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Gentile Cliente, nel ringraziarLa per la preferenza e fiducia accordata ai nostri prodotti, desideriamo informarLa che per qualsiasi necessità può contattarci tramite messaggio Whatsapp al seguente numero:

+39 377 490 5621

9050 CERTIFICATO DI ASSICURAZIONI lkttKUJ2A*i' S fJw

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IFRASCATI

RAMO / NUMERO POLIZZA

130/174785149

COD.AGENZIA COD.SUBAGE

I1/39335 |61

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CODICE FISCALE CONTRAENTE

ICCCCRI58R15F83 9R

CONTRAENTE E SUO DOMICILIO/RESIDENZA/SEDE CACCIOPPOLI CIRO

S.SOFIA 23

80139 NAPOLI (NA)

TIPO VEICOLO O NATANTE

CONTRASSEGNO DI ASSICURAZIONE M MOTOCICLI ED EQUIPAR

TARGA VEICOLO O DATI NATANTE TARGA VEICOLO O DATI NATANTE

IaA 18325 9*3!

INQlCAZIQNI FACOLTATIVE TIPO VEICOLO O NATANTE

-Ti Dalle oro 2 4 ; 0 0

^EFFETTO

del giorno di pagamento del premio

^GARANZIA

0 della rato di premio o del giorno di 'Inizio del periodo di assicurazione’, quando il pagamento ó avvenuto pnma

yiarau di^prcmio,

^Ila

Il pagament PROPRIETARIO CACCIOPPOLI CIRO

COD. FISCALE CCCCRI58R15F839R

iMeasseargii-i^iD^EQmpAR^

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GIORNO MESE ANNO

SCADENZA COASSiCURAZiONE COMPAGNIA OELEGATARIA

È slato elisi

DEL PERIODO

2® ©6^2023=

^JNIPOLSAI ASSICURAZIONI CON QUOTA DEL

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ASSICURATIVO

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ESPOSIZIONE UTILE MA NON OBBLIGATORIA

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'Ageme o l'incaricato

-

PERIODO DI ASSICURAZIONE PER IL QUALE É STATO PAGATO IL PREMIO DALLE ORE

2<1:00DEL

ALLEGRE 24 DEL

25/06/2020 25/06/2021

1393363017478SM9 25/06/2020 10:07:14

iipclM» Asiicur^iiOM $ p,A.

Direttore Generale SALVO BUON FINE DEL TITOLO E SALVO IL DISPOSITIVO DELL'ART. 1901 DEL CODICE CIVILE

ORIGINALE (da non staccarsi)

1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARO 1. CARTE INTERNATIONALE O'ASSURANCE AUTOMOBILE 1. CARTA INTERNAZIONALE DI ASSICURAZIONE VEICOLI A MOTORE 3TVSL1D

2. ISSUÈD ùNbÉft VHE AUYhóttitV OF UFFICIO CENTRALE ITALIANO

4. Country Corifl/InsureFs Code/Number

FROM TO

Day Monili Year Day ^{Monili Year}

1/12/1/39335/30/174785149

25 06 2020 25 06 2021

(Bolli daics ineiujive) 6, Category

of Vchiclo ■

7. Makc Pi vchiclo

5. RcgTslrallon No. (or if nono) Chassis or Engine No

B PIAGGIO V E SPA VLX

AA 18325

8, TeftRrroftfALViSLiciTiT

This card Is valid in Counlrios for which Iho rolevam box is nel crcsscd Olii (for lunher informalion, ploase soo wv«w.cobx.org)ln eacb country visited, Itie Bureau of limi country guaranlees, In rcspect ofltio usool thè vohiclo rclerred lo herein.the msurance cover in accordance with me lav/s rclaling lo compulsory insuranec in Ihat country.

For tlìo idenìiftcalion of thè relevant Bureau, see reverse side

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(1) tne cover provìded under Green Caros issued lor Cypnis is roslnclod lo thosc goograpmcal pans ol Cypnjs wtiich are under ino control ol Itto Governmor.l o( Republic of Cyprus.

(2) The cover provìded under Green Carda issued fot Azarbaijan is resiiicted io Ihose geographical pans ol Azerbaijan which aro under me control of iho Government ol thè Republic ol Azerbaijan.

(3) The cover providcd under Grocn Cards issuad for Serbia is restrieied lo Ihose geograpliical parts of Serbia which are under Ihe control of Iho Government ol ihe Republic ot Serbia.

9. Nam« and Addrosa of thè policyholcfor(or Usorof thè vehic(a) CACCIOPPOLI CIRO

S.SOFIA 23 80139 NAPOLI NA

10. Tnla card has boon ued by: 11. Signature ol Insuror

UnIpolSal Assicurazioni S.p.A,

UnipolSai Assicurazioni S.p.A. Sedo logale: via Stalingrado, 45 -40128 Bologna (Italia) - unipolsaias3lcurazioni@pac.unipol.it - tei. *39 051 S077111 - fax *39 OSI 709S584 - Capitale Sociale i.v. Euro 2,031,456,338,00 Registro dolio Impreso di Bologna, C.F. 00818570012-P.IVA

03740811207 • R.E.A. 511489 - Società soggetta all'attività di direzione 0 coordinamento di Unipol Gruppo S.p.A., Iscritta all'Albo Impreso di

Assicurazione o riassicurazione Ssz, I al n, 1.00006 0 facente parlo del Gruppo Assicurativo Unipot Iscritto all'Albo dello soclotà capogruppo

al n. 046 www.unipolsai.com - www,unlp0l3al.it

• CATEfiORV i5F VEHICtES COBE!

A.CAR B. MOTORCYCLE D.

C. LORRY OR TRACTOR D. CYCLE FITTED WITH AUXILIARY

E. BUS F. TRAILER

G, OTHERS

UnipolSai Assicurazioni S.p.A.

Direttore Generale

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DUPLICATO

TmrEBTTAYlBW^nMerCR'INà'URÀ'fjeE c'A'Rb 1. CARTE INTERNATIONALE O'ASSURANCE AUTOMOBILE 1. CARTA ÌNTERNAZIONALE DI ASSICURAZIONE VEICOLI A MOTORE 3. VALID

ì. lèéUED UNDER THE AUThòRITV OF UFFICIO CENTRALE ITALIANO

4. Country Codoiln3Uror*s Code/NumbóT

FROM TO

Day Monin Year Day Monm Year

I/12/1/3933S/30/174785149

25 06 2020 25 06 2021

i6om daics inclusive) 6. Category

of Vehicle *

7. Makc of vehiclè

5, Rogistralion No. (or It nono) Chassis or~Engrne f^o

B PIAGGIO V E SPA VLX

AA 18325

é.YÉRRiTÒftlALVALiDifY ^ ^

This card is valid in Counicies for which thè relevant box is noi crossed oul(for furthor infoimaiidn, ploase seowww.cobx.org)ln each country visiled, Ihe Bureau oflhat country guaranlees, in rcspect of ino use of tho

voh'Clo roferred to heroin.lhe insuranco cover in accordance wilh ine iaws retaling lo compulsory Insurance in Ihat country.

For me idaniHicaiion ol Ihe rolevam Bureau seo reverse sirto

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(1J The cover provìded under Green Cards issuco far Cypnjsis rcslncled lo inosc geographical pans ol Cyprus which are under tho control ol Ihe Govemmcnioi Republic of Cyprus.

(2j The cover provìded under Green Cards issued forAzerbalfan is restrieied lo Ihose geographical parts al Azarbaijan which are under Ihe conlrolofiheGovemmenlof Ihe Republic of Azerbaijan.

(3) The cover providod under Green Cards issued lor Serbia isrcslricled to thoso geographical parts ol Serbia which are under Ihe control of thè Government of Ihe Republic of Serbia.

*9. Namo and Addross of thè policyholdor (or User of tho vohiclo)

CACCIOPPOLI CIRO S.SOFIA 23 80139 NAPOLI NA

10. This card has bsan Issued by; 11. Signatura of Insurer

UnipolSai Assicurazioni S.p.A.

UnipolSai Assicurazioni S.p.A. Sedo legale: via Stalingrado, 45 - 40123 Bologna (Italia) - unlpolsalasslcurazlonl@pcc,unlpo1,it - tei. *39 051 5077111 - fax *39 051 7096584 • Capitalo Sociale l,v. Euro 2,031.456,338,00 Registro delle Impreso di Bologna, C.F. 00S18S70O12 - P.IVA 03740811207 - R.E.A. 511469 - Società soggetta all'attività di direzione c coordinamento di Unipol Gruppo S.p.A., iscritta all'Albo Imprese di Assicurazione 0 riassicurazione Soz. I al n. 1.00006 e faconte parte del Gruppo Assicurativo Unipol Iscritto all'Albo dello società espogruppo al n. 046 www.unipolsal.com-www.unlpolsal.it

UnipolSai Assicurazioni S.p.A.

Direttore GcneraiEt

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B. MOTORCYCLE D.

C. LO RRY OR TRACTOR 0, CYCLE FITTEO WITH AUXILIARY

E. BUS F. TRAILER

G. OTHERS

UnìpolSai 1 ASSICURAZIONI

13933530174785149 25/06/2020 10:07:14

1/39335 FRASCATI VIA F. FERRI 18 00044 FRASCATI (RM) 069420222

ASSIDES SAS

Agenzia

Indirizzo

N° Telefonico

Nominativo o Ragione Sociale

DEMATERIALIZZAZIONE DEL CONTRASSEGNO DI ASSICURAZIONE

Il Decreto Ministeriale 9 agosto 2013 n, 110 - emanato in attuazione deli’art. 31, 1.comma, del Decreto Legge 24 gennaio 2012 n. 1, convertito dalla Legge 24 marzo 2012 n. 27 - ha previsto che a partire dal 18 ottobre 2015 il contrassegno assicurativo è sostituito con sistemi elettronici o telematici. Da tale data è venuto meno l’obbligo di esporre il contrassegno e la regolarità della copertura assicurativa potrà essere verificata accedendo ad una banca dati informatizzata tramile il numero di targa del veicolo,

Le-rifordiapjto chep.ermapel'pbbligb di conservare a bordo del veicolo il Certificato di assicurazione che alféstà'la copertura in caso di eventuali contestazioni o in caso di eventuale mancato aggiornamento

della banca dati.

L • 14S6 LUX£MBOURQ. TeL |352| 4S 73 04 Dureiu Lusembourgeois dts Aasuraun • 12,

U Lussemburgo

NOTA: PER L’ASSICURATO

nonno atnrto si bonoDci el si deve tlvolgero al verde comunque esusstfi b} dsiinl • persone che

Per quanto nguerdt a) danni «l veicolo Indicalo nella

dcli'asstcuratione obbifgetoria df R.C A. In vigore nei paese deirincldentot o) rinnovo della carta verde scaduta;

Bureau dal paese visitale, ai deve Infonnara direltamenle il proprio assieuraiere.

Malta Croen Card Bureau • 43A/4 St Paufs Suiidinga West Street • VAILETTA VlT 1&32, Tel, P&6] 2i 238 253, (3Se}21 232 640

Bureau Central Marocaìn des stia d'Assuraneea • 1&4, Blvd. d'An'a, 01 • CASABLANCA. 20050, Tel. |212|

1S22) 39 ie 57,12121 iS22) 39 iS 59

National Bureau of Motor Inaurerà ef Moldova {NBNMIMI, ISKogalniceafiu sv. WD • 2001 CHlSlNAU, TcL 1373) 22221 970

Asaooislien • Naclor.al Bureau of Monleregre Insurera, PC EuropoinL S«cUane KAHE Radevtc Stil, 81000 POOGQRfCA.Tel 1362120 243 440

TnPkkfofallirlngsrdrenlngan* Hansleens Oste 2 • PosCbok$255l Soli «0202 OSLO, Tel. {47) 23 25 42 00 der Molorrijtulgvertel*eraar9 • Handeiskadc 49 NL-2265 SA RIJ5WIJK, ZH. Tel. [31|

Naderlands Bi

M Malta

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BUREAUX E LORO INDIRIZZI

Bshs Dyroja Shqlplate o Slgurlmlt, Raiga 'Gjergi Fishla*. Pali Edil*A)«ll, Kall Me • TIRANA, Tei (355] {4J 2

754 033

Oneiria Andorrena d'Enlitata d'Asaeguraofa d'Autemòbil, cfo Mena PM 33.3r. 3a • A050Q • ANDORRA LA VELIA, Tel (376)66 00 17

Verbend der versleherungaunternehmen Ostorrelehs • Sdi'ivorzenbergslata 7, Posd&ch 248 - A* 1030 WIEN, Tei. (49H1)711 660

Compulaory Insurance Bureau, SatPta^e, il* Floor. Bash rSa'a/qg’u Succi 133, BAKU, A21009, reM»99ai2}5050020

Bureau belge dea Assureura Autemobiles • Ruo do la Chanie 33 6te2 • BE • 1210 BRUXELLES, Tel (32|

(2)297 1911

Biro Zelane Kane U Bosnl I Hereegovinl • De^'da Kunuca 7,71000 SARAJEVO, Tel. |357| <33) 610 744

• Prilylskego Str.. 29-70. 220092 MINSK, Tei, 1375) (17) 209 55 25 Selaruslan Traneport Ineuraneo Bur

MO Moldavia Albania

AL

MNE Montenegro ANO An dorrà

H Norvegie

A Aualrla

KL Olanda

(70)3403 260

Polìsh Motor tnaurers* Bureau • uL SMClot/iysVa 14 PL OQ<50 WARSAW. Tel {4B) (22) 826 46 33 Aierbalglan

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PL Polonia

Belgio 8

Gibinete Pertugu9$ de Carla Verde -CPCV • Rua Rodngo de Fcnseca No. 41 • P> 1250-190 LISBOA. Tel, I351] (21} 354 8101/02

Molor Insù rete’ Bureau • Unfotd Wood Hojsc, 6-12 CopitslOnvc Unloid Wood • WLTON KEVNES «WKU eXT. Tel. [441(1905)530 001

Cesici Kaneelir Po}lstitelu. • Ma Pannici 1724/129 • 140 00 PRAHA 4, Tei. (420) 221 413 $50 Green Card Bureau ot Iran • e/o Bimeh Mirttaei Iran > No 2, eorr.oro! Marysm St Alnea Avo 1915775411 • TEHRAN • P.O. Bo< 19355 • 5568. Tel. (98) {21} 24551000

SIdvenské KanCciirla polst'ovaterov • Tmavsltd

1633 ^ .

Blroul AsIguratorllor de Autevehkule d.n Romenle (Bear), 40<40bs Vasi/e Lasca* Street, 2 Bucra/cst.

code020502, Tei (40J(21)319 1302, (40)(21) 319 1303

Ruaaìan Aaaeciatien df Motor Inaurare, 27 bid. 3. LusfnevSkoya str., 115093, MOSCOW, Tel. Secrolarol (73(495) 771 69 47.Claims Tel. {7j(49S)W1 27 87

SlovensVo zavarovalne zdrurenje, Glz. 1001 LJUBUANA, Zokznc costa U, P.OBut 2512. Tel. 1355] (1) 4377096/4735 322

OHcIna EspaAole de Aseguradorea de Automoviles • Sagasia 18 * 26004 MADRID, Td. (34) (91) 446 03 00

Trafl>dòr9Bkr1ngsferen1ngen, Kaflavagen 106, STOCKMOLM / Box 24035. SE • 104 50 STOCKMOLM, Tel

|46|(8)S22782 00

Udruienje OsIguravacaSrbiJe, M;lcn()a Popovea Sb/11,11000 BELGPADE, Tel (381) (11)2927 950

Natienales VersIcnerungabOro Schvralz (NVBj / Swiss NaUenel Bureau of tnsuranea (NBI).

Thurgauorstrassò 101. CH.8152OPPIKQNGLATTBRUGG,Tol. (41J (441 62865 19- Secretanal 141)(44)628

89 30 • ClaiiTS (freo ^tonc) 0800 631 831

Bureau UniPè Automobile Tunisien, 15 Rue Jérusotem BeVèderu. 1002 Tu (216)(71)841 784

TOrÙye Mototlu Tasit Bureau (Turklah Molor insure/s* Bureau) - BùyiAdcrc Cad, Oja Sk. Dovran Api. 2^1

• 34394 Gayrcuepe-ISTANBUL. Tel, (901(212) 217 5«6, 217 5969, 217 5970. 217 5971

Magyar BLziositdk Szdveisige (Mabìsz), Hunganan Motor Insurance Bureau Aradi utea 6S-57, H-1062 BUOAPEST/POD 1297, H-1361 BUDAPEST 62, Tei 136j(1} 266 9963

Motor (transporl) Insurance Bureau ef Ukralne • P.O.S. No. 272 * KYIV 2,02002, TH. |38J (044) 239 20 27 Per further Informalion: plea

per ulterlort Infermaiionl prego consuUire li allo

52. 62$ 68 BRATISLAVA 29, Tei. {421] (2) *444

i, Tel. [2151(71)641 514

Mvrw.cobx.org r.eebx,erg P Portogallo

Bosnia e Erzegovina sm

Regno Unito ti l Gran Bretagna o Nord Manda Repubblica Cec»

Bielor usala CB OY

NaIlonsI Bureau ol Dulgatien Motor Inaurerà • 2, Orai Ignaliev Sir, floor 2. SOFIA 1000, Tel, (359) (2) 981 CZ

1103 _ .. .

Uoior Iniurara* Fund • 23, Zoncn Soros Str, • P.O Box 22026 • 1516 NiCOSlA, Tel {357] (22) 763 913 or 754 90;

HrvatskI Ured Za Osfgufan)e • Croat.an hiatfr^noe Sur 96 600

Danak FotenIng Fer lntomatioi>al Motorio r«l.|4$j41 91 91 91

Eeelf LiikluaklndluStuee Fond, Muslamao teo 48,10621 Talknn, Tol, [372] 657 1800

Llikennevakuutuskeskua • euhrvtvO) 26 • FIN -00120 HELSINKI, 12, Te!. (358} (0) 404604520

• 10000 ZACREB • MarOcova 73, Tel. )385j (1) 46

ilajsferalkrlng • Philip Heymana Aik 1 DK-2900 HELLERUP, Bulgaria

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Rue Jyle» Lolcbvro, 75431 PARIS, Codex 09, Tel. |33) {1) 53 21 50 80 H . 25/lV • SKOPJB, Tel. |385| (2) 3135 172

Spegng Svezie ntrsi Francala,

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National Insurance Bureau • *MitropoM Trodosij Cataganov'str,

F Francia

F.Y,R.O.M. S

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SR6 Serbia Svizzera Ooutsehea fl^ro OrOne Kertc e. V. • Wjihclmstrasse 43/43 0 0-10117 BoOin, Tei. (49) (0) 30 2020 5757

Motor Inaurerà* Bureau • Greece • 9 XerroDhontos Street • ATHENS 105 57, Tel. (30J (210) 32 23 324 / 32 36 Germe nii

Grecia 0 OR CH

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TN Tunisia et lreler>d - 5 Harpourmaster Place, IFSC, DUBUN 1, Tel. |353H1) 678 9944

Alpjòdleger Blfreldalryggingar i IslandI, BargartOrt) 3$ 105 REYICJAVIK, Tel. (354J 868 1612 Motor Inaurerà* Bur

Irlanda IHL

TR Turchia IS talanda

Ungheria Israel Insurance Asaociallon «The Green Card Bureau • EUol 1 P.OB, 17160 • Rjshon-Lo2:on 75970. Tel.

{972)0)9424311

UHieleCenlrala lulia

(U.C.I.) Soc. COfiS. t f.l. • 20145 MILANO - Corso Semp/ore 39, Tel. (39) 02 349651

Israele H IL

Motor Insurara* Bureau of thè Republic Lìthuanla • Algvdo 38 - LT - 03606 VILNIUS, Tot, {370} S 216 28 60

Latvijaa TranspertlidceUu Apdroilnàtà]u Blroje (iktor Insurcrs* Biueau of Latvìa), 9 Lomonosova Slroci,

RIGA LV-1019, T(H (371187 114 300

Ucraina Italia UA

Llluania Le nonla (

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Erasmo L- 1466LUX£MBOURG,Td 13S2|45 73 04

Malta Green Card Bureau • 43A/4 SI. PauTs BuiUrrgs West Street - VALLETTA VLT 1532, Tel. (38$) 21 238

253,1356)21 232 640 ,

Bureau Central Marocaln des sUs d’Asauranees • 154, Bhd. d'Anla, 01 -CASABIANCA, 20C50, Tot [2121 (622)39 15 57, (212) (522) 39 1859

National Bureau ol Motor Inaurerà of Moldova (fJBNWlM). 16 Kogalrtcoanu str. MO - 2001 CHtSiNAU.Tal, (373)22 221970

AssecfaUen < Nadonsl Bureau o( Mentenogre Inaurerà, PC Europo>nt, Svelier PODGORICA, Tel, 1382120 243 440

TratlkVforslkrlngsIerenlrfgen • HdnstccnsGaTo2-PoaiD<ka2561 SoOl *0202 OSLO. Tel [47] 23 2542 00 Nedetfands Bureau der Molotrijtuigverzaxeroara • Handcfokoeo 49 NL-2258 BA RIJSWtJK, ZH. Tol. |31]

(70) 3408280

PoIIsh Motor Iiisurers* 8uroau • ul. SMeiokrzyska 14 PL OO CòO WARSAVA T« I. |461 (22) 826 46 33 Oabinete Ponuguds de Carta Verdo -OPCV* Rua Rodrigo de Fcnseca No. 41 • P • 1250*190 LISBOA. Td [351) (21) 384 8101/02

Uoior Inaurerà* Bureau • Lrrford Wesd Houso, 6* 12 Capital Drive Lv'lerdWood-MSLTON K6YNSS • MKU 6XT.T0I [44j (1508) 630 001

Ceskd Kancellr Pejisllletu, • Na Pankréei 1724/129 • 140 00 PRAHA 4, Tei. (420) 221 413 650 Green Card Bureau eMran*e/e Bimeh MarkazI Iran-No 2, eomeref Mar>amSl, Alnca Ave. 1916776411 • T EHRAN • P.O. Box 19395 • 6566, Tei. (96) (21) 24 5$1000

SIcvenskp Kaneefèria palal’ovatel*ov • TmavskP cesta 82, 826 SS BRATISLAVA 29. Tei. (421) (2) 4414 1G33

Biroul Asiguratorilor de Autevehìcule din Romanja (Baar), 40^0d s Vqsìo Laoeaf Slrool, 2 Bucheresl.

code 020502. Tel (40] (21) 319 1302. (40] (21)319 1303

Russian Asseelatlon of Motor Insurera, 27 blO. 3. Lusmuvsxayv slr.. 11S093, MOBCOSV, Tel. Secretarci (7) (495) 771 69 47 • ClexT'S Tel. (7) (495) 641 27 87

SiovonsLo zavarovalne zdrusenje, 01z, 10O1 LJUBUANA. ZclezAb cesta 14, P.O Box 2512, Tc). (386) (1) 4377 098/4735322

OOcIna EspaAoia do Aaeguradcrea de Aulomovìles • Sag4S*.a 18 -28004 /.VADRID, Td. (34) (91) 446 03 00 Trankférsakrlngsfdrenlngen, Karlavagcn 138, STOCKMOLM / Box 24035, SE • 104 60 STOCKMOLM, Te1 (46) (8)622 782 00

Udruzenja Osiguravaea Srbi}o, Miicntja Popovtca Sb/li. 11000 6ELCRADE, Tol 1301) (11) 2927 950 Natlenalas VarsIcherungabOro SchwtU (NV3) / Swiss National Bureau of Insurance (NBl|, InurgaueratrosM 101, CH-8152 OPFIKCN GLAHBRUCO, Tel. |41J(44)628 65 19- Secrvtanat(4l| (44)628 69 30 - Claums ((ree phore) 0600 831 831

Bureau Unlfie Autemebife Tunlelen, 16 Ruc Jèn/sakm BelvPdèrp, 1002 Tunis. Tei (216) (71) 8>11 $14 or (216) (71) 841 784

Turkiye Molerlu Taail Butosu (Turklsh Motor Inaurerà* Bureau) • Bù/ukdomCad, G/a Sl<. Oovran Apt. 2/1

• 34391 GeyrCttOpa-ISTANQUL.Tol. (90J{212)2t7 5965. 2l7 596g,21?59?0.2l7 59n

Magyer BlitosltòX Szevetsega (Meblsz). Hungar.ari Molur insuronee Bureau Aradi utea 65-67. H*t062 DUOAPEST/POB 1297. H-1381 BUDAPEST 62, Tel. 136] (1)2669963

Motor (tra nspert) iniura nee Burea u of Uknfne • P.O B. No. 272 • KYIV 2,02002. Tei (36] (044) 239 20 27

Fer lurther inf orinatiOh: ploeaa : per ulteriori InformaiJoni prego Bureau Luxembourgeola dea Aeaureurs • 12.

KANE Rad€vic3/lf, 81000

wvrw.Cobx.org msultaro il allo vrww eobx.org Lussemburgo

NOTA: PER L'ASSICURATO L

munquo eaueati; b) danni a parsone che vsrde scaduta;

hanno dinRO al beneflct el si deve rivolgire al Par quanto riguarda a) danni a! veicolo Indicato nella

deiresslcuraziona obbllgalerta di R.C A. In vigere r>el paese deinncldanta; e) ri nnovo delta Bureau del paese visitale,

verde

si devo Informare direttamente il proprio assieuratcro.

M Malia

MA Marocco

BUREAUX E LORO INDIRIZZI

Bshs Byreja Shqiptaro o SIgurimil, Rruga 'Gjorg^ Fnhta*, Pali. Ed«l-AJ-ll, Kali Ho • TIRANA, Tol. |355j (4) 2 254 033

Oftclna Andorrana rfEntitats d’Aaseguranca d*Automòbll. ft'o Mono Pia, 33. 3r. 3a. • AD500 • ANDORRA LA VELIA. Td. (376) 85 00 17

Vorband der versleherungsunternchmen Osterrelehs • Schsvar/cnbergpfau 7. Postiach 24$ - A- 1030 WIEN, Tei (431(1)711560

Cofflpulsery Insurance Bureau. Sai Plajj. 11* Floor, BasNr Safarogiu Slrecl 133, BAKU, AZ1009, Tol (*99412)S9S 00 20

Bufvau belge des Assurcurs AulomObltas - Ruo da la Chanté 33 Sta 2 - BE - I2t0 BRUXELLES, tei. |32) (2)257 18 n

Biro Zelane Kano U Bosnl I Hercegevinl -Ocrviia Numìca 7. 71COO SARAJEVO. Tol (367) (33) 610744 Belarusian Transpoil Insurance Bureau • PntyUkcgo str., 29*70.220092 MINSK, Tel. |375| (17) 209 85 25

MD Moldavia Albania

AL

MNE Montenegro ANO Andorra

N Norvegia

A Austria

Olarida AZ Azerbaigian NL

PL Polonia Belgio

B

P Portogallo Bosnl» e Erzegovina

BtH

CB Rsgrto Unilo di Crat Qrstagna e Nord Irlanda Repubblica Ceca Dieleruseia

DY

Motor inaurerà • 2. Ciaf Ignetlev SV, ncor 2, SOFIA 1Q0O, Tot. (359) (2) 981 CZ Nalionet Bureau of Bulgari:

11 03

Motor Insurers* Fund • 23. Zenon Sorti Str. - P.C. Box 22025 - 1516 NlCOStA. Tel. |357| (22) 763 913 or 764 907

KrvaiskI Ured Za Oalguranje • Croat i 96 eoo

Oansk Forenfng For fntemallonel Motor^orolajalorsikring • PhS d Hoynaf» Affé 1 OK-29O0 HELLERUP, Tei (15)4191 91 91

EesilLIIktuskIndIualuse Fond, MustamàeIoo46,10621 Talbnn. Tel. |372] 667 1800

Insurance Bureau -10000 ZAGREB • MarticcvP 73, Tei. (385) (1) 45 Bulgaria

BG

IR Islemic Rep. ef Iran

CY Cipro

SK Repubbllce Sfovecoa Croazia

HR

RO Romar:]a OK Danimarca

RUS Russia EST Estonia

SLO Slovenia Lllkennevakuuiuikeskus • SuKvardi 26 - FIN -00120 HELSINKI, 12. Tbf. (3$8) (0) 404504620

Ffnlaivdia FIN

ntrel Franeaie, 1. Ruo Julos Lelobvro, 76431 PARlS. CoOex 09, TeL [33] (1) 53 21 60 80 . 2Sm • SKOPJE. Tel. (389] (2) 3135 172

E Spagna

Svezia

F Francia

F.Y.R.O.H,

Bureau

National Insurance Bureau •'M'VOpoìtTrodosi^ Calanei>0'* slr. ^S MK

Do ulachea Bòro Crune Ke(le e. V. • V/i'holmsIra sso 43/43 C 0-1C117 6orbn, Tol. [49| (0) 30 2020 6757 Motor Insurers* Bureau • Creece • 9 Xenophentos Street • ATHENS 10$ 57. Tei (30| (2t0) 32 23 324 / 32 35

SRB Serbia Svizzera

0 Germania

Grecia CH

OR

562

Motor Insurers* Bureau of (relend • 6 Ha/bourmastcrPlacc. IFSC. DU6LIN 1. Tel {353| (1)676 9944

AlpjOdiegar Bifreidalrvegìngar P Istandi, Oorgani^rsi 25 105 REYKJAVIK, Tol. {354) 568 1512 lareal Insurance Asseelalien • The Green Card Bureau - Etze11 P.O D. 17160 • Rtshor\ LeZ«n 75070, TeL (9721(3)9424311

Ufflelo Ceni(ila Italiano (U.C.l ) Soe. Cena, a r.l. • 20145 MILANO-Corso Sempiono 39, Tei. (39) 02 319581 Motor Insurers* Bureau of Iha Republic Litliuanla-Algrdo33 • LT -03606 VILNIUS, Tel. [370]0 2t5 28 50 Latvijes TranaportLdrekIu Apdro9in$t$ju Biro)e (Motor Insurers' Bureau ol Latvfa). 9 Lomonosova SlrooL mCALV-tOig. Td. 1371167 114 300

TN Tunieii IRL Irlanda

TR Turchia

Islanda 15

H Ungheria

IL Israele

UA Ucraina

Italia Lituania Lotto nia (

LT LV

1 003 00000 00145374856 25/06/2020 25/06/2020 9050

PGLOBAL

Polizza Veicoli a Motore

NUMERO POLIZZA AGENZIA

1/39335/30/174785149

FRASCATI CODICE SUBAGENZIA 61

Contraente/Proprietario Indirizzo

Codice Fiscale Avente diritto Zona di tariffazione

Professione OPERAIO CACCIOPPOLI CIRO

S.SOFIA 23 - 80139 - NAPOLI (NA)

CCCCRI58R15F839R

CACCIOPPOLI CIRO Codice Fiscale CCCCRI58R15F839R Ruolo PROPRIETARIO (NA)

DATI GENERALI PREMIINEURO

Effetto Polizza 25/06/2020 Rata alla firma

Scadenza prima rata ^25/06/2021 Premio netto 135,97

Scadenza polizza ^25/06/2021 Imposte 21,75

Pagamento premio ^ANNUALE Contributo S.S.N. 14,28

Campagna ^{VEICSTOR TOTALE} 172,00

Tacito rinnovo NO

Vincolo NO

Provvigioni Responsabilità Civile Autoveicoli Terrestri

Euro 11,92 6,93%

DATI VEICOLO VEICOLO: MOTOCICLI ED EQUIPAR

Veicolo di interesse storico e collezionistico/velcolo d’epoca

Marca/Modello: PIAGGIO V E SPA VLX1T VES Immatricolazione: 06/1995

Uso: PRIVATO

Cilindrata: 150 c

Uso supplementare: Assente

Targa/Telaio: AA 18325 Alimentazione: BENZINA c

GARANZIE responsabilità CIVILE

AUTOVEICOLI TERRESTRI

Bonus Malus Due Ruote (Condizione speciale H) Classe UnipolSai 14

Classe di Conversione Universale 14

Tariffa Edizione 10/2017 Valore in Euro Premio lordo annuo in Euro

Massimali

- complessivo per sinistro - per danni alle persone - per danni alle cose

7.290.000,00 6.070.000,00 1.220.000,00

Totale lordo RCA 171,72

Tutto quanto non espressamente indicato nella tabella delle Garanzie è riportato nelle Condizioni di Assicurazione contenute nel Set

Informativo edizione 01/04/2019.

INFORMAZIONI RELATIVE Al PREMI

Le imposte ed II contributo al Servizio Sanitario Nazionale sono dovuti secondo le aliquote vigenti alla data di incasso del premio. Pertanto il premio potrebbe variare, se successivamente intervenisse una modifica dell'aliquota di imposta sulle assicurazioni della Responsabilità Civile Auto deliberata dalla competente Provincia, ai sensi dell'art. 17 del decreto legislativo n. 68/2011 c.d. "Federalismo fiscale".

La percentuale provvigioni Responsabilità Civile Autoveicoli Terrestri è stata calcolata rapportando la provvigione in valore assoluto al premio globale RCA.

In base a quanto previsto daH'articolo 133 del Codice delle assicurazioni private (D. Lgs. 7 settembre 2005 n. 209), modificato dalla Legge 4 agosto 2017, n. 124 (Legge annuale per il mercato e la concorrenza), si precisa che alla prossima scadenza contrattuale, in assenza di sinistri penalizzanti nel periodo di osservazione, e a parità delle attuali condizioni contrattuali, la Società applicherà al premio Rea il coefficiente previsto per la classe di merito di assegnazione, che comporterà una riduzione del premio di tariffa del 13,13 %, pari a € 17,83 , rispetto a quanto previsto dal coefficiente della classe di merito attuale.

Nel caso invece si dovessero verificare uno o più sinistri penalizzanti, nel corso dell'annualità assicurativa, l'aumento del premio di tariffa sarà del 30,68 % - pari a € 41,64 - in caso di un sinistro, del 74,42 % - pari a € 101,02 - in caso di due sinistri, del 74,42 % - pari a € 101,02 - in caso di tre sinistri, del 74,42 % - pari a € 101,02 - in caso di quattro o più sinistri, rispetto a quanto previsto dal coefficiente della classe di merito

attuale.

1 mezzi di pagamento consentiti dall'Impresa sono quelli previsti dalla normativa vigente.

Periodicità del premio: le rate successive alla prima avranno cadenza annuale.

Lh>ip<ìiSiii Asisìcufirzìonì IJnìpolSp: Asdfcu:

UnìpalSiii Assìcurazìonf

UoIpoiSfi! Assiciii'Hzioiìi

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COPIA PER IL CONTRAENTE

1 003 00000 00145374856 25/06/2020 25/06/2020 9050

4^W , Ìglobàl

Polizza Veicoli a Motore

1/39335/30/174785149 FRASCATI

NUMERO POLIZZA

AGENZIA CODICE SUBAGENZIA 61

INFORMATIVA HOME INSURANCE ■ ATTESTATO Di RISCHIO

Ai sensi dei Provvedimento IVASS n. 7/2013, a partire dal 7 marzo 2014, nella home page del sito internet della Società (wvw.unipolsai.it) è disponibile un'apposita Area Riservata, a cui il Contraente può accedere per consultare on line la propria posizione contrattuale, riferita alla

data di aggiornamento specificata.

Le credenziali personali identificative necessarie per l'accesso sono rilasciate al Contraente mediante processo di "auto registrazione" on line

disponibile nell'Area stessa.

Ai sensi del Regolamento IVASS n. 9/2015, a partire dal 1° luglio 2015, all'interno della medesima Area Riservata è disponibile - almeno 30 giorni prima della scadenza contrattuale - l'attestato di rischio relativo alla copertura assicurativa RC auto ove presente nel contratto.

In aggiunta a questa modalità il Contraente può chiedere la consegna dell'attestato di rischio anche tramite posta elettronica, facendone

richiesta all'indirizzo http://www.unipolsai.it/servizio-clienti.

ESTREMI DEL CONTRATTO E DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE

Il contratto inoltre:

- è integrato dal contrassegno di assicurazione, dal certificato di assicurazione e dalla carta verde;

- è regolato dalle Condizioni di Assicurazione integralmente trascritte nel Set Informativo RC (Nuova 1A Global) edizione modello 14-000000202 edizione 01/04/2019 con riferimento ai criteri di determinazione della classe di merito di Conversione Universale (C.U.) riportati nella Sezione Responsabilità Civile Autoveicoli, trova inoltre applicazione l'Art. 134, comma 4-bis Codice delle assicurazioni;

"L'impresa di assicurazione, in tutti i oasi di stipulazione di un nuovo contratto e in tutti i casi di rinnovo di contratti già stipulati, purché in assenza di sinistri con responsabilità esclusiva o principale o paritaria negli ultimi cinque anni, sulla base delle risultanze dell'attestato di rischio, relativi a un ulteriore veicolo, anche di diversa tipologia, acquistato dalla persona fisica già titolare di polizza assicurativa o da un componente stabilmente convivente del suo nucleo familiare, non può assegnare al contratto una classe di merito più sfavorevole rispetto a quella risultante dall'ultimo attestato di rischio conseguito sul veicolo già assicurato e non può discriminare in funzione della durata del rapporto garantendo, nell'ambito della classe di merito, le condizioni di premio assegnate agli assicurati aventi le stesse caratteristiche di

rischio del soggetto che stipula il nuovo contratto.";

- è emesso alle condizioni previste dalla campagna VEICSTOR.

IL CONTRAENTE DICHIARA:

di aver ricevuto dall'Intermediario assicurativo o visionato nei suoi locali, prima della sottoscrizione della presente Polizza i documenti

precontrattuali sugli obblighi di comportamento dell'intermediario e sui dati essenziali del medesimo e della sua attività, nonché le

informazioni in materia di conflitti di interesse, previsti dall'art. 56 del Reg. IVASS n. 40 del 2/8/2018;

di avere ricevuto ed esaminato, prima della sottoscrizione del presente contratto il Set Informativo e l'Informativa privacy RC (Nuova 1A Global) modello 14-000000202 edizione 01/04/2019;

di conoscere e di approvare le Condizioni di Assicurazione dei presente contratto riportate nei Set Informativo di cui sopra incluse le condizioni particolari effettivamente prescelte;

di avere ricevuto l'informativa sul trattamento dei dati personali, anche neli’interesse degli altri eventuali soggetti interessati indicati nel contratto, e di acconsentire al trattamento delle categorie particolari dei propri dati personali (in particolare, sulla salute), ove necessari per ii perseguimento delle finalità indicate neH’informativa

di impegnarsi a consegnare i'informativa sul trattamento dei dati personali agli altri soggetti interessati indicati nel contratto che l'autovettura è iscritta in un registro ASI, Storico Lancia, Italiano FIAT (Albo Auto Storiche Fiat), Italiano ALFA ROMEO, Centro

Storico della Direzione Generale della M.C.T.C..

- Il Contraente ha esibito idonea documentazione a prova di quanto dichiarato.

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Avvertenza: si invita il Contraente a rileggere con attenzione le proprie dichiarazioni, in quanto se non veritiere, inesatte o reticenti possono compromettere il diritto alla prestazione.

U;>ipQtS:- ■ À;^Jn',

.ìcurazìoni

itnipofSai Assicui'axivni

COPIA PER IL CONTRAENTE

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FS_RCA_POL 39335 30 174785149 25/06/2020 10:07:14 PTF RA

1 003 00000 00145374856 25/06/2020 25/06/2020 9050

UnìpolSai

^I ASSICUftAZiOHI

Veicoli a Motore ^Polizza foLOB't

1/39335/30/174785149 FRASCATI

NUMERO POLIZZA

AGENZIA CODICE SUBAGENZIA 61

UnipolSai Assicurazioni S.p.A.

Direttore Generale

Il Contraente

Polizza emessa il 25/06/2020

Il pagamento del premio è stato effettuato il

L'Agente o l'Incaricato

UnipolSai Assicurazioni S.pA.

Sede Legale; via Stalingrado, 45 - 40128 Bolc^ {Italia} - i^poisaiassicixazi«ii@^ec.unipoLit • tei. +39 0515077111 - fax +39 0517096584 - Capitale sociale i.v. Euro 2.031456-338.00 Registro delle imprese di Belerà. C.F. 008l^700l2- P. IVA 03740811207- REA. 5II469 - Società soggetta alfattìvità di direzione e coordinamento di UnipoIGn^apo SpA, iscritta alf Albo ImfH-ese di Assicuraz ione e riassiarazif^e Sez. l al n. I.OOOO6 e facente paie del Gn^ipo Assicurativo Unipol iscritto aif Albo delle società capo^i^ipo al a 046 www.ixxpolsalcom- www.un^Jolsat.it

FS_RCA_POL 39335 30 174785149 25/06/2020 10:07:14 PTF RA

Unipol

COPIA PER IL CONTRAE

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^NTE

I FOSCHI MARCO

Intermediario:

I E000533936

Iscrizione RUI:

QUESTIONARIO DEMANDS & NEEDS UNIPOLSAI "Nuova Prima Global"

RAMI AUTO

Dati anagrafici del Cliente

I Cognome Nome/Rag. Sociale CACCIOPPQLI CIRO iCod. Fiscale/P.IVA CCCCRI58R15F839R

Dati relativi al veìcolo/natante

[Targa AA 183^

Gentile Cliente,

il seguente questionario ha lo scopo di raccogliere gli elementi utili affinché il contratto predisposto risulti quanto più possibile conforme alle Sue esigenze ed ai Suoi obiettivi.

Un eventuale rifiuto da parte Sua di fornire, in tutto o in parte, informazioni a ciò finaiizzate, pregiudica pertanto lo scopo illustrato e richiede una Sua specifica dichiarazione.

Qualora dovesse formularci una proposta assicurativa non adeguata in relazione alle informazioni scambiate, l'Intermediario avrà il dovere di informarla con apposita dichiarazione. Nel caso in cui Lei intendesse, comunque, acquistare il contratto, dovrà confermare espressamente per

iscritto la Sua volontà.

Prima di rispondere alle domande del seguente questionario La invitiamo a leggere con attenzione la seguente informativa, che contiene alcune informazioni utili sull'uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti ai sensi della normativa sulla privacy.

UnipoiSai Assicurazioni S.p.A. (Titolare del trattamento dei dati) La informa che, ai sensi dell'Art. 13 Regolamento (UE) n. 679/2016 - Regolamento generale sulla protezione dei dati (di seguito anche "il Regolamento"), tratterà I dati personali comuni da Lei forniti unicamente con lo scopo di valutare l'adeguatezza del contratto assicurativo propostole in relazione alla Sue esigenze assicurative nonché alla Sua propensione al rischio. I Suoi dati personali saranno custoditi nel pieno rispetto delle misure di sicurezza previste dalla normativa relativa alla protezione dei dati personali e saranno conservati per la durata del contratto assicurativo e, al suo termine, per i tempi previsti dalla normativa in materia di conservazione di documenti a fini amministrativi, contabili, fiscali, contrattuali, assicurativi (di regola, 10 anni).

I dati potranno solo essere comunicati a Compagnie di Riassicurazione, anche estere, per consentire ad UnipoiSai Assicurazioni di stipulare coperture riassicurative e ad altre Compagnie Assicuratrici per la eventuale cessione di quote di coassicurazione.

La normativa sulla privacy (artt. 15-22 del Regolamento) Le garantisce il diritto di accedere in ogni momento ai dati che La riguardano, nonché alla loro rettifica e/o integrazione, se inesatti o incompleti, alla loro cancellazione o alla limitazione del loro trattamento, se ne ricorrono I presupposti, all'opposizione al loro trattamento per motivi legati alla Sua situazione particolare, alla portabilità dei dati da Lei forniti, ove trattati in modo automatizzato per le prestazioni contrattuali da Lei richieste, nei limiti di quanto previsto dal Regolamento (art. 20).

Titolare del trattamento dei Suoi dati è UnipoiSai Assicurazioni S.p.A. (www.uniDolsai.it1 con sede in Via Stalingrado 45 - 40128 Bologna.

Il "Responsabile per la protezione dei dati" è a Sua disposizione per ogni eventuale dubbio o chiarimento: a tale scopo potrà contattarlo presso l'indicata sede di UnipoiSai Assicurazioni S.p.A., al recapito privacv@unÌDolsai.it al quale potrà rivolgersi, oltre che per l'esercizio dei Suoi diritti, anche per conoscere l'elenco aggiornato delle categorie dei destinatari dei dati. Resta fermo il Suo diritto di presentare reclamo all'Autorità italiana, il Garante Privacy, ove ritenuto necessario per la tutela dei Suoi dati personali e dei Suoi diritti in materia.

A - INFORMAZIONI RELATIVE ALLE ASPETTATIVE E AGLI OBIETTIVI DEL CLIENTE Il Cliente intende garantirsi:

la copertura obbligatoria RCA

la protezione del veicolo per i danni causati da incendio (garanzia Incendio)

la protezione del veicolo per i danni causati da furto e rapina (garanzia Furto e Rapina)

la protezione del veicolo per i danni causati da urto con altro veicolo identificato (garanzia Collisione)

il rimborso delle spese conseguenti al verificarsi di specifici eventi (per es. danni ai bagagli, rimborso tassa di proprietà, rimborso spese di parcheggio e custodia, ecc.) (garanzie Gar. aggiuntive compact Perdite Pecuniarie, compact Responsabilità, Oro, Class, Vip)

la fornitura di servizi di assistenza a seguito di guasto o incidente occorsi al veicolo (garanzia Assistenza)

la protezione del conducente in caso di infortunio derivante dalla circolazione del veicolo (garanzia infortuni del conducente) la fornitura di servizi di tutela legale per problematiche correlate alla circolazione stradale (garanzia Tutela Legale)

la protezione del proprio patrimonio per i danni causati a terzi dall'incendio del veicolo quando non è in circolazione (garanzia Ricorso terzi da incendio)

□

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B ■ INFORMAZIONI SUL CONTRATTO E SU EVENTUALI LIMITAZIONI ALLE GARANZIE CONTRATTUALI

Sono state illustrate le formule tariffarie e le relative opzioni, come ad esempio la Guida esperta o Guida esclusiva compresi i reciproci impegni, i vantaggi e le limitazioni derivanti da tali opzioni?

Sono stati esposti i contenuti del contratto e delle garanzie prestate e in particolare:

forme della garanzia e tipologia della determinazione del danno

Sono stati esposti i contenuti del contratto e delle garanzie prestate e in particolare:

massimali/capitali/somme assicurate nonché le conseguenze sulle prestazioni garantite qualora il contratto prevedesse dietro sua richiesta somme assicurate inferiori al valore effettivo dei veicoli oggetto della copertura assicurativa

□ NO ESI

HI SI □ NO

□ NO 13 SI

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COPIA PER IL CONTRAENTE

I C ■ DICHIARAZIONI FINALI

S Dichiarazioni sulla finalità delle informazioni fornite

Il Cliente dichiara di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono ai fini dell'adeguatezza della offerta

assicurativa formulatagli.

L'intermediario dichiara che sono state illustrate e valutate con il Cliente le caratteristiche del prodotto offerto sopra indicate.

Firma dell'Intermediario

□ Agenzia di direzione □ Agente

□ Broker [3 Subagente □ Collaboratore

Firma del Cliente 0 del Legale Rappresentante

se persona giuridica Data 25/06/2020

Mod. Adeguatezza Ed. 10.18

RCA_ADEG_02 39335 30 174785149 25/06/2020 10:07:14

COPIA PER IL CONTRAENTE

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Conforme all'allegato 3 del Regolamento IVASS n. 40/2018

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI (Mod. 3)

Ai sensi delle disposizioni del Codice delle Assicurazioni Private ("Codice") e del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 in tema di regole generali di comportamento che devono essere osservate nell'esercizio

dell'attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari:

a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto;

- consegnano/trasmettono al contraente copia del documento (Allegato 4 al Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018) che contiene i dati essenziali dell'intermediario e le informazioni sulla sua attività, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente;

- forniscono al contraente in forma chiara e comprensibile informazioni oggettive sul prodotto, illustrandone le caratteristiche, la durata, i costi e i limiti della copertura ed ogni altro elemento utile a consentirgli di prendere una decisione informata;

b) sono tenuti a proporre o consigliare contratti coerenti con le richieste e le esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente o dell'assicurato; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni utile

informazione;

c) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto coerente con le sue richieste ed esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall'intermediario non coerente, lo informano di tale circostanza, specificandone i motivi, dandone evidenza in un'apposita dichiarazione, sottoscritta dal contraente e dall'intermediario;

d) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia della polizza e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto;

e) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento:

1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all'impresa di assicurazione oppure all'intermediario, espressamente in tale qualità;

2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, inclusi gli strumenti di pagamento elettronici, anche nella forma on line, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1 ;

3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di

settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto.

Il presente documento, a titolo di nota informativa ai sensi dell'art. 56 comma 3 del Regolamento IVASS 40/2018, viene consegnato o trasmesso in formato elettronico ai sensi dell'art. 61 del Regolamento IVASS

40/2018, come da scelta effettuata dal Cliente.

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Allegato 3 Ed. 10/2018

Conforme all'allegato 4 Regolamento IVASS 40/2018

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA

PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DELLA CONCLUSIONE CONTRATTO (Mod. 4)

AVVERTENZA: ai sensi della vigente normativa, il distributore ha l'obbligo di consegnare al contraente il presente documento, che contiene notizie sul distributore medesimo, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L'inosservanza dell'obbligo di consegna è punita con le sanzioni previste dall'articolo 324 del decreto legislativo n. 209/2005 Codice delle Assicurazioni Private.

SEZIONE I - Informazioni generali suH'intermediario che entra in contatto con il contraente

Cognome e Nome FOSCHI MARCO

Sezione E

Iscrizione nel registro ^{N. Iscrizione E000533936}

Data di Iscrizione 12/11/2015

Ruolo □ Dipendente

Collaboratore dell'intermediario iscritto alla Sezione A Indirizzo sede operativa VIA F. FERRI 18 FRASCATI RM 00044

Telefono Indirizzo mail

Sito internet attraverso

cui è promossa o svolta

l'attività di distribuzione Denominazione sociale

dell'intermediario per il quale è svolta l'attività

ASSIDES SAS

Sezione A - Società Agente

A000544594

Iscrizione nel registro N. Iscrizione

Data di Iscrizione 16/03/2016

Indirizzo sede legale VIA F. FERRI 18 FRASCATI RM 00044

rVASS - Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni, via del Quirinale 21 Roma - è l'Autorità competente alla vigilanza

dell'attività svolta.

Gli estremi identificativi e di iscrizione dell'intermediario possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari assicurativi e riassicurativi sul sito internet dell'IVASS (www.ivass.it).

SEZIONE II - Informazioni sull'attività svolta dall'intermediario assicurativo e riassicurativo

L'intermediario agisce su incarico delle seguenti imprese di assicurazione:

UnipolSai Assicurazioni S.p.A.

L'intermediario ha in corso rapporti di libera collaborazione ex. art 22 L. 221/2012 con i seguenti soggetti:

Con riferimento al pagamento dei premi:

i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell'intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell'intermediario stesso;

Allegato 4 Ed. 08/2019

Dip./Collab. iscritto alla sezione E che intermedia per conto della società agenziale iscritta alla sezione A

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Conforme aU'allegato 4 Regolamento IVASS 40/2018

SEZIONE III - Informazioni relative alle remunerazioni

L'intermediario percepisce un compenso sotto forma di una combinazione di commissione inclusa nel Premio assicurativo e altro tipo di compenso compresi benefici economici ricevuti in virtù dell'intermediazione effettuata.

L'intermediario, per i contratti di assicurazione della responsabilità civile auto, percepisce dall'impresa, o distintamente dalle imprese rappresentate, in relazione alle polizze offerte provvigioni o compensi provvigionali

nella seguente misura percentuale; n

(Il dettaglio del contenuto di tale informativa riflette quanto previsto nel Regolamento ISVAP 2J/2UOd, di

attuazione dell'art. 131 del Codice delle Assicurazioni Private)

Imprese UNIPOLSAI

ASSICURAZIONI S.P.A.

Categoria - Tipologia

del Veicolo/Natante

Livelli

Provvigionali Percepiti

Livelli

Provvigionali Percepiti

Livelli

Provvigionali Percepiti Settore/Descrizione

01 Autovetture uso privato 9,00

02 Autovetture uso pubblico ^9,00

03 Autobus 9,00

04 Veicoli trasporto cose 9,00 05 Motocicli 9,00

06 Veicoli uso speciale 9,00

07 Macchine agricole ^9,00

08 Natanti da diporto 9,00

09 Natanti uso pubblico ^9,00

Applicati al premio imponibile al netto di imposte, tasse e contributi comunque denominati.

SEZIONE IV - Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto di interessi

a) L'intermediario, sia quello che entra in contatto con il cliente sia quello per cui viene svolta, l'attività non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o ai diritti di voto delle

imprese di assicurazione rappresentate

b) l'Impresa di assicurazione UnipolSai Assicurazioni S.p.A. non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della Società di intermediazione per la quale

rintermediario opera;

Con riguardo al contratto proposto:

a) In caso di collocamento di prodotti IBIPs l'intermediario fornisce al contraente una consulenza ai sensi dell'art.

119 ter, comma 3 del Codice delle Assicurazioni Private;

b) l'intermediario distribuisce in modo esclusivo, in coerenza contratti delle seguenti imprese di assicurazione:

UnipolSai Assicurazioni S.p.A.

quanto previsto dalla Legge n. 40/2007, i

con

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Allegato 4 Ed. 08/2019 . „ ■ a

Dip./Collab. iscritto alla sezione E che intermedia per conto della società agenziale iscritta alla sezione A

Conforme aH'allegato 4 Regolamento IVASS 40/2018

c) L'intermediario non adotta disposizioni in materia di compenso, obiettivi di vendita o di altro tipo che potrebbero incentivare se stesso o i propri dipendenti a raccomandare ai contraenti un particolare prodotto assicurativo, nel caso in cui tale distributore possa offrire un prodotto assicurativo differente che risponda meglio alle esigenze del contraente.

SEZIONE V - Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente

a) L'attività di distribuzione è garantita da un contratto di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell'intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l'intermediario deve rispondere a norma di legge;

b) il contraente, ferma restando la possibilità di rivolgersi all'Autorità Giudiziaria, può inoltrare per iscritto alla Compagnia con le seguenti modalità eventuali reclami aventi ad oggetto (i) la gestione del rapporto contrattuale, segnatamente sotto il profilo dell'attribuzione di responsabilità, dell'effettività della prestazione, della quantificazione ed erogazione delle somme dovute all'avente diritto, ovvero (ii) un servizio assicurativo, ovvero (iii) il comportamento dell'Agente (inclusi i relativi dipendenti e collaboratori):

UnipolSai Assicurazioni S.p.A. - Reclami e Assistenza Specialistica Clienti - Via della Unione Europea n.3/B 20097 San Donato Milanese (MI)

scrivendo a:

al numero 02 51815353 inviando un fax:

reclami @ unipolsai.it

inviando un e-mail aH'indirizzo:

www.unipolsai.it compilando il modulo online sul sito:

I reclami relativi al comportamento dell'Agente (inclusi i relativi dipendenti e collaboratori) possono essere inoltrati anche presso l'Agenzia con le seguenti modalità:

Riferimenti deir&^mMHiuarìo

ASSIDES SAS VIA F. FERRI 18 FRASCATI RM 00044 scrivendo a:

39335@unipolsai.it

Per poter dare seguito alla richiesta, nel reclamo dovranno essere necessariamente indicati nome, cognome, domicilio e codice fiscale (o partita IVA) del reclamante, nonché la descrizione della lamentela.

Nel caso in cui il reclamo abbia esito insoddisfacente o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di

45 giorni, oppure 60 giorni nel caso il reclamo riguardi il comportamento dell'Agente (inclusi i relativi dipendenti e collaboratori), l'esponente potrà rivolgersi all'IVASS, Via del Quirinale 21 - 00187 Roma, fax 06.42.133.206, PEC: tutela.consumatore@pec.ivass.it. Info su: www.ivass.it.

I reclami indirizzati all'IVASS. anche utilizzando fapposito modello reperibile sul sito internet dell'IVASS e della Compagnia, contengono:

a) nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico;

b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l'operato;

c) breve ed esaustiva descrizione del motivo di lamentela;

d) copia del reclamo presentato alla Società o all'Intermediario e dell'eventuale riscontro fornito dalla stessa;

e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze.

E' possibile presentare reclamo alla CONSOB - Via G.B. Martini, 3 - 00198 Roma - telefono 06.84771 - oppure Via Broletto, 7 - 20123 Milano - telefono 02. 724201 per questioni attinenti la trasparenza informativa del Documento contenente le Informazioni Chiave (KID), nel caso in cui il reclamo presentato alla Società abbia esito insoddisfacente o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 giorni, corredando l'esposto

della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Società.

Si evidenzia che i reclami per l'accertamento dell'osservanza della vigente normativa di settore vanno presentati

direttamente all'IVASS.

inviando una e-mail all'indirizzo:

Pagina 3 di 4 Allegato 4 Ed. 08/2019

Dip./Collab. iscritto alla sezione E che intermedia per conto della società agenziale iscritta alla sezione A

Conforme aH'allegato 4 Regolamento IVASS 40/2018

Per la risoluzione della lite transfrontaliera di cui sia parte, il reclamante avente il domicilio in Italia può

presentare il reclamo all'IVASS o direttamente al sistema estero competente, individuabile accedendo al sito internet https://ec.euroDa.eu/info/business-economv-euro/banking-and-finance/consumer-Finance-and-pavments/

consumer-financial-services/financial-dispute-resolution-network-fin-net it.

chiedendo l'attivazione della procedura FIN-NET.

Si ricorda che, prima di ricorrere aH'Autorità Giudiziaria, è possibile avvalersi di sistemi alternativi di

risoluzione delle controversie, quali:

• Mediazione, interpellando, tramite un avvocato di fiducia, un Organismo di Mediazione tra quelli presenti

nell'elenco del Ministero della Giustizia, consultabile sul sito www.giustizia.it. (Legge 9/8/2013, n. 98). Il al procedimento di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale;

• Negoziazione assistita, tramite richiesta del proprio avvocato alla Società, con le modalità indicate nel Decreto Legge 12 settembre 2014 n. 132 (convertito in Legge 10 novembre 2014 n. 162);

• Procedura di conciliazione paritetica, per controversie relative a sinistri R.C. Auto la cui richiesta di risarcimento non sia superiore a 15.000 euro, rivolgendosi ad una delle Associazioni dei consumatori aderenti al sistema, con le modalità indicate sul sito internet della Società www.unipolsai.it;

• Procedura di arbitrato ove prevista dalle Condizioni di Assicurazione;

• Perizia contrattuale ed arbitrato, ove prevista dalle Condizioni di assicurazione per le garanzie diverse dalla

R.C. Auto,

Il presente documento, a titolo di nota informativa ai sensi dell'alt. 56 comma 3 del Regolamento IVASS 40/2018, viene consegnato o trasmesso in formato elettronico ai sensi dell'art. 61 del Regolamento IVASS 40/2018, come

da scelta effettuata dal Cliente.

ricorso

Cliente o Contraente

Codice fiscale o P.IVA o Data e Luogo di Nascita

Nominativo/Ragione sociale

CCCCRI58R15F839R CACCIOPPOLI CIRO

Pagina 4 di 4 Allegato 4 Ed. 08/2019

Dip./Collab. iscritto alla sezione E che intermedia per conto della società agenziale iscritta alla sezione A

N.800685

Infodrive S.p.A. P.IVA 03062990837

Sede Sociale: Via Nino Bixio 14, 98071 Capo D'Orlando

Uffici Amministrativi: C.Da Certari 81, 98071 Capo D'Orlando (ME) Tel: 0941 901147 Altri Uffici: Piazza Marconi 15, 00144 Roma (RM) - Tel: 06 21116090

Via Nino Bixio 31, 20129 Milano (MI)- Tel: 02 80896620 C.da San Martino 8, 98071 Capo D'Orlando (ME) - Tel: 02 80896620 Sito Web: http://www.infodrive.it - E-mail: info@infodrive.it - PEC: infodrive@pec.it

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MODULO DI ATTIVAZIONE PER IL SERVIZIO - TIPOLOGIA: STANDARD Durata del contratto: 12 mesi - Servizio valido dal 25/06/2020 al 25/06/2021

DATI DEL CLIENTE

Nome CIRO Cognome CACCIOPPOLI

Codice Fiscale CCCCRI58R15F839R Recapiti telefonici 0000000000

DATI DEL VEICOLO

Targa AA18325 Prima Immatricolazione -

Marca PIAGGIO Modello VESPA PX 150 E

Assistenza Clienti Infodrive: 06 92928532

Dal Lunedi al Venerdi dalle 9.00 alle 13.00 e dalle 15.00 alle 19.00 RIEPILOGO DEI SERVIZI - TIPOLOGIA: STANDARD

● Scarica la Infodrive App, registrati, associa il tuo servizio inserendo il numero di contratto e richiedi facilmente l'assistenza stradale con un tocco. In caso di necessità, i nostri operatori saranno in grado di localizzarti istantaneamente per inviarti i mezzi di assistenza

1. Centrale operativa attiva 24 ore su 24.

Assistenza clienti Infodrive: 06 92928532 Dal Lunedi al Venerdi dalle 9.00 alle 13.00 e dalle 15.00 alle 19.00

2. Invio di un mezzo di soccorso per il dépannage o per il traino del veicolo presso il primo centro riparazioni convenzionato Infodrive, servizio gratuito fino a 50 km. A/R dal luogo di fermo per un massimo di 2 volte nel corso dei 12 mesi associativi.

3. Officine e Carrozzerie convenzionate in tutta Italia.

4. Possibilità di acquistare ricambi, pneumatici, batterie e lubrificanti a tariffe agevolate.

5. Servizio di Pronto Perito.

Numero Verde: 800 182288 attivo h24 7 giorni su 7. Da contattare solo per richieste di soccorso stradale..

●

Tutti i servizi presenti all'interno della card non potranno essere erogati in caso di veicolo non regolarmente assicurato o con revisione scaduta.

TERMINI E CONDIZIONI

1. Il Cliente dichiara che i dati forniti e sopra riportati sono corretti; Infodrive non è responsabile di eventuali errori che potrebbero causare la mancata erogazione dei servizi.

2. Il Cliente dichiara di aver preso visione e di accettare interamente quanto descritto nel regolamento completo, peraltro visionabile sul sito di Infodrive, all'indirizzo http://www.infodrive.it/docs/regolamento-card-standard.pdf.

3. Il Cliente autorizza Infodrive a gestire, in caso di incidenti, le dovute procedure di pulizia del manto stradale al fine di ripristinarne lo stato di sicurezza.

4. Il Cliente autorizza Infodrive, qualora fosse necessario, a recuperare dalla propria compagnia assicurativa le somme sostenute per i servizi prestati.

5. Il servizio Infodrive è fruibile esclusivamente su territorio Italiano e per mezzi la cui massa a pieno carico non superi i 35 q. (F.2 su carta di circolazione); per tale dato fa fede l'accettazione delle condizioni da parte del Cliente.

6. Il Cliente, CIRO CACCIOPPOLI, in relazione all'informativa ricevuta ai sensi e per gli effetti dell’Art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016 (GDPR) e dell'Art. 13 del D.Lgs. 196/2003, pienamente informato delle caratteristiche del trattamento e rilevato che lo stesso è effettuato nella piena osservanza del Codice della Privacy e delle autorizzazioni generali del Garante, e preso atto dei diritti di cui all'Art. 7 del citato decreto, esprime il consenso al trattamento dei propri dati personali, anche per la loro comunicazione a terzi, per le finalità connesse o strumentali all'attività dell'azienda indicate al punto 1 lett. a) dell'informativa, nei limiti, modalità e per i soggetti ivi indicati, ove non già consentiti ai sensi dell'Art. 24 del D.Lgs. 196/2003. Informativa disponibile all'indirizzo

http://www.infodrive.it/docs/Informativa-Privacy-Cliente.pdf.

7. Per completare il processo di attivazione, allegare copia documento d'identità del Cliente e carta di circolazione del Veicolo; inviare il tutto via fax allo 011 0432002 o via e-mail a segreteria@infodrive.it.

● Prezzo del Servizio: Euro 98.00

● N.B.: Il prezzo di vendita del servizio è a discrezione dell'intermediario.

Timbro e Firma Intermediario (FOSCHI MARCO)

Firma del Cliente (CIRO CACCIOPPOLI)

Il Cliente, CIRO CACCIOPPOLI, pienamente informato delle caratteristiche del trattamento e rilevato che lo stesso è effettuato nella piena osservanza del Codice della Privacy e delle autorizzazioni generali del Garante:

dà il consenso al trattamento dei propri dati personali, anche per la loro comunicazione a terzi, per le finalità di cui al punto 1 lett. b) dell'informativa.

nega il consenso al trattamento dei propri dati personali, anche per la loro comunicazione a terzi, per le finalità di cui al punto 1 lett. b) dell'informativa.

Firma del Cliente

(CIRO CACCIOPPOLI)