMENTO CON FARMACI ANTIVEGF PER VIA INTRAVITREALE
Ultimo aggiornamento luglio 2021
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Nome _______________________________________________________________________
Cognome_____________________________________________________________________
Gentile Signora, Egregio Signore,
Lei è affetto/a da degenerazione maculare di tipo essudativo, caratterizzata da un progressivo calo della vista dovuta alla crescita di nuovi vasi sotto la retina, che provocano gravi danni e perdita della visione centrale. La forma più frequente è quella in corso di degenerazione maculare legata all’età (DMLE); molto meno frequentemente neovasi coroideali (CNV) si possono sviluppare in corso di miopia elevata, istoplasmosi, strie angioidi, traumi oculari.
Le terapie sino a poco tempo fa disponibili avevano dimostrato risultati scientificamente convalidati nel controllare la progressione della malattia solo in alcuni casi limitati; questi trattamenti, la fotocoagulazione laser termica e la terapia fotodinamica, trovano attualmente applicazione in casi clinici particolari.
Lei è affetto/a da edema maculare, un rigonfiamento dell’area maculare retinica da accumulo di liquido che riduce la visione. Può verificarsi in condizioni quali retinopatia diabetica, occlusione dei vasi retinici, patologie infiammatorie oculari o anomale reazioni dell’occhio a pregressi trattamenti chirurgici. In assenza di terapia efficace, la perdita di visione può progredire e divenire permanente.
Lei è affetto/a da glaucoma neovascolare, caratterizzato da un notevole e incoercibile aumento della pressione dell’occhio associato a dolore intenso. Questa patologia è causata dalla crescita di nuovi vasi a livello della parte anteriore dell’occhio in risposta ad una sofferenza ischemica della retina (in conseguenza, ad esempio, di occlusioni dei vasi retinici o di grave retinopatia diabetica proliferante). Attualmente la terapia possibile è quella chirurgica utile a ridurre la pressione oculare. Lo scopo del trattamento che Le proponiamo è quello di ridurre la crescita dei nuovi vasi al fine di ottenere un miglior controllo della pressione intraoculare e la scomparsa del dolore.
Lei è affetto/a da retinopatia proliferante, caratterizzata dalla crescita di nuovi vasi sanguigni sulla retina. Le cause principali sono la retinopatia diabetica e l’occlusione dei vasi retinici.
Questa patologia può progredire, determinando sanguinamento all’interno dell’occhio ma soprattutto distacco della retina e glaucoma neovascolare. Attualmente la terapia di riferimento nell’evitare questa progressione infausta è il trattamento laser esteso della retina.
Lei è affetto/a da strie angioidi, CRSC, corioretinopatia idiopatica, retinocoridopatia postinfiammatoria, altro (………).
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La malattia che La affligge ha una evoluzione naturale peggiorativa ben conosciuta e può causare una grave e permanente perdita della visione.
La storia naturale della Sua malattia oculare cioè non prevede, generalmente, alcun recupero spontaneo, ma soltanto un progressivo peggioramento, causato o dalla crescita di nuovi vasi anormali (retinici o coroideali), o da un’alterata permeabilità dei vasi già presenti. Trattamenti come la fotocoagulazione laser, la Terapia Fotodinamica o la terapia chirurgica hanno dimostrato, nei casi come il Suo, un’efficacia limitata nel modificare l’evoluzione naturale.
Attualmente la terapia delle patologie come la Sua è basata su una nuova classe di farmaci antiangiogenici diretti contro il Fattore di Crescita Endoteliale Vascolare umano tipo A (VEGF-A). Questa molecola è coinvolta nella crescita di nuovi vasi e nell’aumento della permeabilità dei vasi stessi (neovasi o vasi normali), causando emorragie retiniche e accumulo di liquido all’interno e al di sotto della retina. Questi nuovi farmaci agiscono bloccando l’attività del VEGF-A dimostrandosi capaci di inibire la crescita dei nuovi vasi sanguigni al di sotto della retina e nella parte anteriore dell’occhio e di diminuire la permeabilità vascolare, permettendo la riduzione dell’edema retinico; sono quindi generalmente risultati efficaci e ben tollerati nella cura della patologia di cui Lei è affetto/a.
Tutti questi farmaci vengono somministrati a livello intravitreale, cioè dentro l’occhio, in ambiente chirurgico sterile (sala operatoria o ambulatorio chirurgico dedicato).
Riteniamo che la somministrazione locale intravitreale di questi farmaci ed il loro meccanismo d’azione siano indicati nel trattamento della Sua patologia, come dimostrato da studi sperimentali condotti per valutarne l’efficacia e la sicurezza, pubblicati su importanti riviste scientifiche di oculistica.
A tale scopo attualmente si possono utilizzare questi farmaci:
Avastin® (Bevacizumab,Roche): è un farmaco antiangiogenico ed antiedemigeno ed è un anticorpo monoclonale umanizzato diretto contro tutte le isoforme del fattore di crescita endoteliale vascolare umano A (VEGF-A). Avastin è sviluppato e utilizzato per via endovenosa ed è indicato per il trattamento dei pazienti con carcinoma metastatico del colon e del retto.
Attualmente tutte le sue applicazioni in oculistica sono considerate “off-label”: il farmaco cioè è utilizzato fuori dalla sua indicazione originale in quanto non è formulato né approvato l’uso intravitreale e per nessuna patologia oculare.
Le evidenze cliniche derivanti dagli studi pubblicati sulle riviste scientifiche dimostrano che Avastin può essere molto utile anche in altre condizioni cliniche oltre a quelle autorizzate dalla scheda tecnica.
Con le determine di AIFA 622 del 24.06.2014 e n. 799 del 28/04/2017 Avastin (Bevacizumab) è inserito nell’elenco dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale, ai sensi della Legge n. 648 del 23/12/1996, per il trattamento “degenerazione maculare correlata all’età” (AMD) e con la determina di AIFA n. 611 del 11/04/2018 è inserito nell’elenco dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale, ai sensi della Legge 23 dicembre 1996, n. 648, per il trattamento della compromissione visiva dovuta a edema maculare diabetico, limitatamente ai pazienti con acuità visiva non peggiore di 20/40 (5/10).
Per le altre maculopatie essudative e per il glaucoma neovascolare e le altre patologie Avastin non è erogabile a carico del SSN ma rimane prescrivibile come farmaco off-label.
Avastin viene attualmente utilizzato per via intravitreale a dosaggi molto bassi (1.25 mg/0.05 mL; 500 volte inferiori rispetto ai dosaggi utilizzati per via endovenosa nella terapia dei tumori). Generalmente si esegue un’iniezione intravitreale e si valuta il suo effetto a distanza di circa un mese. In caso di risultati poco soddisfacenti (persistenza del liquido, aumento delle emorragie, diminuzione della vista), può essere eseguita una nuova iniezione; è stato dimostrato, infatti che somministrazioni ripetute consentono un miglior controllo della maculopatia. Quindi i regimi di somministrazione sono variabili: una o più iniezioni iniziali per
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tre mesi e successive re-iniezioni sulla base della risposta al trattamento e secondo il parere dell’oculista.
Recenti studi prospettici randomizzati controllati e indipendenti sull’impiego off-label di Avastin in ambito oftalmico confrontato con l’impiego on-label di Lucentis e di Eylea hanno dimostrato che:
- hanno pari efficacia terapeutica, sicurezza e effetti equivalenti sull’acuità visiva
- durante il secondo anno, i pazienti trattati con Avastin al bisogno hanno richiesto in media 6.8 iniezioni mentre quelli trattati con Lucentis hanno richiesto in media 5.7 iniezioni; in pratica una iniezione in più all’anno per i pazienti trattati con Avastin
- nei pazienti trattati con Avastin si ha un minor riassorbimento del liquido maculare rispetto a quelli trattati con Lucentis senza differenza sull’acuità visiva
- nei pazienti trattati con Lucentis si rileva una maggiore tendenza allo sviluppo di atrofia geografica.
Per una corretta somministrazione, poiché il farmaco deve essere preventivamente frazionato in dosi monouso, il frazionamento, dal momento che può costituire una fase critica della cura, deve essere eseguito con il massimo rigore e secondo le linee di istruzioni impartite da AIFA.
Eylea® (Aflibercept, Bayer) è una proteina di fusione ricombinata che blocca l’attività di un gruppo di fattori, noti come VEGF-A (Fattore di crescita endoteliale vascolare A che si lega ai recettori VEGFR1 e VEGFR2 presenti sulla superifcie delle cellule endoteliali) e PIGF (Fattore di crescita placentare) che, se in eccesso scatenano la formazione anormale di nuovi vasi sanguigni nell’occhio. Questi nuovi vasi sanguigni possono causare la fuoriuscita di componenti del sangue nell’occhio ed eventuali danni ai tessuti oculari responsabili della vista.
E’ stato dimostrato che Eylea blocca la crescita di nuovi vasi sanguigni anormali nell’occhio, da cui spesso fuoriescono liquidi o sangue in quanto ha una opportunità di legame più alta del recettore naturale del VEGF e degli altri anticorpi anti-VEGF.
Eylea è un farmaco on-label (è stato approvato il 22.11.2012 dall’EMA), è attualmente indicato per uso intraoculare (intravitreale) negli adulti per la terapia della degenerazione maculare neovascolare (essudativa) correlata all’età (AMD)(Studio VIEW e VIEW2), e dell’edema maculare post-trombotico (RVO di branca, ORVO centrale), dell’edema maculare diabetico (DME) e nella neovascolarizzazione coroideale miopica (CNV miopica).
Se usato per altre patrologie il farmaco è off-label,
La terapia consiste in iniezione intravitreale che viene somministrata alla dose di 2 mg (50 microlitri). Ad inizio terapia una iniezione al mese per tre dosi successive, seguite da una iniezione ogni due mesi. Tra l’una e l’altra non sono necessari monitoraggi.
Lucentis® (Ranibizumab, Novartis) appartiene alla nuova classe dei farmaci antiangiogenici (ANTI-VEGF), è un frammento di un anticorpo monoclonale ricombinante umanizzato diretto contro tutte le isoforme del fattore di crescita endoteliale vascolare umano A (VEGF-A).
Lucentis è un farmaco “on-label” cioè indicato e studiato appositamente per l’uso intraoculare e per il trattamento della degenerazione maculare neovascolare (essudativa) correlata all’età (AMD) attiva (anche con visus inferiore a 2/10 e anche per il secondo occhio)(Studi Marino, Anchor e PIER e successivamente Mont Blanc e Denali), dell’edema maculare dovuto a diabete (DME)(Studio Resolve, Restore, estension Restore e Retain) o da occlusione venosa retinica (RVO di branca, ORVO centrale)(Studio Bravo e Cruise, Horizon, Brighter e Cristal), inoltre Lucentis è indicato nei neonati pretermine per il trattamento della retinopatia del prematuro (ROP) in zona I (Stadio 1+, 2+, 3 o 3+), zona II (stadio 3+) o AP-ROP (Aggressive Posterior ROP), della miopia patologica complicata da neovascolarizzazione coroideale (CNV)(Studio Radiance), della retinopatia diabetica proliferante (PDR). In ogni altro caso il farmaco è “off-label”(Studio Minerva).
Il trattamento con Lucentis® viene iniziato con una fase di attacco di una iniezione intravitreale al mese per alcuni mesi consecutivi fino a stabilità della visione e/o della lesione vascolare,
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seguita da una fase di mantenimento in cui il paziente deve essere controllato periodicamente, se il paziente manifesta una perdita dell’acuità visiva o una riattivazione della lesione si deve somministrare di nuovo Lucentis. L’intervallo tra due dosi non deve essere inferiore a 4 settimane. Lucentis® è somministrato con un dosaggio di 0,5mg/0,05ml.
L’emivita media di eliminazione dal vitreo è di circa 9 giorni.
Beovu (Brolucizumab, Novartis) è un frammento di anticorpo monoclonale a catena singola Tv (scFv) umanizzato prodotto nelle cellule di Escherichia coli tramite tecnologia di DNA ricombinante con peso molecolare di ~26 kDa. L’aumento dei livelli di segnale tramite la cascata del fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF-A) è associato ad angiogenesi oculare patologica e ad edema retinico. Brolucizumab si lega con elevata affinità alle isoforme del VEGF-A (per es. VEGF110, VEGF121, e VEGF165), prevenendo così il legame del VEGF-A ai suoi recettori VEGFR-1 e VEGFR-2. Inibendo il legame al VEGF-A, brolucizumab sopprime la proliferazione delle cellule endoteliali, riducendo così la neovascolarizzazione patologica e diminuendo la permeabilità vascolare.
Beovu è un farmaco on label (è stato approvato il 13.02.2020 dall’EMA) (EMEA/H/C//004913/
0000) è attualmente indicato per uso intraoculare (intravitreale) negli adulti per la terapia della degenerazione maculare neovascolare (essudativa) correalata all’età (AMD)(Studi Hawk e Harriere, 2020).
Se usato per altre patologie il farmaco è off label.
La terapia consiste in iniezione intravitreale che viene somministrata alla dose di 6 mgr (0.05 ml.
di soluzione) mediante iniezione intravitreale ogni 4 settimane (1 mese) per le prime 3 dosi.
Successivamente, il medico può individualizzare gli intervalli di trattamento in base all’attività di malattia valutata mediante acuità visiva e/o parametri anatomici. Si consiglia di valutare l’attività di malattia 16 settimane (4 mesi) dopo l’inizio del trattamento. In pazienti senza attività di malattia deve essere preso in considerazione un trattamento ogni 12 settimane (3 mesi). In pazienti con attività di malattia deve essere preso in considerazione un trattamento ogni 8 settimane (2 mesi). Se i parametri anatomici e visivi indicano che il paziente non trae beneficio dalla continuazione del trattamento, Beovu deve essere interrotto.
Attualmente in molte Regioni, così come in Lombardia (Deliberazione n° XI/1986 del 23/07/2019), è stato stabilito un rimborso del trattamento parametrato unicamente sul costo del farmaco Bevacizumab (Avastin®), per cui è possibile proporLe, come trattamento anti-VEGF a carico del Sistema Sanitario Nazionale, solo il trattamento con Bevacizumab (Avastin®).
Per la sua patologia ………....
il farmaco consigliato è
Occhio DX
Avastin (bevacizumab)
Eylea (Aflibercept)
Lucentis (ranibizumab)
Beovu (Brolucizumab)
Occhio SX
Avastin (bevacizumab)
Eylea (Aflibercept)
Lucentis (ranibizumab)
Beovu (Brolucizumab)
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Modalità di somministrazione del farmaco
I farmaci anti-VEGF vengono somministrati mediante iniezione intraoculare (intravitreale in particolare). L’iniezione non è dolorosa, viene effettuata con anestesia topica (goccia) e dura pochi minuti.
Prima del trattamento era uso la profilassi preoperatoria con antibioticoterapia.
Alla luce della revisione della letteratura scientifica sul tema:
- preso atto della mancanza di prove di efficacia a supporto dell’uso dei colliri antibiotici per la prevenzione del rischio infettivo (endoftalmite) associato alle iniezioni intravitreali, nelle fasi sia pre-, sia post-procedurali;
- preso atto dei possibili rischi associati a tale pratica, nel singolo paziente e di carattere generale, relativo al possibile contributo alla resistenza batterica agli antibiotici;
- preso atto delle raccomandazioni degli autori delle pubblicazioni e dei membri dei panel che ha elaborato le “Euretina Expert Consensus Recommendations”,
si condivide la seguente decisione relativa alle procedure di iniezione farmacologica intravitreale eseguite presso l’Ospedale San Raffaele: eliminare la somministrazione di terapia topica antibiotica (in collirio), sia come preparazione alla procedura, sia dopo la procedura nei giorni successivi.
Ovviamente restano in atto tutte le altre misure per la prevenzione del rischio infettivo che sono supportate dalle prove di efficacia pubblicate in letteratura (Evidence-Based Medicine) e inserite negli specifici documenti di raccomandazioni, misure quali ad esempio l’uso di antisettici topici e l’asepsi della procedura stessa.
(Bandello e coll. Protocollo colliri antibiotici e iniezioni intravitrealei, Ospedale San Raffaele, 17.09.2018).
Il trattamento Le verrà praticato in un ambiente chirurgico sterile (sala operatoria o ambulatorio chirurgico dedicato), secondo raccomandazioni (allegato 1) procedure e norme ben definite (allegato 2).
Dopo aver disinfettato la cute perioculare ed il sacco congiuntivale, verrà posto un telino sterile e le verranno tenute aperte le palpebre con un piccolo strumento apposito (blefarostato). Il farmaco verrà iniettato con una siringa sterile a 3.5/4.0 mm dal limbus (la zona di separazione fra la cornea e la sclera) attraverso la congiuntiva e la sclera. Quando la punta della siringa ha raggiunto il corpo vitreo, il prodotto è iniettato e la siringa tolta. Verranno controllati digitalmente il tono oculare e/o la pulsatilità dell’arteria centrale retinica e, in caso di necessità, potrà essere fatta una piccola incisione della camera anteriore per far abbassare la pressione oculare (paracentesi evacuativa).
Successivamente verrà instillato un collirio antibiotico ed eventualmente l’occhio verrà bendato.
In assenza di controindicazioni potrà tornare a casa. Le verrà prescritta una terapia adeguata a base di colliri da instillare nell’occhio trattato e Le verranno indicate le indagini cliniche e strumentali di controllo più adatte alla Sua patologia. Non dovrà mai sospendere le cure prima del termine, salvo altre indicazioni da parte del chirurgo. Segua esattamente le raccomandazioni che le verranno consegnate ed al minimo dubbio chiami il suo chirurgo.
Dopo l’iniezione, gli effetti della terapia vengono documentati nel tempo attraverso periodici esami clinici e strumentali a seconda del giudizio dell’oculista.
La somministrazione bilaterale del farmaco (nello stesso giorno), non ha evidenziato un aumento del rischio di eventi avversi sistemici rispetto al trattamento unilaterale.
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Controindicazioni al trattamento
Gravidanza e allattamento. Le osservazioni che seguono sono rivolte a donne che possono concepire.
Oggi non sappiamo se i farmaci antiangiogenici possano danneggiare il feto o avere effetti negativi sul lattante, anche se a causa del meccanismo d’azione questi farmaci devono essere considerati potenzialmente teratogeni e embrio-fetotossici. Non ci sono dati sull’uso di questi farmaci nelle donne in gravidanza o in fase di allattamento, quindi non deve essere somministrati.
Lei deve confermare, al meglio delle Sue conoscenze, che non è attualmente in stato di gravidanza e che non intende iniziare una gravidanza.
Alle donne che pianificano una gravidanza e sono state trattate con farmaci antiangiogenici si raccomanda di aspettare almeno 3 mesi dopo l’ultima dose di farmaco prima di concepire un bambino.
Controindicazioni oculari: infezioni (oculari e perioculari), infiammazioni.
Controindicazioni sistemiche: L’uso di anti-VEGF per via sistemica, in particolare nella cura dei tumori, è correlato ad una aumentata incidenza di eventi cardiovascolari.
Anche nell’uso per via intravitreale, dove i dosaggi che si usano sono molto inferiori, è ipotizzabile un teorico aumentato rischio cardiovascolare; anche se i dati riportati nella letteratura e dagli studi clinici dei farmaci “on-label”, cioè Lucentis e Eylea, non riferiscono una significatività statistica di complicanze cardiovascolari superiori per i pazienti trattati con tali farmaci rispetto a quelle osservate nella popolazione generale di controllo. Tuttavia condizioni patologiche come diabete, pregresso ictus cerebrale, infarto del miocardio, ed eventi trombo-embolici possono costituire un fattore di rischio, sebbene molto raro, per la comparsa di nuove complicanze di natura vascolare.
Un recente studio di confronto tra Avastin e Lucentis, lo studio CATT, sebbene non fosse uno studio atto a individuare le differenze nella sicurezza a causa del limitato campione statistico, ha riportato più decessi ed un rischio significativamente superiore di eventi avversi seri sistemici associati ad ospedalizzazione con l’utilizzo intravitreale di Avastin, rispetto a Lucentis (24,1% contro 19,0%).
Ulteriori Studi Clinici Controllati Randomizzati sulla degenerazione maculare correlata all'età (8 studi di confronto tra ranibizumab e bevacizumab e 2 studi di confronto tra afiibercept e ranibizumab) non hanno evidenziato differenze statisticamente significative in termini di efficacia e sicurezza tra ranibizumab e bevacizumab e aflibercept e ranibizumab (Low A, et al.
Br J Ophthalmol 2018; 0:1-10). Anche per quanto riguarda l’edema maculare diabetico (1 studio di confronto tra ranibizumab, bevacizumab e aflibercept ed 1 studio di confronto tra ranibizumab e bevacizumab) non si sono evidenziate differenze di rilievo (solo un lieve beneficio a 12 mesi nell’utilizzo di aflibercept nel sottogruppo di pazienti con visus peggiore - Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 22;6:CDOO7419, Low A, et al. Br J Ophthalmol 2018;
0:1-10 - che non risulta più significativo nel secondo anno e conservando solo una lievissima differenza su tutto il periodo analizzato).
Quindi, per maggior tutela, pazienti che recentemente siano incorsi in episodi quali infarto cardiaco o intestinale, attacchi ischemici cerebrali o in altri distretti corporei o comunque siano affetti da patologie cardiocircolatorie non stabilizzate sarebbe opportuno non ricevessero questo tipo di trattamento, a meno che i benefici attesi non superino i potenziali rischi.
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Poiché il trattamento può indurre disturbi transitori visivi, si raccomanda di non guidare o usare macchinari.
Vantaggi del trattamento
Dalla somministrazione di questa terapia si può prevedere una possibile riduzione della crescita dei neovasi e della quantità di liquido intraretinico e sottoretinico che sono tipici segni della progressione della patologia che La affligge. E’ però importante sottolineare che risultati anche positivi del trattamento non sono necessariamente accompagnati da un miglioramento della vista, ci aspettiamo cioè che Lei possa comunque avere un contenimento del danno rispetto all’evoluzione naturale della malattia.
Inoltre, anche se efficace l’effetto è limitato nel tempo, per questo motivo potranno essere necessarie successive iniezioni, a discrezione del suo oculista curante, o associare a questo trattamento altre procedure terapeutiche come la fotocoagulazione laser o la terapia fotodinamica, o cambiare tipo di farmaco anti-VEGF.
Effetti indesiderati
L’iniezione intravitreale di un farmaco, come qualsiasi altra procedura chirurgica, può comportare degli effetti indesiderati legati alla modalità di somministrazione (lesioni dirette o indirette a carico del bulbo oculare) ed effetti collaterali correlate all’azione del farmaco (sia a carico dell’occhio che generali).
In letteratura vengono riportati i seguenti eventi avversi:
Effetti indesiderati molto comuni (interessano 10 o più persone ogni 100)
Gli effetti indesiderati più comuni a livello oculare, includono: infiammazione o arrossamento della parte anteriore dell’occhio, emorragia congiuntivale, visione offuscata, dolore oculare transitorio, corpi mobili vitreali o “mosche volanti”, aumento della pressione oculare, infiammazioni del bordo della palpebra, congiuntiviti, distacco del vitreo, infiammazione del vitreo.
Gli effetti indesiderati più comuni non a carico della vista, ma a livello generale includono:
capogiri, cefalea, dolore lombare, dolori articolari (artralgia), ipertensione arteriosa.
Effetti indesiderati comuni (interessano 1-10 più persone ogni 100)
Altri effetti indesiderati comuni a livello oculare, includono: congiuntivite allergica, infiammazione e gonfiore della congiuntiva, abrasione corneale, infiammazione e tumefazione oculare e palpebrale, ptosi, midriasi, ematoma periorbitario, visione di flash luminosi, cataratta.
Altri effetti indesiderati comuni non a carico della vista, ma a livello generale includono:
febbre, ictus, nausea, tosse, bronchite, reazioni allergiche (rash cutaneo, orticaria, prurito, rossore della pelle), anemia, ritenzione urinaria.
Effetti indesiderati non comuni (interessano meno di 1 persona ogni 100)
Gli effetti indesiderati non comuni a livello oculare, includono: alterazioni o ispessimento o assottigliamento della parte centrale della superficie dell’occhio (cheratopatia, edema corneale, dellen e strie corneali), uveite, ipertono oculare, disturbi della parte posteriore dell’occhio (retina) o del corpo vitreo: rottura e/o distacco di retina, emorragia del vitreo retinica e
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coroideale, un tipo specifico di glaucoma (glaucoma ad angolo chiuso), occlusione della arteria/vena centrale della retina, infezione del globo oculare (endoftalmite), vasculiti.
E’ importante sottolineare che eventi gravi come l’endoftalmite, il distacco di retina o occlusioni vascolari potrebbero portare a perdita della vista (cecità), in rari casi alla perdita anatomica dell’occhio. In base ai risultati degli studi condotti su pazienti con degenerazione maculare senile, le probabilità di sviluppare un’endoftalmite sono basse (si stima 1 caso ogni 800 iniezioni).
È possibile anche che si abbia la percezione di una o più macchie scure nel campo visivo inferiore, dovute alla presenza di bollicine di aria all’interno dell’occhio che scompaiono in pochi giorni.
Altri effetti indesiderati non comuni non a carico della vista, ma a livello generale includono:
improvvisa difficoltà respiratoria, rinorrea, alterazioni del ritmo cardiaco (fibrillazione atriale).
Va inoltre ricordato che qualsiasi farmaco può scatenare una reazione allergica i cui sintomi sono la comparsa di prurito, eritema, disturbi respiratori (fiato corto, asma), e raramente la morte. In linea generale le persone più a rischio sono quelle che hanno già manifestato allergie e pertanto bisogna informare il proprio oculista. Gli eventi avversi sopra riportati nella nostra casistica risultano particolarmente rari.
Nel caso insorgano problemi di qualsiasi genere è importante che vengano comunicati tempestivamente al chirurgo (numero telefonico: 02/89409665).
Possibilità di terapie alternative
Qualora decidesse di non acconsentire a questo trattamento, il suo oculista continuerà a seguirla con la massima attenzione assistenziale.
Trattamenti alternativi possono essere rappresentati da:
Fotocoagulazione laser. Questa tecnica si è dimostrata utile nel ridurre la perdita visiva dovuta alla formazione di nuovi vasi sottoretinici. Solo una piccola parte di questi pazienti può essere trattata con il laser (solo qualora questi vasi non siano in posizione troppo centrale); inoltre più della metà dei pazienti sottoposti all'intervento laser presentano recidive entro tre anni.
Nei pazienti affetti da vasculopatie retiniche come retinopatia diabetica proliferante e occlusioni vascolari questo trattamento si è dimostrato efficace nel prevenire la possibile evoluzione verso complicanze più gravi, così come nel controllare la perdita di visione in presenza di edema maculare. Non tutti i casi rispondono però a questo trattamento.
Terapia fotodinamica con Visudyne® (Verteporfina, Novartis). Negli ultimi anni la terapia fotodinamica meglio conosciuta come PDT con Visudyne® (Novartis) è stata considerata lo standard nel trattamento della neovascolarizzazione coroideale secondaria all’AMD. E’
importante evidenziare che la terapia fotodinamica non è indicata in tutte le forme di AMD neovascolare, ma solo nelle forme subfoveali classiche e nella miopia patologica inoltre lo scopo di questa terapia nei migliori dei casi è quello di limitare la perdita di acuità visiva stabilizzando la lesione.
Iniezione intravitreale di Ozurdex® (desametasone 700 mg., a lento rilascio, Allergan):
consiste in un impianto intravitreale di steroide che agisce penetrando nelle cellule e bloccando il VEGF e le prostaglandine, sostanze coinvolte nella genesi dell’infiammazione e dell’edema.
E’ attualmente registrato per il trattamento dell’edema maculare diabetico (DME) nei pazienti
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pseudofachici, dell’edema retinico in corso di occlusione venosa retinica centrale (CVO) o di branca (BRVO) e nelle uveiti posteriori non infettive, in questi casi è rimborsabile dal S.S.N..
Iniezione intravitreale di Taioftal (triamcinolone acetonide 4 mg./0.05 ml., Fidia-SIFI): è un farmaco cortisonico che viene somministrato per via intravitreale, che ha dimostrato potenti capacità inibenti la crescita di nuovi vasi (neovascolarizzazione) a livello retinico. E’ indicato per via intravitreale per le malattie oculari infiammatorie che non rispondono agli steroidi per uso locale (Determina AIFA 336/2016 del 07.02.2016).
Per tutte le altre patologie oculari è un farmaco “off-label” cioè non è autorizzato.
Iniezione intravitreale di Iluvien (fluocinolone acetonide 190 microgrammi, a lento rilascio, Alcon) è un impianto intravitreale di steroidi che agisce stimolando le proteine che inibiscono la fosfolipasi A, chiamate collettivamente lipocortine.
Si ipotizza che queste proteine controllino la biosintesi di potenti mediatori dell’infiammazione quali le prostaglandine e i leucotrieni inibendo il rilascio dell’acido arachidonico che ne è il precursore. L’acido arachidonico viene rilasciato dai fosfolipidi di membrana ad opera della fosfolipasi A2. È stato inoltre dimostrato che i corticosteroidi riducono i livelli del fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF), una proteina che aumenta la permeabilità vascolare provocando edema.
E’ attualmente registrato per il trattamento dell’edema maculare diabetico cronico che non risponde alla terapia.
A casa dopo l’intervento
Seguire le raccomandazioni fornite unitamente alla informazione.
In particolare: nei giorni seguenti all’operazione l’occhio appare più o meno “rosso” e indolenzito;
ci può essere sensazione di corpo estraneo e fastidio alla luce.
Nel periodo successivo all’intervento il paziente:
- può dormire dal lato dell’occhio operato senza però comprimere l’occhio - non deve assolutamente strofinare l’occhio operato;
- può lavarsi regolarmente il viso facendo però attenzione a non strofinare l’occhio operato e a non esercitare pressioni;
- l’uso di macchinari o di strumenti pericolosi sono sconsigliati per un periodo di almeno una settimana.
Il paziente fin dai primi giorni può fare molte cose, per esempio:
- fin dal giorno dell’operazione può leggere, scrivere, guardare la televisione ecc.,
- il bagno e la doccia possono essere fatti fin dal primo giorno successivo all’operazione avendo cura di non bagnare l’occhio operato; per lavarsi i capelli attendere 2-3 giorni dall’intervento e durante il lavaggio tenere l’occhio operato chiuso
- l’asciugacapelli può essere adoperato purché il getto di aria calda non venga diretto verso l’occhio operato; le signore possono andare dal parrucchiere già 2-3 giorni dopo l’operazione
- la barba può essere fatta fin dal giorno seguente all’operazione.
Decorso postoperatorio
Prima di lasciare il centro chirurgico viene consegnato un foglio con le istruzioni dei farmaci da utilizzare. Il paziente non deve mai sospendere le cure a meno che sia il chirurgo a dirlo; esse aiutano a prevenire complicazioni. In caso di dubbi sulla modalità del corso postoperatorio, il paziente deve contattare il chirurgo o chi per esso. Le cure locali postoperatorie solitamente consistono nell’instillazione di gocce ed eventualmente nell’applicazione di una protezione oculare secondo le modalità e per un periodo di tempo che le saranno spiegati dal chirurgo.
Alla terapia locale può essere necessario aggiungere una terapia sistemica di durata variabile.
10 Recupero visivo
Il recupero dell’acuità visiva è progressivo e può anche essere nullo o scarso, o, in taluni casi transitorio e il visus regredisce dopo un periodo variabile di tempo dall’intervento chirurgico.
L’entità di visione recuperabile con l’intervento dipende molto dalle preesistenti condizioni generali dell’occhio, in particolare della retina centrale (macula).
La presenza di una lesione oculare concomitante può limitare il recupero visivo derivante dall’intervento.
E’ stato consegnato al paziente materiale informativo specifico relativo all’atto sanitario proposto SI NO
Firma del paziente: ………
Firma del medico: ……….
Data di consegna ………
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ATTESTAZIONE DI VOLONTA’ ALL’INIEZIONE INTRAVITREALE DI FARMACO ANTIVEGF
(ultimo aggiornamento luglio 2021)
Con la presente dichiarazione, da valere come manifestazione piena, libera ed incondizionata della mia volontà, io sottoscritto: ………...
nato a ………. il ………...
dopo essere stato edotto sia verbalmente che per iscritto sulle caratteristiche dell’intervento ed avere attentamente valutato i possibili vantaggi così come gli eventuali rischi generici e specifici dell’intervento stesso, sulla base di quanto ampiamente illustrato e riassunto nella specifica informativa da me sottoscritta per presa visione e facente parte integrante della presente dichiarazione di consenso, essendo stata soddisfatta ogni ulteriore richiesta di informazione ed avendo avuto il tempo necessario per riflettere.
• Dichiaro di avere avuto ogni altra spiegazione da me richiesta e rilasciatami dal Prof. Demetrio Spinelli
Firma del Prof. Demetrio Spinelli. ____________________________
Inoltre:
• Dichiaro di avere compreso i vantaggi in relazione all’intervento chirurgico ma che il recupero visivo dipende anche da altre condizioni dell’occhio.
• Dichiaro di essere informato del fatto che fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione dell’intervento, compresa la mancata osservanza di precauzioni post-operatorie possono comunque influenzare il decorso e quindi il risultato, con la conseguenza della impossibilità di formulare una previsione assoluta circa il risultato chirurgico ottenibile, malgrado il medico abbia esercitato la sua opera professionale con diligenza, perizia e prudenza.
• Dichiaro di avere letto e compreso perfettamente tutto ciò che mi viene spiegato e che tutti gli spazi in bianco sono stati completati prima della mia firma.
• Dichiaro di avere fornito tutte le informazioni utili sul mio stato di salute
• Dichiaro di aver compreso che la mia patologia necessita l’esecuzione di più iniezioni intravitreali e che non è possibile stabilire prima del trattamento il numero necessario
• Dichiaro di aver letto le raccomandazioni pre e postoperatorie nonché le conseguenze derivanti da una cattiva osservazione delle stesse.
• Dichiaro di essere stato informato che mi viene somministrato un farmaco off-label, nonché di avere ben compreso vantaggi e svantaggi, rischi e benefici, di tale farmaco.
• Dichiaro infine di aver ben compreso che la Regione in cui vengo sottoposto al trattamento con iniezione intravitreale di anti-VEGF ha stabilito un rimborso del trattamento parametrato sul farmaco Bevacizumab.
SOCIETA’ ITALIANA DI OFTALMOLOGIA LEGALE
( Sociale, Preventiva ed Ergonomica )
Affiliata a Federazione Italiana Società Medico-Scientifiche (F.I.S.M.)
12 Cognome e Nome
del paziente
del tutore del paziente inabilitato;
dei genitori del paziente minorenne esercenti la patria potestà
in stampatello __________________________________________________________________
Data __________________
Firma del Paziente/tutore/genitore_____________________________
Firma dell’altro genitore. ____________________________________
Alla luce di quanto sopra, confermo la mia volontà a sottopormi al trattamento con
AVASTIN (Bevacizumab) EYLEA (Aflibercept) LUCENTIS (Ranibizumab) BEOVU (Brolucizumab)
OCCHIO DX SX
Cognome e Nome
del paziente
del tutore del paziente inabilitato;
dei genitori del paziente minorenne esercenti la patria potestà
in stampatello __________________________________________________________________
Data __________________
Firma del Paziente/tutore/genitore_____________________________
Firma dell’altro genitore. ____________________________________
In caso di sottoscrizione di uno solo degli esercenti la patria potestà, con la presente sottoscrizione il firmatario dichiara di esercitare congiuntamente la patria potestà, ovvero di essere l’unico esercente la patria potestà esonerando da ogni responsabilità la struttura e i suoi medici per ogni atto conseguente alla mendace affermazione ed accollandosene gli oneri.
In caso di esercizio della patria potestà disgiunto sarà indispensabile la sottoscrizione di entrambi gli esercenti la patria potestà ovvero di procura notarile dell’esercente la patria potestà che non sottoscrive ovvero di dichiarazione con la quale si attribuisce la facoltà di sottoscrivere il consenso all’altro genitore munita di dichiarazione d’autenticità della firma.
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Iniezione di farmaci per via intravitreale RACCOMANDAZIONI AL PAZIENTE
(ultimo aggiornamento
luglio 2021)
1. Dopo la mezzanotte del giorno che precede l’intervento si dovrà bere e mangiare moderatamente.
2. Il giorno dell’intervento si dovranno assumere i farmaci abituali con mezzo bicchiere d’acqua.
3. Portare con sé i farmaci assunti abitualmente durante l’intera giornata.
4. La mattina dell’intervento rimuovere trucco, lenti a contatto.
5. Venire accompagnati da una persona che possa guidare e riaccompagnare a casa il paziente operato.
6. Se prescritto non sbendare l’occhio operato; al controllo oculistico l’occhio verrà sbendato dal chirurgo.
7. II paziente operato deve medicare l'occhio operato instillando il collirio o applicando la pomata prescritta, secondo quanto prescrittogli.
8. La pomata o il collirio va applicata/o tirando verso il basso la palpebra inferiore ed evitando di premere sull'occhio operato.
9. La terapia va eseguita per tutto il periodo prescritto.
10. Per i primi giorni successivi all'intervento è consigliabile, a scopo protettivo, usare un paio di occhiali scuri per evitare il fastidio alla luce (fotofobia).
11. Non strofinare mai gli occhi; non piegarsi con la testa in basso 12. Devono essere assolutamente evitati gli sforzi ed i lavori pesanti.
13. In caso di dolore o annebbiamento della vista o qualsiasi altro problema telefonare o tornare subito per controllo.
14. Attenersi scrupolosamente ai controlli consigliati
SOCIETA’ ITALIANA DI OFTALMOLOGIA LEGALE
( Sociale, Preventiva ed Ergonomica )
Affiliata a Federazione Italiana Società Medico-Scientifiche (F.I.S.M.)
