Ura[^ RAMO I NUMERO POLIZZA 130/ CONTRAENTE E SUO OOMICILIO/RESIDENZAiSEDE I1/ ESPOSITO GIOVANNI

Gentile Cliente, nel ringraziarLa per la preferenza e fiducia accordata ai nostri prodotti, desideriamo informarLa che per qualsiasi necessità può contattarci tramite messaggio Whatsapp al seguente numero:

+39 377 490 5621

9050

CERTIFfCATO DI ASSICURAZIONI U.19c4^ ^\JCisizioni S.pX

S#c(»Lp3** •i^oy>?TT7ni-<«x -yjO^TO^ri^ Cf.xj*

B»gii|*Te ti40Irr p<«41» CJ.MCs^rrtHì P «PJCOS^C?- RLA 5n4&> Su*«ì■••fg^eì i faT-v^S c5 * ri<n • < OMlba-^io i* U*<l 5 ?A, «tffj

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«wvimpoKa licori • s«mw vr^vìiui >t eoo. AGENZIA COO.SU8AGE

I1/39335 |61 Ura[^

AGENZIA

IFRASCATI

RAMO I NUMERO POLIZZA

130/174785057

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CODICE FISCALE CONTRAENTE

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CONTRAENTE E SUO OOMICILIO/RESIDENZAiSEDE ESPOSITO GIOVANNI

VIA ANTICA GIARDINI E/4

80014 GIUGLIANO IN CAMPANI (NA)

TIPO VEICOLO 0 NATANTE

CONTRASSEGNO DI ASSICURAZIONE

M ìMOTOCICLI ed equipar

TARGA VEICOLO O DATI NATANTE TARGA VEICOLO 0 DATI NATANTE

IaR 100103

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INDICAZIONI FACOLTATIVE TIPO VEICOIO O NATANTE

EFFETTO GARANZIA

□allo oro 2 4 : 0 0 dol giorno di pagamcnlo del premio

0 della rata di premio o dol giorno di "inizio del periodo di assicurazione", quando il pagamento ò avvenuto prima.

1 pagamento del pre

i stato effettuato il

miff'^yila r^a.d^jircm^Jo^la-s

PROPRIETARIO ESPOSITO GIOVANNI

COD. FISCALE SPSGNN71D12F839B

EHO.O?QG3rCE3^ED^EOg3^PAR

MESE ANNO

GIORNO SCADENZA

DEL PERIODO ASSICURATIVO

COASSiCURAZiONE COMPAGNIA OELEGATARIA

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JNIPOLSAI ASSICURAZIONI CON QUOTA DEL

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ESPOSIZIONE UTILE MA NON OBBLIGATORIA Ut Agenlo oTincaricato

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PERIODO DI ASSICURAZIONE PER IL QUALE É STATO PAGATO IL PREMIO DALLE ORE

24 00 DEL

ALLE ORE 24 DEL

25/06/2020 25/06/2021

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uaiflotGj Asn<iif.%:

Oif«Rorc deaeraleSo 4. SALVO BUON FINE DEL TITOLO E SALVO IL DISPOSITIVO DcLL'ART. 1901 DEL CODICE CIVILE u

ORIGINALE (da non staccarsi)

1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD 1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOMOBILE 1. CARTA INTERNAZIONALE DI ASSICURAZIONE VEICOLI A MOTORE 3. VALID

2. ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF UFFICIO CENTRALE ITALIANO

4. Country Codeflnsuror's Code/NumbóT

FROM TO

Day Moniri Year Day j»1pnth Year

1/12/1/39335/30/174785057

25 06 2020 25 06 2021

6. Category of Votitelo *

7. Make of vchicic (Boin daics inclusivcl

5. Rogisiration No. (or if nono) Chassis or Engino No

B HONDA MOTOR PC21 A

AR 100103

TTFrritorial VALIDITY ^

This card is valid in Counlries for which trio rolcvant box is noi crossed out (ter (urttier Information, please sco v«ww,cabx.org)ln eacri country visiied, me Bureau of Ihat country guaranlees. in respecl of Iha use of Ihe vehide referred lo hefein.the Insurance cover in accordance wilh trio laws relaling Io compulsory Insurance in Ihat country.

For ine idontifiealion ot iho roiovanl Bureau eoe reverso side

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(1) Trio cover provideO under Green Cards issucd lor Cyprus is rostnciod lo mese geograpnical pans ol Cyprus v/tiich are under thè control ol thè Govemmenì ot Ropublicol Cyprus.

(2) The cover proviOed under Green Cards issued for Azerbaijanisroslricledio Ihoss geographical parts ol Azorbaijan which are under Ihe control of thè Govemmenì of thè Ropublicot AzerOaijan, (3) The cover provided under Green Cards issued for Serbia is reslficled lo Ihose geograpliical pads of Serbia which are under thè control of thè Govemmenì of Ilio RepublieoI Serbia.

9, Nomo and Address of Iho policyholdor (or User ot thè vehlclo)

ESPOSITO GIOVANNI

VIA ANTICA GIARDINI E/4 80014 GIUGLIANO IN CAMPANI NA

10. Thls card has Dccn Issued by: 11. Signature of Inaurcr

UnipolSal Assicurazioni S.p.A,

UnIpolSa! Assicurazioni S.p.A. Sodo legalo: via Stalingrado, 45 -40128 Bologna (Italia) - unipolsalaaslcurazionj@pac.unlpol.it -101. +39 0S1 5077111 - fax+39 OSI 70965S4 -Capitafa Sodalo l.v. Euro 2,031.456,338,00 Registro dolio Imprese di Bologna, C.F. 00818570012 -P.IVA

03740811207 - R.E.A. 511469 - Società soggetta alTaRlvità di direzione 0 coordinamento di Unipol Gruppo S.p.A., iserina all'Albo Impreso di

Assicurazione o riassicurazione Soz. I al n. 1.00006 e facente parte del Gruppo Assicuralivo Unipol iacritto alTAIbo delie società capogruppo

al n, 046www.unlpolsai.com-www.unioolsai.it

‘ CATISORVOF VEHICLE5 CODE;

A. CAR 6. MOTORCYCLED.

C. LORRY OR TRACTOR D. CYCLE FITTEO WITH AUXILIARY

E. BUS F. TRAILER

G.OTHERS

UnipolSal Assicurazioni S.p.A.

Oirottore Generale

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DUPLICATO

TTflYFftNAYiONAL MEYEHTfBT]«CfrcEc)«ì5 1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOMOBILE 1. CARTA INTERNAZIONALE DI ASSICURAZIONE VEICOLI A MOTORE XVSUÌB

TTSèUEO UNDER YHS AUTHùftirr OF UFFICIO CENTRALE ITALIANO

4. Country Codo/InsuroFs Codc/NumbèT

FROM TO

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^{Monto Year Day Monlh Year}

I/12/1/39335/30/17478S057

25 06 2020 25 06 2021

6. Category of Vehicle *

7. Make ot vohlcle (Botti datcs indusivcl

5. RegislràtionTioTYoTIf nono) Chassis or Engine No

B HONDA MOTOR PC21 A

AR 100103

a. TERRITORIAL VALIDITY

This card is valid in Counlries for which thè relevant box is noi cfossod oul (for furthor ihformallori, please see www,cobx.arg)ln cach country visited, Ihe Bureau of Ihat country guaranlees. In respacl Of thè uso of Iho

vchicle referred Io heroin.lhc Insurance dover in accordance wilh thè laws relaling to compulsory Insurance in Ihat country.

Fonile idflnli5ealion of ino rdovani Bureau sce reverse side

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(1) The cover provided under Green Caros issueo lor Cyprus is resmcloo lo moso geographical pans of Cyprus which are under me control ol thè Govemmenì ot Republic ol Cyprus

(2) The cover provided under Green Cards issued lor Azcrbaijan is roslnctcd to iriose geographical parla ol Azerbaijan which aro under Iho conlrolol thè Gcvornmenlof thè Republic ol Azerbaijan.

(3) The cover prbviaed under Green Cards issued Ibr Serbia is rosiricloO lo those geographical pans ol Seriiia which aro under ino conlrol ohhe Govemmenì ot ihe Republic of Serbia.

9. Nomo and Àddross of thè policyholdor (or User ol Iho vohiclo) ^

ESPOSITO GIOVANNI

VIA ANTICA GIARDINI E/4

80014 GIUGLIANO IN CAMPANI NA

10. This card has been issued by: 11. Signature of Inauror

UnipolSal Assicurazioni S.p.A.

UnipolSal Assicurazioni S.p.A, Sede legale: via Stalingrado, 45 - 40128 Bologna (Italia) • unipolsaiassiciirazloni@pec.unlpol .lt • (cl. +39 051 5077111 - fax +39 051 7096554 - Capitalo Sociale l.v. Euro 2-O31.4S6.33B.00 Registro delle Impreso di Bologna, C.F. 00818570012 - P.IVA 03740811207 - R.E.A. 511459 - Società soggetta all'attività di direziono e coordinamento di Unipol Gruppo S.p.A.. iscritta all'Albo Impreso di Assicuraziono o riassicurazione Soz. I al n. 1.00006 o facente parte dol Gruppo Assicuralivo Unipol Iscritto all'Albo dolio sociotà capogruppo al n. 046 www.unlpolsai. - www.unipolsal.it

UnipolSal Assicurazioni S.p.A.

Direttore Generalo lanci a

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■'ù'ATegory of VEHIcLÉS CODE:

A. CAR B. MOTORCYCLE D,

C. LO RRY OR TRACTOR 0. CYCLE FITTED WITH AUXILIARY

E. BUS F. TRAILER

G, OTHERS

13933530174785057 25/06/2020 09:52:59

1/39335 FRASCATI VIAF. FERRI 18 00044 FRASCATI {RM) 069420222

ASSIDESSAS Agenzia

Indirizzo

N° Telefonico

Nominativo o Ragione Sociale

DEMATERIALIZZAZIONE DEL CONTRASSEGNO DI ASSICURAZIONE

Il Decreto Ministeriale 9 agosto 2013 n. 110 - emanato in attuazione dell'art. 31, 1.comma, del Decreto Legge 24 gennaio 2012 n. 1, convertito dalla Legge 24 marzo 2012 n. 27 - ha previsto che a partire dai 18 ottobre 2015 il contrassegno assicurativo è sostituito con sistemi elettronici o telematici. Da tale data è venuto meno l'obbligo di esporre il contrassegno e la regolarità deila copertura assicurativa potrà essere verificata accedendo ad una banca dati informatizzata tramile il numero di targa del veicolo.

Le ricordiamo che permane l’obbligo di conservare a bordo del veicolo il Certificato di assicurazione che attesta la copertura in caso di eventuali contestazioni o in caso di eventuale mancato aggiornamento

della banca dati.

L • 146&UUXEMBOURG. Tel. P5?|46 73 04 Malta Gracn Card Bureau • 43A/4 Si ?o-Js West Strcc: • VAlL£TTA VIT1S32. Tel, [3S6] 21 23d 253, (35^21 237040

Bureau Centrai Mareeoin dea a(4s cTAsaurancas • 1S4, G>v0. dArtfa. 01 * CASABLANCA 200SO. Tel. (212]

(S22] 39 18 S7, (212] (S22) 39 18 58 NatlenalOu

1373j 22 221 970

Asaeclation • Naelenal Bureau ol Montenegro Insurera, PC Eurepcint. SvoLldrio KANE Race PCOGORJCA. Tei [302] 20 243 440

TrafikX/ersikrtngsIorenInoan • Hensteefia Gate 2 • PoslMU 2551 $oB( *0202 OSiO, Tel, ]47] 23 28 42 00

Nederland» Bureau der KolorrlJtulgverYckeraara • Kandd&Udc 49 NL>2288 6A RUS^VIJK. 2H, Tel {31]

(70) 3408280

Polieh M otor Ineurer%' Suroa u . ul. Swrttokrryska 14 PL 00-050 VVAftSAW, Tol (40) (22) 826 46 33

Cabinote Porluguès de CaruVerde • GPCV- Kua RuOrlgo de Fonseea No.41 • P> 125O490 liSGOA, Tel.

(3511(21)384 810t/D2

Motor Inaurars’ Bureau • Linford Wood Houle, 8* l2Cao4al Dtlvs Lintoid Wood - KEVNES • MK14 8XT.Tet.l44](19Ci8) 830 001

CesU Kancelir Po]lMfla(u. • Na Panludo* 1724/129 • 140 00 PRAHA 4. Tel. (420) 221 413 60Q

Islamie Rep, of Jrart Oraerì Card Bureau of Iran • do Bin^eh MarXazì Iran • Mo 2, coir»crof Mar)eiT5 S( AJrtea Avo, 1916776411 • TEHRAJJ.P.O Box 19395-5860. Tel 158)121)24651000

Repubblica Slovacca SlovensKà Kanceline pelet'ovaierov • Tma-rska «sta 82.828 58 BRATISIAVA 29, Tei. (42lJ (2)4444 1833

Bireul Aalguratorllor do Auiovebleule din Romania (Bear), 40-40b<e Vasrie Lsscar Street, 2 BuchaTOSi.

code 020502. Tel. (401(21)319 13 02.(40] (21)319 1303

Ruaalan Asaeelatler) e( Uctor Inaurerà. 27 M. 3. Luatfip«$l<aya atr. 115093. MOSCOW. Tel. SccreUnai (7) (495) 7/1 69 47 - Cl^ma Td (7J (455) 64 1 2? 87

STovenske lavtrevalno rdrutert}a, Oli. 1501 UU8UANA, Zeleina «sta 14. P.O.Bo> 2512, Td. (3&6] (1)

4377 098/4735 322

oneina Eape^ola de Aaeguradoraa de Aulomevllea - Sagaata 18 * 28004 MADRID, Tel. (34) (91) 446 03 00 TraflktòraaVringalòronIrigen. Kodavagen 108. STOCKHOIM / 6d» 24035. SE • 104 50 STOCKIlOLM. Tel (461(6)522 782 00

UdtuZenJe DalgurayacaSrblJo, Mi'enija PelvicaSb/ll, 11QOOOGLGRAQE.Tei. 138t](llJ 2927 9S0 Nalloriales Veraleherungsburo ScHwela |KVS) I Snlas National Bureau of Insurartea (NBI), Thitffiauerabaaso 101, CH 8152 OPFIKON GLATIBRUGG. Tel. [41] (44) 628 65 19 • Soerctanat (41] (14) 628

89 30 • eiaima (fide pt^e) 0800 631 831

Bureau Unlfli Auierroblle Tunialen, 15 Rue Jéruaaiem Belvedére. 1002 Turìta. Tel. |216) (71) 641 514 or 1216] (71) 641 784

TOrkiyo Moterlu Taalt Bureau (Turklah McWr Inaurerà* Bureau) • BuyùMcro Coti. Oya SV Oevran Apt. 2,'1

• 34394 Gayroitepo • ISTAT4SUI. Tei. (90] (21?) 217 S?S8, 217 5969. 217 5970, 217 5971 Magyar BlatoaKàk Szovauege (Mabiazj, Hongandn lAclor Inaurance Bureau Aradi ut BUOAPESTff’Ofl 1297.H-1381 BUDAPEST C2, Tei 1361(1)280 9963

Molor (tranapdrlj Insurance Bureau of Llkralne -P.O B. No. 272 • KYIV 2.02002. Tel. (3Bj(044) 239 20 27 Por lurther Informetion: pleaae see vnrw.cobv.org

par ulterlorllnforinazioni prego consultare it alle viww,eo6x.org Bureau Luxembourgrois dea Aaaureurs * 12.

Lussemburgo Malia Marocco

of Moter Inaurerà of Moldova (N9NMJU), 16 Kega^iocariu sir. MD • 2001 CH1S1NAU. Tot Moldavia

.3/lt. 61000 Montenegro

Norvegia Olanda Polonia

Portogallo Regno Unilo di Oran Bretagna o Nord Irlanda Repubbllea Ceca

Ro/Tianla Russia Slovenia

Spagna Svezia

SarbIa Svizzera

Tunisia Turchia

65 67. H<1062 Ungheria

Ucralr NOTA: PER L'ASSICURATO L

hanno dinne al ber>efiel el al davo rivolgere al Par quanto riguarda a] danni al vaicele indicato nella carta verde comunque causati; b) danni a persene che

verde scaduta;

icurazioriB obbllgateria d) R dall*

M .C.A. in vigore noi paese deirincidente; c) rinnovo della

ai deve informare direitanienle il proprio assicura (era.

itale.

Bureau del paaea via MA

BUREAUX E LORO INDIRIZZI

Bshs Qyreja Shqiptare c Slgutlmlt, Rruja *G|orgj fistita*. Peli, Edil-AI-lt. Kati H-lo • TIRANA, Tol. [355] (4) 2

254 033

Ofidna Andorrana d*ErUilais d*Asaeguran(a d'AutomòbìT, LAVELLA.Tcl (376)860017

Verband der verslehorungsuntcmehinen Osterralcha • Scftwarzenbufgplatt 7, Poadoch 243 - A- 1030 WlEN.Tol (43) (1)711 560

Compulsery InsuraiKS Bureau, SeiPtaza, t1* Flecr. Bashìr Sa'arog'fU Street 133, BAKU, A21009, Td (^941?) 595 00 20

Bureau bolge da$ Aaaureurs Autemobiles • Ruo ce la Cbantd 33 Bte 2- GE • 12^0 BRUXELLES. Tel (32) (2)287 18 11

Biro Zeiene Ksrte U Bt

Mano Pia. 33 3f. 3a. • AO50O • ANOOR/W

tnl I HsrccgovinI • Dcrvtia Numica 7, 71000 SARAJEVO, Tel. (3B7j (33) 810 744 Albania MO

AL AND Andorra MNE

Austria H A

Aierbaiglan NL AZ

Belgio PL Q

• PrIiyhVogo slr, 29-70, 220092 MINSK. Td. [375) (17) 209 85 25 Bosnia a Erzegovina P

61H

Belarvslan Transpori Insurance Bui 08 Bielorussia

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National Bureau of Oulgarlan Motor Insurers • 2, Gral lanaliov Slr. foo» 2. SOFIA 1000, TcL (359] (2) 881 1103

Motor Insurers* Fund - 23. Zoncn S040s Slr • P 0. Box 22025 • 1616 NICOSIA. Tel. |357| (22) 763 913 764 907

HcvatskI Ured Za Os[guran|o • Creai 96600

Dansk forening For International Meterk Te1 (45|41 9191 91

Eeati Liiklusklndiusluse Fond, Muataméotoo 46,10821 Tallinn. Tol, (373j 5671800

LUkennQvakuulirtVeskirt • BuNva/di 20 • FIN - 00120 HSLSlNKt, 12. Tel. (3Sa| (0) 404504520

ntral Frsncals. 1. Ruo Jutes Ulcbvro, 75431 PAR15, Cedex 09. Tel (331(1)53 21 50 80

• ’Mfiropolit TrodPSiJ Calagarw/'str. no, 28/IV • SKÓPJE, Tel. (389] (2) 3136 172

lnsuntn« Bureau - lOOOO 2AGREB • War*uT«vB 73, Tei. (385) (1 ) 46

jtojsforsikting • Phd.p Heymans Alli 1 OK-2800 HELlERuP,

Bureau National Insurance Su Bulgaria cz

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Francia E F.Y.R.O.M, F

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Oeuticbes Bure Cròno Kano o. V, • W4holmsirasec 43/43 0 D*l0t17 Bctlin, Tei. (49) (0) 30 2020 $757 SRB Motor Insurers* Bureau • Greeco - 9 XenopPontos Street • ATHENS 105 57, Tei, 13C| (210) 32 23 324 / 32 36 Germania

Grecia 0 CR CN

582

. IFSC. OUQLIN 1, Tel. |3S3H1) 676 9944

AlpjOdIagar Blfrcldelrygglngar i Isiand). BoigartunlSS 105 REYKJAVIK, Tei, (354] 50$ 1612 Israel Insurance Assodation • Ttre Green Card Bureau • Etici 1 P 0 B. 17160 • Rjsb«n-LoZ' (972) (3) 9424311

Ufficia Coninic itali

Motor Insurers* Bureau ol tbe Republle Lllhuanla • Afgirdo 38-LT • 03606 ViLNIUS, To1, (370) 5216 26 60

Latvi;as Transponfidzeklu ApdroiinSlàJu BItoJs (klolor insurers* Bureau ol LaN^). 9 Lemenesova Stneot,

RIGALV-1019, r®i (371|67 114 300

Motor Insurers* Bureau ef Ireland • 5 Harbourmastar PU

75070. Tol.

(U.C.I,) Soc. Cons, a r,l. -20145 MILANO • Cor» Sempiore 39, Tel. (39j 02 349681 Irlanda IN

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Erasmo L • 1466 LUXEMBO URO. Td [352] 45 73 04 Bureau LuKOmtourgeois dea Assuraura • 12,

L Lussemburgo

NOTA: PER L'ASSICURATO Ita carta verde eomunqus causiti, b) danni d pera nel paese detl’lneidente; c) ri nnovo delle carta verde scaduta:

si dove infermaro dlrottarnonto li proprio assicuratore.

che hanno dfritio al beneliel cl si deva rivolgere al Per quanto riguarda a) danni al veicolo Indicato

Icuradone obbligatoria di R.C A. In vig

doli* Malta Croon Card Buieau -43A/4 St. Paufs But'drngs Wasi Etrmt • VAUETTA VLT1532, Tul. |35oj 21 239

233, |356]21 232 649

Bureau Central Marocain dea st8s (fAssurances-1$4. ilhd d*An'a, 01 - CASABLANCA, 20050. Tel. (212) (522) 39 18 67, |212] (522) 39 1B 59

Nailenal Bureau of Motor Insurers cl Moldova (NBNMIM). 16 KogalAlccanu itr. MO - 2001 CHISINAU. Tei.

(373)22221 970

Assoclatlon • Naciona) Bureau ef Montenegro Insurers. PC EufopcinLSvet'ane KANE Radevic37l1, 31000 PODGORICA, Tel, (332) 20 243 440

T/ankkforsikrlngsroranlhsen-NanstcohS Gaie 2 -Ro$ibCks2551 Som -0202 OSLO, Tei (47] 23 28 4200 Noderlonds Bureau der Molorrijtufgverqekcraara - Handeiskado 49 NL-22F8 BA RIJSWUK, ZH, Tol, |31]

(70) 3409 280

Polish Motor Insufera* Ouraau- ut. 3isielo>nyska 14 Pl 00-050 WAKSAW, Td, ]48] (22) 826 48 33

Carta Verde • CPCV • Rua Rodrigo de FonscCA No. 41 - P • 1350-193 LISBOA, TcL Gebinetc Portuguas

M Matta

Bureau doi passo visitalo. _{MA Marocco}

BUREAUX E LORO INDIRIZZI

8shs 6yro)a Shqiptafo e Sigurìmlt, Rruga ’Cjorgj Fishla*. Pa'l E*l-A)-», Kali Me • TIRANA, Tol. (3551(4) 2 25-1033

Oflcina Andorrana «TEntltats d*Asscguranga d*Autemèbil. do Mano Pia. 33. 3r. 3a. - AD50Q - ANDOKRA LA VELIA, ToL P76) 86 00 17

Verband der versicberungsunterriehmen Ostcrralchs • Schwar^cnbergptatz 7, PcsKach 246 . A - 1030 WIEN,Tcl. (43]{1)711 580

Compulsory Insurance Bureau. Sai Plaza. 11" fioor. Bashir Safarogiu Sl/cot 133. BAKU. AZI009.

Tol (*99412)595 00 20

Bureau bolge des Assureurs Aulomobites • Ruo de la Charité 33 Bte 2 • B£ • 121Q BRUXELLES, Tel. (32|

(2) 287 10 11

Biro Zeiene Karto U BosnI I Kareegovlnl -Ooniiiia Numea 7, 71000 SARAJEVO, Tel. (397] (33) 610744 Beiarvislan Transpori Insurance Bureau • PntyUkogp str., 29-70.220092 MINSK, Tsl. [375j(17)209 8525

MO Moldavia

AL Albania

MNE Montenege AND Andorra

N Norvegie

Austria A

NL Olanda

AZ Azorbaìgiar

PL Pefonii

U Belgio

P Portogallo

1351] (21) 354 8101/02

Motor Insù rara' Bureau • Un*wd Wood House. S • 12 Capital Ornil Ufiferd Wood - MILTON KEYNES - MK14 6XT, Tei (44) (1908) 830 (XII

BIH Bosniae Erzegovina

GB Ragno Unito dì Gran Bretagna o Nord Irlanda Repubblica Coca BT Bielerusaia

CosU Kancolàr PQjistitelu. - No Pankrde: 1724/129 • 140 00 PRAKA4, Td. (420| 221 413 660 Green Card Bureau ef Iran -c/e Bfmeh MarXszi Iran - No 2, corner ofMaryam SL AtncQ Ave, 1916778411 • TEHRAN - P.O, Box 1S395 • 556H, Tel, (99) (21) 24651000

STovenski Kancelirla polst*evatal'ev - Tmavski ceaia 82. 828 58 BRATISLAVA 29. Td. (421] (2) 4444 1633

Biroul Aslfluraterìlor do Aulovehicuie din Romania (Baar). 40^0ba Vasi*a Lascar SUoet. 2 Buenarest.

cede 020502. Tel (40] (Zi) 319 13 02. (4Q] (21 ) 319 13 03

Russlan Assoclatlon of Melor Insurers. 27 Ud,3. Lustnovsxaya su.. 115093. MOSCOvV, Tei. Secreuinat (7) (495) 771 69 47 . Claims Td. (7) (4$5) 64 1 27 87

SlovensVo laveravalno adruzenje. GÙ. iCOl UUBUANA, Zclcma cesta 1-1, P.O Box 2512, Tel. (385] (1) 4377 0D&'4735 32?

Ofìcina EspsAolade Aseguradores de Autocneviles- Segaste 10 • 28004 LtAORID, Tot. (34j (91)446 03 00 Trafìkf5ra5kringsfòrenlngen, Kanavagcn 106. STOCKHOLM / Box 2-1035. SE * 104 50 STCCKHGLM. Tei.

(46] (8)522 782 00

Udruae nje Osiguravsca Srb()a, LVIo ru Po^ovica 8hn 1.11000 OELGRAOE. ToI. |38t] (11) 2927 950 Hatlonales Versleherungsbure Sehwela (HVBj / Swiss National Bureau ef Insurance (NBl), 1 nurgpuenvasse 101. CH 6152 OPFlKON GLATIBRUGG. TeI, (41j (44) 828 8S 19 • Svcr«tQnat (41] (44) 826 89 30 - CtawTs (He phone) 0800 831 831

Bureau Unlfia Autemeblia Tunieien, 15 Ruc JCrusa'cm Oc!v6dòrc. 1002 Turùs, Tei. (216) (71) 841 514 or (2i6H?t)84t 784

Turkiye Moloriu Taail Bureau (TurVish Motor Inaurare* Bureau) • Ciryijkdcre Cad, Oya Sk, Devran Api 2/1

• 34391 Gayro uopo- ISTANB U L. Tol. (90) (212) 217 5960.217 5969,217 5970,217 5971

Megyer BUtosliòk Siòvelsègs (Mabisz), Hungaran Motor Insurance Burcou A/edi uten 85-87. K-1062 8UOAP6ST/PQB 1297.M-1381 BUDAPEST 62, Te). (361(1)266 9963

Motor (transport) Insurance Bureau dfUkralns - POS. No. 272 -KYlV 2.02002. Tei (30) (<kt4) 239 2027 National Bureau of Bulgarlan Melar insurers • 2. Graf Ignotiov Str. Ubor 2. SOFIA 1Q0O. Tal. [359] (2) 961

1103

Motor Insurers* Fund • 23, Zenon Sozus Str. • PO. Box 2202S -1516 NICOSIA Ì357| (22) 763 9l3 or 784 907

Hrvatskl Ured Za Oslguranje • C'oaian Insurance Bureau • 10000 ZAGREB • Ma(liceva 73, Tei. (385) (1)48 96 eoo

Dansk Forening For International MolorkpralojsIersiVnrìg • Phii-p Heynarcs Allò 1 OK-2900 HELLERUP, Tei [45] 41 9191 91

Eesti Ulklusklndlusluse Fond, Muslamàeteu46,10821 loLi: i.Tel. I372J 667 1800 BC Bulgari; CZ

IR Islamic Rep. of Iran Cipro

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SK Repubblica Slovacca Croazia

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RUS Russia Cstenu

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LilkennavakuulusVeskus-BulCvardi28-FIN-00120 HELSINKI, 12.141.(358] (0)404501520 ^{SLO Slovenia} FIN Finlandia

Bureau centrai Francala, 1, Ruo JJaS LOfObvro, 75431 PARIS, Ccdox 09. Tel. (33) (1) 53 21 $0 80 National Insurance Bureau •'MiVopoiiiTrodosi Caloganov'slr no 28/lV-SKOPJE, Tel. (389] (2) 3136172

G rune Karie «. V. • Vi*rsoknslras» 43/43 C D-10117 QorLn. Tel 149] (0) 30 2020 8757

• Greece -OXenophontos Street • AThENS 105 57, Tei [3C] (210) 32 2 3 324 / 32 38 Dautsches BO

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Svezia Francia

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oMrtland- 5 Harbourmasicr Placo. iFSC. DUBLIN1. Tei (353] (t}6?8 9944

Alpjddlegar Bifraidairyggingar 4 lalandi, Sargartùrii 35 105 REYKJAVIK. Tol. (354) 568 1612

israel Insurance Asseciation -Tho Green Card Bureau • Etzei 1 P.O.O, 17160' RishorvLeZon 75070. Tel.

(972) (3) 9424311 UKioio Centralellall

Motor Insurers* Bureau of thè Republle LHhuanla • AJgirdo 38'LT • 03606 ViLNlUS, Tot. [370] 5 21$ 28 €0 Latvijas TranaperllrdzakJu Apdraàin5ia/u Birojs (Motor Insurcrb* Bur

RIGA LV-1019, Tel (371] 67 114 300 Motor Insurers* Dut

(U.C.I.) Soc. Cons. a r.l, • 20146 MILANO - Corso Somptorc 39. Tol (39] 02 349581

ol Latvra), 9 Lemenesova StrcoL

TN Tunisia IRL Irlanda

TR Turchia

Islanda IS

H Ungheria

IL Israele

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Lituania Lettonia LT

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por ulterieri fnfermailonl prego consultare 11 sito wvvrr.eobi.org www,eebx,erg LV

1 003 00000 00145374764 25/06/2020 25/06/2020 9050

jaHlfc ÌGtì)BAL

Polizza Veicoli a Motore

1/39335/30/174785057 FRASCATI

NUMERO POLIZZA

AGENZIA CODICE SUBAGENZIA 61

Professione IMPIEGATO ESPOSITO GIOVANNI

VIA ANTICA GIARDINI E/4 - 80014 - GIUGLIANO IN CAMPANI (NA) SPSGNN71D12F839B

ESPOSITO GIOVANNI

GIUGLIANO IN CAMPANIA (NA)

Codice Fiscale SPSGNN71 Contraente/Proprietario

Indirizzo

Codice Fiscale Avente diritto Zona di tariffazione

D12F839B Ruolo PROPRIETARIO

PREMI IN EURO DATI GENERALI

Rata alla firma 25/06/2020

Effetto Polizza

135,97

25/06/2021 Premio netto

Scadenza prima rata

21,75

25/06/2021 Imposte

Scadenza polizza

14,28

ANNUALE Contributo S.S.N.

Pagamento premio

172,00

VEICSTOR ^TOTALE

Campagna

Tacito rinnovo NO

NO Vincolo

Provvigioni Responsabilità Civile Autovefcóli Terrestri 6,93%

Euro 11,92

DATI VEICOLO Uso: PRIVATO

Veicolo di Interesse storico e collezionistico/veicolo d'epoca Marca/Modello: HONDA MOTOR PC21 ASHADOW

Immatricolazione: 06/1993

VEICOLO: MOTOCICLI ED EQUIPAR

Cilindrata: 583 c

Uso supplementare: Assente

Targa/Telaio: AR 100103 Alimentazione: BENZINA c

GARANZIE RESPONSABILITÀ CIVILE

AUTOVEICOLI TERRESTRI

Bonus Malus Due Ruote (Condizione speciale H) Classe UnipolSai 14

Classe di Conversione Universale 14

Premio lordo annuo in Euro

Tariffa Edizione 10/2017 Valore in Euro

Massimali

7.290.000,00 6.070.000,00 1.220,000,00 - complessivo per sinistro

- per danni alle persone - per danni alle cose

171,72 Totale lordo RCA

Tutto quanto non espressamente indicato nella tabella delle Garanzie è riportato nelle Condizioni di Assicurazione contenute nel Set

Informativo edizione 01/04/2019.

INFORMAZIONI RELATIVE Al PREMI

Le imposte ed il contributo al Servizio Sanitario Nazionale sono dovuti secondo le aliquote vigenti alla data di incasso del premio. Pertanto il premio potrebbe variare, se successivamente intervenisse una modifica dell'aliquota di imposta sulle assicurazioni della Responsabilità Civile Auto deliberata dalla competente Provincia, ai sensi deH'art. 17 del decreto legislativo n. 68/2011 c.d. "Federalismo fiscale".

La percentuale provvigioni Responsabilità Civile Autoveicoli Terrestri è stata calcolata rapportando la provvigione in valore assoluto al premio globale RCA.

in base a quanto previsto dall'articolo 133 del Codice delle assicurazioni private (D. Lgs, 7 settembre 2005 n. 209), modificato dalla Legge 4 agosto 2017, n. 124 (Legge annuale per il mercato e la concorrenza), si precisa che alla prossima scadenza contrattuale, in assenza di sinistri penalizzanti nel periodo di osservazione, e a parità delle attuali condizioni contrattuali, la Società applicherà al premio Rea il coefficiente previsto per la classe di merito di assegnazione, che comporterà una riduzione del premio di tariffa del 13,13 %, pari a € 17,83 , rispetto a quanto previsto dal coefficiente della classe di merito attuale.

Nel caso invece si dovessero verificare uno o più sinistri penalizzanti, nel corso dell'annualità assicurativa, l'aumento del premio di tariffa sarà del 30,68 % - pari a € 41,64 - in caso di un sinistro, del 74,42 % - pari a € 101,02 - in caso di due sinistri, del 74,42 % - pari a € 101,02 - in caso di tre sinistri, del 74,42 % - pari a € 101,02 - in caso di quattro o più sinistri, rispetto a quanto previsto dal coefficiente della classe di merito

attuale.

I mezzi di pagamento consentiti dall'Impresa sono quelli previsti dalla normativa vigente.

Periodicità del premio: le rate successive alla prima avranno cadenza annuale.

Uf>ip<i!Siiì Assfcur;H7ioni

UnipoiSsii AsSiicurHXk/?}!

UniiiolSai Assìcurazfonì

UnipoiSaf A.SSÌCW dizioni

COPIA PER IL CONTRAENTE

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UnIpolSai

^I ASSICUftAZiOHi

Polizza

Veicoli a Motore Ìq^bal

1/39335/30/174785057 FRASCATI

NUMERO POLIZZA

AGENZIA ^CODICE SUBAGENZIA 61

INFORMATIVA HOME INSURANCE - ATTESTATO DI RISCHIO

Al sensi del Provvedimento IVASS n. 7/2013, a partire dal 7 marzo 2014, nella Home page del silo internet della Società (www.unipolsai.it) è disponibile un'apposita Area Riservata, a cui il Contraente può accedere per consultare on line la propria posizione contrattuale, riferita alla

data di aggiornamento specificata.

Le credenziali personali identificative necessarie per l'accesso sono rilasciate al Contraente mediante processo di "auto registrazione" on line disponibile nell'Area stessa.

Ai sensi del Regolamento IVASS n. 9/2015, a partire dal 1° luglio 2015, aH'interno della medesima Area Riservata è disponibile - almeno 30 giorni prima della scadenza contrattuale - l'attestato di rischio relativo alla copertura assicurativa RC auto ove presente nel contratto.

In aggiunta a questa modalità il Contraente può chiedere la consegna dell'attestato di rischio anche tramite posta elettronica, facendone richiesta all'Indirizzo http://www.unipolsai.it/servizio-clienti.

ESTREMI DEL CONTRATTO E DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE

Il contratto inoltre:

- è integrato dal contrassegno di assicurazione, dal certificato di assicurazione e dalla carta verde;

- è regolato dalle Condizioni di Assicurazione integralmente trascritte nel Set Informativo RC (Nuova 1A Global) edizione modello 14-000000202 edizione 01/04/2019 con riferimento ai criteri di determinazione della classe di merito di Conversione Universale (C.U.) riportati nella Sezione Responsabilità Civile Autoveicoli, trova inoltre applicazione l'Art. 134, comma 4-bis Codice delle assicurazioni:

"L'impresa di assicurazione, in tutti i casi di stipulazione di un nuovo contratto e in tutti i casi di rinnovo di contratti già stipulati, purché in assenza di sinistri con responsabilità esclusiva o principale o paritaria negli ultimi cinque anni, sulla base delle risultanze dell'attestato di rischio, relativi a un ulteriore veicolo, anche di diversa tipologia, acquistato dalla persona fisica già titolare di polizza assicurativa o da un componente stabilmente convivente del suo nucleo familiare, non può assegnare al contratto una classe di merito più sfavorevole rispetto a quella risultante dall'ultimo attestato di rischio conseguito sul veicolo già assicurato e non può discriminare in funzione della durata del rapporto garantendo, nell'ambito della classe di merito, le condizioni di premio assegnate agli assicurati aventi le stesse caratteristiche di

rischio del soggetto che stipula il nuovo contratto.";

- è emesso alle condizioni previste dalla campagna VEICSTOR.

IL CONTRAENTE DICHIARA:

di aver ricevuto dall'Intermediario assicurativo o visionato nei suoi locali, prima della sottoscrizione della presente Polizza i documenti precontrattuali sugli obblighi di comportamento dell'intermediario e sui dati essenziali del medesimo e della sua attività, nonché le

informazioni in materia di conflitti di interesse, previsti dall'art. 56 del Reg. IVASS n. 40 del 2/8/2018;

di avere ricevuto ed esaminato, prima delia sottoscrizione dei presente contratto ii Set informativo e i'informativa privacy RC (Nuova 1A Globai) modelio 14-000000202 edizione 01/04/2019;

di conoscere e di approvare le Condizioni di Assicurazione del presente contratto riportate nei Set informativo di cui sopra incluse le condizioni particoiari effettivamente presceite;

di avere ricevuto i'informativa sui trattamento dei dati personaii, anche nell'interesse degii altri eventuaii soggetti interessati indicati nei contratto, e di acconsentire ai trattamento delle categorie particoiari dei propri dati personali (in particolare, sulla salute), ove necessari per il perseguimento delle finalità indicate nell'informativa

di impegnarsi a consegnare l'informativa sul trattamento dei dati personali agli altri soggetti interessati indicati nel contratto che l'autovettura è iscritta in un registro ASI, Storico Lancia, Italiano FIAT (Albo Auto Storiche Fiat), Italiano ALFA ROMEO, Centro

Storico della Direzione Generale della M.C.T.C..

- Il Contraente ha esibito idonea documentazione a prova di quanto dichiarato.

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Avvertenza: si invita il Contraente a rileggere con attenzione le proprie dichiarazioni, in quanto se non veritiere, inesatte o reticenti possono compromettere il diritto alla prestazione.

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Ur)if}olSa/ Asascuraiioni

COPIA PER IL CONTRAENTE

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1 003 00000 00145374764 25/06/2020 25/06/2020 9050

pGijOBAL

UnipolSaì

^I ASSICURAZIONI

Polizza Veicoli a Motore

1/39335/30/174785057 FRASCATI

NUMERO POLIZZA

AGENZIA CODICE SUBAGENZIA

UnipoiSai Assicurazioni S.p.A.

Direttore Generale

Il Contraente

Polizza emessa il 25/06/2020

Il pagamento del premio è stato effettuato il

L'Agente o l'Incaricato

UnìpolSat Assicurazioni S.pA.

Sede Legale: via Stalingrado, 45 - 40128 Bologna (Italia) - unipolsaiassicurazioniepec.unipoUt ■ tei, +39 Ggì 5077111 • fax +39 09 7096584 - Capitale sociale i,v. Euro z031.456.338.00 Registro deUe Imprese di Bologna, C,F. 008ifeooE- P. iVA 03740811207- REA.91469 - Società soggetta all'attività di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo SpA, iscritta alrAllx) imprese di Assicurazione e riassicurazione Sez.l ain. I.OOOOGefacente parte del Grt^ipo Assicurativo Uni poi iscritto aifAlbo delie società capc^ippo al a 046

wv«w.unipol53i.conn-www.unipolsai.it FS_RCA_POL 39335 30 174785057 25/06/2020 09:52:59 PTF RA

Unipol

I CKvrro

COPIA PER IL CONTRAE

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^NTE

FOSCHI MARCO Intermediario:

I E000533936

Iscrizione RUI:

QUESTIONARIO DEMANDS & NEEDS UNIPOLSAI "Nuova Prima Global"

RAMI AUTO

Dati anagrafici del Cliente

I Cognome Nome/Rag. Sociale ESPOSITO GIOVANNI

Dati relativi al veicolo/natante

Cod. Fiscale/P.IVA SPSGNN71D12F839B

[Targa AR 100103

Gentile Cliente,

il seguente questionario ha lo scopo di raccogliere gli elementi utili affinché il contratto predisposto risulti quanto più possibile conforme alle Sue esigenze ed ai Suoi obiettivi.

Un eventuale rifiuto da parte Sua di fornire, in tutto o in parte, informazioni a ciò finalizzate, pregiudica pertanto lo scopo illustrato e richiede una Sua specifica dichiarazione.

Qualora dovesse formularci una proposta assicurativa non adeguata in relazione alle informazioni scambiate, l'Intermediario avrà il dovere di informarla con apposita dichiarazione. Nel caso in cui Lei intendesse, comunque, acquistare il contratto, dovrà confermare espressamente per iscritto la Sua volontà.

Prima di rispondere alle domande del seguente questionario La invitiamo a leggere con attenzione la seguente informativa, che contiene alcune informazioni utili sull'uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti ai sensi della normativa sulla privacy.

UnipolSai Assicurazioni S.p.A. (Titolare del trattamento dei dati) La informa che, ai sensi deil'Art. 13 Regolamento (UE) n. 679/2016 - Regolamento generale sulla protezione dei dati (di seguito anche "il Regolamento"), tratterà i dati personali comuni da Lei forniti unicamente con lo scopo di valutare l'adeguatezza del contratto assicurativo propostole in relazione alla Sue esigenze assicurative nonché alla Sua propensione al rischio. 1 Suoi dati personali saranno custoditi nel pieno rispetto delle misure di sicurezza previste dalla normativa relativa alla protezione dei dati personali e saranno conservati per la durata del contratto assicurativo e, al suo termine, per i tempi previsti dalla normativa in materia di conservazione di documenti a fini amministrativi, contabili, fiscali, contrattuali, assicurativi (di regola, 10 anni).

I dati potranno solo essere comunicati a Compagnie di Riassicurazione, anche estere, per consentire ad UnipolSai Assicurazioni di stipulare coperture riassicurative e ad altre Compagnie Assicuratrici per la eventuale cessione di quote di coassicurazione.

La normativa sulla privacy (artt. 15-22 del Regolamento) Le garantisce il diritto di accedere in ogni momento ai dati che La riguardano, nonché alla loro rettifica e/o integrazione, se inesatti o incompleti, alla loro cancellazione o alla limitazione del loro trattamento, se ne ricorrono i presupposti, all'opposizione al loro trattamento per motivi legati alla Sua situazione particolare, alla portabilità dei dati da Lei forniti, ove trattati in modo automatizzato per le prestazioni contrattuali da Lei richieste, nei limiti di quanto previsto dal Regolamento (art. 20).

Titolare del trattamento dei Suoi dati è UnipolSai Assicurazioni S.p.A. fwww.uniDolsai.itt con sede in Via Stalingrado 45 - 40128 Bologna.

Il "Responsabile per la protezione dei dati" è a Sua disposizione per ogni eventuale dubbio o chiarimento: a tale scopo potrà contattarlo presso l'indicata sede di UnipolSai Assicurazioni S.p.A., al recapito privacvtajunipolsai.it al quale potrà rivolgersi, oltre che per l'esercizio dei Suoi diritti, anche per conoscere l'elenco aggiornato delle categorie dei destinatari dei dati. Resta fermo i l Suo diritto di presentare reclamo all'Autorità italiana, il Garante Privacy, ove ritenuto necessario per la tutela dei Suoi dati personali e dei Suoi diritti in materia.

A - INFORMAZIONI RELATIVE ALLE ASPETTATIVE E AGLI OBIETTIVI DEL CLIENTE Il Cliente intende garantirai:

la copertura obbligatoria RCA

la protezione del veicolo per i danni causati da incendio (garanzia Incendio)

la protezione del veicolo per i danni causati da furto e rapina (garanzia Furto e Rapina)

la protezione del veicolo per i danni causati da urto con altro veicolo identificato (garanzia Collisione)

il rimborso delle spese conseguenti al verificarsi di specifici eventi (per es. danni ai bagagli, rimborso tassa di proprietà, rimborso spese di parcheggio e custodia, ecc.) -(garanzie Gar. aggiuntive compact Perdite Pecuniarie, compact Responsabilità, Oro, Class, Vip)

la fornitura di servizi di assistenza a seguito di guasto o incidente occorsi al veicolo (garanzia Assistenza)

la protezione del conducente in caso di infortunio derivante dalla circolazione del veicolo (garanzia Infortuni del conducente) la fornitura di servizi di tutela legale per problematiche correlate alla circolazione stradale (garanzia Tutela Legale)

la protezione del proprio patrimonio per i danni causati a terzi dall'incendio del veicolo quando non è in circolazione (garanzia Ricorso terzi da incendio)

13

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□

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□

IB ■ INFORMAZIONI SUL CONTRATTO E SU EVENTUALI LIMITAZIONI ALLE GARANZIE CONTRATTUALI

□ NO Sono state illustrate le formule tariffarie e le relative opzioni, come ad esempio la Guida esperta o

Guida esclusiva compresi i reciproci impegni, i vantaggi e le limitazioni derivanti da tali opzioni?

Sono stati esposti i contenuti del contratto e delle garanzie prestate e in particolare:

forme della garanzia e tipologia della determinazione del danno

Sono stati esposti i contenuti del contratto e delle garanzie prestate e in particolare:

massimali/capitali/somme assicurate nonché le conseguenze sulle prestazioni garantite qualora il contratto prevedesse dietro sua richiesta somme assicurate inferiori al valore effettivo dei veicoli oggetto della copertura assicurativa

13 SI

13 SI □ NO

□ NO 13 SI

COPIA PER IL CONTRAENTE

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I C - DICHIARAZIONI FINALI

S Dichiarazioni sulla finalità delle informazioni fornite

Il Cliente dichiara di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono ai fini dell'adeguatezza della offerta

assicurativa formulatagli.

L'intermediario dichiara che sono state illustrate e valutate con il Cliente le caratteristiche del prodotto offerto sopra indicate.

Firma dell'Intermediario

□ Agenzia di direzione □ Agente

□ Broker HI Subagente □ Collaboratore Firma del Cliente

o del Legale Rappresentante se persona giuridica Data 25/06/2020

Mod. Adeguatezza Ed. 10.18

RCA_ADEG_02 39335 30 174785057 25/06/2020 09:52:59

COPIA PER IL CONTRAENTE

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Conforme all'allegato 3 del Regolamento IVASS n. 40/2018

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI (Mod. 3)

Ai sensi delle disposizioni del Codice delle Assicurazioni Private ("Codice") e del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 in tema di regole generali di comportamento che devono essere osservate nell'esercizio dell'attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari:

a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto:

- consegnano/trasmettono al contraente copia del documento (Allegato 4 al Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018) che contiene i dati essenziali dell'intermediario e le informazioni sulla sua attività, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente;

- forniscono al contraente in forma chiara e comprensibile informazioni oggettive sul prodotto, illustrandone le caratteristiche, la durata, i costi e i limiti della copertura ed ogni altro elemento utile a consentirgli di prendere una decisione informata;

b) sono tenuti a proporre o consigliare contratti coerenti con le richieste e le esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente o dell'assicurato; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni utile

informazione;

c) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto coerente con le sue richieste ed esigenze; nel caso di volontà espressa dal eontraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall'intermediario non coerente, lo informano di tale circostanza, specificandone i motivi, dandone evidenza in un'apposita

dichiarazione, sottoscritta dal contraente e dall'intermediario;

d) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia della polizza e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto;

e) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento:

1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all'impresa di assicurazione oppure all'intermediario, espressamente in tale qualità;

2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, inclusi gli strumenti di pagamento elettronici, anche nella forma on line, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1 ;

3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto.

Il presente documento, a titolo di nota informativa ai sensi dell'art. 56 comma 3 del Regolamento IVASS 40/2018, viene consegnato o trasmesso in formato elettronico ai sensi dell'art. 61 del Regolamento IVASS

40/2018, come da scelta effettuata dal Cliente.

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Allegato 3 Ed. 10/2018

Conforme aH'allegato 4 Regolamento IVASS 40/2018

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA

PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DELLA CONCLUSIONE CONTRATTO (Mod. 4)

AVVERTENZA: ai sensi della vigente normativa, il distributore ha l'obbligo di consegnare al contraente il presente documento, che contiene notizie sul distributore medesimo, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L'inosservanza dell'obbligo di consegna è punita con le sanzioni previste dall'articolo 324 del decreto legislativo n. 209/2005 Codice delle Assicurazioni Private.

SEZIONE I - Informazioni generali sull'intermediario che entra in contatto con il contraente

Cognome e Nome FOSCHI MARCO

Sezione E

N. Iscrizione

Iscrizione nel registro ^E000533936

Data di Iscrizione 12/11/2015

Ruolo □ Dipendente

Collaboratore dell'intermediario iscritto alla Sezione A Indirizzo sede operativa

Telefono

VIA F. FERRI 18 FRASCATI RM 00044

Indirizzo mail

Sito internet attraverso

cui è promossa o svolta

l'attività di distribuzione Denominazione sociale dell'intermediario per il quale è svolta Fattività

ASSIDES SAS

Sezione A - Società Agente

A000544594 N. Iscrizione

Iscrizione nel registro

Data di Iscrizione 16/03/2016

Indirizzo sede legale VIA F. FERRI 18 FRASCATI RM 00044

rVASS - Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni, via del Quirinale 21 Roma - è l'Autorità competente alla vigilanza

dell'attività svolta.

Gli estremi identificativi e di iscrizione dell'intermediario possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari assicurativi e riassicurativi sul sito internet deH'IVASS (www.ivass.it).

SEZIONE II - Informazioni sull'attività svolta dall'intermediario assicurativo e riassicurativo L'intermediario agisce su incarico delle seguenti imprese di assicurazione:

UnipolSai Assicurazioni S.p.A.

L'intermediario ha in corso rapporti di libera collaborazione ex. art 22 L. 221/2012 con i seguenti soggetti:

Con riferimento al pagamento dei premi:

i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell'intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell'intermediario stesso;

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Dip./Collab. iscritto alla sezione E che intermedia per conto della società agenziale iscritta alla sezione A

Conforme all'allegato 4 Regolamento IVASS 40/2018

SEZIONE III - Informazioni relative alle remunerazioni

L'intermediario percepisce un compenso sotto forma di una combinazione di commissione inclusa nel Premio assicurativo e altro tipo di compenso compresi benefici economici ricevuti in virtù deU'intermediazione effettuata.

L'intermediario, per i contratti di assicurazione della responsabilità civile auto, percepisce daH'impresa, o distintamente dalle imprese rappresentate, in relazione alle polizze offerte provvigioni o compensi provvigionali

nella seguente misura percentuale;

{Il dettaglio del contenuto di tale informativa riflette quanto previsto nel Regolamento ISVAP 23/2008, di

attuazione dell'art. 131 del Codice delle Assicurazioni Private)

Imprese UNIPOLSAI

ASSICURAZIONI S.P.A.

Categoria - Tipologia

del Veicolo/Natante

Livelli

Provvigionali Percepiti

Livelli

Provvigionali Percepiti

Livelli

Provvigionali Percepiti

Settore/Descrizione

Ot Autovetture uso privato 9,00 02 Autovetture uso pubblico 9,00

9,00 03 Autobus

04 Veicoli trasporto cose 9,00

9,00 05 Motocicli

06 Veicoli uso speciale 9,00 07 Macchine agricole 9,00 08 Natanti da diporto 9,00 09 Natanti uso pubblico 9,00

Applicati al premio imponibile al netto di imposte, tasse e contributi comunque denominati.

SEZIONE IV - Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto di interessi

a) L'intermediario, sia quello che entra in contatto con il cliente sia quello per cui viene svolta, l'attività non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o ai diritti di voto delle imprese di assicurazione rappresentate

b) l'Impresa di assicurazione UnipolSai Assicurazioni S.p.A. non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della Società di intermediazione per la quale

l'Intermediario opera;

Con riguardo al contratto proposto:

a) In caso di collocamento di prodotti IBIPs l'intermediario fornisce al contraente una consulenza ai sensi dell'art.

119 ter, comma 3 del Codice delle Assicurazioni Private;

b) l'intermediario distribuisce in modo esclusivo, in coerenza con quanto previsto dalla Legge n. 40/2007, i contratti delle seguenti imprese di assicurazione:

UnipolSai Assicurazioni S.p.A.

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Dip./Collab. iscritto alla sezione E che intermedia per conto della società agenziale iscritta alla sezione A

Conforme all'allegato 4 Regolamento IVASS 40/2018

c) L'intermediario non adotta disposizioni in materia di compenso, obiettivi di vendita o di altro tipo che potrebbero incentivare se stesso o i propri dipendenti a raccomandare ai contraenti un particolare prodotto assicurativo, nel caso in cui tale distributore possa offrire un prodotto assicurativo differente che risponda meglio alle esigenze del contraente.

SEZIONE V - Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente

a) L'attività di distribuzione è garantita da un contratto di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell'intermediario o da negligenze, enori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato fintermediario deve rispondere a norma di legge;

b) il contraente, ferma restando la possibilità di rivolgersi all'Autorità Giudiziaria, può inoltrare per iscritto alla Compagnia con le seguenti modalità eventuali reclami aventi ad oggetto (i) la gestione del rapporto contrattuale, segnatamente sotto il profilo deH'attribuzione di responsabilità, dell'effettività della prestazione, della quantificazione ed erogazione delle somme dovute all'avente diritto, ovvero (ii) un servizio assicurativo, ovvero (iii) il comportamento dell'Agente (inclusi i relativi dipendenti e collaboratori):

UnipolSai Assicurazioni S.p.A. - Reclami e Assistenza Specialistica Clienti - Via della Unione Europea n.3/B 20097 San Donato Milanese (MI)

scrivendo a:

inviando un fax: al numero 02 51815353

inviando un e-mail aH'indirizzo: reclami @ unipolsai.it compilando il modulo online sul sito:

I reclami relativi al comportamento dell'Agente (inclusi i relativi dipendenti e collaboratori) possono essere inoltrati anche presso l'Agenzia con le seguenti modalità:

www.unipolsai.it

Riferimenti dell'Intermediario

scrivendo a: ASSIDES SAS VIA F. FERRI 18 FRASCATI RM 00044

39335@unipolsai.it

Per poter dare seguito alla richiesta, nel reclamo dovranno essere necessariamente indicati nome, cognome, domicilio e codice fiscale (o partita IVA) del reclamante, nonché la descrizione della lamentela.

Nel caso in cui il reclamo abbia esito insoddisfacente o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di

45 giorni, oppure 60 giorni nel caso il reclamo riguardi il comportamento dell'Agente (inclusi i relativi dipendenti e collaboratori), l'esponente potrà rivolgersi all'IVASS, Via del Quirinale 21 - 00187 Roma, fax 06.42.133.206, PEC: tutela.consumatore@pec.ivass.it. Info su: www.ivass.it.

I reclami indirizzati all'IVASS, anche utilizzando fapposito modello reperibile sul sito internet dell'IVASS e della Compagnia, contengono:

a) nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico;

b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l'operato;

c) breve ed esaustiva descrizione del motivo di lamentela;

d) copia del reclamo presentato alla Società o aH'Intermediario e dell'eventuale riscontro fornito dalla stessa;

e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze.

E' possibile presentare reclamo alla CONSCE - Via G.B. Martini, 3 - 00198 Roma - telefono 06.84771 - oppure Via Broletto, 7 - 20123 Milano - telefono 02. 724201 per questioni attinenti la trasparenza informativa del Documento contenente le Informazioni Chiave (KID), nel caso in cui il reclamo presentato alla Società abbia esito insoddisfacente o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 giorni, corredando l'esposto

della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Società.

Si evidenzia che i reclami per l'accertamento dell'osservanza della vigente normativa di settore vanno presentati

direttamente all'IVASS.

inviando una e-mail all'indirizzo:

Pagina 3 di 4 Allegato 4 Ed. 08/2019

Dip./Collab. iscritto alla sezione E che intermedia per conto della società agenziale iscritta alla sezione A

Conforme aH'allegato 4 Regolamento IVASS 40/2018

Per la risoluzione della lite transfrontaliera di cui sia parte, il reclamante avente il domicilio in Italia può

presentare il reclamo all'IVASS o direttamente al sistema estero competente, individuabile accedendo al sito internet https://ec.europa.eu/info/business-economv-euro/banking-and-fmance/consumer-finance-and-pavments/

consumer-fìnancial-services/financial-disDute-resolution-network-fin-net it.

chiedendo l'attivazione della procedura FIN-NET.

Si ricorda che, prima di ricorrere all'Autorità Giudiziaria, è possibile avvalersi di sistemi alternativi di

risoluzione delle controversie, quali:

• Mediazione, interpellando, tramite un avvocato di fiducia, un Organismo di Mediazione tra quelli presenti nell'elenco del Ministero della Giustizia, consultabile sul sito www.giustizia.it. (Legge 9/8/2013, n. 98). Il

al procedimento di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale;

• Negoziazione assistita, tramite richiesta del proprio avvocato alla Società, con le modalità indicate nel Decreto Legge 12 settembre 2014 n. 132 (convertito in Legge 10 novembre 2014 n. 162);

• Procedura di conciliazione paritetica, per controversie relative a sinistri R.C. Auto la cui richiesta di risarcimento non sia superiore a 15.000 euro, rivolgendosi ad una delle Associazioni dei consumatori

aderenti al sistema, con le modalità indicate sul sito internet della Società www.unipolsai.it;

• Procedura di arbitrato ove prevista dalle Condizioni di Assicurazione;

• Perizia contrattuale ed arbitrato, ove prevista dalle Condizioni di assicurazione per le garanzie diverse dalla

R.C. Auto.

Il presente documento, a titolo di nota informativa ai sensi dell'art. 56 comma 3 del Regolamento IVASS 40/2018, viene consegnato o trasmesso in formato elettronico ai sensi dell'art. 61 del Regolamento IVASS 40/2018, come

da scelta effettuata dal Cliente.

ricorso

Cliente o Contraente

Codice fiscale o P.IVA o Data e Luogo di Nascita

Nominativo/Ragione sociale

SPSGNN71D12F839B ESPOSITO GIOVANNI

Pagina 4 di 4 Allegato 4 Ed. 08/2019

Dip./Collab. iscritto alla sezione E che intermedia per conto della società agenziale iscritta alla sezione A

N.800687

Infodrive S.p.A. P.IVA 03062990837

Sede Sociale: Via Nino Bixio 14, 98071 Capo D'Orlando

Uffici Amministrativi: C.Da Certari 81, 98071 Capo D'Orlando (ME) Tel: 0941 901147 Altri Uffici: Piazza Marconi 15, 00144 Roma (RM) - Tel: 06 21116090

Via Nino Bixio 31, 20129 Milano (MI)- Tel: 02 80896620 C.da San Martino 8, 98071 Capo D'Orlando (ME) - Tel: 02 80896620 Sito Web: http://www.infodrive.it - E-mail: info@infodrive.it - PEC: infodrive@pec.it

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MODULO DI ATTIVAZIONE PER IL SERVIZIO - TIPOLOGIA: STANDARD Durata del contratto: 12 mesi - Servizio valido dal 25/06/2020 al 25/06/2021

DATI DEL CLIENTE

Nome GIOVANNI Cognome ESPOSITO

Codice Fiscale SPSGNN71D12F839B Recapiti telefonici 0000000000

DATI DEL VEICOLO

Targa AR100103 Prima Immatricolazione -

Marca HONDA Modello SHADOW

Assistenza Clienti Infodrive: 06 92928532

Dal Lunedi al Venerdi dalle 9.00 alle 13.00 e dalle 15.00 alle 19.00 RIEPILOGO DEI SERVIZI - TIPOLOGIA: STANDARD

● Scarica la Infodrive App, registrati, associa il tuo servizio inserendo il numero di contratto e richiedi facilmente l'assistenza stradale con un tocco. In caso di necessità, i nostri operatori saranno in grado di localizzarti istantaneamente per inviarti i mezzi di assistenza

1. Centrale operativa attiva 24 ore su 24.

Assistenza clienti Infodrive: 06 92928532 Dal Lunedi al Venerdi dalle 9.00 alle 13.00 e dalle 15.00 alle 19.00

2. Invio di un mezzo di soccorso per il dépannage o per il traino del veicolo presso il primo centro riparazioni convenzionato Infodrive, servizio gratuito fino a 50 km. A/R dal luogo di fermo per un massimo di 2 volte nel corso dei 12 mesi associativi.

3. Officine e Carrozzerie convenzionate in tutta Italia.

4. Possibilità di acquistare ricambi, pneumatici, batterie e lubrificanti a tariffe agevolate.

5. Servizio di Pronto Perito.

Numero Verde: 800 182288 attivo h24 7 giorni su 7. Da contattare solo per richieste di soccorso stradale..

●

Tutti i servizi presenti all'interno della card non potranno essere erogati in caso di veicolo non regolarmente assicurato o con revisione scaduta.

TERMINI E CONDIZIONI

1. Il Cliente dichiara che i dati forniti e sopra riportati sono corretti; Infodrive non è responsabile di eventuali errori che potrebbero causare la mancata erogazione dei servizi.

2. Il Cliente dichiara di aver preso visione e di accettare interamente quanto descritto nel regolamento completo, peraltro visionabile sul sito di Infodrive, all'indirizzo http://www.infodrive.it/docs/regolamento-card-standard.pdf.

3. Il Cliente autorizza Infodrive a gestire, in caso di incidenti, le dovute procedure di pulizia del manto stradale al fine di ripristinarne lo stato di sicurezza.

4. Il Cliente autorizza Infodrive, qualora fosse necessario, a recuperare dalla propria compagnia assicurativa le somme sostenute per i servizi prestati.

5. Il servizio Infodrive è fruibile esclusivamente su territorio Italiano e per mezzi la cui massa a pieno carico non superi i 35 q. (F.2 su carta di circolazione); per tale dato fa fede l'accettazione delle condizioni da parte del Cliente.

6. Il Cliente, GIOVANNI ESPOSITO, in relazione all'informativa ricevuta ai sensi e per gli effetti dell’Art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016 (GDPR) e dell'Art. 13 del D.Lgs. 196/2003, pienamente informato delle caratteristiche del trattamento e rilevato che lo stesso è effettuato nella piena osservanza del Codice della Privacy e delle autorizzazioni generali del Garante, e preso atto dei diritti di cui all'Art. 7 del citato decreto, esprime il consenso al trattamento dei propri dati personali, anche per la loro comunicazione a terzi, per le finalità connesse o strumentali all'attività dell'azienda indicate al punto 1 lett. a) dell'informativa, nei limiti, modalità e per i soggetti ivi indicati, ove non già consentiti ai sensi dell'Art. 24 del D.Lgs. 196/2003. Informativa disponibile all'indirizzo

http://www.infodrive.it/docs/Informativa-Privacy-Cliente.pdf.

7. Per completare il processo di attivazione, allegare copia documento d'identità del Cliente e carta di circolazione del Veicolo; inviare il tutto via fax allo 011 0432002 o via e-mail a segreteria@infodrive.it.

Timbro e Firma Intermediario (FOSCHI MARCO)

Firma del Cliente (GIOVANNI ESPOSITO)

Il Cliente, GIOVANNI ESPOSITO, pienamente informato delle caratteristiche del trattamento e rilevato che lo stesso è effettuato nella piena osservanza del Codice della Privacy e delle autorizzazioni generali del Garante:

dà il consenso al trattamento dei propri dati personali, anche per la loro comunicazione a terzi, per le finalità di cui al punto 1 lett. b) dell'informativa.

nega il consenso al trattamento dei propri dati personali, anche per la loro comunicazione a terzi, per le finalità di cui al punto 1 lett. b) dell'informativa.

Firma del Cliente

(GIOVANNI ESPOSITO)