Minacce e fattori di rischio
Malattie infettive emergenti e
riemergenti:
definizioni
Le malattie infettive emergenti sono malattie che 1. non si sono mai verificate nell'uomo prima;
2. si sono verificati in precedenza, ma hanno colpito solo un piccolo numero di persone in luoghi isolati (l'AIDS e la
febbre emorragica di Ebola ne sono un esempio);
3. si sono verificati nel corso della storia umana, ma sono stati riconosciuti solo di recente come malattie distinte a causa di un agente infettivo (la malattia di Lyme e ulcere gastriche sono esempi).
Le malattie infettive riemergenti sono malattie che un tempo erano gravi problemi di salute a livello globale o in un
determinato paese, e poi sono diminuite drasticamente, ma
stanno nuovamente diventando problema di salute per una
parte significativa della popolazione
Esempi di malattie
riemergenti e possibili
Fonte: NIH Curriculum Supplement Series [Internet]. National Institutes of Health (US); Biological Sciences Curriculum Study. Bethesda (MD): National Institutes of Health (US); 2007.
Minacce e fattori di rischio
● Cinquant'anni fa, l'annoso flagello delle malattie infettive stava regredendo in risposta al
miglioramento delle misure di salute pubblica, mentre l'avvento di antibiotici, migliori vaccini,
insetticidi e una migliore sorveglianza promettevano di eliminare i problemi residui.
● Alla fine del XX secolo, tuttavia, un aumento
dell'emergere e del riemergere di malattie infettive
era evidente già in molte parti del mondo.
Minacce e fattori di rischio
Molti cambiamenti sociali hanno avuto un impatto sconvolgente:
● migrazione da rurale a urbana con conseguente
baraccopoli periurbane ad alta densità con vettori in grado di trasmettere malattie;
● aumentata mobilità (es. SARS, SARS-CoV-2))
● commercio a lunga distanza (es. spostamento di vettori tra continenti);
● l'interruzione sociale della guerra e dei conflitti
● cambiamenti nel comportamento personale (es.
maggiore socialità o uso di droghe iniettive)
● Cambiamenti globali indotti dall'uomo, tra cui lo sgombero diffuso delle foreste e i cambiamenti climatici (che per esempio hanno sposta l’habitat di molti volatili o di roditori)
● Instabilità geopolitica con spostamenti di popolazione o difficoltà a misure di controllo in caso di pericolose epidemie locali
● Lo scarso supporto nelle fase iniziali a riconoscere e a fronteggiare minacce tangibili (HIV/AIDS, antibioticoresistenza, malattie
apparentemente confinate ad altri continenti)
●Infezioni correlate all’assistenza per limitate capacità di controllo
● Cambi nelle abitudini alimentari con maggiore consumo di carne e allevamenti intensivi (es. prioni, salmonelle, influenza aviaria)
Minacce e fattori di
rischio
● Preparedness non sufficiente o mancata
collaborazione scientifica nelle fase iniziali di una minaccia emergenza
● Mancata visione one health (diversi virus hanno effettuato il salto di specie nell’ultimo secolo)
● Tensioni tra paesi e organizzazioni internazionali
quando gli interessi commerciali e politici prevalgono sulle priorità di salute pubblica.
Minacce e fattori di
rischio
● Necessaria una valutazione più puntuale dei rischi di globalizzazione e dell’impatto di nuove malattie
emergenti e riemergenti
● La preparedness e la readiness devono fare parte della nostra cultura per affrontare i cambiamenti
dell’ecosistema che improvvisamente fa emergere patologie infettive prima non esistenti o comunque sotto controllo
● Non si può sottovalutare il rischio infettivo che, come l’esperienza SARS-CoV-2 può farsi strada tra le
debolezze di un sistema che, in stress, non riesce a un controllo efficace sia dal punto di vista clinico che di salute pubblica.
Minacce e fattori di
rischio: considerazioni
finali
Malattie trasmesse da vettori
Cosa sono le malattie trasmesse da vettori?
Patologie umane causate da parassiti, virus e batteri trasmesse da ospiti invertebrati quali zanzare, flebotomi, zecche, simulidi, pulci, pidocchi, ecc.
Ospite
Ambiente Agente
infettivo
Vettore
Patogeni diversi che condividono una via di trasmissione
Cosa sono le malattie trasmesse da vettori?
Virus Batteri Parassiti
Arbovirosi
Es. Virus West Nile, Virus Usutu, Virus Toscana, Virus della encefalite da zecche (TBE), Chikungunya,
Dengue, Zika
Es. Rickettsie e Borrelie Es. Malaria, Leishmania, Filaria
Patologie trasmesse da vettore in Italia
Autoctone
(trasmesse in Italia)
Importate (associate a
viaggi
all’estero)
Virus West Nile
Leishmania
Virus Toscana
Virus della
encefalite da zecche
Malaria Chikungunya
Filaria
Tripanosomiasi africana
Malattia di Chagas Febbre della Valle del Rift
Febbre Gialla
Encefalite giapponese Peste
Etc….
Schistosomiasi
Esempi Presenza di casi umani di infezione autoctona
(acquisita in Italia) riscontrati ogni anno
Patogeno identificato (in insetti/animali in Italia)
Presenza del vettore in Italia
Presenza dell’ospite
serbatoio/ «reservoir» in Italia
West Nile Sì Sì Sì Sì (avifauna)
Chikungunya No Sì Sì No (primati in ambito
selvatico)
Febbre Gialla No No No No (primati in ambito
selvatico)
Malaria (P. vivax) No Storicamente Sì Sì (uomo)
Modificato da Braks M., Van der Giessen J., Kretzschmar M. et al. Towards an integrated approach in surveillance of vector-borne diseases in Europe” Pararsites & Vectors 2011, 4:192
Patologie trasmesse da vettore, alcuni esempi di malattie trasmesse da zanzare nel
contesto italiano
West Nile: un virus che sa ancora sorprenderci
• Vettore ubiquitario in Italia:
principalmente C. pipiens (serbatoio - avifauna)
• Circolazione virale costante in alcune Regioni con variazioni annuali
• Casi sporadici di infezione in aree
epidemiologicamente distinte dalle aree a rischio
• Molteplici cicli di trasmissione endemica che coninvolgono uccelli migratori a
medio e corto raggio, avifauna stanziale (focolai di infezione autoctona).
• Periodo di incubazione: 2 e 14 giorni (può essere anche di 21 giorni nei soggetti con deficit a carico del sistema immunitario).
• La maggior parte delle persone infette non mostra alcun sintomo.
• Fra i casi sintomatici, la maggior parte presenta sintomi leggeri: febbre, mal di testa, nausea, vomito, linfonodi ingrossati, sfoghi cutanei. Questi sintomi possono durare pochi giorni, in rari casi qualche settimana, e possono variare molto a seconda dell’età della persona.
• I sintomi più gravi si presentano in media in meno dell’1% delle persone infette (1 persona su 150), e comprendono febbre alta, forti mal di testa, debolezza muscolare, disorientamento, tremori, disturbi alla vista, torpore, convulsioni, fino alla paralisi e al coma. Alcuni effetti neurologici possono essere permanenti (malattia neuro-invasiva).
Nei casi più gravi (circa 1 su mille) il virus può causare un’encefalite letale.
https://www.epicentro.iss.it/westnile/
West Nile: un virus che sa ancora sorprenderci
Prevenzione: Non esiste un vaccino per l’uomo. Per il momento la prevenzione consiste soprattutto nel ridurre l’esposizione alle punture di zanzare.
Terapia: Non esiste una terapia specifica per la febbre West Nile. Nei casi più gravi è
necessario il ricovero in ospedale, dove i trattamenti somministrati comprendono fluidi intravenosi e respirazione assistita.
https://www.epicentro.iss.it/westnile/
West Nile: un virus che sa ancora sorprenderci
Sorveglianza umana/
veterinaria/
entomologica
Risposta
• Sorveglianza Nazionale
• Protezione individuale
• Misure per la sicurezza di sangue e trapianti
• Lotta al vettore (comportamentale: rimozione di potenziali siti larvali; interventi con biocidi)
Comunicazione/informazione al pubblico
Quali interventi?
Virus Chikungunya: una minaccia emergente
• Virus della famiglia dei Aphavirus (famiglia Togaviridae).
• Reservoir: primati selvatici in Africa. L’uomo può trasmettere l’infezione alla zanzara durante la fase viremica (in particolare nei primi 5-6 giorni di malattia).
• Non si trasmette direttamente da persona a persona tramite il contatto con le
persone infette. La trasmissione tramite trapianti di organi e trasfusioni di sangue non è stata documentata nell’uomo ma è risultata possibile sperimentalmente su modelli animali.
• Vettore: zanzare del genere Aedes, come Aedes aegypti ed Aedes albopictus (la zanzara tigre). Zanzare vettori di questa malattia non sono attive solo al buio, nelle ore serali, ma anche durante il giorno.
https://www.epicentro.iss.it/chikungunya/
https://ecdc.europa.eu/en/chikungunya/facts/factsheet
• Periodo di incubazione: 2-12 giorni.
• Quadro clinico: esordio improvviso di febbre e dolori alle articolazioni tali da limitare i movimenti dei pazienti (da cui deriva il nome chikungunya, che in lingua swahili
significa “ciò che curva” o “contorce”). Altri sintomi: dolore muscolare, mal di testa, affaticamento e rash cutaneo.
• La maggior parte delle persone infette mostra sintomi.
• Nella maggior parte dei casi i pazienti si riprendono completamente tuttavia, in alcuni casi il dolore alle articolazioni può persistere per mesi o anche anni.
https://www.epicentro.iss.it/chikungunya/
Virus Chikungunya: una minaccia emergente
Prevenzione: Al momento non è in commercio un vaccino contro la chikungunya.
Terapia: Non esistono trattamenti antivirali specifici e le cure si focalizzano primariamente nell’alleviare i sintomi.
https://www.epicentro.iss.it/chikungunya/
Virus Chikungunya: una minaccia emergente
In Italia: evitare che la zanzara tigre possa riprodursi facilmente, anche in balconi e giardini privati, ad esempio:
• svuotando di frequente i vasi di fiori o altri contenitori (per esempio i secchi) con acqua stagnante
• cambiando spesso l’acqua nelle ciotole per gli animali
• tenendo le piscinette per i bambini in posizione verticale quando non sono usate.
Per maggiori informazioni: https://newsletter.iss.it/zanzare/
https://www.epicentro.iss.it/chikungunya/
Sorveglianza umana/
entomologica
Risposta
Messaggi chiave specifici per Chikungunya
Sorveglianza umana/
entomologica
Risposta
• Sorveglianza
• protezione individuale
• Misure per la sicurezza di sangue e trapianti
• Lotta al vettore (comportamentale: rimozione di
potenziali siti larvali (ambito urbano); interventi con biocidi)
Comunicazione/informazione al pubblico
Caso contratto all’estero
• Sorveglianza
• Conoscenza del rischio di infezione in paesi terzi e come comportarsi
• Lotta al vettore
Caso contratto in Italia
Quali interventi?
Aedes aegypti:
attualmente non presente in Italia
Febbre Gialla: una patologia associata a viaggi
https://ecdc.europa.eu/en/publications- data/aedes-aegypti-current-known- distribution-january-2019
Febbre Gialla: una patologia associata a viaggi
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/yellow-fever https://ecdc.europa.eu/en/yellow-fever/facts
• Periodo di incubazione: 3-6 giorni.
• Quadro clinico: molte persone non manifestano sintomi. Quando presenti, i più comuni sono: febbre, mialgie, cefalea, anoressia, nausea, vomito. In molti casi la patologia si risolve spontaneamente in 3 - 4 giorni.
• In una piccola percentuale di pazienti la malattia si presenta con andamento bifasico con insorgenza di una fase tossica entro 24 ore da una iniziale risoluzione caratterizzata:
da febbre alta e segni e sintomi di insufficienza d’organo (generalmente con
interessamento epatico e renale). In questa fase è frequente la presenza di ittero, da cui
il nome della patologia. Possono anche presentarsi manifestazioni emorragiche. La
mortalità in questi casi è elevata e si presenta nell'arco di 7 - 10 giorni.
Febbre Gialla: una patologia associata a viaggi
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/yellow-fever https://ecdc.europa.eu/en/yellow-fever/facts
Prevenzione: la vaccinazione costituisce la principale modalità di
prevenzione della febbre gialla. Il vaccino, in dose singola, fornisce una protezione a vita. La dimostrazione della avvenuta vaccinazione è
obbligatoria per viaggiare in alcuni paesi.
Terapia: Non esistono trattamenti antivirali specifici , tuttavia una
tempestiva ed appropriata terapia di supporto e per la gestione delle
complicanze nelle forme gravi aumenta i tassi di sopravvivenza.
Encefalite da zecche (TBE)
• Flavivirus
• Infezioni documentate, con una bassa incidenza, in aree circoscritte del Triveneto
• Dal 2017 → Circolare ministeriale definisce la sorveglianza nazionale dell’encefalite da zecche (ultimo aggiornamento 21 giugno 2018)
• Applicazione della definizione di caso Europea (solo casi con sintomi di infiammazione del SNC)
• Prevenibile con vaccinazione
• Importanza del comportamento in aree a rischio
• Ma anche M. di Lyme, febbre bottonosa
Malattie trasmesse da zecche in Italia
Gram negativi Multi Drug resistant
La resistenza antimicrobica (AMR):
Perché preoccuparsi?
➢ Nell’ultimo ventennio è stata osservata, ovunque nel mondo, una sempre maggior diffusione di microrganismi Gram negativi resistenti a diverse classi di antibiotici (Gram negative multi-drug resistant)
➢ La diffusione di batteri multiresistenti è preoccupante in particolare tra i batteri Gram-negativi a causa della loro resistenza intrinseca e della rapidità con cui acquisiscono e diffondono nuovi meccanismi di resistenza.
➢ Le infezioni batteriche da Gram negativi multiresistenti spiccano per complessità e pericolosità in quanto più frequenti tra pazienti fragili, pazienti critici e pazienti severamente immunocompromessi.
➢ Il fenomeno è oggi riconosciuto globalmente come una vera minaccia per la
salute pubblica, con significative implicazioni sui tassi di mortalità e disabilità
ma anche sui costi sociali e sanitari.
L’entità di un
problema globale
Paesi dell’Unione Europea (UE) e dello Spazio Economico Europeo (SEE) 671.689 casi di infezioni antibiotico-resistenti , a cui sono attribuibili 33.110 decessi e 874.541 DALYs (Disability Adjusted Life Years).
• Le infezioni resistenti agli antibiotici sono diffuse in tutte le fasce di popolazione
• colpiscono in particolare i bambini sotto l’anno mentre negli adulti il “peso” di questa situazione aumenta con l’avanzare dell’età
• l’invecchiamento della popolazione in UE e SEE può portare a un aumento del “peso” di queste patologie.
Dati ECDC (2015)
L’entità di un problema globale
▪ Per le infezioni batteriche comuni (infezioni del tratto urinario, sepsi, infezioni sessualmente trasmissibili, alcune forme di diarrea), sono stati osservati alti tassi di resistenza contro gli antibiotici frequentemente utilizzati. Ad esempio, il tasso di resistenza alla ciprofloxacina, varia dall'8,4% al 92,9% per L'Escherichia coli e dal 4,1% al 79,4% per Klebsiella pneumoniae
(dati studio GLASS).
▪ La resistenza in K. pneumoniae ai Carbapenemici si è diffusa globalmente. K. pneumoniae è una delle principali cause di Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA). In alcuni paesi, a causa della resistenza, gli antibiotici carbapenemici non hanno efficacia in oltre la metà dei pazienti trattati per infezioni da K.pneumoniae.
▪ I soggetti con infezioni da Staphylococcus aureus resistenti alla meticillina (MRSA) hanno il64% in più di probabilità di morire rispetto alle persone con infezioni sensibili ai farmaci.
▪ Nelle infezioni del flusso sanguigno, il tasso medio osservato per il S. aureus resistente alla meticillina è del 12,11% (IQR 6,4–
26,4) e quello per E. coli resistente alle cefalosporine di terza generazione è del 36,0% (IQR 15,2-63,0) (dati studio GLASS provenienti da 49 paesi).
▪ La diffusa resistenza in ceppi altamente variabili di N. gonorrhoeae ha compromesso la gestione e il controllo della gonorrea.
Attualmente, nella maggior parte dei paesi, il ceftriaxone rappresenta l’unica cefalosporina ad ampio spettro iniettabile (ESC) efficace come monoterapia empirica.
La resistenza agli antibiotici è accelerata dall'uso improprio e eccessivo di antibiotici, nonché dalla scarsa prevenzione e controllo delle infezioni.
La resistenza ai Carbapenemi negli Enterobatteri
La resistenza ai carbapenemi negli enterobatteri (principalmente Klebsiella pneumoniae, ma anche Escherichia coli, Serratia marcescens, Citrobacter spp., Enterobacter spp.) è forse il più grave problema di AMR emerso negli ultimi 10 anni.
➢ Gli enterobatteri resistenti ai carbapenemi (CRE) sono resistenti alla maggior parte degli antibiotici e con capacità di diffondersi rapidamente
➢ I CRE si stanno propagando a livello globale, con una
diffusione di preoccupante entità e rilevanza in alcune
aree geografiche (Italia compresa).
I dati Italiani
I dati Italiani
I dati Italiani ➢ La proporzione di MRSA, anche se non in aumento, resta notevolmente elevata in Italia, che è ancora tra i pochi Paesi Europei con percentuali di MRSA superiori al 25%.
➢ La proporzione di VRE, che si era ridotta in modo consistente negli anni precedenti, è tornata ad aumentare ed è nuovamente superiore alla media europea.
➢ Estremamente elevata risulta la resistenza ai carbapenemi in Acinetobacter.
➢ In K. pneumoniae si è osservato un drammatico aumento della resistenza ai carbapenemi, passata da meno dell’1% nel 2008 a oltre il 33% nel 2015.
➢ Molto elevati sono i livelli di antibiotico-resistenza degli
Enterobatteri (K. pneumoniae ed E. coli) ai principali farmaci
di prima scelta per questi patogeni.
WHO: Il Piano di azione globale per il contrasto dell’ AMR
Affrontare la resistenza agli antibiotici è un'alta priorità per l'OMS.
Piano di azione globale sulla resistenza antibiotica WHO (2015)
Assicurare la possibilità di curare e prevenire le malattie infettive con farmaci efficaci e sicuri, utilizzati in modo appropriato, responsabile e accessibile a tutti coloro che ne hanno bisogno.
5 obiettivi strategici
• Migliorare la consapevolezza e la comprensione della resistenza antimicrobica.
• Rafforzare la sorveglianza e la ricerca.
• Ridurre l'incidenza delle infezioni.
• Ottimizzare l'uso di farmaci antimicrobici.
• Garantire investimenti sostenibili per contrastare la resistenza antimicrobica.
AMR: La sorveglianza in Italia
ITALIA: La sorveglianza dell’AMR in ambito umano A livello nazionale il fenomeno dell’AMR è monitorato attraverso una rete di laboratori sentinella (AR-ISS) e una sorveglianza che copre l’intero territorio nazionale, relativa alle batteriemie da enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE).
I dati sono disponibili sul sito dell’ECDC al link https://ecdc.europa.eu/en/antimicrobial- resistance.
AR-ISS sorveglianza sentinella attiva dal 2001, che comprende circa 50 laboratori ospedalieri su tutto il territorio nazionale.
Raccoglie dati di AMR su 8 patogeni (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp,, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Streptococcus pneumoniae).
Il protocollo di raccolta è coerente con quello della sorveglianza
europea EARS-Net, alla quale i dati vengono trasferiti annualmente.
La sorveglianza delle infezioni correlate all’assistenza
Le infezioni correlate all’assistenza sono sempre più frequentemente sostenute da microrganismi resistenti ai farmaci di prima linea, spesso anche multi-resistenti.
Tra le attività di prevenzione e controllo delle infezioni da microrganismi resistenti, la prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza (ICA) ha un ruolo centrale.
Stato dell’arte
L’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) coordina a livello europeo le attività di sorveglianza.
In Italia il programma di sorveglianza è coerente con quanto previsto dall’ECDC e si articola come segue:
▪ Sistema di Sorveglianza Nazionale delle Infezioni del Sito Chirurgico (SNICh)
▪ Sistema di Sorveglianza Nazionale delle Infezioni in Terapia Intensiva (SITIN) Aggrega a livello nazionale dati provenienti da tre diverse reti collaborative che globalmente coprono 142 Unità di Terapia Intensiva.
▪ Studio di prevalenza delle infezioni correlate all’assistenza negli ospedali per acuti
▪ Studio di prevalenza delle infezioni correlate all’assistenza nelle strutture residenziali per anziani
Finalità
➢Ridurre al massimo il rischio individuale di contrarre un’infezione
➢Ridurre il rischio di trasmissione di agenti infettivi tra gli ospiti e gli operatori
➢ Ridurre il rischio di infezioni correlate a dispositivi e processi di cura
Controllo infezioni
Questi obbiettivi possono essere raggiunti:
• Sorveglianza
• Monitoraggio dei dati
• Formazione del personale
• Monitoraggio dell’adesione alle buone pratiche
• Coordinamento delle attività di prevenzione e controllo
• Integrazione dei programmi di controllo infezioni con altri programmi di gestione e miglioramento della qualità
Il controllo infezioni & antimicrobial stewardship
Uso appropriato antibiotici
La diffusione dell’antibiotico resistenza rende necessario
rivedere in maniera radicale l’uso degli antibiotici dal punto di vista:
➢ Clinico
➢ Culturale
➢ Etico
Migliorando la prescrizione
Prescrizione e politiche prescrittive
Interventi generali per migliorare l’appropriatezza Interventi specialistici per migliorare l’appropriatezza Misurando uso e prescrizione
Questi obbiettivi possono essere raggiunti:
Il controllo infezioni & antimicrobial stewardship
Febbri emorragiche
Febbri emorragiche
●Le febbri emorragiche virali sono un gruppo di malattie di origine virale a carattere sistemico, caratterizzate da esordio improvviso e acuto con decorso e gravità differenti, ma che riconoscono tutte una sintomatologia simile di tipo emorragica.
●Sebbene alcuni di questi virus causino delle patologie lievi, molti provocano malattie gravi e spesso mortali, per le quali, nella maggior parte dei casi non esiste terapia.
●Le malattie ad essi correlate si verificano principalmente nelle regioni
tropicali e subtropicali.
Cause
Le malattie possono essere causate da virus appartenenti a:
•Arenaviridae (febbre di Lassa, Junin e Machupo)
•Bunyaviridae (febbre emorragica Congo Crimea(CCHF), febbre della Valle del Rift(RVF), febbri emorragiche Hantaan)
•Filoviridae (Ebola e Marburg)
•Flaviviridae (febbre gialla, dengue, febbre emorragica di Omsk, malattia della foresta Kyasanur).
● Gli agenti eziologici responsabili sono dei virus a RNA, differenti tra di loro, la cui sopravvivenza è garantita da serbatoi naturali (animali e insetti).
● Gli uomini non sono serbatoi naturali, ma possono essere infettati attraverso il contatto con animali
infetti o insetti vettori. Per alcuni di questi virus, dopo la trasmissione accidentale, può avvenire la
trasmissione interumana, creando focolai epidemici o epidemie di ampie dimensioni.
Distribuzione geografica
● Le febbri emorragiche di Ebola e di Marburg e la febbre di Lassa si manifestano nell’Africa subsahariana.
● La febbre emorragica Congo Crimea si verifica nelle steppe dell’Asia centrale e nell’Europa centrale, così come in Africa meridionale e
nell’Africa tropicale.
● La febbre della valle del Rift è frequente in Africa e si è recentemente
diffusa in Arabia Saudita e Yemen.
●I virus causa di febbri emorragiche normalmente vengono trasmessi da zanzare (dengue, febbre gialla, RVF), zecche (CCHF), roditori (Hantavirus, Lassa) o pipistrelli (Ebola, Marburg);
●Per i virus Ebola e Marburg, gli uomini si infettano dal contatto con tessuti di primati malati (vari tipi di scimmie) ed altri mammiferi, ma un’importante fonte di contagio è rappresentata dalla trasmissione interumana (attraverso i fluidi corporei o secrezioni di pazienti infetti).
●I soggetti che sviluppano febbre emorragica Congo Crimea (CCHF) di solito si infettano da una puntura di zecca, ma possono anche contrarre il virus dal contatto diretto con sangue o materiale infetto del bestiame o da pazienti infetti.
●La febbre della Valle del Rift(RVF) può essere contratta sia con la puntura di zanzara che attraverso il contatto diretto con sangue o tessuti di animali infetti (principalmente pecore), o con il consumo di latte non pastorizzato.
●Il virus della febbre di Lassa viene trasportato dai roditori e trasmesso da escreti, sia per aerosol che per contatto diretto.
●Un’importante modalità di trasmissione è quella nosocomiale causata dall’esecuzione di procedure non sicure, dall'uso di dispositivi medici contaminati (compresi aghi e siringhe) e dall'esposizione non protetta a fluidi corporei contaminati.
Trasmissione
Sintomi e segni
● Le febbri emorragiche sono infezioni virali severe ed acute, generalmente con esordio febbrile acuto, malessere, mal di testa e mialgia, seguita da faringite, vomito, diarrea, esantema e manifestazioni emorragiche.
● Nonostante alcune forme abbiano un decorso benigno l’esito
è infausto in un'alta percentuale di casi (oltre il 50%).
Trattamento
●Il trattamento varia da una malattia all'altra.
Prevenzione Precauzioni
●Evitare le esposizioni a zanzare e zecche ed il contatto con roditori, primati non umani o pipistrelli.
●Evitare il latte non pastorizzato.
●In area endemica/epidemica evitare il contatto diretto con sangue o secrezioni dei pazienti Profilassi
●Nessuna (eccetto che per la febbre gialla per la quale c’è una vaccinazione).
Rischio per i viaggiatori
●Molto basso per la maggior parte dei viaggiatori. Tuttavia possono essere esposti al rischio di infezione i viaggiatori di zone rurali o aree forestali in paesi o aree a rischio.
Trattamento e Prevenzione
La vaccinazione è la misura più importante per prevenire la febbre gialla.
Il vaccino contro la febbre gialla è a base di virus viventi attenuati, è sicuro e conveniente, fornisce un'immunità efficace entro 10 giorni per oltre il 90% delle persone vaccinate.
Una singola dose di vaccino è sufficiente a conferire immunità e efficacia protettiva per tutta la vita contro la febbre gialla e non è necessario effettuare un richiamo.
Profilassi per la Febbre Gialla
Ebola
Ebola
• Il virus Ebola causa una malattia acuta e grave che è spesso fatale se non trattata. L'EVD (Ebola Virus Disease), apparve per la prima volta nel 1976 in 2 focolai simultanei, uno in sud Sudan, e l'altro nella Repubblica Democratica del Congo. Quest'ultimo si è verificato in un villaggio vicino al fiume Ebola, da cui la malattia prende il nome.
• L'epidemia 2014-2016 in Africa occidentale è stata la più grande epidemia di Ebola dalla sua scoperta. L'epidemia è iniziata in Guinea e poi si è spostata attraverso i confini terrestri verso la Sierra Leone e la Liberia.
• Come riportato dalla World Health Organization (WHO), i virus ad Rna del genere Ebola fanno parte della famiglia dei Filoviridae (filovirus).
• Sono stati identificati sei diverse specie di virus ebola:
• Bundibugyo ebolavirus (BDBV)
• Zaire ebolavirus (EBOV)
• Reston ebolavirus (RESTV)
• Sudan ebolavirus (SUDY)
• Taї Forest ebolavirus (TAFV)
• Bombali ebolavirus (BOMV).
Solo BDBV, EBOV e SUDY sono stati associati a grandi epidemie da EVD in Africa.
Trasmissione
●La trasmissione e la diffusione interumana dell’Ebola avviene attraverso:
-il contatto diretto (per via cutanea o mucosale) con sangue o altri liquidi/materiali biologici, quali saliva, feci, vomito, sperma, incluse le secrezioni salivari (droplets);
-il contatto indiretto (per via cutanea o mucosale), con oggetti contaminati con sangue o altri liquidi biologici (ad esempio aghi) o ambienti contaminati.
Non vi sono evidenze di trasmissione del virus per via aerea
●L’introduzione dell’Ebola in comunità avviene attraverso il contatto con il sangue, le secrezioni, gli organi o altri fluidi corporei di animali infetti come pipistrelli della frutta, scimpanzé, gorilla, scimmie, antilopi o istrici trovate malate o morte nella foresta pluviale.
●Il contagio è più frequente tra familiari e conviventi, per l’elevata probabilità di contatti.
In Africa, inoltre, le cerimonie di sepoltura e il diretto contatto con i cadaveri dei defunti hanno probabilmente contribuito alla diffusione della malattia.
●I soggetti rimangono infettivi finché il loro sangue contiene il virus.
Sintomi
La malattia normalmente esordisce in modo acuto con:
Febbre, astenia, faringodinia, mialgia e artralgia, cefalea.
A questi sintomi di esordio fanno in genere seguito:
Astenia profonda, vomito , diarrea (acquosa talvolta con presenza di muco e sangue), anoressia.
Questa fase prodromica può durare sino a 10 giorni
Dopo questa prima fase la malattia evolve con la comparsa di segni e sintomi ascrivibili a danni in diversi organi e apparati:
Profonda prostrazione, alterazioni nella funzione epatica e renale, respiratoria, gastrointestinale, del sistema nervoso centrale (cefalea, confusione), vascolare (iniezione congiuntivale/faringea), cutaneo (rash maculopapulare).
Il periodo di incubazione varia tra i 2 e i 21 giorni.
Una persona infetta da Ebola non può diffondere la malattia fino a quando non sviluppa sintomi.
In oltre il 50% dei pazienti si evidenziano fenomeni emorragici (in genere dopo una settimana dall’esordio):
Sanguinamenti a carico del tratto gastrointestinale (ematemesi e melena), petecchie, epistassi, ematuria, emorragie sottocongiuntivali e gengivali, meno-metrorragie.
Non è rara la presenza di emorragie estese e coagulazione intravasale disseminata (Cid).
Nella fase terminale il quadro clinico è caratterizzato da tachipnea, anuria, shock ipovolemico, sindrome da insufficienza multi- organo.
L'intervallo tra l'insorgenza dei sintomi e la morte è generalmente compreso tra 1-2 settimane.
La letalità, a seconda delle epidemie e delle specie di Ebola Virus, varia dal 25% al 90%.
Diagnosi
●Può essere difficile distinguere clinicamente l'EVD da altre febbri emorragiche, come la febbre di Lassa e la febbre di Marburg, sia da altre patologie infettive come malaria, febbre tifoide e meningite.
●A causa dell’aspecificità dei sintomi iniziali la diagnosi clinica è difficile nei primissimi giorni.
Può essere facilitata dal contesto in cui si verifica il caso (area geografica di insorgenza o di contagio) e dal carattere epidemico della malattia. Anche in caso di semplice sospetto, è opportuno l’isolamento del paziente e la notifica alle autorità sanitarie.
●La conferma diagnostica di un’infezione da virus Ebola avviene attraverso esami di laboratorio finalizzati all’identificazione del genoma virale, di antigeni virali o di anticorpi diretti contro il virus.
●Nella fase prodromica della malattia la conferma di un caso di EVD si può ottenere con
l’identificazione degli antigeni virali con metodi immunoenzimatici (Elisa), del genoma virale attraverso la PCR o con l’isolamento del virus da campioni di sangue o secrezioni biologiche su colture cellulari. In una fase più avanzata, è possibile effettuare una indagine sierologica per la ricerca degli anticorpi IgM o IgG.
● le manipolazioni di campioni biologici di pazienti infetti non inattivati dovranno essere effettuate nelle condizioni massime di biocontenimento.
Trattamento
●Non esiste ancora un trattamento provato per EVD.
●La principale terapia in uso è quella di supporto e comprende procedure invasive ridotte al minimo, reidratazione con fluidi orali o endovenosi e il trattamento di sintomi specifici e delle complicanze.
●Due anticorpi monoclonali (Inmazeb ed Ebanga) sono stati approvati per il trattamento dell'infezione da Ebolavirus zairese negli adulti e nei bambini dalla FDA (Food and Drug Administration) alla fine del 2020. Ulteriori terapie sono in corso di valutazione.
Vaccini
●Il vaccino Ervebo ha dimostrato di essere altamente protettivo ed è raccomandato dal Sage (Strategic Advisory Group of Experts on Immunization) come parte di una serie più ampia di strumenti di risposta all'epidemia di Ebola.
●Nel dicembre 2020, il vaccino è stato approvato dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti e indicato dall’WHO per l’immunizzazione di individui di età pari o superiore a 18 anni (ad eccezione delle donne in gravidanza e in allattamento) per la protezione contro la malattia da virus Ebola causata dal Virus Ebola Zaïre.
●Nel maggio 2020, l’EMA (European Medicines Agency) ha autorizzato l'immissione in commercio di un vaccino a 2 componenti (Zabdeno/Mvabea) con una schedula vaccinale a due dosi per individui di età superiore a 1 anno.
Prevenzione e controllo
●Non è possibile intervenire sul serbatoio naturale della malattia che non è stato identificato con certezza.
●Il controllo e la prevenzione dei focolai si basa quindi sull'applicazione di un pacchetto di interventi, tra cui la gestione dei casi, la sorveglianza e il tracciamento dei contatti, un buon servizio di laboratorio, gestione delle salme in sicurezza e mobilitazione sociale.
● L'impegno della comunità è fondamentale per controllare con successo i focolai.
●Aumentare la consapevolezza sui fattori di rischio per l'infezione da Ebola e sulle misure protettive (compresa la vaccinazione) che gli individui possono adottare è un modo efficace per ridurre la trasmissione umana.
●La comunicazione rappresenta un momento fondamentale utile a permettere un’efficace riduzione del rischio e dovrebbe concentrarsi su diversi fattori:
-La riduzione del rischio di trasmissione da fauna selvatica a uomo -La riduzione del rischio di trasmissione interumana
-Le misure di contenimento epidemico
-La riduzione del rischio di una possibile trasmissione sessuale
-La riduzione del rischio di trasmissione da tessuti e liquidi biologici durante la gravidanza
Il controllo
dell’infezione nel contesto sanitario
●E’ stata documentata non di rado la trasmissione nosocomiale tra gli operatori sanitari che prestavano assistenza a pazienti con EVD sospetta o confermata. Per tale ragione è fondamentale rispettare rigorosamente le precauzioni standard e aggiuntive di controllo delle infezioni.
●Per il personale sanitario è fondamentale evitare il contatto con il sangue e le secrezioni corporee dei soggetti affetti da EVD attraverso la corretta applicazione delle misure di controllo delle infezioni e di l’uso di misure di barriera/ Dispositivi di Protezione Individuale (DPI).
●Gli operatori sanitari che assistono pazienti con virus Ebola sospetto o confermato dovrebbero applicare misure di precauzioni aggiuntive per prevenire il contatto con il sangue e i fluidi corporei del paziente e con superfici o materiali contaminati come indumenti e biancheria da letto.
●Quando si trovano a stretto contatto (entro 1 metro) dai pazienti con EVD, gli operatori sanitari devono indossare:
●mascherina chirurgica idrorepellente, una protezione del viso (occhiali a o schermo facciale), camice impermeabile a maniche lunghe pulito e non sterile e guanti.
L’igiene delle mani assieme al corretto uso dei DPI è la principale misura di prevenzione
Sorveglianza
epidemiologica
●Nel sistema di sorveglianza delle malattie infettive, la malattia da virus Ebola è soggetta a notifica obbligatoria nell’ambito delle patologie di classe I, ossia, le malattie per le quali si richiede segnalazione immediata perché soggette al regolamento sanitario internazionale o perché rivestono particolare interesse. I tempi di segnalazione del semplice sospetto di malattia dal medico alla Azienda sanitaria locale sono di 12 ore, compilando una scheda predisposta dal Ministero della Salute.
●In seguito all’epidemia del 2014–2016, il 17 luglio 2019, il Direttore generale dell’Oms ha dichiarato che l’epidemia di malattia da virus ebola (EVD) nella Repubblica democratica del Congo (Rdc) è una emergenza di sanità pubblica di rilevanza internazionale; il ministero della Salute italiano il 17 luglio 2019 ha emanato una Circolare contenente le misure di sorveglianza e le raccomandazioni per i viaggiatori e i residenti nelle zone affette da Ebola nella Repubblica democratica del Congo.
Covid - prevenzione, controllo (vaccini) e varianti
●I coronavirus (CoV) sono un’ampia famiglia di virus che causano una vasta gamma di malattie che vanno dal comune raffreddore a malattie più gravi come:
• Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)
• Middle East Respiratory Syndrome (MERS)
• SARS-CoV-2
●Sono spesso zoonotici (trasmessi dall’animale all’uomo per contatto diretto
I coronavirus
• Periodo di incubazione – le attuali stime del periodo di incubazione vanno da 1 a 12,5 giorni.
• Le stime saranno più precise con l’aumentare dei dati a disposizione.
• WHO e ECDC riportano che la trasmissione sembra iniziare a partire dalle 24-48 ore precedenti alla comparsa della sintomatologia
• Ampia quota degli asintomatici e ruolo nella trasmissione
Cosa sappiamo di SARS-CoV-2 1/2
•
Modalità di trasmissione: goccioline (droplets) diffuse dai soggetti infetti, contatto con secrezioni respiratorie di pazienti infetti, oppure con superfici ed attrezzature
contaminate. Difficile quantificare ruolo aerosol
•
Trasmissione da persona a persona
•
Il virus ha probabilmente una origine animale (salto di specie), ma attualmente gli animali non sembrano coinvolti nella trasmissione.
•
Oggi disponibili vaccini e anticorpi monoclonali.
Cosa sappiamo di SARS-CoV-2 2/2
Sintomi di COVID-19
Sintomi Principali
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Febbre
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Tosse
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Affanno
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Secrezione Nasale
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Polmonite
Altri sintomi
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Debolezza
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Malessere
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Nausea/vomito
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Diarrea
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Mal di testa
I sintomi e la loro intensità sono estremamente variabili.. Anche infezioni asintomatiche
● Evitare il contatto stretto con persone che soffrono di infezioni respiratorie acute.
● Eseguire spesso l’igiene delle mani, in particolare a seguito di contatto diretto con persone malate o con l’ambiente attorno ad esse.
● Le persone con infezioni respiratorie acute dovrebbero praticare l’ igiene respiratoria, indossare una mascherina chirurgica e chiamare il medico in caso di difficoltà
respiratoria.
Indicazioni generali per il COVID-19
Prevenzione e controllo delle
infezioni: princìpi
● Ridurre la trasmissione di infezioni attraverso una serie di misure e soluzioni pratiche.
● Fondato su principi di infettivologia, epidemiologia, sociologia.
● Le misure da intraprendere si basano sulle
caratteristiche dell’agente patogeno e della malattia.
Prevenzione e controllo delle
infezioni da SARS- Cov-2
● Interventi non farmacologici (es. distanziamento, igiene delle mani, protezione respiratoria, DPI, misure restrittive)
● Interventi farmacologici (es. vaccini, anticorpi monoclonali)
●Le strategie di IPC per prevenire o limitare il contagio in ambito sanitario includono i seguenti punti:
●applicare le precauzioni standard per tutti i pazienti.
●garantire triage, identificazione precoce e controllo dei casi sospetti.
●implementare precauzioni aggiuntive per i casi sospetti di infezione da COVID-19.
●utilizzare controlli ambientali e misure infrastrutturali.
Come prevenire/limitare la diffusione di COVID-19
●Il livello di base di precauzioni per IPC, da utilizzare per TUTTI i pazienti in TUTTE le situazioni, ovvero le
misure minime di prevenzione che si applicano in tutte le situazioni a tutti i pazienti indipendentemente dal sospetto o conferma di infezione.
●La valutazione del rischio è cruciale per tutte le attività, es. valutare ciascuna attività o procedura e stabilire i dispositivi di protezione individuale (DPI) necessari ai fini di un’adeguata protezione.
Precauzioni standard
● Igiene delle mani.
● Igiene respiratoria.
● DPI adeguato al rischio.
● Procedure sicure (es. per le iniezioni, la gestione dei taglienti e la
prevenzione di infortuni). Attenta manipolazione, pulizia e disinfezione dei dispositivi medici destinati all’assistenza dei pazienti.
● Pulizia ambientale.
● Attenta gestione e pulizia della biancheria usata.
● Gestione sicura dei rifiuti.
Elementi delle Precauzioni standard
● Stanza singola
● in caso di non disponibilità di stanze singole, mantenere i pazienti ad almeno 1 metro di distanza tra loro
● Gli operatori sanitari devono indossare adeguati DPI:
● Mascherine chirurgiche
● Protezioni per gli occhi (occhiali o visiere)
● Camici e guanti
● Il paziente deve restare nella stanza (limitare i movimenti)
● In caso di necessità di trasporto/trasferimento, far indossare al paziente una
mascherina chirurgica ed utilizzare vie di trasporto predefinite per ridurre al minimo l’esposizione di staff, altri pazienti e visitatori.
Precauzioni per trasmissione tramite droplet
Precauzioni per trasmissione aerea
Le precauzioni per la trasmissione aerea di COVID-19 sono raccomandate per procedure che generano aerosol ad esempio:
- broncoscopia,
- intubazione endotracheale,
- pressione toracica durante rianimazione cardiopolmonare
Sono necessari i seguenti requisiti:
• Stanza singola con adeguata ventilazione:
ventilazione naturale con flusso d’aria di almeno 160 L/s per paziente o
stanze a pressione negativa con almeno 12 cambi di aria per ora e direzione controllata del flusso d’aria in caso di utilizzo di ventilazione meccanica
• DPI: contatto + droplet + aerosol
• Sostituire le mascherine chirurgiche con mascherine ad alta efficienza filtrante ( FFP2,FFP3, N-95)
